超声引导下经腹脐静脉穿刺术的应用

超声引导下经腹脐静脉穿刺术的应用 DOI:10.13404/j.cnki.cjbhh.2011.06.030 ·52·中国优生与遗传杂志2011年第19卷第6期 超声引导下经腹脐静脉穿刺术的应用969例分析 钟 摘 进，郭晓玲，邓璐莎，伍秋艳，陈建仪 （佛山市妇幼保健院产科，528000） 要：目的探讨B超下经腹脐静脉穿刺术的安全性和临床应用价值。方法回顾性分析2002年1月－2009年12 月间在我院进行B超引导下经腹脐静脉穿刺术的969例孕妇，包括穿刺成功率、手术时间及并发症。结果一次穿刺成功率96.8%，二次穿刺成功率99.38%。穿刺时间10min内934例；10min～15min28例。＞30min7例，并发症：发生脐带渗血（＞15s）148例，发生率15.27%（148/969）；穿刺经胎盘338例，胎盘渗血（＞30s）146例占43.19%（146/338），穿刺术中胎心减慢38例，发生率3.92%（38/969）成功抢救37例，2例胎心减慢胎死宫内，流产2例；早产9例。绒毛羊膜炎1例，胎儿丢失8例，占0.825%。结论技巧，配合默契是手术成功的关键。 关键词：超声；脐静脉穿刺术；产前诊断中图分类号：R714.55文献标识码：B 经腹脐静脉穿刺是产前诊断安全、简便、可行的方法。熟练掌握穿刺手术 文章编号：1006－9534（2011）06－0052－03 Analysisandapplicationof969casesofabdominalumbilicalvenopuncturebyB-ultrasoundguiding．ZHONGJin，GUOsha，WUQiu-Yan，CHENJian-Yi．（ObstetricDeparmentofMaternalandChildren'sHospitalofFoshanGuang-Xiao-ling，DENLu-dong，China528000） Abstract：Objective：ToapproachthesafetyandthevalueinclinicalapplicationofabdominalumbilicalvenopuncturebyB-ultra-soundguiding．Methods：Toretrospectiveanalyze969pregnantwomenwhohaddoneabdominalumbilicalvenopuncturebare-handedbyB-ultrasoundguidingduring2002.1-2009.12，includingpunctureachievementrate，timeofoperationandcomplication．Results：Punctureachievementratefirstorderis96.8%，theratesecondorderis99.38%．Timeofpuncturelessthan10minutesare934ca-ses．Inthosecases，28casesduring10－25minutes，7casesmorethan30minutes．Operativecomplication：Thereare148casesoc-curredumbilicalerrhysis（＞15seconds），theincidencerateis15.27%（148/969）．Thereare338caseshaddonethroughthepla-centa，146casesofthoseoccurredplacentaerrhysis（＞30seconds），therateis43.19%（146/969）．Fetalheartsteppeddowndur-ingoperationin38cases，therateis3.92%（38/969）．Salvagesuccessfullyin37cases，2casesoccurreddeadfetusinuterus.2ca-sesoccurredabortion，9casesoccurredprematuredelivery.1caseoccurredchorioamnionitis，8casesoccurredfetalloss（0.825%）．ultrasoundguidingisasafe，convenient，feasiblewayinprenataldiagnosis．Conclusion：AbdominalumbilicalvenopuncturebyB-Masterproficientlyofoperativetechnique，andcombinationtacitagreementisimportantturningpointofsuccess． Keywords：Ultrasound；Abdominalumbilicalvenopuncture；Prenataldiagnosis随着围生医学、超声影像学、分子细胞遗传学等领域的 B超引导下经皮脐静脉穿刺术已成为产前诊断的不断发展， 不可缺少的重要方法之一。本研究对我院自2002－2009年 开展B超下经腹徒手脐静脉穿刺术996例进行回顾性分析，对其安全性及可行性进行探讨。 资料与方法 1.一般资料2002年1月～2009年12月因各种原因在本院就诊有产前诊断指征行脐静脉穿刺手术的孕妇969例。年龄20－43岁，孕龄18－36周，脐静脉穿刺指针：唐氏B超检查胎儿筛查阳性409例，夫妇双方地中海贫血126例，异常211例，高龄孕妇，年龄＞35岁者144例；夫妇一方染色体异常或曾生育有染色体病患儿的孕妇，需快速胎儿染色体核型分析者53例，孕期病毒感染如风疹病毒、巨细胞病毒、B19病毒感染的，弓形体、单纯疱疹病毒、需对胎儿行相关的抗体及DNA监测确诊胎儿宫内感染者80例；孕期曾有不良因素接触史44例；羊水过多70例或过少19例等。其中部分病例同时合并几种原因。 2.设备与器材采用日本ALOKA3500及配套探头频率3.5MHz，穿刺针日本产22G150或180PTC穿刺针。 3.方法 （1）查血细胞分析、血型及出凝血时间、肝功能。向孕妇 及家属详细交待穿刺的必要性、方法、并发症，并签署知情同 意书。常规B超检查了解胎儿、胎盘、羊水、胎盘附着位置、脐带分布情况、脐静脉内径等情况并。 （2）穿刺过程①超声检查观察胎盘位置、脐带分布确定穿刺点，胎心搏动。②孕妇排空膀胱，取平卧位 （羊水过多的孕妇取半坐卧位），腹部常规消毒或稍侧卧位， 铺无菌巾，以无菌橡皮套套裹B超探头及探头线，再次确定助手手持B超探头固定，穿刺者手持穿刺针脐血管穿刺点， 在超声引导下采取2次进针法，即用PTC针穿过腹壁进入羊 膜腔，近脐血管处行带少许冲刺式穿入脐血管腔内，术者有突破感，且超声屏幕上见脐静脉内显示一强回声光点（针尖回声），轻轻上提穿刺针，可见被刺中的脐血管亦随之稍上提，证实针尖确已穿刺入脐静脉内，拔出针芯，套上注射器，抽取脐血1～2.5ml后，插回针芯，拔出穿刺针。抽出之脐血注入含肝素的试管内轻轻摇匀送检进行脐血鉴定及相关检查。拔针后，按压穿刺点3～5min，观察脐血管穿刺点有无渗血，胎盘有无渗血，胎心搏动情况。术后休息0.5h～1h，再次B超监测脐血管、胎心等情况，无异常可离院。嘱孕妇如腹3天、7天、14天回院复查。痛、阴道流血随诊。术后1天、 （3）实验室检查方法所有抽取血液均经血红蛋白电泳或查有核红细胞鉴定为纯胎血。脐血细胞培养采用常规染色体G带检测方法，地中海贫血的检测采用细胞分析血红蛋白 中国优生与遗传杂志2011年第19卷第6期 PCRDNA扩增分析仪，TORCH检测采用生物试剂盒。电泳、 结 果 ·53· （1）首先是手术者的操作熟练程度与穿刺孕周我们最 初在中期引产的孕妇身上操作，每例需时长，平均穿刺时间15～20min，熟练后穿刺时间大部分在5min内完成。本文6例失败是在初期且孕周较小。小于21周脐带较细，脐静脉直较易滑脱，当脐静脉直径径在3mm以下不易掌握进针深度、 ＞3mm时易成功［3］。妊娠22周时脐静脉内径宽度已达4.8mm，此时利用胎儿脐静脉穿刺进行诊断和治疗，可以最大 ［7］ 程度地保证胎儿的安全性和提高脐带穿刺的成功率。大于28周胎儿较大脐带易被遮挡，虽脐静脉直径较大，但脐带华通［8］胶较厚，较难刺入管腔。我们认为最佳穿刺孕周为22－28周。并要求超声操作者与术者密切配合，配合默契亦为穿刺 1.穿刺成功率成功标准：羊膜腔穿刺次数不超过2 次，向脐带穿刺进针不超过3次，手术时间（从穿刺针进皮肤到抽到脐血）不超过30min。969例B超引导下徒手脐静脉 成功率96.8%；2次穿刺成功穿刺术1次穿刺成功938例， 25例，成功率99.38%，失败6例。穿刺时间10min内934例，占96.38%；10min－15min28例。＞30min7例。 2.术中并发症发生脐带渗血（＞15s）148例，发生率15.27%（148/969）；穿刺经胎盘338例，胎盘渗血（＞30s）146例，渗血发生率30.34%。穿刺术中胎心减慢38例，发生2例胎心减慢胎死宫内。率3.92%（38/969）成功抢救37例，流产2例；早产9例，绒毛羊膜炎1例，胎儿丢失8例，占0.825%。未发生胎盘血肿、脐带撕裂、胎儿损伤等。3.检查结果共检出染色体异常儿182例，染色体异常89例，18三体综数目异常31例（其中21三体综合征22例，13三体综合征1例），结构异常62例（9号染色体合征8例，倒位20例），重型地中海贫血54例，宫内病毒感染：先天风疹病毒感染3例，先天性微小病毒（VB19）感染1例，弓形体感染1例，巨细胞病毒感染3例。并予宫内输血1例。 4.产后随访产后脐血检查与产前诊断结果相符。宫内输血者目前新生儿生长发育良好。 讨 1.脐静脉穿刺的用途 论 成功的主要因素。本例中有930例均为固定2人操作。 （2）选好穿刺点尽量避开胎盘，胎体，脐带暴露欠佳时，可让孕妇改变体位，以使脐带显示；游离端是可选择的最佳穿刺部位，因脐根部相对固定但已被胎儿遮挡，脐蒂部靠近胎盘，易误入胎盘血窦内，受母血污染，游离段无肢体干扰，羊水暗区清晰相对较多的区域是最佳穿刺点。（3）穿刺技巧穿刺时助手B超定位时尽量将脐带的超声影像显示清晰，同时调整穿刺针与脐带在同一平面，使用普通探头，行徒手操作，不用穿刺探头及穿刺架，便于手术者在穿刺过程中始终能清晰的看到穿刺针，并随时调整进针角度，当进针方向与脐带成＜90°的角度便于刺入。穿刺最好采取2次进针法：第一次进针穿刺入羊膜腔内，调整针尖接近脐带进行冲击式穿刺，动作幅度要小，要有冲力，在刺入脐带面时， 管腔内有轻微的突破感，超声屏幕上可见在脐静脉腔内见强回声光点时，表明已刺入目标，拔出针芯，即见脐血回流。有时看到针尖在脐带内，回抽不到血也无羊水，往往是在华通氏此时一边缓慢退针一边回抽，可回抽到脐血。胶内， 3.脐静脉穿刺术的一个重要问题是如何控制并发症。多数文献报道，脐静脉穿刺对母儿是安全的。其并发症主要有穿刺部位出血和胎心率变化。穿刺部位出血指穿刺针进应用B超入部位的胎盘（前壁）或脐带出血。一般情况下， 可直视血液有无渗出，沈国芳等报道，脐带穿刺点出血发生率32.9%，不可避免经胎盘穿刺，胎盘穿刺点出血发生率70%［10］。本文渗血发生率为30.34%较文献报道稍低。渗血一般多在30s内停止，对胎儿无明显影响。如果渗血时间长，则注意胎心率变化，及时为孕妇补充高浓度的葡萄糖等。胎儿一过性心动过缓也是常见的并发症，本文发生率为3.92%较文献［5.9］稍低。可能与血管痉挛刺激迷走神经兴奋引起有关。有人认为，脐带及胎盘渗血与胎儿心动过缓无明显相关性。心动过缓若在1－2min内恢复正常，无需处 ［5］理，但胎儿心动过缓持续时间较长易导致胎儿死亡。当发生心动过缓时予左侧卧位，吸氧，静注高浓度葡萄糖必要时 在产前诊断几种方法中，孕早期 绒毛取样有胎儿畸形的危险，孕中期羊水细胞培养所需时间 ［1］较长，成功率受孕龄限制。自1983年Daffors在世界上首次报道B超下经皮脐静脉穿刺获取脐血以来，国内外众多学 者投入了超声引导下经皮脐静脉抽取纯胎血并用于产前诊 ［2］ 断的研究，目前其已成为产前诊断中直接获取胎儿血标本扩大了产前诊断的范围，对胎儿染的一种安全有效的方法，色体异常、基因异常如地中海贫血、胎儿宫内感染、胎儿血液疾病和胎儿低氧血症、遗传性代谢疾病等具有诊断价值、并 还可用于胎儿宫内且可鉴别羊水细胞培养的结果如嵌合体， 输血等宫内治疗。为胎儿宫内治疗开辟了新途径。本文应 用B超下经腹脐静脉穿刺抽取胎儿血，诊断染色体异常89例，重型地中海贫血54例，先天风疹病毒感染3例，先天性 弓形体感染1例，巨细胞病毒感微小病毒（VB19）感染1例， 染3例。对严重缺陷者及时终止妊娠，减少残疾儿的出生。 2.影响脐静脉穿刺成功的因素脐带漂浮于羊水中，并 ［3－5］ 且受胎动的干扰，穿刺时易滑脱。文献报道使用穿刺探头，手术成功率94.1%～96.5%，手术一次穿刺成功率96% ～97%，胎儿丢失率为1.19%－3.12%曾有学者报道胎儿丢 ［5］失率高达6%，尹镇伟等使用普通探头，徒手操作成功率 ［6 65%（17～23孕周）及97%（18孕周以上）］。本文报道的 用阿托品，大多能在3min内纠正胎儿心率变化。胎儿丢失是脐静脉穿刺术中最严重的并发症。其发生与心动过缓密切相关。而且与异常胎儿的流产率较正常胎儿高，本文两例胎儿死亡均在心动过缓予抢救后无效死亡，一例为羊水过多，一例为室间隔缺损，其脐血染色体为21三体综合征。两例手术时间均在5min内。这可能是异常胎儿由于发育异常耐受力较差之故。 （下转第98页） B超引导下徒手脐静脉穿刺术一次穿刺成功率为96.8%，二次穿刺成功率可达99.38%；胎儿丢失为0.825%，且96.38%的孕妇手术在10min内完成。根据这些结果徒手脐静脉穿刺术并无明显降低手术的成功率。 我们认为手术成功的关键是： ·98· 维超声检查通过三维图像多角度选择调整，显示宫内膜呈倒置三角形，宫底部无凹陷诊断为正常子宫。本组病例中7例诊断不二维阴道超声横切面显示宫底部宫内膜分离呈Y形，完全性纵隔子宫，阴道三维成像显示宫底部内膜呈弧形凹凹陷深度＜1cm，两内膜夹角＞90度，诊断为弓形子宫。陷， 本组病例中二维阴道超声对完全性纵隔子宫或纵隔起止部位接近宫颈内口的不完全性纵隔子宫能够得以诊断。分析本组误诊病例，笔者认为二维阴道超声子宫底部横切面易受子宫位置不同及操作者经验等主观因素影响，而出现宫底部或者对子宫底部凹陷深度测值过大造成凹陷的假阳性征象，误诊。 5.纵隔子宫、双角子宫、弓形子宫的区别主要有两点即 ［4］ 外形和子宫形态。二维超声最大的缺点就是在观察宫腔的同时无法了解整个子宫的外形轮廓 ［5］ 中国优生与遗传杂志2011年第19卷第6期 6.综上所述阴道三维超声对诊断及鉴别诊断纵隔子宫 畸形是一种准确度高，简单、易行及无创的检查方法。 参 考 文 献 ［1］2005．谢红宁．妇产科超声诊断学［M］．北京：人民卫生出版社，［2］孔秋英，谢红宁．妇产科影像诊断与介入治疗学［M］．北京：人民 2001．卫生出版社， ［3］冷兴发，罗卓琼，周平．经阴道四维超声诊断子宫先天性畸形 ［J］．实用预防医学，2010，17：（5）976－978． ［4］．中华超声影像学杂应伟雯，鲁红，宋尹丽．子宫的三维成像［J］ 2001，10（4）：233－234．志， ［5］．北京：科学张晶，吴钟瑜，常才．超声妇产科疑难病例解析［M］ 2006．技术文献出版社， ［6］．中华超声影像学杂应伟雯，鲁红，宋尹丽．子宫的三维成像［J］ 2001，10（4）：233－234．志， ［7］冷兴发，罗卓琼，周平．经阴道四维超声诊断子宫先天性畸形 ［J］．实用预防医学，2010，17（5）：976－978． ［8］谢红宁，朱云晓，李丽娟．三维超声成像对特殊类型子宫畸形的 2006，22（3）：221－223．诊断研究［J］．中国超声医学杂志， 收稿日期：2010－12－29 。三维超声最大的 直接反映子优越性在于可以准确获得冠状面上的回声信息， ［6］ 宫外形和宫腔形态这两项指标，同时能够准确测量子宫宫底部浆膜面凹陷的深度及宫底部肌层向宫腔内突出的深［7］度，为纵隔子宫的诊断及其他类型的子宫畸形鉴别提供了更是具有依据。阴道三维超声尤其对于宫颈管形态的观察， ［8］ 独特的优势，纵隔子宫的分型准确度高。 （上接第53页） 综上所述，使用普通超声探头亦可进行游离脐带穿刺，不需专用穿刺探头，便于大多数医院开展。 参 考 文 献 櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀 ［5］廖灿，潘敏，李东至，等．B超引导下的脐静脉穿刺术在产前诊断 J］．中华妇产科杂志，2004，12（39）：813－应用中的安全性研究［815． ［6］．尹镇伟，郭树仁，林海苓，等．经母腹壁采取脐血方法的应用［J］ 1988，23（4）：215．中华妇产科杂志， ［7］鲁红，周露露，周一敏，等．胎儿脐静脉宽度与孕周关系的探讨 ［J］．中华围产医学杂志，2008，1（11）：51－52． ［8］游泽山，陈建生，方群，等．脐带穿刺致胎心减慢相关因素分析 ［J］．中国实用妇科与产科杂志，2004，20（8）：43－44． ［9］邱洛林，廖灿，蔡旭恒，等．经腹抽取胎儿脐静脉血进行产前诊断 110例［J］．中华医学遗传学杂志，1992，9：81． ［10］沈国芳，顾京红，闻恽．超声引导下脐静脉穿刺取脐血方法探讨 ［J］．中华超声影像学杂志，2005，14：238－239． 收稿日期：2010－06－17 ［1］DafforF，CapellaPavlovskaM，ForestierF．Anewprocedureforfetal bloodsamplinginutero：prelimaryresultsof53cases［J］．AmJObstet1983，146（8）：985．Gynecol， 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