癫痫患者疾病经济负担状况

癫痫患者疾病经济负担状况 空望塑堕匿芏苤查！！！！生！！纠蔓堑鲞竖ｌ！塑！！坐』！堕！丛型：些竺！里！旦垫！！：！！！：堑：坠！！ 论著 癫痫患者疾病经济负担状况 常亮 朱宝玉常靖冯石献周刚 目的探讨癫痫患者的疾病经济负担状况及其影响因素。方法采＿Ｌｆｊ多阶段分层随 【摘要】 机抽样的方法，自２００５年１月至２０１１年７月在河南省焦作市的盂州市、修武县，漯河市的郾城区、源汇区、舞阳县、临颍县、召陵区，南阳市的新野县和方城县９个项目示范点．对综合干预组（４２２倒）、无干预对照组（４５２例）的共８７４例癫痫患者现场问卷调查，采用伤残调整生命年（ＤＡＬＹ）指标从直接经济负担和间接经济负担两个方面结合人力资本法来测算患者的疾病经济负担。结果在８７４例调查对象中，综合千预绍年龄为（４３ ７±８ ５）岁，无干预对照组年龄为（４４ ４±７ ２）岁，两组年龄差异无统 计学意义（Ｐ＝０３６５）。渊查对象人均直接经济负担为１０１９．６元／年，其中癫痫药费４３４２元／年，干预组分别为４８５ １０ ２、６６ ４元／年，对照组分别为１５１８５、７７７５元／年：调查对象人均损失（１６ ６７± ０１）个ＤＡＬＹ，干预组人均损失８５８个ＤＡＬＹ，无干预对照组人均损失２４．２３个ＤＡＬＹ。ｆ二预组和 １１５２、４０１０３６ ５１５ 对照组的人均间接经济负担分别为６８ ４０８７５５ ５元，人均总疾病经济负担为６８６００５、 ０元。调查对象人均疾病经济负担为２４４６元。多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显币，病程 ３７～ （以０—９年组为对照）为≥３７、３０—３６、２０一２９、１０～１９个月者ＯＲ（９５％ｃ１）值分别为４４４（２８．３３）、３．３２（Ｌ８５—５．９４）、３．２５（ｉ ９０—５ ５６）、２５３（１４６～４．４１），病程越长，患者疾病经济负担越严 ３４—４ 重；服药依从性差者（以依从性好者为对照）的ＯＲ（９５％ＣＩ）值为３３７（２８３），服单药者（以服 多药者为对照）的ＯＲ（９５％ＣＩ）值为０４１（０２９～０．５９），服单药和依从性好者疾病经济负担较轻结论癫痫造成严重的经济损害，病程长、服药依从性差及服多药者疾病经济负担更重；综合性干预可以更好地降低癫痫患者的疾病经济负担。 【关键词】癫痫；质量校正寿命；疾病经济负担 ＥｃｏｎｏｍｉｃＣＨＡＮＧ ｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓｔｕｄｉｅｓｉｎ ｐａｆｉｅｎｔｓ ｗｊｍ ｅｐｉｌｅｐｓｙ ＣＨＡＮＧ Ｌｉａｎｇ＋．ＺＨＵＢａｏ—ｙｕ． 胁ｌＪｅⅢｍｎ［ｒｕｔｉｔｕｔｅ，ｌｔｅｎａｎ ｒｉｎｇ，ＦＥＮＧＳｈｉ—ｘｉａｎ，ＺＨＯＵＧａｎｇ．＋ＨｅａｌｔｈＥｄｕｃａｔｉｏｎａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＮｏｎ—ｃｏｍｍｕｎｉｃａｂｌｅＤｉｓｅａｓｅｓ ＰｒｏｖｉｎｃｉｏｌＣｅｎｔｅｒｆｏｒＤｉｓｅａｓｅＣｏｎｔｒｏｌａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ４５００６０，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇｏｕｔｈ０７：ＣＨＡＮＧＬｉａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｓｉｎａｒｙ００７＠１６３．ｃｏｒｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｌｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｐｉｌｅｐｓｙＭｅｔｈｏｄｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ａｍｏｎｇ Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｖａｒｉｏｕｓｆａｃｔｏｒ，，；ａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｅｃｏｎｏｍｉｃｂｕｎｔｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｉｎＴｈｉｓｒｅｓｅａｒｃｈｕｓｅｄａｒｎｕｈｉ—ｓｔａｇｅｒａｎｄｏｍｓａｍｐｌｉｎｇｍｅｔｈｏｄ，ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｏｆ ｔｈｅｏｆ ｅｐｉｌｅｐｓｙ ｏｍｉｅｅｌ ｃａｓｅｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ａ ｆｉｅｌｄ ｓｕｒｖｅｙ ｅａｓｅｓ ｏｆｈｅａｌｔｈ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｐｉｌｅｐｓｙ８７４（４２２ｉｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐ ａｎｄ４５２ ｉｎｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ）ｉｎＭｅｎｇｚｈｏｕ，Ｘｉｕｗｕ，Ｙａｎｃｈｅｎｇ，Ｙｕａｎｈｕｉ，Ｗｕｙａｎｇ，Ｌｉｎｙｉｎｇ，Ｓｈａｏｌｉｎｇ，ＸｉｎｙｅａｎｄＦａｎｇｃｈｅｎｇＤＡＩ｜Ｙｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｈｕｍａｎｃａｐｉｔａｌａｐｐｒｏａｃｈｗａｓｕｓｅ（１ｔｏｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｅｃｏｎｏｌｎｉｃｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅＴｈｅａｇｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｆｒｏｍｔｗｏａｓｐｅｃｔｓｏｆｔｈｅｄｉｒｅｃｔｅｃｏｎｏｍｉｃｂｕｒｄｅｎａｎｄｉｎｄｉｒｅｃｔｅｅｏｎｏｍｉｃｂｕｒｄｅｎＲｅｓｕＩｔｓ 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ｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｄｉｓｅａｓｅ ｌｏｎｇｅｒｄｕｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅｍｏｒｅｓｅｒｌＯＵＳｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅｂｕＭｅｎ，Ｍｅｄｌｃａｌｉｏｎｔｏｐａｔｉｅｎｔ’ｓｃｔｒｍｐｌｉａｎｃｅ（ｉｎ．ｒｄｅｒｃｏｍｐｌｙｗｉｔｈａｇｏｏｄｇｒｏｕｐｃｏｎｔｒ０１）ＯＲ（９５％ ＣＩ）ｗａｓ３３７（２３４—４８３）．ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｓｉｎｇｌｅｆｏｒｍ（ｓｅｒｖｉｎｇｍｕｌｔｉ—ｄｒｕｇｇｒｏｕｐｓｆｏｒｃｏｎｔｒ０１）ＯＲ（９５％ＣＩ）０４１（０２９—０．５９）ＳｅｒＡｎｇａｓｉｎｇｌｅａｇｅｎｔａｎｄｇｏｏｄｃｎｍｐｌｉａｎｃｅｏｆｅｅｏｎｏｔｎｉｅｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｗｅｒｅ ｌｉｇｈｔｅｒＣｏｎｅｌｕｓｉｏｎＥｐｉｌｅｐｓｙｃａｕｓｅｄｓｅｒｉｏｕｓｅｃｏｎｏｍｌｅｄａｍａｇｅＬｏｎｇｅｒｄｕｒａｔｉｏｎ，ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ａｄｈｅｒｅｎｅｅ１３００１＂ａｎｄｓｅｒｖｉｎｇＲｌｏｒｅｔｈａｎｍｅｄｉｃｉｎｅｂｙｈｅａｖｉｅｒｅｃｏｎｏｍｉｃｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅ；ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ１ｌｌｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｃｏｕｌｄｒｅｄｕｃｅｔｈｅｅｃｏｎｏｍｉｃｂｕｉｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｐｉｌｅｐｓｙ ＯｆＩ＞３７，３０—３６，２０—２９，１０—１９，ＯＲ（９５％ＣＩ）ｗｅｒｅ２５（１９０—５５６１，２５３（１４６—４４１）Ⅱｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ４ ４４（２．３７—８．３３），３３２（１．８５— 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｅｐｉｌｅｐｓｙ；Ｑｕａｌｉｔｙ—ａｄｊｕｓｔｅｄ ｌｉｆｅ ｙｅａｒｓ；Ｅｃｏｎｏｍｉｃｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅ 癫痫是神经系统常见的由多种病因引起的慢性脑郎疾病，其使患者躯体和精神疾病的发病率增加，不仅给患者带来极大的痛苦，也增加了患者、家庭和社会的负担。为评价癫痫对患者造成的疾病经济负担，笔者于２０１／年８月在河南省部分地区进行了蒯杏。 对象与方法 １．对象：自２００５年１月以来，存河南省焦作市的盂州市、修武县，漯河市的鄙城区、源汇氏、舞阳县、临颍县、召陵区，南阳市的新野县和方城县９个项日示范点共覆盖４２６万农村人口的范围内进行惊厥性癫痫患者筛查、复核，经县级以上神经内科医师诊断复核确诊后纳入项目管理，经过卫生部中央补助地方农村地区癫痫防治符理项目办的伦理委员会审核通过，经诟Ｊ杏对象知情同意后进行治疗、针对性健康教育、心理于预治疗和随访管理为主要手段的综合干预措施。本研究癫痛患者临床诊断、纳入及排除标准严格遵照国家项目１。“执行。截至２０１１年７月底，全省９个项目点共筛查癫痫患者７４５２例，诊断复核确诊患者７４１７例（经县级神经科医师确诊）。将７４１７例调查对象分组如下：（１）综合干预组：从参加苯巴比妥组综合管理的５２１８例患者中多阶段分层抽样，共抽取４２２例患者。综合干预措施包括：规范治疗、随访管理、健康教育和心理干预等。（２）尤十预对照组：从经过项目筛查确诊患病但未参加入组综合管理的２１９９例患者中多阶段分层抽样，共抽取４５２例患者。共有８７４倒患者纳入调查。年龄别、全死凶死亡人ｎ数等数据来自河南省第５次人口普查资料，人均国民生产总值等资料取自２０１０年河【轲调查年鉴；各年龄组癫痫死亡数据由凋查地区县级ＣＤＣ死因监测队伍收集。死凶判定标准依据国际疾病分类第９版（ＩＣＤ－９）。 ２．疾病经济负担：（１）癫痫直接经济负担：指防治癫痫所产生的直接费用或资源消耗。可分为两大 万方数据 部分：①癫痫药费、榆查费、化验费和病床费等直接医疗费用。药费根据患者每月服用的药量和发作频率估算，其他费用根据癫痫项目各种财务报资料测算。②项目相关费用：管理组：筛查１５元／例，诊断复核１５元／例，苯巴比妥治疗费５元／次（每月１次），追踪随访治疗５元（每月１次），家属教育５元（每年３次），项目管理成本，宣教费用，心理治疗，生化检验补助，因癫痫接受的其他医疗花费等。无干预对照组：筛查１５元／例，诊断复核１５元／例，筛查现场组织、宣教费用等。（２）癫痫间接经济负担：指由于患病、残疾或死亡使有效劳动时间减少和劳动能力降低，从而引起社会和家庭目前价值和未来价值的损失。本研究采用将伤残调整生命年（ＤＡＬＹ）与人力资本法（ｈｕｍａｎ ｃａｐｉｔａｌ ｆｉｌｅｔｈｏｄ， ＨＣＭ）”４１相结合的方法来计算。间接成本＝人均国民生产总值×ＤＡＬＹ×生产力权重。各年龄组生产力不同，其权重亦不同，０～１４岁组被认为创造财富较少，权重设为０．１５；１５～４４、４５～５９岁创造财富较多，权重分别设为０．７５、０．８０；＞６０岁者权重设为０．１０”Ｉ。人均国民生产总值参考２０１０年项目县（区）年鉴数据。 ３．相关变量分组：经济状况按照收入的第２５、７５百分位数（Ｐ，。、Ｐ：，）划分为高、中、低组。服药依从性：未漏服和每月漏服≤１次为服药依从性好，每月漏服＞１次者设为依从性差。服药形式：单药即苯巴比妥，多药即２种以上联合用药。 ４．调查方式：采用集中凋查和人户调查相结合的方式。调查员由经过严格培训、考核合格的专业技术人员捎任，调查对象回答，调查员填写问卷，每个访问持续约２０ｍｉｎ。如调查对象不能回答或不能正确回答（如文盲、智力障碍或失语等），则可根据家属、监护人、护理人员等知情人的观察评定。填写完毕交由核查人员逐项认真审核。 ５．统计学分析：使用ＥｐｉＤａｔａ ３ ０软件对数据 进行双录入，运用Ｒ２．１０．０软件进行数据处理与分 空堡亟随医生盘查垫！！至！！旦墨堑鲞苤ｌ！塑！！！！』！堡！丛型，望壁！里地！！！！！：！些堑，坠！！ 析，以Ｐ＝０．０５为检验水准。生存年数采用２０１０年河南省癫痫项目地区去癫痫死因后期望寿命。参照蒋庆琅”１介绍的方法计算和编制简略寿命表及去癫痫死因简略寿命表。ＤＡＬＹ的计算公式”１为： …＋￡ 』Ｄｃｘｅ一４ｅ。‘１。’出 将该被积函数在区间ｎ到ｄ＋Ｌ上积分，得下式： ～｛—ＫｉＤ：Ｃ：ｅ—Ｉｉ－ｏ丁ａｌ［ｅｌ－ｉＢ＋，ｌｌ，］［１＋（ｐ＋ｒ）（Ｌ＋ａ）］一［１＋～ｐ十，， （口＋ｒ）ｄ］｝ 式中，Ｋ为年龄权重调节因子。Ｋ为１时，上述公式为ＷＨＯ的《全球疾病负担》（ＧＢＤ）”“的标准函数方程；Ｋ为０时，年龄权数恒为１。Ｋ值在０～１之间时，年龄权数函数方程也会随之变化。ｚ为年龄，Ｄ为残疾权重，ｒ（贴现率）、Ｃ（年龄权重校正常数）和口（年龄权重系数）等参数参考ＧＢＤ中的数值”“分别取值为０．０３、０．１７与０．０４。ａ为死亡或残疾的发生年龄；对于生命年损失（ＹＬＬ），Ｌ为死亡的损失时间；对于伤残所致生命年损失（ＹＬＤ），Ｌ为在残疾状态下的生存时间，即残疾持续时间或残疾的平均病程。 对于人口学特征等均采用×２检验进行组间比较，采用单因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归对疾病经济负担的影响因素进行分析。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 结 果 １．基本情况：在８７４例调查对象中，综合干预组年龄为（４３．７±８．５）岁。无干预对照组年龄为（４４．４±７．２）岁。两组调查对象均以初中及以下文化程度为主，职业主要为农民，经济水平普通较低，详见表１。 ２．直接经济负担：经测算，研究地区癫痫患者的人均直接经济负担为１０１９．６元／年，其中癫痫药 费４３４．２形年，占直接经济负担的４２．６％。综合 干预组的人均直接经济负担为４８５．２元／年，人均癫 痫药费为６６．４影年，无干预对照组分别为 １５１８．５、７７７．５元／年。 ３．间接经济负担：８７４例癫痫患者人均损失 （１６．６７±１０ ０１）个ＤＡＩ，Ｙ，最少损失１．５８个ＤＡＬＹ， 最大损失３４．５９个ＤＡＬＹ。综合干预组人均损失８．５８个ＤＡＬＹ，无干预对照组人均损失２４．２３个ＤＡＬＹ。综合干预组和对照组的人均间接经济负担分别为６８１１５．２、４０１ ０３６．５元，人均总疾病经济负 担为６８ ６００．５、４０８ ７５５．０元。 万方数据 ４．疾病经济负担及其影响因素分析：８７４例癫痫患者人均疾病经济负担为２４４５１５．６元。以人口学变量（性别、年龄、职业、文化等）、疾病相关变量（病程、发作频率等）及精神心理变量（抑郁、焦虑）等作为自变量，分类变量均以哑变量的形式进入方程，以人均疾病经济负担为因变量进行ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。选择单因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归有统计学意义的变量：文化程度、病程、发作频率、服药形式及依从性进 行非条件多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。结果表明，病程、服药形式及依从性是疾病经济负担的主要影响因素。病程越长，患者疾病经济负担越严重；服单药和依从性好者疾病经济负担越轻（表２）。 表ｌ一般人口学特征在对照组和干预组中的分布情况 特征 对照组 干预组 Ｙ２值 Ｐ值 性别０８２ ０ ３６５ 男性 ２５３（５６０）２４９（５９０） 女性１９９（４４０）１７３（４１ ０） 年龄（岁） ２０８ ０ ５５５ １７～３０８３（１８４１９０（２１３）３１～４４１３６（３０ Ｉ）１３２（３ｌ ３）４５～５８１４３（３１６）１１８（２８０）５９—８２ ９０ｆ１９９）８２（１９ ４） 文化程度 ｌ０６ ０９０１ 文盲或半文盲１０８（２３ ９） ９９（２３ ５）小学 １８６（４Ｉ２）１８５（４３８）初中１２６（２７９）１０７（２５４）高中或中专２８（６ ２）２８（６ ６） 大专及以上４（ｏ８） ３（ｏ７） 婚姻状况 ５０２ ｏ．１７１ 在婚 ３２７（７２４）２８９（６８５）离婚或分居３７（８２）４９（】ｌ６）丧偶１６（３５）９（２ １）未婚７２（１５ ９）７５（１７ ８） 经济状况８７ ８１ ＜００５ 低收人 １５８（３５０）２８０（６６３）中收入 ２２７（５０２）１１８（２８０） 高收人６７（１４ ８） ２４（５７） 职业３ ８６ ０ ２７７ 在业６６（１４６）４６（１０９）无业６８（１５ ０）７６（１８０） 农民或务农３０９（６８４）２８９（６８５） 学生 ９（２０） １１ｆ２．６） 合计４５２（１００ｏ）４２２（１００ｏ） 注：括号外数据为人数（例），括号内为构成比（％ 讨 论 文献回顾显示，采用ＤＡＬＹ指标从直接经济负担和间接经济负担两个方面结合人力资本法来测算癫痫患者疾病经济负担的周内相关研究尚未见报 空些塑匝些堂苤查！！！！芏！！旦里堑鲞星！！塑￡！坐』旦坐丛鲤：旦竺！些旦垫！！。坠！：堂：型！！１ 表２ １０８７ 不同特征调查对象人均疾病经济负担的多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果 病程（单位：年，以０～９年组为对照） ≥３７３０～３６２０～２９１０一１９ ４ ４４（２３７—８８５～５ ３３）９４） １４９１２０ｌ １８ ｌ４２４４４３６４ ６５０３３０２９５７９０ ＜０．０５＜０＜０＜０＜０＜Ｏ ０５０５０５０５０５ ３３２（１３２５（１２５３（１３０ ０９９Ｏ８９０７２０６２００８ ９０～５５６）４６—４４１）３４～４２９～０ ０９３１２ｌ０８８ 服药依从性（以依从好者为对照 服药形式（以服多药者为对照） ３７ｆ２４“０ ８３）５９） 道。Ｈｏｎｇ等“仅采用报表类和问卷调查资料收集直接和间接成本消耗，得出每例癫痫患者经济负担为５２５３元／年，经济负担可能被低估。另有专家只分析了癫痫的直接成本，未涉及间接经济耗费”。１…。国外有专家使用ＤＡＬＹ进行了成本分析，但未测算间接经济负担”“。 本研究计算ＤＡＬＹ时采用ＷＨＯ推荐的６级残疾权重”１，这是由ＷＨＯ和世界银行设定的一套针对不同疾病在不同文化、不同种族、不同国家或地区间普适的权重体系，目的是了体现可比性，却忽略了不同患者的残疾状况等个体水平的多种信息，这必然有一定的片面性，不考虑个体水平信息而直接采用ＧＢＤ提供的权重参数进行计算，可能导致结果偏离实际，这是本研究的局限性。 在本研究巾，人均疾病经济负担２４４５１５．６元，即使按照ＧＢＤ权重０．１５０计算，癫痫的人均疾病经济负担也要５３０３０．０７元，癫痫是一类对社会、家庭及患者本人负担较重的疾病，其严重程度不亚于心脏病、尘肺与肿瘤等慢性非传染性疾病，已经成为一项重要的公共卫生问题和社会经济问题。综合干预组的人均疾病经济负担远低于无干预对照组，表明综合性干预可以更好地降低癫痫患者的疾病经济负担，值得推广。 本研究结果显示，病程、服药形式及依从性是癫痫患者的疾病经济负担主要的影响因素。单一用药和依从性好者的疾病经济负担轻，提示在药物治疗上应尽量服用单药，以减少药物的不良反应和患者对副作用的担忧，同时加强规范治疗、提高依从性也是确保癫痫防控和降低经济负担的重要环节。随着 万方数据 患者病程的延ｌ：之，规范治疗与提高依从性对于降低癫痫经济负担显得非常重要。结合本研究结果，笔者提出减轻癫痫患者疾病经济负担的３点建议：（１）加强规范治疗等综合干预，提高患者依从性与癫痫防治知识知晓率。（２）加大健康教育与健康促进力度以提高公众对癫痫的认识，获取社会的支持。（３）探索建立癫痫病防治管理长效机制。 参考文献 Ｊ国家癫痈项目办公室农村癫痫防治管理项目培训教材 ２０１０ ２］■生部疫挎局，农村地区癫痫防治管理项日指导组 中国农 村地ｌ蔓癫痫防治管理项目实施方案２０１０ ３］胡善联．卫生经济学上海：复日＾学出版社．２００３４］Ｍｕｒｒａｙ ＣＪ。Ｌｏｐｅｚ Ａｄ Ｔｈｅ ｇｌｏｂａｌ ｂｕｒｄｅｎ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ：８ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ａｓｓｅｓｓｎｌｅＮ［ｏｆｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｆｒｏｍｄｉｓｅａｓｅｓ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ａｎｄｒｉｓｋ ｆ“ｔｏｍ ｉｎ１９９０ ａｎｄ ｐ，ｏｊｅｃｔｅｄ ｔｏ ２０２０ Ｃａｍｂｒｉｄｇｅ．Ｈａｒｔ，ａｎＩＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｐ№１９９６ 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