习惯性便秘的中医整体治疗_胡伯虎

中级医刊19终年第21期(总457)·41.毒剂。由于络合剂和金属的化学特性不同,以及在体内的分布和浓度不同,络合剂治疗金属中毒各有适应证。根据临床实践,铅中毒的首选药是依地酸二钠钙,禾中毒的首选药是二疏基丙磺酸钠。氰化物在人体内主要作用于氧化型细胞色素氧化酶,导致细胞空包。佩化物中毒的治疗方法主要是亚硝酸盐一硫代硫酸钠疗法。先给亚硝酸盐,用以形成一定最的高铁血红蛋白。其中F扩+可与CN一络合形成佩化高铁血红蛋白,夺取与氧化型细胞色素氧化酶结合的cN一,使细胞色素氧化酶恢复活力。再给硫代硫酸钠,用作“供硫剂”,便CN一转变为毒性低的硫氮酸盐,随尿排出。硝基苯中毒主要引起高铁血红蛋白血症。小剂量关蓝(1、2毫克/公斤体重)可使高铁血红蛋白还原成为血红蛋白。原理是美蓝在组织中接受辅酶1(TPNH,NADPH)的氢,被还原为白色美蓝;白色美蓝使高铁血红蛋白还原为血红蛋白,自身又氧化为美蓝。在整个过程中,美蓝起到传递氢的作用,使高铁血红蛋白还原,因而可用作硝基苯中毒的解毒剂。试胭8:B【题解】甲苯二异低酸酿对呼吸道有刺激作用和致敏作用,可引起哮喘性支气管炎发作和支气管哮喘,是职业性哮喘的重要原因之一。三氧化二砷对皮肤、粘膜有刺激作用,可引起上呼吸道刺激症状和支气管炎,但不引起哮喘。苯乙姗对眼、鼻、咽有刺激作用,但不引起哮喘。汽油对皮肤、粘膜有些刺激作用,误吸入呼吸道后可引起肺炎,但也不引起哮喘。试姐9答案:A,Dr题解】生产性化学物目前认为能引起肺庙的主要有铬酸盐、镍和锁基镍、砷、石棉、抓甲醚等。苯可引起白血病,1一蔡胺可引起膀脱庙,两者与肺庙发病无关。试题10答案:c[题解]肺门淋巴结钙化`ln’先出现在淋巴结周田,呈现条状或C字形,以后逐渐发展成为环形,形状如蛋壳称为蛋壳状钙化。肺门淋巴结蛋壳状钙化.’者,如有矽尘接触史,肺野有矽肺征象,可诊断为矽肺。蛋壳状钙化一般发生在接触二氧化硅粉尘较多的患者。蛋壳状钙化也偶见于结节病,但结节病多无粉尘接触史。肺结核和组织胞浆菌病时,肺门淋巴结可钙化,但其钙化一般为不规则地遥布于淋巴结内。肺癌的肺门淋巴结病理检查偶见钙化,但由于很小,用X线检查很难发现。试翅1答案:B【题解】人在高气压环魔中工作时,氮气进入体内呈物理溶解状态,分布于体液和组织内,特别是脂肪和神经组织内。人由高气压环境迅速进人低气压环境后,氮气由溶解状态迅速变成气泡,积存干组织和血液中。氮气饱在血管内可造成拴塞。血管栓塞引起的神经损害多发生在脊髓,可导致截瘫。锰中毒产生基底神经节病变,出现锥体外系症状,不发生截瘫。振动病由于肢端血管痉挛可发生感觉异常,但也不产生截瘫。铅中毒可发生脑病和周围神经病,也不发生截瘫。试题12答案:B,C【题解】振动病患者全身和局部受凉后,容易激发出现白指。例如,患者将手浸入冷水中进行冷水试验,可激发出白指。振动病的发病与肢端血管痉李有关。肢端血管痉挛可使肢体皮肤温度降低.但不至于出现明显的体温降低和低血压。振动病.,者的手X线片可见骨关节改变。(北京医学院第三附属医院职业病科王世俊)卿峋.硒.峋口.0.侧,`州句.州劝J口。.嗯霎中医中药:习惯性便秘的中医整体治疗奋崛冲闷冲吻`闷冲...吻..0..。。渴中医研究院广安门医院肛肠科胡伯虎习惯性便秘是极为常见的一个症状。以便意感淡漠或消失、大便3天或3天以上一次、排出困难(需很长时间)、腹部胀满不适、食欲不振等消化道症状为主,常伴有头痛、眩晕、倦怠、疲劳、心悸、舌苔厚腻等全身症状。西医药对该症尚未找到理想疗法,目前用的泻剂(酚酞、液体石蜡、甘油、琼脂等),多有干扰肠道正常活动和吸收的副作用,长期使用会降低肠璧神经感受细胞应激性,以致肠内有足且粪便也不产生正常蠕动和排便反射,久之不使用泻剂或谧肠就难于排便,形成泻剂“成瘾”,必须依赖泻剂排便的所.42·(总7魂6)中级医刊1895年第21期谓顽固性便秘症。炙傅厚味等燥热饮食,或进食过少,好逸恶劳,长期祖国医学称该症为“大便难”、“脾约”或“大便涩缺乏活动或久病卧床等,也是引起便秘的常见原因。滞.。在整体观指导下,对该症的治疗积累了丰富经4.痔疮、肛裂等肛门直肠疾患由于排便时有验和理论,形成了一套有独到之处的整体治疗方法,剧痛、梳血、脱肛等痛苦症状,因此患者常恐惧排便,现结合个人体会探讨如下。有意延长排便间隔时期,致粪便在直肠内停蕃过久.一、中医对便秘的整体认识中医认为便秘一症虽在大肠,但与脏腑经络、气血津液、精神情志皆有密切关系,是人体阴阳、脏腑、气血、情志失调的一种局部表现。如《济生方》说:“素问云:大肠者,传导之官,变化出焉。平居之人,五脏之气,贵乎平顺,阴阳二气,贵乎不偏,然后精液流通,肠胃益润,则传送如经矣。摄养乖理,三焦气涩,运掉不行,于是乎雍结于肠胃之间,遂成五秘之患。夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”具体地说易引起习惯性便秘的整体因素有以下方面:1.阴阳失调,气滞血亏阴虚则内热,阳虚则内寒。内热伏于胃肠,播灼津液、食物残渣变为燥粪,则形成所谓“阳结”;内寒凝滞肠间,传导迟缓,宿食留滞便结不出,则形成所谓“阴结”。气滞则胃肠奎塞,粪便停蓄,形成气秘,血亏则津液枯乏,失濡润滑利,形成排便秘涩。故《圣济总录》说:“阴阳之气不平,寒热相胜,或气实塞而不通,或气虚损而遗泄,或燥而结,或热而秘,皆阴阳不和之病也。”2.脏腑不和,运化失常肺与大肠相表里,肺实气塑,气机郁滞或肺虚气陷,升降失调,致清阳不能升,浊阴不能降,最易影响大肠传导功能,形成上窍塞而下窍闭。故肺病者常有便秘或排便困难,而通便后肺病诸症即可减轻,如咳嗽、哮喘、肺气肿、肺炎等伴有便秘时,用草劳子、莱旅子、苏子、瓜萎、杏仁、紫苑、百合、阿胶等降气润下,可使便通肺利。肾开窍于二阴,藏精而主五液,肾阴不足,则津液亏乏而便澡,肾阳不足,则传导无力而便涩,所以《内经·金匠真言论》说:“肾主大便,大便难,取足少阴。”滋补肾经的肉从蓉、女贞子、熟地黄、何首乌、怀牛膝、胡桃肉、黑芝麻、黑木耳等都有润肠通便之功。脾司运化水谷,输布津液,脾虚运化无力,脾燥津液过耗,都可引起便秘,所以《伤寒论》说:“脾约者,其人大便坚。”心气过亢,肝血亏损,亦可引起便秘。故中医强调脏腑不和,三焦气涩,运调不行是形成便秘的基本原因。3.情志失调,饮食失节情志不舒,喜怒无常,悲伤优思,忽视定时排便,按时起居;嗜食精米细面,水分被充分吸收,形成粪蓄直肠,干结成块的直肠型便秘。5.久服泻剂伤气耗津便秘之人为求排便爽快,常自服大黄、番泻叶、牵牛子之类,医者为应付通便,亦常嘱病人服麻仁丸、牛黄解毒片、清宁丸之类。结果使病人服用泻剂成瘾,久而久之,不服泻剂便不能自行排便,殊不知苦寒泻剂,最易伤人中气,损耗津液,使中气伤而肠道蠕动减弱,津液耗而失濡润滑利,致越泻越秘,成为泻剂依赖性便秘。对此,李东垣在《试效方·大便结燥论》中曾沉痛指出:“若不究其源,一概用巴豆、牵牛之类下之,损其津液,燥结愈甚,有复下复结,极则以至引导下而不能通者,遂成不救之证,可不慎哉I”《圣济总录》亦说:“乳后便难,与夫老者秘涩之病,又以津液不足,止可滑以利之,润以滋之,苟荡以驮剂,即糟粕不通,真气受弊,不可不知也。”但滥用泻剂治疗便秘非常普追,不少顽固性便秘就是这样造成的,可谓医源性便秘。二、辫证要.点《伤寒论》将便难分为“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”。后世则有风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘五秘之分,及冷秘、虚秘、热燥、风燥之称。对此,张景岳认为:“立名太烦又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临床之害也。”主张以阴结、阳结括之,有火者阳结,无火者阴结,然又过于笼统。现代中医内科学多以热秘、冷秘、气秘、虚秘(又分气虚、血虚、气血俱虚)论治。但以上分类尚未能确切反映便秘的病理机制。结合脏腑、气血、津液生理及临床所见,笔者认为慢性便秘证主要有津液不足、气机郁滞、脾肾双虚三证。其病因病机及辨证要点如下:潭液不足证多由产后失血,发汗利小便或数下伤阴,悠饮酒浆,过食辛热,致肠道燥热,或感受风热燥火之邪,或伤寒熟病伤津,或素体阳盛,饮水不足,血亏阴虚皆可导致肠道津液不足,失去对粪便的濡润滑利,形成津液不足便秘证。该证特点是排出涩滞,粪结成块,色多褐黑,味臭量少,3~5日一行伴有口臭唇疮,舌干口燥,头昏头痛,小便短赤,心烦易怒,五心烦热,心悸失眠,消瘦贫血,食少腹胀,舌红少津,脉象细数等。前人所谓阴虚、血虚、津竭、中级医刊1983年第21期(总747)·43.阳结便秘,最终皆导致津亏液损,因津液不足而粪结,故皆可归之于津液不足证。气机郁滞证多由情志不舒,悲伤优思,忽视定时排便,久坐少动或久病卧床,进食过少,致气机郁滞,不能宣达,传导失职,糟粕内停而成。痔痰、肛裂患者,久忍大便不泄,致通降失常,亦是形成本证的常见原因。本证的特点是:“气内滞而物不行”。粪便虽不结燥,但排出困难,虽感腹胀,肛门下坠,但蹲厕后又无粪便,或排不干净,或排出后仍感坠胀。伴有胸胁痞满,纳食减少,头重昏闷,倦怠身困,腹胀肠鸣,屁多,暖气,苔多薄腻,脉象弦大等。肺失清肃,胃失和降,肝失条达,脾失运化,俱能导致气机郁滞。湿困中焦,凤中大肠,亦可使气化失于宜达,传导迟缓,而为便秘。前人所谓气秘、风秘、湿秘,多属此证。脾肾双虚证多由久服泻剂,苦寒伤脾,房劳过度,精亏肾虚,致脾虚气弱传送推导无力,肾虚精耗不能蒸化津液,温润肠道,使粪便当出不能出而成。其特点是粪蓄肠间而无便意,虽有便意而努挣乏力,便出十分艰难,排时汗出短气,便后疲乏不堪。伴有头眩耳鸣,气喘心悸,腰酸背痛,腹胀喜暖,小便清长,胃呆食少,排便需长期依赖泻剂,不服泻剂就数日不行,舌淡苔厚腻,脉虚等症。前人所谓虚秘、冷秘,其本皆在于脾肾双虚,阳气失煦,而致阴结也。三、证治体会祖国医学对便秘的治疗历来强调需从整体出发,针对病因,调节饮食、起居、情志,遵照“保胃气、存津液’原则,合理用药。反对滥用泻剂,伤气耗液。仲景在《伤寒论》中就反复强调,阳明病不大便,并非都可寒下,若肠中津液亏耗,此时大便虽硬亦不可攻,只宜外导或润下通便,设“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之”以训后人。但仍有不少医者治病不求甚解,见便秘之症便处以承气汤攻之,殊不知“承气本为逐邪,非专为结粪而设”(吴又可《温疫论》)。只有在体内滞留有害物质如热邪、宿食、盛血、痰饮、食物或药物中毒时,方宜因势利导,通过泻下驱邪外出。而慢性便秘是津液亏、气机郁、脾肾虚的结果,因此,断无攻下必要。笔者认为习惯性便秘应遵循以下治则:1.调节饮食起居是习惯性便秘的基本治疗方法。每日饮食应吃一些富含纤维素的蔬菜、水果和谷物,诸如芹菜、韭菜、菠菜、萝卜、香蕉、苹果及玉米、小米等。《周礼》即有:“以滑养窍”。《内经》提出:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,味合而服之,以补益精气。”《医方类聚》引《治病百法》说:“夫老人久病,大便涩滞不通者,可服神功丸、麻仁丸、四生丸则愈矣。时复食葵菜、菠菜、猪羊血,自然通利也。”说明中医非常重视便秘的饮食疗法,主张便闭症状一旦解除,即应以“谷肉果菜,食养尽之”,选用性滑质润的食品使便自然通利,勿药为喜。常用的食物有:黑芝麻、胡桃仁、大麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、土瓜根汁、葵子、阿胶、蜂蜜、牛奶、牛酥、羊酥等。这些食物性滑质润,营养丰富,尤适合于老人、产妇、儿童、病人的便秘。绝大多数习惯性便秘通过调整饮食起居,增加活动量和纠正依靠泻药排便,都能恢复正常排便,只有很少数患者需通过药物加以治疗。2.辨证疏方遗药是中医治疗慢性便秘的最大特点,即强调辨证疏方遗药,反对见秘即泻的单纯处理,这样才能灵活妥贴,无后遗诸症。常用的治法有:增水行舟法即滋阴养血,增液润肠法。《医宗必读》说:“老年津液乾枯,妇人产后亡血及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结,法当补养气血,使津液生则自通。”并指出“此类便秘误用硝黄利药,多致不救,而巴豆、牵牛,其害更速。宜八珍汤加苏子、橘红、杏仁、从蓉,倍用当归。”笔者以四物汤加肉获蓉、何首乌、阿胶为本法主方。阴虚加女贞子、锁阳、天冬;血虚加黑芝麻、桑格子:肠燥津枯加大麻仁、柏子仁、蜂蜜;气滞加积壳、厚朴;血虚有热加地榆、槐角、黄琴。治疗多例,皆取得了满意效果。例如1982年1一月曾治疗王xx,女,峨0岁。近3年大便秘结,便时肛门灼痛裂口,便后疼痛不安,遂致长期服用果导片、麻仁丸、牛黄解毒片等,方能排便,疼痛稍减。日久消瘦贫血,心烦易躁,心悸失眠,口舌干燥。因排便困难,肛门疼痛来我科就诊。肛门直肠检查,肛门截位6点处有一浅在肛裂,裂口新鲜,无哨兵痔及严重感染。中医辨证:阴虚血亏,肠燥便秘。给予四物汤加肉从蓉、何首乌、地榆、槐角、赤小豆。水煎服,日1剂,分2次饭后服。连服10剂后,即大便通畅、柔软。外用蛋黄油敷肛裂,每晚临睡开水坐浴后敷1次。经半月肛裂愈合,排便不再疼痛。嘱原方再服10剂,1剂服2日,每晚临睡前服1次。养成早晨定时排便习惯,渐停服药。经随访半年,便秘已纠正,肛裂未再发作。理气开秘法即顺气行滞,升清降浊,开上窍,通下窍,“提壶揭盖”之法。适应于气机郁滞型便秘。·4·聪汉)8前人多以六磨汤(槟榔、沉香、木香、乌药、积壳、大黄)为主方,如《经验良方》认为本方治气滞、腹急、大便秘涩,老人虚秘甚效。但《得效方》对此有不同看法,认为:“老人脏腑秘,不可用大黄,老人津液少,所以脏腑秘涩,更服大黄以泻之,津液皆去,定须再秘甚于前,只可服宽润大肠之药。”笔者完全支持《得效方》的观点,认为顺气行滞不可久用大黄。升清降浊,理气开秘,当以局方苏子降气汤(苏子、半夏、前胡、厚朴、橘红、当归、甘草、肉桂或沉香)为主方。汪切庵说:“肺为气主,肺虚火盛,·一火炎律枯,有升无降,故大便不利。又有气痛便秘,用通剂而愈,不通或暂通复秘,因而下血者,亦当顺气,气顺则自通,当求温暖之剂。”本方开上通下,用苏子、前胡、厚朴、橘红、半夏降逆上之气,当归、甘草养血润燥,肉桂或沉香引火归元,故对下虚上盛,大肠传道迟缓,肺郁推运无力的“上蜜而下不通,的气滞便秘,最为适宜。笔者对气机郁滞便秘,常用本方加莱旅子10克、瓜篓10克、积壳10克、杏仁10克,治之,甚效。如治一老农,大便5、7日1行,腹胀胸满,喘息气短,苦于排便滞涩10余年。投本方20余剂渐愈。益脾补肾法即补益脾肾,培本通便法。肾主五液,脾主散精,肾在下而主气化,脾居中而司运输,津液充,气化行,则大便调畅。脾失输布运化,肾失温煦滋润,则大便秘结,故益脾补肾法是治疗顽固性便秘的大法。所以《沈氏尊生书·大便秘结源流》说:“大便秘结,肾病也。经日北方黑水,通于肾,开窍于二阴。益以肾主五液,津液盛,则大便调和。”脾虚中气不足,无力宣导大肠的气虚便秘,可用补中益气汤增当归尾,加肉从蓉、威灵仙。肾阴虚津亏可用六味地黄汤加麦冬、怀牛膝、肉从蓉、黑芝麻。肾阳虚气化失职可用济川煎加半流丸。笔者通常用自拟运肠通便汤治疗顽固性便秘,方药:肉艾蓉15克、怀牛膝10克、熟地黄15克、当归15克、白术15克、成灵仙10克。本方双补脾肾,不燥不寒,以加强脾肾对大肠宣导运化,推动排便,故命名为运肠通便汤。对老年、久病、产后及久服泻剂形成的脾肾双虚便秘有较好作用,虚中央实,腹胀结甚者可加莱旅子10克、厚朴10克。脾肾阳虚,腹冷便结者,加韭菜子10克、葫芦巴10克。1982年7月曾治赵xx,女-47岁。惠者排便困难,7日i次,腹胀、喘息、不服硫酸钱、番泻叶、大黄等就难于排便,持续三年。曾先后两次,因10余日不排便,腹胀腹痛而入院治疗。经钡剂滋肠X线摄片、乙状结肠镜检查,未发现占位性病变,后经灌肠而便通。近半年来,服果导片、液体石蜡等一般润下剂已无效,每日依赖大黄10克,通下度日。诊之,脉沉缓无力,舌淡苔白腻,腹虽胀而喜按,自觉下腹经常发凉喜暖,动则气喘,胸闷纳呆,腰痰姆困,头昏头痛,服大黄则便稀而排,而喘息腹胀益盛,不服则毫无便意,粪蓄不通。已服大黄数斤。此乃久用苦寒,伤及脾肾阳气,所致阴结之症。遂处以运肠通便汤加韭菜子、女贞子、莱服子各10克,服10剂后感腹满气喘稍减,2、3日排成形软便1次,但停药后仍不排便。前方加厚朴10克,再进10剂,渐觉食欲好转,2日排便1次,遂令依方配制丸药,每晚服9克重者1、2丸,经调治四月方见好转。嘱学气功,白灸足三里、气海、关元、每晨服羊奶或牛奶一杯,培养定时排便习惯,现已1、2日排便1次,精神甚佳。总之,习惯性便秘的治疗应以调节饮食、起居,改变不良排便习惯为主,辅以必要的药物治疗。一但形成泻剂依赖性顽固便秘,治疗颇为困难,常需数月调理,方可获效。中医药对顽固便秘从整体出发提出了增水行舟,理气开秘、双补脾肾等法,这与单纯泻下的疗法相比,优点较多,为慢性便秘治疗开创了新的途径。(上接第“页)·“····“···”一“·一”“·“”“二郝如一(二,62)(总128)结合。中级医刊》思考病案组织医务人员学习业务的体会·”··“···……杨德芳(四,封二)会议报道全国中西医结合儿科学术交流会内容简介·······································……(一,62)(总62)全国危重病急救医学学术会议在杭州召开···············”······················……(一,3)(总3)全国小儿血液病座谈会在成都召开……(二,63)(总127)全国新生儿疾病学术座谈会在临渔召开(七,45)(总429)第四届中南、西南地区白血病及其他血液病学术会议在武汉召开·“······……(二,49)部分绘合性医药期刊泊辑工作座谈会在庐山召开·“·“”······“···”·”·“·”…(八,64)争卜白(总113)(总512)常用英汉医学略语····“·一刘慈荣辑(五,28)(总284)(五,55)(总28。)(五,55)(总311)(六,13)(总355)(六,14)(总354)(六,16)(总336)(六,28)(总348)(六,29)(总349)(六,50)(总370)(七,封二)(七,10)(总349)(八,封四)(十一,6`)(总70`)