霍乱

null 霍乱 霍乱 南 京 市 第二 医院 Professor Yao 概述概述霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性传染病。发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的主要原因，在我国为甲类传染病。临床现轻重不一，大多数病人仅有轻度腹泻，少数重者可有剧烈吐泻、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭，甚至肾功能衰竭等. 重者病死率高。病原学 病原学 (一)形态(一)形态 霍乱弧菌,为革兰染色阴性，短小稍弯曲的杆菌，如逗点状。无芽胞，无荚膜，长1.5—3μm，宽0.3—0.4μm,菌体末端有一根鞭毛，运动活泼，悬滴检查可见穿梭状或流星状运动。粪便直接涂片检查可见弧菌呈“鱼群”样排列。O139型可见荚膜。(二)分类(二)分类霍乱弧菌H抗原相同，而O抗原不同。 ①O1群霍乱弧菌∶包括古典生物型和埃尔托生物型； ②不典型O1群霍乱弧菌∶无致病性，不产生肠毒素； ③非O1群霍乱弧菌∶从O1—O200型以上，92年新发现O139血清型霍乱弧菌，可产生肠毒素，列为国际检疫的病原。null霍乱弧菌有三个生物型：即传统的古典生物型和埃尔托生物型，以及新发现的O139型霍乱弧菌，均列为国际检疫的病原。 (三)培养(三)培养霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养温度以37℃为最适宜，先在碱性(pH8.4—9.0)肉汤或蛋白胨水中增菌，分离时采用碱性琼脂平板培养基，可见菌落光滑、较大、扁、无色，似水滴状。 (四)抗原结构和毒素(四)抗原结构和毒素霍乱弧菌O抗原特异性高，有群或型特异性两种抗原。 O1型霍乱弧菌型的特异性抗原有A、B、C三种，其中A为O1群弧菌所共有，是群特异性抗原，而B、C为型特异性抗原。小川型含A、B；稻叶型含A、C；彦岛型含A、B、C三种抗原。(四)抗原结构和毒素(四)抗原结构和毒素三型霍乱弧菌均能产生肠毒素（CT)。CT是一种极强活性的蛋白质毒素，是致病的主要因素。CT分子量为8.4kDa，不耐热，56度30分钟即破坏，有抗原性。 霍乱弧菌还能产生神经氨酸酶、血凝素及内毒素。(五)变异(五)变异霍乱弧菌有变异特性,尤以埃尔托生物型为突出.(六)抵抗力(六)抵抗力霍乱弧菌在外环境中存活力是很有限的，但埃尔托比古典型有较强的抵抗力。在pH8.2的江水中，埃尔托型存活16天，而古典型只生存2天。一般在未经处理的河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型可存活1—3周，在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食品上的弧菌可存活1—2周，在蔬菜、水果上可存活1周左右。O139对外界的适应能力更强。 (六)抵抗力(六)抵抗力霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚敏感。干燥2小时或加热55℃10分钟弧菌即可死亡，煮沸后立即被杀死。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟，在常用消毒剂如高锰酸钾、漂白粉、盐酸或硫酸、石炭酸中5～10min即可杀死，直接接触过氧乙酸溶液即刻死亡。 流行病学 流行病学 (一)霍乱流行史 (一)霍乱流行史 从1817至1923年百余年里共发生6次世界性大流行，每次大流行我国都遭到侵袭，引起大小流行近百次。1905年在埃及西奈半岛首次分离到埃尔托生物型霍乱弧菌。自1961年起至今，已蔓延到全世界，称为霍乱的第7次世界性大流行，至今尚未停熄。(一)霍乱流行史(一)霍乱流行史1991年曾在拉丁美洲秘鲁发生一次大流行，发病15万例，死亡1100人。我国多次发生流行，经采取积极防治措施，霍乱疫情在1989年后逐年下降，但近年每年都有若干例发生。如1993年全国共发生11717例，死亡142例。 (一)霍乱流行史(一)霍乱流行史1992年10月，在印度发生霍乱暴发，并迅速波及印度大部分地区及孟加拉部分地区。至1993年4月两国已报告10万余病人，死亡2000多例。经国际霍乱和肠道病研究中心等证明，这次大流行是由非0l群的一个新血清型—0139霍乱弧菌所引起的。由0139血清型所致的这次霍乱暴发流行仍在继续扩散蔓延，1993年4—6月间已波及泰国、巴基斯坦及我国。如果流行将造成霍乱的第8次世界性大流行。 (二)流行环节 (二)流行环节 1．传染源 病人和带菌者是霍乱的传染源。病人在发病期间，可连续排菌，时间一般为5--14日，尤其是中、重型病人，排菌量较大（含菌107—109），污染面广泛，是重要的传染源。轻型病人、健康带菌者也是重要传染源。 (二)流行环节(二)流行环节2．传播途径 霍乱的传播途径可通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或蔓延，近年报告食物型传播造成局部暴发流行也日益增多。水 产品中的鱼及贝壳类传播作用亦大。 (二)流行环节(二)流行环节3．人群易感性 一般人群对霍乱弧菌均普遍易感，患霍乱后可获一定程度的免疫力，但不持久,再感染仍有可能。胃酸具有强力的杀弧菌作用，只有在大量进水、饮食或胃酸缺乏者，才使有足够量的霍乱弧菌进入而引起发病。因而本病隐性感染发生多，据报告由埃尔托弧菌所致者，隐性感染占75％，而显性感染仅占25％，其中重型约占2％。(病人与隐性感染者之比为1∶4—1∶36) (三)流行特点 (三)流行特点 1．地方性与外来性 印度恒河三角洲是霍乱地方性流行地区，是世界古典型霍乱的地方性疫源地，是六次世界性古典型霍乱大流行的发源地，水源污染严重，居民的生活方式使受感染的机会增多。印度尼西亚的苏拉威西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地。由于国际交往和旅游的频繁，藉海道航运、飞机等途径，可使本病从一国传 至另一国，这种外来性的传播，会造成当地暴发流行。由O139血清型所致的大量腹泻病人，也是从印度开始暴发流行。 （三)流行特点 （三)流行特点 2．季节性与周期性 霍乱在热带地区全年均可发病。但在我国仍以夏秋季为流行季节，高峰期在7—8月间。无明显周期性流行。 沿海地区发病较多 （三)流行特点 （三)流行特点 O139流行特征： 疫情来势凶猛，传播快，散发为主。经水和食物传播，人群普遍易感，与O1群无交叉免疫。发病机制与病理解剖 发病机制与病理解剖 (一)发病机制 (一)发病机制 人体经口感染的霍乱弧菌，但当胃酸分泌减少或被高度稀释时，或因入侵的弧菌数量较多（108—109），未被胃酸杀灭时，则霍乱弧菌可通过胃而进入小肠并保持其活力。在小肠的碱性环境中，其粘附于肠粘膜表面，迅速大量繁殖(一般致病菌量为107—108／ml肠液)，从而产生外毒素性质的霍乱肠毒素，并释放内毒素。(一)发病机制(一)发病机制由于以霍乱肠毒素为主的致病物质对小肠(主要为十二指肠、空肠)粘膜和肠腺上皮细胞的作用，引起肠液的过度分泌，以至超过肠管再吸收的能力，结果出现水样腹泻而丧失大量水分和电解质。霍乱弧菌定居小肠霍乱弧菌定居小肠霍乱弧菌通过定居因子粘附于小肠粘膜上并定居，其中以脂多糖、毒素协同调节菌毛A (TCPA)为主，另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均与弧菌的粘附和定居有关。 霍乱弧菌借鞭毛运动及其蛋白酶作用，穿过肠粘膜上粘液层，在TCPA和粘附因子作用下，粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘上，不侵入肠粘膜下层，在小肠碱性环境中大量繁殖，并产生霍乱毒素(CT)。 霍乱毒素的作用霍乱毒素的作用霍乱的剧烈腹泻是由霍乱毒素所致。霍乱毒素(CT)，分子量84000的蛋白质，由1个A亚单位(CT-A)和5个B亚单位(CT—B)组成。CT-A又分为Al及A2片段，Al是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，A2片段起连接A1与B亚单位的作用；B亚单位为非毒素蛋白，是毒素与宿主细胞膜受体(神经节苷脂，GMl)结合的部分，当CT与GMl结合时，介导CT-A进人肠粘膜细胞内。 霍乱毒素的作用霍乱毒素的作用A1片段具有二磷酸腺苷(ADP)-核糖基转移酶活性，可使胞质内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸分离出ADP—核糖转移到G蛋白抑制G蛋白α亚基的GTP酶活性，阻止GTP水解，导致腺苷酸环化酶持续活化，使三磷酸腺苷不断转化为环磷酸腺苷(cAMP)。 (一)发病机制(一)发病机制当细胞内cAMP浓度升高时，即发挥了第二信使作用，刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强，同时抑制绒毛细胞对钠的正常吸收，以致出现大量水分与电解质聚积在肠腔，形成本病特征性的剧烈水样腹泻。 霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成米泔水样大便。 null另外，辅助霍乱肠毒素(ACE)为11kD的多肽，类似霍乱毒素，在家兔小肠肠段结扎试验中可以引起肠腔积液。小带联结毒素(Z0T)能影响肠粘膜上皮细胞间的紧密联结，增宽细胞间隙，使液体漏出引起腹泻。这种毒素基因广泛存在于01群流行株和O139血清型中。与发病机制有关。 (二)病理生理 (二)病理生理 霍乱剧烈的呕吐和腹泻，易发生水与电解质的紊乱。体内大量水和电解质丢失，严重失水可致循环衰竭，并可由此导致肾功能衰竭。脱水为等渗性失水，但血钾的丢失比体内血钠和血氯多，因此在有尿的情况下要及时补钾。缺钾可致心律失常，并能加重肾衰竭。由于腹泻大量丢失碳酸氢根，加上循环衰竭无氧酵解使乳酸增多而使机体出现代谢性酸中毒。 (三)病理解剖 (三)病理解剖 死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出现较早，皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器体积缩小，肾脏毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死。其他脏器也见出血或变性。死于尿毒症者更为明显。 临床表现 临床表现 古典型、O139以重型较多，埃尔托型较轻。潜伏期一般为l一3日，短者3—6小时，长者可达7日。典型病人多为突然发病，少数病人在发病前1—2日有疲乏、头昏、腹胀、腹鸣等前驱症状。 (一)典型病人： (一)典型病人： 1．泻吐期 剧烈腹泻和呕吐为本期特点，可持续数小时至l一2日，多数表现为先泻后吐。腹泻常为第一症状，多无腹痛。每日大便自数次至10数次或更多，重者失禁，持续外流，每次便量多可达1000ml。无里急后重，排便后有轻快感。大便性状初为黄稀便，后即为水样便，以后排出米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞。80%的患者有呕吐，多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性质相仿。 除儿童时有低热外，一般无发热。 (一)典型病人：(一)典型病人： 2．脱水虚脱期 由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现以下表现： ①脱水：重者烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱缩，湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似“洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志不清。 极度脱水，血压下降。尿量减少。(一)典型病人：(一)典型病人：②周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致失水性休克，血压下降，少尿或无尿。 ③肌肉痉挛：严重泻吐使大量电解质丢失（低钠、低钙），肌肉兴奋性增高，可引起腓肠肌及腹直肌痛性痉挛。 ④低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失常等表现及心电图改变。 ⑤酸中毒：。碳酸盐大量丢失，产生代酸。 此期一般为数小时至2—3日。 (一)典型病人：(一)典型病人：3．反应期及恢复期 脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约1／3病人出现发热性反应，以儿童多见，其原因可能由于循环改善后残留肠毒素被吸收所致。发热持续1—3日可自行消退。 （二）分型（二）分型轻型 中型 重型 暴发型（干性霍乱） null霍乱临床分型 临床表现 轻型 中型 重型 腹泻次数 <10次 10一20次 >20次 精神状态 正常 淡漠不安 极度烦燥，甚至昏迷 皮肤弹性 正常或稍干 干，缺乏弹性 弹性全失 口唇 正常或稍干 干 极度干裂 眼窝囟门 不陷或稍陷 明显下陷 深度下陷，眼闭不紧 指纹 不皱 皱瘪 干瘪 肌痉挛 无 有 严重 收缩压 正常 12—9．33kPa <9．33kPa 尿量/d 正常 <400ml <50ml 血浆比重 1.025—1.030 1.031—1.040 1.041以上 脱水程度 相当体重2-3% 相当体重4％一8％ 相当体重8％以上 （儿童5％以下） (儿童5％一10％) (儿童10％以上) 暴发型（干性霍乱）暴发型（干性霍乱）以休克为首发症状，吐泻不著，病情急骤，发展迅猛，多死于循环衰竭。实验室检查 实验室检查 (一)血液检查 (一)血液检查 血液浓缩，使红细胞压积和血浆比重升高。RBC可达6.0×l09/L，WBC也可增至10一30×l09/L，分类中可见中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠在疾病初期多数在正常范围，经输液后普遍降低，尿素氮增加。 (二)尿液检查 (二)尿液检查 少数可见红、白细胞、蛋白及管型。 (三)粪便检查 (三)粪便检查 1．常规检查 可见粘液，和少数红、白细胞。 2．细菌学检查 (1)粪便直接检查：①涂片染色，能见到排列呈鱼群状的革兰阴性弧菌。 ②悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快速运动的细菌。 ③制动试验，能被特异性抗血清所抑制。 ④应用荧光抗体检测粪便中弧菌。 (三)粪便检查 (三)粪便检查 (2)粪便培养：将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，于碱性琼脂培养基上作分离培养。 根据多价诊断血清和多种试验鉴别古典或埃尔托生物型，或O139型。也可应用DNA探针作菌落杂交鉴定产毒素Ol群霍乱弧菌。(四)血清学检查 (四)血清学检查 霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。抗菌抗体多数在发病第5日即可出现，在第10—15日达高峰，而抗毒抗体出现时间较晚，一个月达高峰。因而临床血清学检测常用凝集试验和杀弧菌试验，双份血清抗体效价4倍以上增长，即有追溯性诊断意义。 并发症 并发症 并发症并发症(一)急性肾功能衰竭： 由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后7—9日。 并发症并发症(二)急性肺水肿： 代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿罗音等。 并发症并发症(三)低钾综合征及酸中毒 频繁泻吐可产生低钾综合征，表现为全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、心电图改变等。 严重泻吐可引起酸中毒。 诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 （一）诊断标准： （一）诊断标准： 下列3项中有1项阳性者，即可确诊： 1. 凡有泻吐症状，粪便培养阳性者。 2.流行区内，凡有典型临床表现，而粪便培养阴性，而无其他原因可解释者。经血清抗体测定呈4倍以上增长，可确定诊断。 3. 在流行病学调查中，粪便培养阳性，此人在粪检时可无不适，但检前5天或检后5天内有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。（二）疑似诊断（二）疑似诊断下列2项中有1项阳性者，即可为疑似诊断： 1.有典型症状，但病原学检查未确定者。 2.流行期间，有明显接触史，且有泻吐症状，而无其他原因可查者，但病原检查尚未确定。 凡疑似病例应填疑似报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告。 （三）鉴别诊断： （三）鉴别诊断： 1.细菌性食物中毒：如副溶血性弧菌、金葡菌、沙门菌、变形杆菌及蜡样芽孢杆菌等引起的胃肠炎。其特点为：有不洁食物史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。可有发热及中毒症状，但循环衰竭少见。 2.急性细菌性痢疾 临床上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。 （三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：3.大肠杆菌性肠炎 主要与产肠毒素性大肠杆菌或致病性大肠杆菌引起的肠炎相鉴别。本症常有发热，恶心呕吐，剧烈腹部绞痛。大便每日l0数次，黄水或清水样便。严重者亦可出现脱水，婴幼儿患者可因此而危及生命。预后 预后 null霍乱预后与病型轻重、治疗早晚及治疗恰当与否有关，中、重型病例治疗不及时，病死率可达20％，及时正确治疗，病死率不超过1％，儿童、孕妇、老人及有并发症者预后差。本病早期多死于周围循环衰竭，脱水期多死于尿毒症或其他感染等并发症。 治疗 治疗 治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌治疗。 （一）严格隔离 （一）严格隔离 病人按肠道传染病隔离，至症状消失6d后，隔日粪培养1次，连续2次阴性时，解除隔离。慢性带菌者，大便培养连续7日阴性，胆汁培养每周1次，连续2次阴性，可解除隔离出院。 (二)及时补液 (二)及时补液 原则上应早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，及时补碱，见尿补钾。补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。输液的剂量和速度，应视病情轻重、脱水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重等而定。 1． 静脉补液 1． 静脉补液 （1）制剂 ① 541溶液(即1000m1水中含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g)，可按0.9%氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml，10%葡萄糖140ml配制。 ②2：1溶液，即2份生理盐水加1份等渗碳酸盐(1．4％)或乳酸钠(1／6mo1/L)。 ③3：2：1溶液(5％葡萄糖3份、生理盐水2份、1．4％碳酸氢钠或11．2％乳酸钠1份)。 (2) 液体疗法的使用（轻型）(2) 液体疗法的使用（轻型）24小时补液总量3000～4000ml，以含糖的54l溶液或5％GNS加kcl 2～3克，NaHCO3 6～8克，以3～5ml／分静脉滴入，若无脱水则可予口服补液。 (2) 液体疗法的使用（中型）(2) 液体疗法的使用（中型）24小时补液总量4000～8000ml，开始2小时内快速滴注含糖的54l溶液或2：1液2000～3000ml，血压、脉搏恢复后酌情减速，并续用54l溶液或改用3：2：1液，原则上于入院8～12h内补进入院前后累积丢失量和每天生理需要量(约2000ml)，以后即按排多少补多少的原则，第2天补液按泻吐、尿量情况而定，一般液体总量为3000～5000ml。 (2) 液体疗法的使用（重型）(2) 液体疗法的使用（重型）24小时内输液总量在8000～12000ml，甚至更多。设立二条静脉输液管，先静脉推注或快速滴注5％NaHCO3 250～500ml，接着快速静脉补给0．9％Nacl或5％糖盐水l000～1500ml，老人按40～60ml／min，青壮年以60～80ml／min的速度静推，在30分钟内输完，以尽快恢复血压（5～10分钟血压测出或回升，半小时内血压稳定在12kpa以上）。接着即补给含糖的541溶液或3：2：1溶液，以20～30ml/分的速度通过二条静脉快速滴注2500～3500ml，直至挠动脉搏动增强而有力时再减慢速度。 (2) 液体疗法的使用（重型）(2) 液体疗法的使用（重型）补足人院前后累计损失量，脱水愈重输入速度愈快。 补液量不足或时间拖延过久易于发生急性肾衰等合并症，但输液过快则易发生肺水肿，亦需注意，第2天的补液根据泻吐情况及尿量以及生化、检查结果而定，一般总量4000～6000ml。 (2) 液体疗法的使用（儿童）(2) 液体疗法的使用（儿童）儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高失水较严重，病情发展较快，易发生低血糖昏迷，脑水肿和低血钾，故应及时纠正失水和补充钾盐。 儿童患者入院24小时的总输液量在重、中、轻型分别以每公斤体重200～250ml、150～200ml、100～150ml计算。 补液中电解质含量及其与粪便、血浆含量对比（mmol/L）补液中电解质含量及其与粪便、血浆含量对比（mmol/L） 钠 钾 氯化物 碱（碳酸氢盐） 541液 134 13 99 48 林格氏乳酸钠液 131 5 111 29 2：1液 154 — 103 51 口服补液盐 93 21 80 30 病人粪便：成人 135 15 100 45 儿童 105 25 90 30 正常血浆含量 136 3.8 98 24 ～148 ～5.0 ～106 ～32 (2) 液体疗法的使用（儿童）(2) 液体疗法的使用（儿童）24小时后按体液丧失量继续补充，小儿静脉溶液中要加足量的葡萄糖，以防低血糖症和补充热量，重型可采用含糖541溶液或2：1溶液，中型给3：2：1液，输液速度4岁以上儿童可最初15分钟内以每分钟20～30ml，婴幼儿以每分钟10ml的速度输入，以后则按脱水及脉搏情况调整速度，待脱水纠正后逐渐减慢至每分钟2～3ml维持之。在脱水纠正且有排尿时，可予补钾。 (2) 液体疗法的使用(2) 液体疗法的使用补钾与纠酸：腹泻未止应补钾，严重脱水、休克、少尿者也应尽早考虑补钾。儿童低钾按100—300mg/（kg.d）氯化钾计算分次补入，静脉滴注时浓度应小于0.15%--0.3%。 酸中毒严重时加用碳酸氢钠。2．口服补液 2．口服补液 世界卫生组织（WHO）倡导的口服补液盐(ORS)的效果已得到普遍的肯定。霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，而葡萄糖的吸收能增进水、钠的吸收。口服补液疗法的适应对象是轻度脱水患者以及经静脉补液纠正休克而情况改善的中、重症脱水患者。常用配方为葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g加水至1000m1。最初6h，成人750m1／h，年幼儿每小时15—25ml/kg，以后每6小时的服入量为前6小时泻吐量的1．5倍。 (三)抗菌药物治疗 (三)抗菌药物治疗 抗菌药物只能作为辅助治疗，能减少腹泻量和缩短排菌期。常用的有：多西环素，成人200mg，每日2次，小儿6mg/Kg，分2次口服。四环素，成人0.5g，每日4次。环丙沙星，成人0.25一0.5g，每日2次。诺氟沙星，成人O.2g，每日3次，氯霉素，成人250mg，每日4次，小儿每日50mg，分4次口服。以上药物疗程均为3—5d。除此外0139霍乱弧菌血清型对四环素较敏感，宜首先采用。 (四)并发症治疗 (四)并发症治疗 1.纠正酸中毒 病程中出现酸中毒，在输注541溶液基础上仍不能纠正，应根据二氧化碳结合力情况，应用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。 2.纠正休克 经大量及时补液后血容量基本恢复，但血压仍低者，可应用肾上腺皮质激素如地塞米松或氢化可的松静脉滴注，并可加用血管活性药物如阿拉明和多巴胺。 3.急性肺水肿及心力衰竭 除暂停输液外，可采用镇静剂(如度冷丁)、利尿剂(如速尿)及强心剂(如毒毛旋花子甙K或西地兰)等。 (四)并发症治疗(四)并发症治疗4.抗肾功能衰竭 一旦出现急性肾功能衰竭应严格控制补液量，以量出为入、宁少勿多为原则，酌用50％高渗葡萄糖，速尿，以及利尿合剂等。必要时应进行透析疗法。 5.纠正低血钾 在输液过程中发现低血押，应迅速补充含钾溶液，每日按排出量适当补充钾盐，可口服氯化钾或静脉内滴注氯化钾，必要时可参考血清钾及心电图决定剂量 （五）抗肠毒素治疗 （五）抗肠毒素治疗 霍乱的发病机制主要是毒素作用，故提出阻断肠毒素引起小肠分泌的药物治疗。 (1)氯丙嗪 目前认为能抑制上皮细胞腺苷环化酶(AC)的活性，临床应用可减轻腹泻，剂量1—2mg／kg，可口服或肌注。 (2)黄连素 能抗菌及抑制霍乱肠毒素的毒性作用，剂量每日50mg／kg，分3次服，连服3d。 预防 预防 (一) 控制传染源 (一) 控制传染源 发现病人及带菌者，按规定进行隔离治疗，直至症状消失，连续大便培养(隔日1次)3次阴性。对接触者严密检疫5日，同时进行医学观察与2次粪检。对与霍乱病人接触者宜进行服药预防，可应用多西环素(第1日200mg，第2日100mg)或诺氟沙星(200mg，1日3次，连服2日)。 (二) 切断传播途径 (二) 切断传播途径 加强饮水消毒和食品卫生管理。 (三) 提高人群免疫力 (三) 提高人群免疫力 1. B亚单位—全菌体苗(BS—WC) 该菌苗保护率为65%—85%左右，对古典生物型的预防作用优于埃尔托型。 2.减毒口服霍乱菌苗(CVDl03—HgR) 口服5×108个这种变异株的健康志愿者可获得100%的保护。一般认为保护作用至少可持续6个月。 出血性大肠杆菌 0157：H7感染 出血性大肠杆菌 0157：H7感染 概述 概述 由大肠杆菌感染引起的肠炎称为大肠杆菌肠炎。大肠杆菌可分为致病性和非致病性两大类，非致病性大肠杆菌为人类肠道内的正常寄殖菌，但在某些条件下可引起感染。临床上常见的有大肠杆菌所致的尿路感染、胆道感染、腹膜炎、新生儿脑膜炎和败血症等。而致病性大肠杆菌致病性强，能引起肠炎，是急性腹泻的重要致病菌，故又被称为致泻性大肠杆菌。概述概述常见的有产肠毒素性大肠杆菌(ETEC)、致病性大肠杆菌(EPEC)、侵袭性大肠杆菌(EIEC)、出血性大肠杆菌(EHEC)和粘附性大肠杆菌(EAEC)。0157:H7是EHEC的主要致病因子，感染后能引起出血性肠炎、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS），故是一种比较严重的致病性大肠杆菌感染。  病原学 病原学 大肠杆菌的抗原血清型包括菌体(O)、鞭毛(H)和荚膜(K)抗原。表明血清型的方式按O：K：H次序。O抗原已知有169种，为脂多糖(LPS)，组成细胞壁耐热成分。H抗原由鞭毛素组成，为耐热蛋白质。至今已发现60种，其特异性由氨基酸的含量和排列次序而定，但致病性尚未明确。荚膜抗原为酸性多糖，称为K抗原，以免疫扩散或对流免疫电泳测定有103种K抗原，具有抗吞噬和依赖补体杀灭细菌的作用。0157:H7因其菌体抗原“O”排序第157，鞭毛抗原“H”排序第7而得名。 致病因素 致病因素 0157:H7大肠杆菌具侵袭力，且产生的一种毒素与痢疾杆菌的志贺毒素比较在氨基酸序列上基本一致，两者的毒性可以互相被对方的抗毒素完全中和。于是就将0157:H7大肠杆菌产生的毒素命名为志贺样毒素；由于这种毒素能使非洲绿猴肾细胞(vero)变性坏死，故也称VT毒素。毒素结构的完整性是致病的必备条件。完整的毒素由一个毒素的活性中心A亚单位和5个无毒性的B亚单位组成。病原菌的毒素是主要致病因子。 流行病学 流行病学 1传染源及贮存宿主 我国从牛、羊、猪、鸡的粪便，牛肉、鸡肉、鱼、腌菜等食品，苍蝇以及湖水中都分离到O157:H7大肠杆菌。上述家畜是0157:H7大肠杆菌的贮存宿主，是该病的传染源。当然，人也可作为传染源，尤其是无症状携带者。 流行病学流行病学2 传播途径 （1）食物传播：病原菌可通过被污染的肉类、果品、蔬菜等食品传染给人。所以说0157:H7大肠杆菌感染是食源性传染病，也是人兽共患病。 （2）水源污染：水体污染，如泳池、湖水、井水等均可造成传播。 （3）接触传播：人之间主要通过接触传播，二代患者症状较轻，出现出血性肠炎的比例较低。 流行病学流行病学3 易感人群 普遍易感，儿童、老人发病率高，且症状严重，易伴并发症。 4 流行特征 （1）季节分布：5～9月流行，7～8月为高峰，多以集体食物中毒而暴发。其流行是先见散发病例，继而小型暴发。 （2）年龄分布：国外以儿童、老人为主。国内一组报告平均年龄55岁（最小5岁，最大90岁），以老年居多，大于60岁者占67.4%。 流行病学流行病学5 流行情况 （1）国外：出血性大肠杆菌EHEC主要引起散发性感染，也可引起爆发流行。自从1983年首次从出血性肠炎分离出本菌以来，美国、加拿大、德国等地发生多起爆发流行（约60多次，每次约2万人感染）。1993年在美国，暴发流行造成700余名儿童感染，51人发生了HUS，4人死亡。1996年在日本，流行先后历时近3个月，波及30多个都府县。根据1996-08-01日本厚生省的统计资料，共有8444名儿童感染，数百人住院，7人死亡。 流行病学流行病学（2）国内：1999年5～9月，苏皖北部地区发生感染性腹泻并发多脏器功能损害患者，徐州市多家医院共收治147例，其中有病历记录者139例，治疗存活18例，存活率13%，住院死亡及自动出院者为87%，主要死亡原因为呼吸衰竭。经流行病学调查和有关单位的鉴定，确定为出血性大肠杆菌O157：H7感染所致。  临床表现 临床表现 0157：H7感染的临床表现可从无症状带菌至非血性腹泻、出血性肠炎、溶血尿毒综合征（病死率可达30%）及血栓性血小板减少性紫癜 （病死率可达75%）。接触病原菌至发病时间平均为3天，潜伏期最短为l天，最长为10天。多数出血性结肠炎患者于7天内自行恢复。 （一） 出血性肠炎（一） 出血性肠炎出血性肠炎的典型临床症状是突发性腹痛、血性粪便、低热或不发热。这3个症状可以说是出血性肠炎与其它腹泻病相区别的3大特征。其中腹痛可以是痉挛性的剧烈疼痛，有时和阑尾炎的疼痛差不多。典型的粪便标本中血很多，粪很少，可以是类似下消化道出血样的鲜血。有时患者只有水样便。大约10％左右的病人有发热。与炎症性结肠炎的区别是无明显发热，粪便中没有炎性排出物。从粪便标本里分离到0157:H7大肠杆菌就可以诊断为0157:H7大肠杆菌感染。 （二） 溶血尿毒综合征（二） 溶血尿毒综合征除了出血性肠炎外，0157:H7大肠杆菌还可以引起HUS，特别是老人和儿童病例的病死率较高，过去即使在发达国家，亦高达50％以上。由于对本病的认识和医疗水平的提高，其病死率已有所降低，但仍可高达10％。 HUS主要有3大特征：急性肾功能衰竭、血小板减少、溶血性贫血。前驱症状是血性腹泻或腹痛，每日腹泻2～5次，严重者可发热，其临床症状与痢疾不同，不具有脓血便和里急后重症状。 （三）血栓性血小板减少性紫癜 （三）血栓性血小板减少性紫癜 患者多为20～30岁青年.大约40％的病人临床表现为“五联症”，即发热、血小板减少、微血管异常溶血性贫血、肾功能异常(包括血尿、蛋白尿、急性肾功能衰竭)、神经系统症状(如头痛、轻度瘫痪、昏迷、间歇性谵妄)。大约19％左右的患者可出现呼吸症状。因临床特征与HUS相似，有人认为HUS是TPP的亚型。二者区别在于TPP病人有神经系统症状，多数病人无前驱症状，30岁左右为高发年龄。HUS多数有腹泻前驱症状而无神经系统症状。 诊断 诊断 （一）      诊断要点 1流行病学资料：夏季高发，多见于儿童和老人。 2临床表现：突然发作的腹痛，由水样便迅速发展为血性便，无热或低热。 3实验室诊断：①粪便标本做山梨醇-麦康凯琼脂（S-MA）培养，②用免疫磁珠法从粪便标本中检测O157：H7；③DNA探针或PCR检测志贺毒素；④周围血象：WBC轻度增高，平均13.0～14.0×109/L。 （二）肠出血性大肠杆菌性 肠炎诊断标准（二）肠出血性大肠杆菌性 肠炎诊断标准 1 疑似病例 具有以下表现之一者即为疑似病例： （1）有鲜血便或鲜血样便(血便相混)的腹泻病例； （2） 腹泻若干天后继发以少尿或无尿为先驱症状的急性肾功能衰竭的病例。 （二）肠出血性大肠杆菌性 肠炎诊断标准（二）肠出血性大肠杆菌性 肠炎诊断标准2 确诊病例 疑似病例或其他腹泻病例，具有以下条件之一者即为确诊病例： （1） 用免疫磁珠法从粪便标本中检测出产志贺毒素的肠出血性大肠杆菌0157：H7；或恢复期血清0157脂多糖(LPS)IgG抗体呈4倍升高； （2） 在流行区内，经省级专家组确认，与确诊病例流行病学密切相关，并排除其它疾病的疑似病例，为临床符合病例。 治疗 治疗 （一）治疗原则： 1 . 治疗原则与其他感染性腹泻相似。 2 ．有明显血性粪便的腹泻病患者，应立即住院治疗。没有明显血性粪便的腹泻病患者，应给以输液和微生态制剂。 治疗治疗3．对腹泻超过2天，伴有少尿、鲜血便的患者，应跟踪调查，每日进行血、尿常规和肾功能检验。对患者的家庭成员作尿常规肾功能检验。 4．所有血性腹泻病患者应化验下列项目：β2微球蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血小板、尿。血化验应至少进行数次。 （二）一般治疗：（二）一般治疗： 1禁食：有血便时应禁食以减轻腹痛症状。 2补液及维持电解质平衡：腹泻不严重者，以口服补液法治疗，效果良好。轻度脱水口服补液盐（0RS） 50m1／kg；中度脱水为100m1/kg，4h内服完。对严重脱水、频繁呕吐者，应予静脉补液以纠正水和电解质紊乱。 3未用抗生素时可应用调节微生态制剂，如双歧杆菌、乳酸杆菌等，以恢复肠道正常菌群。 4 腹泻重者可应用肠粘膜保护剂如思密达等。 治疗治疗（三）肠抗动力药物的应用：止泻剂或抗肠动力药物治疗，减弱肠蠕动可使病原菌留滞在肠腔内，肠毒素也不易排出，反而使病情加重，易进展至HUS，所以一般不用。抗胆碱能药、苯乙哌啶和复方樟脑酊因其不良反应，对多数婴幼儿属禁用。 治疗治疗（四）抗菌药物的应用：大肠杆菌肠炎一般不需投用抗菌药，只有腹泻持续、病情严重时才考虑应用抗菌药，其确切疗效尚未肯定。O157：H7对复方新诺明、痢特灵、氨苄西林、头孢菌素等多种抗菌药物高度敏感，对有脓血便者早期可适当选用。也有主张用多西环素、四环素、诺氟沙星等，疗程宜短，一般3—5d。黄连素不仅能抗菌，而且对霍乱毒素具抑制作用，可以试用。对婴幼儿应避免选用喹诺酮类、磺胺类和四环素类药物（8岁以下儿童禁用四环素类）。EHEC感染时应禁用氨基糖甙类抗生素，以防加重肾损。 预防 预防 本病是一种食源性传染病，人与人之间日常生活的接触也可传播疾病。预防感染的主要是注意食品卫生。饭前便后洗手似乎是一个很简单的个人卫生习惯问，却能够有效地预防许多肠道传染病，包括0157:H7大肠杆菌感染。做饭或制作食品之前，将手、蔬菜、肉和有关用具洗干净也有利于预防感染。0157:H7大肠杆菌不耐热，加热到75℃，1～3min即死亡。中国传统的烹调方法足可以将0157:H7大肠杆菌杀死。 预防预防但在生活条件改善、饮食种类丰富的今天，更要多方面注意，如焙制汉堡包过程中牛肉饼的中心温度应该达到75℃，尽量不喝生牛奶，不食不干净的生冷食品、蔬菜，也不饮用不干净的饮料和生水。该菌对酸有较强的抵抗力，在酸性条件下可能不会繁殖，但是并不死亡，可存活很长时间。酸奶被污染的话，可以传播该病原菌。在pH值为2左右的苹果汁中在8℃的条件下可存活10～31天，所以对冰箱中保存的一些食品的清洁度不能作过分的估计。 null