执业医师外科学急性化脓性腹膜炎

第四十五章急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症。腹膜炎可由细菌、化学、物理损伤等引起。按病因可分为细菌性和非细菌性两类；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性三类；按发病机制可分为原发性和继发性两类；按范围可分为弥漫性和局限性两类。 第一节解剖生理概要 腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜。壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。 　　腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有50～l00ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。 　　大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。 　　壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉在脐周痛；重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞，排列规则。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，约l.7—2m2。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过{腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，可因此而造成腹内广泛的纤维性粘连。腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管孔的大小（直径8～12μm），细菌平均直径0.5—2μm，腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半坐位时，腹膜吸收细菌延迟，减缓腹膜吸收毒素。在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。 第二节急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 病因 1.继发性腹膜炎（secondary peritonitis） 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流人腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎。急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔"造成极为严重的胆汁性腹膜炎。外伤造成肠管、膀胱破裂，腹壁伤口进入细菌。很快形成腹膜炎。其次是腹内脏器炎症扩散，如急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等。含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而引起腹膜炎。 引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌撮为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。 2.原发性腹膜炎（primary peritonitis） 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类；②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎；③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔；④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的；但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性质与细菌的种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭气。 病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其它致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭气。 　　腹膜炎的结局依赖两方面，一方面是病人全身和局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物（内毒素）刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，例如血中肿瘤坏死因子仅（TNF-a）、白介素-1（IL-l）、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸人腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病情后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在大量脓液中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内二℃量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克而导致死亡。 年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力减弱。病变损害轻的能与邻近的肠管、其它脏器及大网膜粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连|可造成扭曲或形成锐角，发生机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻。 临床表现 根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。 1.腹痛 是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，因此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。 2.恶心、呕吐 腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样内容物。 3.体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。 4.感染中毒症状 病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展；可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。 腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。已婚女性病人可作阴道检查或后穹窿穿刺检查。 辅助检查 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。 腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。 　　虽然病史和体检仍是诊断急性化脓性腹膜炎的基本依据，但近代影像技术（CT和B超）可提供定位诊断。超声检查能提供快速、安全的诊断。B超检查可显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。腹腔穿刺方法是根据叩诊或B超检查进行定位，在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，。根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种情况；结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气；饱食后穿孔时可含食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；如抽出的是全血，要排除是否刺人器官或血管。抽出液还可以作涂片及细菌培养。腹内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查。但急腹症时腹部常有大量气体；影响诊断的正确性，因而CT检查显得更重要。CT检查对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。CT可提供腹部平片无法提供的定位及病理信息。有资料提示临床检查加腹部平片的诊断正确率为50％，辅以CT检查后正确率可达95％。CT检查的敏感性、特异性、阳性判断价值及阴性判断价值均较高。医|学教育网搜集整理 诊断 根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查和CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起。 治疗 分为非手术和手术治疗两种方法。 1.非手术治疗 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。 　　（1）体位：一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20度的体位。 　　（2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流人腹腔，有利于炎症的局限和吸收。 　　（3）纠正水、电解质紊乱：由于禁食、腹腔大量渗液及胃肠减压，因而易造成体内水、电解质失衡。根据病人的出人量及应补充的液体量计算补充的液体总量（晶体、胶体），以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、白蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30—50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。 　　（4）抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）。在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类。尚无细菌培养时的经验用药，应选用广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。经大组病例研究发现，2g剂量的第三代头孢菌素在腹膜腔的浓度足以对付所测试的10478株大肠杆菌。过去较为常用的氨苄西林、氨基糖苷类和甲硝唑（或克林霉素）三联合，现在已较少应用。因为氨基糖苷类有肾毒性，且在腹腔感染环境的低pH中效果不大。现在认为单一广谱抗生素冶疗大肠杆菌的效果可能更好。严格地说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素较为合理。 　　需要强调的是，抗生素不能替代手术治疗，有些病例单是通过手术就可以获得治愈。 　　（5）补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140％，每日需要热量达12 550～16 740kJ（3 000～4 000kcal）。热量补充不足时，体内大量蛋白质首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，热量较高。长期不能进食的病人应及早考虑用肠外高营养；手术时已作空肠造口的病人，可用肠内高营养法。 　　（6）镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。 2.手术治疗 继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。 　　（1）手术适应证：①经上述非手术治疗6—8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合1：1漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。 血流动力学不稳定的病人应予以复苏，足量静脉输液至保持每小时20一30ml尿量，血压应达100mmHg，脉搏低于每分钟l00次，对糖尿病病人应控制高血糖和保持酸碱平衡，+作好|生命体征监测，纠正低血钾。 （2）麻醉方法：多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。 （3）处理原发病：手术切口应根据原发病变的器官所在部位而定。如不能确定原发病变粒于哪个器官，以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾作过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口。开腹后要小心肠管，如腹内器官与腹膜粘连，要避免分破胃肠管壁。探查时要轻柔细致，不要过多地解剖和分离以免感染扩散。为了找到病灶可分离一部分粘连。查清楚腹膜淡的病因后，决定处理方法。胃十二指肠溃疡穿孔的病人，穿孔时间不超过12小时，可作胃大郝切除术。如穿孔时间长，腹内污染严重或病人全身情况不好，只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合，坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。 （4）彻底清理腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4"—100c生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前是否在腹腔内应用抗生素，尚有争议。 （5）充分引流：要把腹腔内的渗液通过引流物排出体外，以防止发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅胶管、橡胶管或双腔管引流；烟卷引流条引流不够充分，最好不用。引流管的前端要剪数个侧孔，放在病灶附近和盆腔底部，有的要放在膈下或结肠旁沟下方。严重的感染，要放两条以上引流管，并可作腹腔冲洗。放引流管的指征是：①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；②坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。 （6）术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，感染症状消失后，可停用抗生素。密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝或肾衰竭l呼吸衰竭以及弥散性血管内凝血等，并进行相应的处理。 近年来腹腔镜手术越趋普及且效果好。腹腔镜手术用于急腹症取决于手术医师的经验、可能的诊断及医院的条件。以往曾作过腹部手术、血流动力学不稳定、高度腹胀的病人以及孕妇不宜做腹腔镜手术。腹腔镜手术的并发症少，手术时间不长，绝大多数可提供确定的诊断，住院时间短。半数以上的病例可经腹腔镜手术获得确定性治疗，病残率及死亡率均较低。 脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离；形成腹腔脓肿（图45-5）。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿。一般均继发予急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。 （一）膈下脓肿 横结肠及其系膜将腹腔分成结肠上区和结肠下区。结肠上区亦称膈甫区，肝将其分隔为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙被纵行的肝镰状韧带分成左、右间隙，肝下间隙被肝圆韧带分成右下和左下间隙。左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为左下前间隙和左下后间隙j肝左下后间隙即为网膜囊。由于肝左叶很小，左肝下前间隙与左肝上间隙实际上相连而成为一介左膈下间隙。此外，在冠状韧带两层之间，存在着一个腹膜外间隙。脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下、横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿（subphrenic abscess）。膈下脓肿可发生在}个或两个以上的间隙。 病理 病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。约70％急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可被完全吸收；30％的病人发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发病有关。十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓液常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。 　　小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿，可因长期感染使身体消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿人胸腔引起脓胸；个别的可穿透结肠形成内瘘而"自家''引流；也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘者。如病人的身体抵抗力低下，就可能发生脓毒血症。 临床表现 膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。 　　1.全身症状 发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细咆计数升高、中性粒细胞比例增加。 2.局部症状 脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。 　　患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％—25％的脓腔内含有气体。 诊断 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。B超检查或CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在B超指引下行诊断性穿刺，不仅可帮助定性诊断，而且对于小的脓肿可在吸脓后注入抗生素进行治疗。需要提出的是，穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 治疗 过去，膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术，并取得较好的治疗效果。治疗前，均应进行充分的术前准备，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等。医|学教育网搜集整理 　　1.经皮穿刺插管引流术 优点是手术创伤小、可在局部麻醉下施；亍、一般不会污染游离腹腔和引流效果较好等。适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。 　　操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏。选定部位后，常规消毒，铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺人，拔出针芯，抽出脓液约5～10ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血管扩张器经此导针扩张针道，然后放人一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管。导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状灌：失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日10ml以内后，即可拔管。吸尽脓液后，也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。 经过这种方法治疗，约有80％的膈下脓肿可以治愈。 2.切开引流术应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行，目前常用的有两种。 经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿；此途径较安全而最常用。缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位进入脓腔，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌洗，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连，脓肿不会流入腹腔或扩散。 经后腰部切口 适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第12肋下缘作切口（图45-6）。骨膜下切除第12肋，平第l腰椎横行切开肋骨床，然后进人腹膜后隙（图45-7）。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿刺抽吸，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。 （二）盆腔脓肿 盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状亦较轻。 临床表现 急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高|、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及矗肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。已婚妇女可进行阴道检查，以协助鉴别。如是盆腔炎性肿块或脓肿，可通过后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必要时作CT检查，帮助进一步明确诊断。 治疗 盆腔脓肿（pelvic abscess）较小或未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素；辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。有些病例经过上述治疗，脓液可自行完全吸收；脓肿较大者，须手术治疗。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛镜显露直肠前壁，在波动处穿刺，抽出脓液后顺穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放软橡皮引流3～4日。已婚妇女可经后穹窿穿刺后切开引流。 （三）肠间脓肿 肠间脓肿（interloop abscess）是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。脓肿可能是单发的，也可能为多个大小不等的脓肿。如脓肿周围广泛粘连，可以发生不同程度的粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或触及肿块。如脓肿自行穿破人肠管或膀胱则形成内瘘，脓液随大小便排出。X线检查时发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气。B超、CT检查可探到较大的脓肿。应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术。此病进行手：术时，容易分破肠管形成肠瘘，故手术必须小心、仔细。如B超或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁紧贴，也可采用B超引导下经皮穿刺插管引流术。医|学教育网搜集整理 　　（武正炎）