颈椎病定义及分型的探讨2017

颈椎病定义及分型的探讨随着信息社会的发展与人类生活方式的不断转变，如今长期伏案者不断增多，颈椎病的患病率逐年增高。有研究甚至发现，颈椎病的发病年龄开始出现年轻化的趋势，这让颈椎病近年来备受关注。但是，对于颈椎病的命名、定义、分型及治疗方式的选择，医学界在不同的时期有着不同的认识和理解。 前言01AddyourtextshereCervicalSpondylosis颈椎病的定义TheDenifitionOfCervicalSpondylosis早在公元前2686—2613年法老王朝期间，埃及的古老外科文章《theEdwinSmithPapyrus》中便记载了颈椎损伤和颈部脊髓损伤导致截瘫的资料，这是首次颈椎外伤后瘫痪。1911年Bialey曾发现5例有局部神经根长期受损的患者，后来证明是继发于椎间盘退变,并有骨质增生,因此命名为“颈椎增生性骨性关节炎”。直到1948年神经科专家Brain将颈椎骨质增生和颈椎间盘退行性改变引起的症状综合起来称为颈椎病，这是医学史上第一次提出“颈椎病”这一概念，从此也便将颈椎病确定为一种独立的疾病。2002年，在第三届全国座谈会上，有学者建议以类似腰椎管狭窄症的命名来取代颈椎病，但最终也没有得到专家的支持。而在中国，对于颈椎病的命名与定义，在全国性颈椎病专题会议上进行过三次激烈的讨论。1984年举行的第一次颈椎病专题会议上，学者们均认为“颈椎病”这一命名过于笼统模糊，建议重新对颈椎病进行命名，但经过长时间的讨论却都未能想出一个更为合适的命名。1992年，第二届颈椎病专题座谈会再次对颈椎病的重新命名进行讨论，但最终依然未能对颈椎病的命名得到统一的意见，不过在这次会议纪要中明确了颈椎病的英文名称为“Cervicalspondylosis”；对颈椎病定义的论述反映了学者们对颈椎病认识的逐渐深入。1979年，李鸿儒提出颈椎病是指由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生(包括椎间隙狭窄、骨质增生、椎间孔变小、椎间关节增生等)所引起的一系列综合征。1988年，赵定麟提出颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起的各种症状或体征，称之为颈椎病。1992年，潘之清提出颈椎病是颈椎骨、关节、椎间盘及椎体周围软组织遭受损伤(不包括骨折和脱位)或发生退行性改变，在一定诱因下，出现脊柱关节错位、椎间盘突出、韧带钙化或骨质增生等病理变化，直接或间接对脊髓神经根、交感神经及椎动静脉等产生刺激或压迫，而引起的一系列临床综合征。赵定麟等认为，“颈椎病”之所以无法找到更合适的命名，主要有三方面的原因：①解剖关系复杂，病变波及周边多种重要组织；②病程漫长，呈阶段性发展；③症状相互交错，呈多元性。而对于颈椎病的定义，最早是1948年Brain提出的“颈椎骨质增生和颈椎椎间盘退行性改变引起的症状综合起来称为“颈椎病”。1992年召开的全国第二届颈椎病专题座谈会上进一步提出:由于颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构而出现相应的临床现称为颈椎病。该定义强调了临床表现与影像学符合者方可确诊。目前，对颈椎病定义的论述已基本统一，即颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织而引起的各种症状和体征。颈椎病的分型ThePartingOfCervicalSpondylosis1982年，潘之清将颈椎病分为7大分型，即①颈型；②神经根型，又分为根痛型、麻木型(后根型)、萎缩型(前根型)；③脊髓型，又分为四肢瘫型、截瘫型、交叉瘫型、脊前动脉型；④椎动脉型，又分为慢性椎动脉供血不足型、急性椎动脉供血不足型；⑤交感神经型,又分为交感神经激惹型、交感神经麻痹型；⑥混合型，任何两型或两型以上共存；⑦其他型，又分为食道受激压型、隔神经受累型、喉返神经受累型。1982年（食道压迫型、膈神经受累型、喉返神经受累型）1984年，第一届全国颈椎病专题研讨会上统一将颈椎病分为“神经根型”、“椎动脉型”、“交感型”、“脊髓型”、“颈型”和“其他型”等6型，其中前四种分型均为当时的国内学者所公认，而“颈型”和“其他型”则存在分歧。1984年（食道压迫型、膈神经受累型、喉返神经受累型）交感型脊髓型其他型椎动脉型颈型神经根型混合型1992年，在第二届全国颈椎病座谈会上，学者们将颈椎病重新分为“神经根型”、“椎动脉型”、“交感型”、“脊髓型”、“颈型”、“食管型”和“混合型”，即肯定了“颈型”，并将“其他型”改为“食管型”和“混合型”。1992年目前,根据病理变化,国内许多学者倾向于认为将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型。各型颈椎病的探讨TheReserchOfCervicalSpondylosisParting颈型颈椎病许多学者认为颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤,椎间盘退化变性,椎体失稳,小关节错位等的基础上,机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜,颈椎过伸或过屈,颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵引或压迫所致。杨世斌从临床特点,颈肌的生物力学特性及其退变与劳损的一系列病理变化等方面论述了颈肌退变与劳损是引起颈型颈椎病的主要原因。颈型颈椎病目前,有一种意见认为颈部软组织痉挛是产生颈椎病症状的首要因素,因此强调颈椎病的分型应以临床症状为依据。出于这种观点,对颈椎病的认识上产生这样一种倾向,即企图用颈椎病这一概念去解释几乎所有颈部疾患,不可避免地把一些原发的软组织疾病人为地纳入颈椎病范畴里来,这是造成对颈椎病认识混乱的主要原因,这样将使颈椎病的定义和临床分型问题缺乏科学依据和客观而永远争论不休。颈型颈椎病关于颈部的软组织疾患与颈椎病的关系主要有以下三个方面:一是有的软组织疾患是形成颈椎病基本病理变化的因素之一，如颈椎间盘突出的急性损伤和颈推间盘慢性变性塌陷，均可导致颈椎骨赘形成。但是，不能把颈椎间盘突出症与颈椎病相提并论;二是有的软组织症状是由颈椎病引起的，增生的骨赘刺激或压迫了脊髓和脊神经根，可以引起相应节段脊髓和脊神经支配范围的肌肉症状和皮肤感觉的障碍。但任何一种临床症状都不是由单一的因素所造成的。三是颈部肌肉的痉挛可以促进和加重骨赘的形成。然而,我们不能把局部软组织的原发疾患纳入颈椎病的类型。例如由于“落枕”引起的胸锁乳突肌、斜方肌等软组织症状显然并非颈椎本身的病理改变所引起。支配胸锁乳突肌，斜方肌的副神经的核性病变或根性病变或周围性神经损伤都可以产生同样的症状,将这些症状笼统地以颈椎病来解释那将会作出不正确的判断,这正是我们诊断颈椎病时要严肃对待的问题。颈型颈椎病颈型颈椎病是颈椎病发病的早期，临床上最为常见。此型以局部症状为主，症状较轻、病程短暂，常被误诊为急性颈部肌肉扭伤。颈肩部软组织劳损与颈椎病是不同的疾病，但颈肩部软组织劳损又是颈椎病最常见的病因之一。因此，目前学术界对肌筋膜炎越来越重视，而对颈型颈椎病的诊断逐渐淡化。目前很多学者认为所谓的“颈型颈椎病”就是由颈肩背部的肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤产生的肌筋膜的急慢性炎症引起。认为“颈型颈椎病”应定义为颈背肌筋膜炎。颈型颈椎病脊髓型颈椎病许多学者认为脊髓型颈椎病的病理特点是膨出的颈椎间盘组织、增生的椎体后缘骨赘、向下滑脱的椎体、增厚的黄韧带和椎管内肿胀的软组织形成混合性突出，对脊髓造成压迫；或由于血管因素的参与，导致脊髓缺血、变性坏死，并由此而引起脊髓长传导束功能障碍。表现为两下肢的波浪型、进行型麻木和运动障碍。患者感到下肢无力，行走不稳，步态笨拙，主诉有“脚下踩棉花”的感觉。脊髓型颈椎病Hukdua等提出机械压迫和脊髓缺血两因素共同作用引起脊髓损害。Mair和Druckman发现脊髓的病理改变主要发生于脊髓前动脉的供血范围内，提出脊髓前动脉的终末支闭塞造成了脊髓缺血。椎间盘的两种主要病变是退变与突出。颈椎间盘突出不如腰椎间盘突出那样普遍，主要有3个原因：①钩椎关节的保护；②髓核的位置更靠前；③后纵韧带更强韧。后纵韧带在颈部是双层的，完全围绕椎间盘。而颈椎椎管矢状径对于脊髓受压发病具有重要的病因学意义。Amold提出椎管矢状径≤12mm是造成脊髓损伤的临界值。因此，有人认为脊髓型颈椎病应定义为颈脊髓病。椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病的病理特点是因椎间盘退变及上位颈椎错位、横突孔骨性非连续管道扭转而引起椎动脉扭曲，或因椎体后外缘、钩突的骨质增生而导致椎动脉受压，或因椎动脉交感神经丛受刺激而导致动脉终末支痉挛，使脑干、小脑、大脑枕叶等椎动脉供血区缺血（PCI）。眩晕是椎动脉型颈椎病的主要症状。椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉接受来自星状神经节及颈中神经节形成的交感丛支配，当受到各种刺激时，可引起椎动脉痉挛，脑干缺血等症状。有学者提出颈后软组织病变，特别是枕后三角软组织病变对椎动脉牵拉，压迫及无菌性炎症刺激均可对椎动脉供血产生影响。椎动脉的走行：椎动脉起自锁骨下动脉，分为四段。第二段内侧紧邻钩椎关节，后外侧为关节突关节，动脉周围有交感神经伴行。第三段，此段弯曲较多，动脉壁上有Pacin小体分布，通过椎动脉血压改变调节血管管径，以保证颈部血流量的正常运行。寰椎椎动脉沟是椎动脉三段必经的通道，椎动脉容易受沟环刺激引起血流障碍导致眩晕。椎动脉型颈椎病综上所述，椎动脉型颈椎病与椎间盘退变没有必然的联系，它是各种原因引起椎动脉的血流减少所致，其主要表现为眩晕，因此，认为椎动脉型颈椎病应定义为颈性眩晕。神经根型颈椎病神经根型颈椎病的病理特点是由颈椎钩椎关节增生、关节突关节的错位及损伤肿胀的软组织共同形成混合性的突出物，对神经根产生机械压迫和化学刺激的双重伤害，引起典型的放射性神经痛。神经根型颈椎病颈椎后关节紊乱与神经根的伤害往往有着直接的因果关系，错位的关节突关节使一侧椎间孔及神经根管的内径减少,进一步加剧了其减少的容积与内容物体积之间的矛盾，引起临床症状的急性发作。椎间孔的上下径是椎间孔面积的主要影响因素，而椎间孔前后径的减小可引起神经根通路的明显狭窄。对颈神经根的刺激除了颈椎间孔狭窄以外，还与斜角肌，喙突胸小肌等颈背部软组织的急慢性炎症有关。因此，认为神经根型颈椎病应定义为颈神经根炎。交感型颈椎病交感神经型颈椎病的病理特点是由于增生的骨赘、痉挛的椎前肌群及炎症介质刺激了颈交感神经纤维，引起交感神经紧张性的异常增高或抑制，出现身体上相应区域内腺体、血管、内脏功能活动的失调。交感型颈椎病慢性头痛是交感神经型颈椎病的最突出的症状。头痛往往呈持续性，主要出现在额部，特别是眼窝和眉棱骨处。影响到眼睛时，由于交感神经兴奋，往往出现眼珠疼痛，伴恶心、呕吐。累及咽喉、食道粘膜时，由于粘膜腺体分泌及平滑肌活动紊乱，可产生咽喉不适、干渴和异物感、嗳气等症。于扰心脏交感神经时，可引起所谓的“类冠心病综合征”，患者感到胸前区憋闷，心悸怔仲。导致全身交感神经紧张时，可引起颈性高血压。交感型颈椎病交感型颈椎病有报道，颈椎的稳定性在交感神经型颈椎病的发病中起重要作用，他们认为,颈椎不稳定可同时刺激交感神经和压迫椎动脉，导致局部小关节、Luschka关节囊、后纵韧带、颈椎间盘的异常反射，从而诱发交感神经功能的变化。Shindo等在其研究中发现，颈椎病患者的神经释放至肌肉的交感性介质减少，这可能是交感神经型颈椎病的发病基础。周志明指出肌肉痉挛是一种原发损伤后的继发病理改变。孙树椿教授认为：颈肌在颈椎病发病和治疗的每一阶段都发挥着重要的作用，开始可能是病因，最终又是症状的体现。交感型颈椎病交感型颈椎病各种原因刺激颈部交感神经，使神经释放至肌肉的交感性介质减少，从而产生临床上的各种交感神经症状。因此，认为交感神经型颈椎病应定义为颈交感神经刺激综合症。关于交感型颈椎病能否成立：当前各家分歧很大，临床诊断也十分困难。颈椎病出现的交感神经症状多种多样，但均无特异性表现，任何原因引起植物性神经紊乱都可出现相似的交感神经症状。当增生的骨赘刺激和压迫脊髓、脊神经及椎动脉等组织结构时都可直接地或反射性地引起交感神经症状。所以，各种类型的颈椎病均可伴有交感神经的症状，因此“交感型颈椎病”往往与其他型颈椎病合并存在。将颈椎病的交感神经症状独立分型是没有足够依据的。Summary尽管目前国内对“颈椎病”的病名已达成共识，该病名也基本概括了疾病的病理和临床特征，但这一病名不能很好地反映颈椎生物力学特性和脊髓功能，只是对疾病的一种初级的模糊概念，病名只注重了颈椎本身的病理变化，而忽略了软组织劳损是颈椎病发病的重要因素。颈椎病诊断的扩大化是由于对颈椎病的认识存在误区。很多人混淆了颈椎病的基本概念，企图用“颈椎病”这一概念去囊括几乎所有的颈部疾患，这是造成目前对颈椎病认识混乱的主要原因。对于颈椎间盘退变及其继发病变累及周围组织而引起的各种症状和体征，是否继续沿用“颈椎病”这一病名值得商榷;“颈椎病”这一概念涵盖的范筹不宜太宽泛，诊断标准不宜太宽松，应该明确“颈椎病”不等同于“颈部病”。目前“颈椎病”这一病名过于笼统和泛化，不利于指导临床诊断和治疗。建议进一步淡化“颈椎病”的诊断，而代之以能够体现疾病的病理学特征和临床表现的、以颈椎解剖结构为基础的、更为具体的疾病名称。颈椎病的分型原则应该是以颈椎解剖学规律为基础，以颈椎病病理机制为依据。明确“颈椎病”不等于“颈部病”是进行正确分型的前提。谢谢各位同行观赏！