77
เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่2 เมษายน-มถินุายน 2552
ไดรับัตนฉบบัเมือ่ 11 มถินุายน 2552 ไดใหตพีมิพเมือ่ 15 มถินุายน 2552
ตองการสาํเนาตนฉบบัตดิตอ ร.อ.บญัชา สถริะพจน แผนกโรคไต กองอายรุกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กทม. 10400
บทความ ฟน วชิา
IgA Nephropathy: A Clinical Perspective
บัญชา สถิระพจน
แผนก โรค ไต กอง อายุรกรรม โรงพยาบาล พระมงกุฏเกลา
IgA nephropathy หรอื เรยีก วา Berger’s disease วนิจิฉยั
โรค ครั้ง แรก โดย พยาธิ แพทย ชาว ฝรั่งเศส ชื่อ Berger กับ
Hinglais ตัง้แต ป 2511 ปจจบุนั พบ วา IgA nephropathy เปน
สาเหต ุสวน ใหญ ของ primary glomerular disease ทัง้ ใน ตาง
ประเทศ 1 และ ใน ประเทศ ไทย2 จาก การ คาด ประมาณ รอยละ 5-15
ของ ประชากร ทั่ว ไป มี การ สะสม ของ IgA บริเวณ mesangium
ของ glomerulus และ ประมาณ รอยละ 0.5 ของ ประชากร กลุม
ดัง กลาว เกิด อาการ แสดง ของ โรค ไต ทาง คลินิก 3 ไดแก ปสสาวะ
เปน เลือด (hematuria) ไข ขาว รั่ว ใน ปสสาวะ (proteinuria)
ความดัน โลหิต สูง เปนตน สวน ใหญ ของ ผูปวย มี การ ดําเนิน โรค
อยาง ชา ๆ พบ ประมาณ รอยละ 30-40 ของ ผูปวย เขา สู ไต เรือ้ รงั ระยะ
สดุ ทาย ใน ระยะ เวลา ประมาณ 20 ป
การ แบง กลุม โรค IgA nephropathy
1) Primary หรอื idiopathic IgA nephropathy เปน กลุม
โรค สวน ใหญ ของ ผูปวย พบ รอยละ 80 ยงั ไม ทราบ สาเหต ุที ่แน ชดั
ม ีกลไก การ เกดิ โรค ดงั จะ กลาว ตอไป พยาธ ิสภาพ สวน ใหญ เกดิ ใน
ไต จาก การ สะสม ของ IgA
2) Secondary IgA nephropathy จาก รายงาน ใน ปจจบุนั
พบ โรค ตับ แข็ง เปน สาเหตุ สวน ใหญ ของ secondary IgA
nephropath y พบ รอยละ 9 4 และ สามารถ สรุป โรค ที่ มี ความ
สมัพนัธ กบั การ เกดิ IgA nephropathy แสดง ดงั ตารางที่ 1 โรค
รวม ดงั กลาว อาจ ม ีผล เพิม่ การ สราง IgA หรอื ลด การ กาํจดั IgA
ออก จาก รางกาย สวน ใหญ ของ ผูปวย กลุม นี ้ม ีลกัษณะ พยาธ ิสภาพ
ทาง ไต ยอม ตดิ IgA เชน เดยีว กบั primary IgA nephropathy
แต สวน ใหญ ไม มี อาการ และ อาการ แสดง ทาง คลินิก ของ โรค ไต
กลไก การ เกดิ IgA nephropathy ( รปู ที่ 1)
1) การ เพิม่ ปรมิาณ การ สราง IgA1
IgA สามารถ แบง ออก เปน 2 ชนดิ คอื IgA1 และ IgA2 และ
แบง ออก เปน 2 รปูแบบ คอื monomeric IgA และ polymeric
IgA สวน ใหญ ของ ผูปวย IgA nephropathy พบ polymeric
IgA1 เพิม่ ขึน้ ใน เลอืด 5,6 และ สะสม ใน พยาธ ิสภาพ ไต 7 เชือ่ วา เกดิ
จาก ความ ผิด ปกติ ของ mucosal system ทําให เกิด การ สราง
polymeric IgA1 มาก ขึน้ เนือ่ง จาก ระบบ เยือ่ บ ุตาง ๆ สราง poly-
meric IgA1 เปน สวน ใหญ เชน เดียว กับ ที่ ตรวจ พบ ใน พยาธิ
สภาพ ไต ของ IgA nephropathy อยางไร ก ็ตาม การ ศกึษา ตาม มา
ไม สนับสนุน สมมติฐาน ดัง กลาว เนื่อง จาก จํานวน mucosal
polymeric IgA plasma cells ลดลง บรเิวณ เยือ่ บ ุตางๆ ใน ผูปวย
IgA nephropathy กลบั พบ จาํนวน polymeric IgA1 plasma
cells เพิม่ ขึน้ ใน ไข กระดกู ของ ผูปวย IgA nephropathy ซึง่ ภาวะ
ปกติ ไข กระดูก สราง monomeric IgA1 เปน สวน ใหญ ดังนั้น
ปจจบุนั ไม ม ีขอ สรปุ แน ชดั ของ แหลง การ สราง polymeric IgA1
ใน ผูปวย IgA nephropathy เชื่อ วา เกิด จาก ความ ผิด ปกติ ของ
mucosa system รวม กบั การ ตอบ สนอง ของ รางกาย ให ไข กระดกู
สราง polymeric IgA1 มาก ขึน้
2) การ ลด การ ขจดั IgA1 และ IgA immune complex
ความ ผิด ปกติ ของ โครง สราง IgA1 จาก aberrantly gly-
cosylated IgA1 ทําให ไม สามารถ จับ กับ asialoglycoprotein
receptor บริเวณ ตับ ได ซึ่ง เปน ขบวน สําคัญ ใน การ กําจัด IgA1
ในรางกาย รวม กบั ขบวน การ กาํจดั IgA ผาน การ ทาํงาน ของ เมด็
เลอืด ขาว ลดลง เนือ่ง จาก ปรมิาณ CD89 บน ผวิ ของ เมด็ เลอืด ขาว
ใน ผูปวย IgA nephropathy ลดลง ทาํให ความ สามารถ ของ Fc
receptor ใน เมด็ เลอืด ขาว ใน การ จบัตวั กบั IgA ลดลง ตาม มา 8-9
3) ความ ผิด ปกติ ของ โครง สราง IgA กับ การ เกิด พยาธิ สภาพ
ไต10
การ เพิม่ ขึน้ ของ ปรมิาณ IgA ใน รางกาย อยาง เดยีว ไม สามารถ
ทําให เกิด IgA nephropathy ดัง ตัวอยาง ใน ผูปวยIgA
78
D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65
Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 2 April-June 2009
บชัญา สถริะพจน
Increased systemic IgA synthesis
· Dermatopathology (Psoriasis, Burns, Dermatitis herpetiformis)
· Lymphoid malignancy (IgA myeloma, non-Hodgkins & Hodgkins lymphoma)
Increased mucosal IgA synthesis
· Inflammatory bowel disease & Gluten enteropathy
· Chronic mucosal infections (bronchiectasis, cystic fibrosis, periodontal disease)
Decreased systemic IgA clearance
· Liver disease (cirrhosis)
· Inflammation with change in Fc RI expression of monocytes (ankylosing spondylitis, HIV infection,
Disseminated tuberculosis, Mycosis fungoides)
ตารางที่ 1 โรค รวม ที ่สมัพนัธ กบั การ เกดิ IgA nephropathy
รปูที่ 1 แสดงกลไกการเกดิ IgA nephropathy
79
D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65
เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่2 เมษายน-มถินุายน 2552
IgA Nephropathy: A clinical perspective
myeloma พบ อตัรา การ เกดิ IgA nephropathy นอย มาก ดงันัน้
เชือ่ วา ม ีปจจยั อืน่ๆ ที ่ม ีผล ตอ การ เกดิ IgA nephropathy ซึง่ จาก
การ ศึกษา ใน ปจจุบัน พบ ความ ผิด ปกติ ของ โครง สราง IgA เปน
ปจจยั สาํคญั ตอ การ เกดิ โรค
IgA ประกอบ ดวย constant region domain เชือ่ม กนั ดวย
hinge region ที่ มี amino acid 3 ชนิด คือ proline, serine
และ threonine จบั กบั O-linked glycan chains ซึง่ ประกอบ
ดวย N-acetlygalactosamine, galactose และ/ หรือ sialic
acid ปจจุบัน จาก หลักฐาน พบ วา ตําแหนง ของ hinge region
กบั O-linked glycan chains ของ IgA1 เกดิ การ ลดลง ของ core
1 b1,3-galactosyltransferase ทาํให เกดิ aberrant glycosy-
lation ของ O-linked glycans หรอื เกดิ galactose deficiency
บรเิวณ ตาํแหนง IgA1 hinge ( รปู ที่ 2) ใน ผูปวย IgA nephro-
pathy ทําให รางกาย เกิด การ สราง IgG หรือ IgA antibodies
เพือ่กาํจดั aberrantly O-galactosylated IgA1 เกดิ เปน IgA1-
IgG/IgA1-IgA immune complex เพิม่ ขึน้ ใน เลอืด แลว เกดิ การ
หลดุ ลอด ของ immune complex และ aberrantly glycosy-
lated IgA1 ผาน fenestrate ของ glomerular capillary จบั
กับ CD71 (transferrin receptor, TfR) และ โปรตีน fibro-
nectin กบั type IV collagen บรเิวณ glomerular mesangium
เกดิ การ กระตุน การ สราง inflammatory cyto-kines /chemo-
kines (interleukin-6, interleukin-8, inter-leukin-1b , trans-
forming growth factor-b) และ complement โดย เฉพาะ C3,
membrane attack complex (C5b-9) และ properdin ผาน
ระบบ alternative pathway กบั mannose-binding lectin
(MBL) pathway ทาํให เกดิ mesangial proliferation และ การ
สราง extracellular matrix จงึ เกดิ พยาธ ิสภาพ ไต ตาม มา
นอก จาก นี้ aberrantly glycosylated IgA1 สามารถ จบั กบั
FcR¡ associated transmembrane FcµRI บน ผวิ ของ mono-
cyte หรือ macrophage เกิด การ กระตุน ให เกิด การ สะสม ของ
inflammatory cells บรเิวณ renal interstitium และ เกดิ พยาธิ
สภาพ ไต อักเสบ รุน แรง มาก ขึ้น
ระบาด วิทยา ของ โรค
IgA nephropathy สามารถ พบ ได ทกุ ชวง อายุ สวน ใหญ พบ
ชวง อายุ 20-30 ป พบ เพศ ชาย บอย กวา เพศ หญิง จาก รายงาน ที่
ผาน มา พบ บอย ใน ประชากร ชาว ยุโรป และ เอเชีย แต พบ นอย ใน
ประชากร ชาว African Americans จาก รายงาน การ ตรวจ พยาธิ
สภาพ ไต ของ ผูปวย primary glomerular disease ใน ประเทศ
ไทย ป 2546-2549 พบ IgA nephropathy เปน สาเหต ุสวน ใหญ
พบ ถงึ รอยละ 35
อาการ ทาง คลนิกิ ของ IgA nephropathy
สวน ใหญ รอยละ 50 ของ ผูปวย ม ีอาการ ปสสาวะ ออก เปน เลอืด
เปน ๆ หายๆ (recurrent macroscopic hematuria) โดย ผูปวย
บาง ราย เกิด ปสสาวะ เปน เลือด หลัง จาก การ ติดเชื้อ ระบบ ทาง เดิน
หาย ใจ เรียก วา synpharyngitic hematuria หรือการ ติดเชื้อ
ระบบ ทาง เดนิ อาหาร ผูปวย บาง ราย ม ีอาการ ไข ต่าํๆ ปวด เอว รวม
ขณะ ม ีปสสาวะ เปน เลอืด ตอง วนิจิฉยั แยก โรค กบั การ ตดิเชือ้ และ
นิว่ ใน ระบบ ทาง เดนิ ปสสาวะ ประมาณ รอยละ 30-40 ของ ผูปวย
ตรวจ พบ เม็ด เลือด แดง ใน ปสสาวะ โดย ไม มี อาการ แสดง ทาง
คลินิก ของ โรค ไต (asymptomatic persistent microscopic
hematuria) โดย มี ลักษณะ dysmorphic red blood cells
(RBC) ซึง่ สามารถ พบ ใน glomerular disease อืน่ ๆ ได เพียง
รอยละ 5 ของ ผูปวย มา ดวย อาการ nephrotic syndrome พบ
proteinuria มาก กวา 3.5 กรมั/1.73 ตาราง เมตร ตอ วนั รวม กบั
อาการ อืน่ๆ ตาม มา คอื generalized edema, hypoalbumin-
emia ( นอย กวา 3.0 กรมั/ ดล.), hypercholesterolemia ( มาก
กวา 200 มล./ ดล.)
ผูปวย IgA nephropathy บาง ราย พบ นอย กวา รอยละ 5 มา
ดวย กลุม อาการ ไต วาย ฉับพลัน สามารถ วินิจฉัย แยก โรค เปน 2
กลุม คือ 1) rapidly progressive glomerulonephritis
(RPGN) เกดิ ลกัษณะ พยาธ ิสภาพ ไต แบบ crescentic glomeru-
lonephritis 2) acute tubular necrosis เกดิ จาก การ อดุ ตนั ทอ
ไต จาก RBC casts หรือ จาก iron ที่ เกิด จาก การ แตก ของ เม็ด
เลอืด แดง ใน tubules 11 ซึง่ อาการ ไต วาย ฉบัพลนั ใน กลุม นี ้จะ ฟน
ตวั ได เอง ใน ระยะ เวลา 4-8 สปัดาห กลุม อาการ สดุ ทาย พบ นอย มาก
ใน ผูปวย IgA nephropathy คอื malignant hypertension ซึง่
สวน ใหญ เกิด ใน ผูปวย IgA nephropathy มา เปน ระยะ เวลา
นาน แต ไม ม ีอาการ แสดง ใด ๆ ทาง คลนิกิ มา กอน เนือ่ง จาก ผูปวย
สวน ใหญ ไม ไดรับ การ ตรวจ สุขภาพ มา กอน
80
D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65
Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 2 April-June 2009
บชัญา สถริะพจน
การ วนิจิฉยั โรค
การ วินิจฉัย โรค อาศัย การ ตรวจ พยาธิ สภาพ ชิ้น เนื้อ ไต เปน
สําคัญ จาก ลักษณะ ทาง light microscopy พบ mesangial
cell proliferation และ expansion ของ extracellular matrix
ลกัษณะ ทาง immunofluorescense microscopy พบ การ ยอม
ติด IgA (IgA1 subclass) เดน บริเวณ glomerular mesan-
gium และ บาง ราย พบ บรเิวณ glomerular capillary walls ใน
ผูปวย บาง ราย พบ การ ยอม ติด ของ IgG, IgM, Lamda light
chain, Kappa light chain และ complements C3 รวม ดวย
แต ปรมิาณ การ ยอม ตดิ ของ immunoglobulin เหลา นี ้นอย กวา
IgA และ ลกัษณะ ทาง electron microscopy พบ การ สะสม ของ
electron dense จาก IgA immune complex บรเิวณ glom-
erular mesangium และ paramesangium รวม กบั การ บาง ตวั
ของ ผนงั ของ glomerular basement membrane (GBM) ซึง่
ตอง วนิจิฉยั แยก โรค กบั thin basement membrane disease
จาก กลไก การ เกดิ โรค ของ IgA nephropathy ใน ปจจบุนั พบ
วา เกิด จาก ความ ผิด ปกติ ของ glycosylated IgA subclass 1
(IgA1) บรเิวณ hinge region ของ โมเลกลุ 12 และ สวน ใหญ ของ
ผูปวย ม ีระดบั ของ IgA และ IgA containing immune com-
plex เพิ่ม ขึ้น ใน เลือด ดังนั้น การ ตรวจ หา ระดับ ความ ผิด ปกติ
ของ glycosylated IgA1 ใน เลอืด อาจ ชวย ใน การ วนิจิฉยั โรค ได
ซึง่ ขอมลู ใน ปจจบุนั พบ วา การ ตรวจ ระดบั galactose-deficient
IgA1 ใน เลอืด ของ กลุม ประชากร ชาว ยโุรป ม ีความ ไว รอยละ 76.5
และ ความ จาํเพาะ รอยละ 94 ใน การ วนิจิฉยั IgA nephropathy13
แต อยางไร ก็ ตาม ยัง ตองการ การ ศึกษา เพิ่ม เติม กอน นํา วิธี นี้ มา
ประยุกต ใช ใน ทาง คลินิก เนื่อง จาก ไม มี การ ศึกษา ใน ผูปวย IgA
nephropathy ที่ มี ความ เสี่ยง ตอ การ ดําเนิน โรค เขา สู ไต เรื้องรัง
รปูที่ 2 โครง สราง ของ IgA1 บรเิวณ ตาํแหนง hinge region ที ่ม ีการ เรยีง ตวั ของ 18 amino acids และ พบ 5-6 amino acids
(Serine, Threonine) จบั กบั O-linked glycans ซึง่ ประกอบ ดวย การ จบัตวั ของ N-acetylgalactosamine, galactose และ/
หรอื sialic acid ที ่ม ีความ หลาก หลาย
81
D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65
เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่2 เมษายน-มถินุายน 2552
IgA Nephropathy: A clinical perspective
ระยะ สดุ ทาย และ กลุม ประชากร เชือ้ ชาต ิอืน่ ๆ รวม ดวย
การ วนิจิฉยั แยก โรค ทาง glomerular hematuria
การ ตรวจ พบ asymptomatic persistent microscopic
glomerular hematuria จาก การ ตรวจ สุขภาพ ประจํา ป หรือ
ตรวจ พบ โดย บงัเอญิ ผูปวย จะ ไม อาการ อาการ แสดง ใด ๆ จาํเปน
ตอง แยก โรค IgA nephropathy จาก โรค thin basement
membrane disease, Alport syndrome, membranoprolife-
rative glomerulonephritis (MPGN) อาศยั จาก ประวตั ิโรค ไต
ใน ครอบครัว รูปแบบ การ ถาย ทาง กรรมพันธุ และ ลักษณะ การ
ดําเนิน โรค ซึ่ง สามารถ สรุป ใน ตารางที่ 2 อยางไร ก็ ตาม ใน ผูปวย
บาง ราย ไม สามารถ วินิจฉัย แยก โรค ได ทาง คลินิก ตอง อาศัย การ
ตรวจ ชิน้ เนือ้ ไต เพ่ือ ยนืยนั การ วนิจิฉยั
การ ดาํเนนิ โรค
การ ดาํเนนิ โรค ของ IgA nephropathy เปน ไป แบบ อยาง ชาๆ
ประมาณ รอยละ 30-40 ของ ผูปวย เขา สู ไต เรือ้ รงั ระยะ สดุ ทาย ใน
ระยะ เวลา ประมาณ 20 ป14,15 พบ นอย กวา รอยละ 10 ของ ผูปวย
ที ่รอย โรค หาย เอง ได ใน ผูใหญ แตก ตาง กบั ผูปวย เดก็ ม ีโอกาส หาย
เอง ของ โรค สูง กวา
ปจจยั เสีย่ง ของ โรค
ปจจยั เสีย่ง ตอ การ ดาํเนนิ โรค เขา สู ไต เรือ้ รงั ระยะ สดุ ทาย คอื 1)
proteinuria มาก กวา 0.5-1.0 กรมั/ วนั ตดิ ตอ กนั นาน มาก กวา 6
เดือน พบ ว่า เป็น ปัจจัย เสี่ยง สำคัญ ใน การ ติด ตาม การ รักษา และ
บอก การ พยากรณ โรค ใน ผูปวย IgA nephropathy15-17 2) ระดบั
serum creatinine สงู แรก รบั ของ การ วนิจิฉยั โรค และ ใน กรณี
ผูปวย ที ่มี estimated glomerular filtration rate (GFR) นอย
กวา 30-35 มล/ นาท/ี1.73 ตาราง เมตร หรอื เขา สู chronic kidney
disease (CKD) ระยะ ที่ 4 โอกาส การ ตอบ สนอง ตอ การ รกัษา นอย
มาก แมวา ให การ รักษา อยาง เหมาะสม18 3) microscopic
hematuria ตดิ ตอ กนั นาน มาก กวา 6 เดอืน 4) ความ ดนั โลหติ
สูง 5) พยาธิ สภาพ ไต พบ glomerulosclerosis, tubular
atrophy , interstitial fibrosis, immune complex บริเวณ
capillary wall และ glomerular crescent ดงั สรปุ ปจจยั ตาง ๆ
ที ่ม ีผล ตอ IgA nephropathy ดงั ตารางที่ 3
หลกัการ รกัษา IgA nephropathy
การ รกัษา IgA nephropathy ขึน้ กบั อาการ แสดง และ ปจจยั
เสี่ยง ใน ผูปวย แต ละ ราย ดัง สรุป ตอไป นี้ ( ตารางที่ 4)
A. ผูปวย มา ดวย กลุม อาการ recurrent macroscopic he-
maturia หรอื asymptomatic persistent microscopic he-
maturia โดย ไม พบ ปจจัย เสี่ยง ดัง กลาว ขาง ตน โดย เฉพาะ
ปรมิาณ proteinuria นอย กวา 0.5-1 กรมั/ วนั และ ความ ดนั โลหติ
ปกติ ไม ม ีความ จาํเปน ตอง ให ยา รกัษา เนน การ ตดิ ตาม การ รกัษา
อยาง สม่าํเสมอ
B. ผูปวย ที่ มี ความ เสี่ยง ตอ การ ดําเนิน โรค เขา สู ไต เรื้อ รัง
พิจารณา การ รักษา ดัง ตอไป นี้
1. การ ควบคมุ ความ ดนั โลหติ นอย กวา 125/75มม. ปรอท
ดวย การ จาํกดั เกลอื ใน อาหาร และ เลอืก ใช ยา รกัษา ความ ดนั โลหติ
กลุม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi)
หรอื/ และ angiotensin receptor blocker (ARB) ใน กรณ ีไม
สามารถ ลด ความ ดัน โลหิต ได ตาม เปาหมาย พิจารณา เลือก ใช ยา
รักษา ความ ดัน โลหิต กลุม อื่น รวม เชน ยา ขับ ปสสาวะ หรือ
พจิารณา เลอืก ใช ยา ACEi รวม กบั ARB เนือ่ง จาก สามารถ เพิม่
ประสิทธิภาพ ใน การ ลด ปริมาณ proteinuria 19 และ ชะลอ การ
เสือ่ม ของ ไต ใน ผูปวย IgA nephropathy ได20
2. การ ลด ปรมิาณ proteinuria พจิารณา เลอืก ใช ยา รกัษา
ความ ดัน โลหิต กลุม ACEi หรือ/ และ ARB ซึ่ง ออก ฤทธิ์ ลด
intraglomerular pressure และ ชวย เพิม่ ประสทิธภิาพ การ กรอง
ของ glomerular capillary wall ทาํให สามารถ ลด proteinuria
และ ชะลอ การ เสื่อม ของ ไต ได21,22 เปาหมาย ของ การ รักษา คือ
ควบคมุ proteinuria นอย กวา 0.5-1 กรมั/ วนั หรอื ลดลง รอยละ
30-50 กรณ ีไม สามารถ ลด proteinuria ได ตาม เปาหมาย หลงั การ
รกัษา 3-6 เดอืน พจิารณา เลอืก ใช ยา ควบคมุ ภมูคิุมกนั ดงั จะ กลาว
ตอไป
3. ยา ควบคมุ ภมูคิุมกนั จาก หลกัฐาน การ ศกึษา ของ ยา ควบ
คมุ ภมูคิุมกนั ใน ผูปวย IgA nephropathy ใน ปจจบุนั ม ีจาํนวน
จํากัด สวน ใหญ ติด ตาม ผูปวย ระยะ สั้น และ ให ผล การ ศึกษา ขัด
แยง กนั อยู มาก ดงันัน้ การ เลอืก ใช ยา ควบคมุ ภมูคิุมกนั ใน ผูปวย
IgA nephropathy ยัง ไม ขอ สรุป แน ชัด อยางไร ก็ ตาม สามารถ
สรุป เปน หลักการ ตาม หลักฐาน การ ศึกษา ที่ มี ใน ปจจุบัน ดัง ตอไป
นี้
1) Corticosteroids จาก หลักฐาน ใน ปจจุบัน พบ วา
82
D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65
Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 2 April-June 2009
บชัญา สถริะพจน
ตารางที่ 3 ปจจยั ที ่ม ีตอ การ พยากรณ โรค ใน ผูปวย IgA nephropathy
Good prognosis
Clinical profiles
Recurrent macroscopic hematuria
Renal pathology
Minimal light microscopic abnor-
malities
Poor prognosis
Increasing age
Duration of preceding symptoms
Severity of proteinuria
Hypertension
Renal impairment
Increased body mass index
Capsular adhesions and crescents
Glomerular sclerosis
Tubular atrophy
Interstitial fibrosis
Vascular wall thickening
Capillary loop IgA deposits
Mesangiolysis
GBM abnormalities
No impact on prognosis
Gender
Ethnicity
Serum IgA level
Intensity of IgA deposits
Co-deposition of mesangial IgG, IgM
or C3
prednisolone สามารถ ลด ปรมิาณ proteinuria 23 และ ชะลอ การ
เสือ่ม ของ ไต 24 ใน กลุมผูปวย ที ่ม ีม ีระดบั GFR มาก กวา 70 มล/
นาที/1.73 ตาราง เมตร อยางไร ก็ ตาม ใน การ ศึกษา ดัง กลาว มี ขอ
จํากัด เนื่อง จาก สวน ใหญ ของ ผูปวย ใน การ ศึกษา มี การ ใช ยา
ACEi หรือ/ และ ARBนอยมาก24 หรือ เพียง รอยละ 14 ดังนั้น
ควร พจิารณา เลอืก ใช ยา prednisolone รบัประทาน 2.0มก./ กก.
วนั เวน วนั นาน 2 เดอืน ปรบั ลด ขนาด ยา ใน ระยะ เวลา 6 เดอืน ใน
กรณ ีผูปวย หลงั ไดรบั ยา ACEi/ARB แลว พบ proteinuria มาก
กวา 1 กรัม/ วัน และ มี ระดับ GFR มาก กวา 70 มล/ นาที/1.73
ตาราง เมตร 25 หรือ กรณี ผูปวย IgA nephropathy ที่ มี อาการ
nephrotic syndrome และ พยาธิ สภาพ ไต เหมือน minimal
change disease (MCD) ซึง่ สวน ใหญ ตอบ สนอง ด ีตอ การ รกัษา
ดวย prednisolone 26
2) Immunosuppressive agents จาก การ ศึกษา ใน
ผูปวย ที่ มี serum creatinine 1.48-2.84มก./ ดล. พบ วา ยา
prednisolone 40มก./ วัน ปรับ ลด ขนาด ยา เหลือ 10มก./ วัน
ตารางที่ 2 การ วนิจิฉยั แยก โรค asymptomatic persistent microscopic glomerular hematuria
Prevalence
Associated
Family History
Progress to ESRD
Pathogenesis
IgA nephropathy
most common
rash, URI
negative
yes
abnormal IgA regulate
Alport Syndrome
rare
hearing loss, cataract
X-link trait
yes
absent µ 5 type IV collagen
Thin base membrane
disease
5-9%
-
autosomal dominant
no
defect µ 4 type IV
collagen
83
D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65
เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่2 เมษายน-มถินุายน 2552
IgA Nephropathy: A clinical perspective
ตารางที่ 4 แนว ทาง การ รกัษา ผูปวย IgA nephropathy 33
Clinical presentation Proposed treatment
Recurrent macroscopic hematuria or asymptomatic per-
sistent microscopic hematuria with proteinuria<0.5 g/
day; GFR normal
Proteinuria 0.5-1.0 g/day with GFR normal
Proteinuria >1.0 g/day with GFR normal or slowly de-
creasing but still > 30 mL/min
Nephrotic syndrome
GFR < 30 mL/min
Rapidly progressive glomerulonephritis
No treatment; annual medical check-ups
Consider initiating ACEi or ARB
Optimize supportive therapy; if persistent proteinuria
>1.0 g/day after 6 mo consider immunosuppression
Corticosteroid24 in patients with a GFR> 70 mL/min
- Methylprednisolone intravenously 1 g/day for 3
days in months 1, 3 and 5 and oral prednisolone 0.5 mg/
kg on alternate days for 6 mo OR
- Oral prednisolone 2.0 mg/kg every other day for
2 mo, with a rapid tapered to 0.5 mg/kg every other day
for an additional 4 mo, then taper to discontinuation
Combination treatment27 in patients with a GFR be-
tween 30 and 70 mL/min
- Oral prednisolone 40 mg/day tapered to 10 by 2
yr and oral cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day for 3 mo,
followed by azathioprine 1.5 mg/kg/day for at least 2 yr
Fish oil consider in addition to ACEi/ARB in patients
with a gradual reduction in GFR and proteinuria > 1.0
g/day
Following earlier-described proposal
Optimize supportive therapy
Consider treatment as patients with ANCA-associated
RPGN
- Oral cyclophosphamide 1.5-2.0 mg/kg/day or
cyclophosphamide intravenously 0.5-1.0 g/m2/mo for 3-
6 mo and methylprednisolone intravenously 1 g/day for
3 days followed by prednisolone 1.0 mg/kg/day for 2-3
mo, then taper to 5-10 mg on alternate days for 1-2 yr
84
D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65
Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 2 April-June 2009
บชัญา สถริะพจน
รวมกบั cyclophosphamide 1.5มก./ กก. ตอ วนั ใน ชวง 3 เดอืน
แรก ตาม ดวย azathioprine 1.5มก./ กก. ตอ วนั เปน ระยะ เวลา
ประมาณ 2 ป สามารถ ลด ปริมาณ proteinuria และ ชะลอ การ
เสือ่ม ของ ไต 27 ดังนั้น แนะนํา เลือก ใช ยา ดัง กลาว ใน ผูปวย ที่ มี การ
ทาํงาน ของ ไต ลดลง อยาง รวด เรว็ ( มาก กวา รอยละ 10 ตอ ป) หรอื
กรณี ผูปวย ไม ตอบ สนอง ตอ รักษา ดวย ACEi/ARB ที่ มี ระดับ
GFR ลดลง อยู ระหวาง 30-70 มล/ นาท/ี1.73 ตาราง เมตร
การ พจิารณา ให ยา prednisolone รวม กบั mycophenolate
mofetil (CellCept) สามารถ ลด