病史采集练习题

病史采集练习 病史采集练习题 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 1、简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。 诊断：风湿性关节炎 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛 （2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑 （3）发病前上呼吸道感染病史 （4）小关节有无肿痛和晨僵 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史 2、简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）受伤部位、受伤方式、刀器情况 （2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿 （3）伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度 （4）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀 2、诊疗经过 （1）伤口是否覆盖、按压 （2）是否作过简单处理或注射TAT （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史 3、简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月 诊断：肺结核 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）试表，体温多少，发热的热型，有无寒战 （2）咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状 （3）发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何 （2）有无药物治疗，治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等 4、简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时 诊断：尿路结石 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛 （2）发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等 （3）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）有无治疗，治疗的情况及效果如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、既往有无类似发作及腹部手术史 3、有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难 5、简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年 诊断：高血压病 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间 （2）伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等 （3）诱因 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业 4、有无药物过敏史 6、简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时 诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎） （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式 （2）试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战 （3）伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿 （4）是否测量过血压，血压值多少 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、有无胆道系统疾病、胆结石史 3、有无溃疡病史 7、简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天 诊断：急性上呼吸道感染 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）体温多少，是否持续发热，有无寒战 （2）鼻塞的性质和鼻分泌物情况 （3）发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）用过何种药物及其他治疗、效果如何 （二）相关病史 1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史 8、简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月 诊断：冠心病，心绞痛 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素 （2）胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系 （3）有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕 （4）饮食、二便、睡眠、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）用过何种药物及其他治疗、效果如何 （二）相关病史 1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况 9、简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天 诊断：急性阑尾炎 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛 （2）诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐） （3）二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况 （4）有无类似发作史 2、诊疗经过 （1）其他科室诊疗情况 （2）血、尿、便常规结果 （二）相关病史 1、胃肠道病史 2、尿路结石史 3、妇科病史 10、简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天 诊断：急性肾小球肾炎 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿 （2）尿的变化，包括少尿、血尿等 （3）发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 11、简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月 诊断：肝硬化腹水 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻 （2）下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况 （3）有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸 （4）诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史 12、简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周 诊断：支气管哮喘 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素 （2）咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等 （3）有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解 （二）相关病史 1、有无药物及其他过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史 13、简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周 诊断：支气管扩张症 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼 （2）痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系 （3）发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史 14、简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天 诊断：肺脓肿 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）体温多少，是否持续发热，有无寒战 （2）咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼 （3）痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降 （4）发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史 15、简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周 诊断：支气管扩张（右中下叶病变） （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）咯血的特征、量、次数、颜色 （2）诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。 （3）脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系 （4）是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况 2、诊疗经过 （1）抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况 （2）影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等 （3）既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、结核史、哮喘史、心脏病史 16、简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时 诊断：溃疡病穿孔 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 （2）剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状 （3）饮食、睡眠、二便及体重变化情况 （4）近日上腹部症状有无加重 2、诊疗经过 （1）“胃痛”诊疗情况 （2）X线诊断和胃镜检查所见 （二）相关病史 1、有无高血压、胃肠疾病及家族史 2、有无胆道疾病史 3、有无药物过敏史 17、简要病史：男性，50岁，头晕、乏力3个月，暗红色血便2周 诊断：结肠癌 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）血便性质与量、次数 （2）伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块） （3）是否伴有大便习惯改变 （4）是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况 2、诊疗经过 （1）内科、传染科诊疗情况 （2）血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况 （二）相关病史 1、有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史 2、有无肝胆疾病史 3、有无药物过敏史或抗凝药物应用史 18、简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月 诊断：梗阻性黄疸（胰头癌） （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）有无肝炎接触史，药物中毒史 （2）是否伴有腹痛或腰背痛 （3）是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 （4）是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何 2、诊疗经过 （1）内科、传染科诊疗情况 （2）影像学诊断情况 （二）相关病史 1、有无肝炎、肝硬变史 2、有无胆道疾病史 3、有无药物过敏史 19、简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周 诊断：甲状腺机能亢进症 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关 （2）心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何 （3）发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状 （4）二便、睡眠变化 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史 20、简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月 诊断：糖尿病 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系 （2）每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系如何？ （3）诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状 （4）大便、睡眠情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史及家族史 21、简要病史：男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时 诊断：阵发性室上性心动过速 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何 （2）本次发作与上述症状有何异同 （3）饮食、二便、睡眠、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何，每次如何缓解 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况 22、简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时 诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）体温多少，是否持续发热，有无寒战 （2）惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间，发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数 （3）发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状 （4）生长发育、喂养状况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况 23、简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时 诊断：一氧化碳中毒 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者 （2）有无其他中毒或自杀可能 （3）有无二便失禁和外伤情况 2、诊疗经过 （1）是否请急救站看过 （2）是否给氧治疗 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史 24、简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时 诊断：急性脑出血 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等） （2）发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状 （3）饮食、二便、睡眠、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否请急救站看过 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人 25、简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时 诊断：有机磷农药中毒 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味） （2）有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径 （3）有无二便失禁和外伤情况 2、诊疗经过 （1）是否请急救站看过 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常 26、简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月 诊断：尿崩症 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿 （2）尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量 （3）有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状 （4）大便、睡眠、体重改变 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，作过那些检查 （2）治疗情况如何 （二）相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史 27、简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天 诊断：内痔出血 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）便血情况（量、次数、性质） （2）诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 （3）有无大便习惯改变 （4）食欲、小便、睡眠和体重变化情况 2、诊疗经过 （1）内科诊疗情况 （2）肛肠治疗效果 （二）相关病史 1、有无肛肠病史 2、有无药物过敏史 28、简要病史：60岁，上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天 诊断：胃癌 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混 （2）上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关 （3）是否伴有食欲不振、消瘦、乏力 （4）饮食习惯、二便情况如何，有无黑便 2、诊疗经过 （1）内科诊治情况 （2）影像学检查和内窥镜检查结果 （二）相关病史 1、有无溃疡病和胃肠道疾病史 2、有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史 3、有无药物过敏史 29、简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周 诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发） （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量 （2）诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等） （3）发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况 2、诊疗经过 （1）上消化道造影，胃镜检查结果 （2）内科治疗情况 （二）相关病史 1、有无胃、肝、胆病史 2、有无药物过敏史