糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗-冉兴无

null糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗四川大学华西医院糖尿病足诊治中心 四川大学华西医院内分泌代谢科 冉 兴 无null糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的治疗介绍概 述概 述糖尿病足溃疡感染的危险因素糖尿病足溃疡感染的危险因素 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.糖尿病足溃疡感染的机理糖尿病足溃疡感染的机理1. Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167–177. 2. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.缺血 愈合受损1 血氧、营养、抗生素供给差1植物神经 皮肤干燥、皲裂1 感觉神经 无法感知损伤1 运动神经 生物力学异常2中性粒细胞 功能受损1,2糖尿病 溃疡感染神经病变免疫紊乱血管病变null糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢 糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首要原因 发展快，局部症状和全身症状轻 局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱糖尿病足溃疡感染的危害null糖尿病患者: 约50％的住院日与溃疡和感染有关1 有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长59％2 仅治疗感染溃疡的直接费用约需 $17,500 (1998，不包括截肢者) 31. Lipsky BA et al. Lancet. 2005;366:1695–1703. 2. Frykberg RG. Adv Wound Care. 1999;12:139–141. 3. Tennvall GR et al. Clinical Infect Dis. 2004;39(suppl 2):S132–S139.糖尿病足溃疡感染的危害nullEneroth M, Larsson J, Apelqvist J. J Diabetes Complications. 1999 ;13(5-6):254-63糖尿病足溃疡感染的危害null糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗内容介绍null单纯的软组织感染还是合并骨髓炎? null糖尿病足骨髓炎的诊断标准1.伴有足部组织蜂窝织炎 2.骨组织暴露或探针可触及到骨组织 3.深部组织的细菌学培养阳性 4.放射学和／或骨核素扫描征象阳性 5.骨组织活检阳性 6.超过1个月开放性伤口即使很小也应考虑有骨髓炎的可能（International Consensus on the DF 1999）null 探查到骨组织：89%可能为骨髓炎 早期X线检查可正常现，但不能除外骨髓炎的可能。有时临床已经看到骨组织破坏X线表现仍然正常注意：null危及肢体的感染还是未危及肢体的感染? null未危及肢体的感染 1. 溃疡周围＜2 cm炎性浸润，表浅溃疡 2. 未累及骨及关节 3. 下肢无严重的缺血的表现 4. 无全身中毒症状 危及肢体的感染 1. 溃疡周围＞2 cm炎性浸润伴血管炎症、淋巴管 炎，深部溃疡 2. 累及骨及关节 3. 下肢严重的缺血的表现 4. 患者神志不清或／和肢体活动障碍 于德民等译著 DM诊治实践图解null溃疡局部微生物的评估 null标本的收集 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.null糖尿病足感染的细菌学 Frykberg RG. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. null糖尿病足感染的细菌学何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性.待发表. null糖尿病足感染的细菌学何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. null伴骨髓炎的细菌学 Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95..null经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.null1. 表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的 感染常为G阳性菌（多见轻度） 2. 相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度） 3. 恶臭味多提示厌氧菌 4. 应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多 为耐药菌和／或G阴性菌和／或混合菌经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学null糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗内容介绍糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. Brussels: International Diabetes Foundation, May 2003.糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.null糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗内容介绍糖尿病足患者的评估糖尿病足患者的评估 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.糖尿病足溃疡的标准治疗糖尿病足溃疡的标准治疗1. 患肢血供及溃疡面积的评估； 理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理； 缺血患肢应该解决血供情况； 4. 清除过度角化、感染和失活的组织； 5. 对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染治疗； 6. 减压； 7. 保持伤口的湿润环境； 8. 经过上述治疗2周后没有新生上皮形成的溃疡应使用新型敷料、生长因子和/或细胞因子治疗。 何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，2008；14（4）：171-3，183 抗生素选择原则（一）抗生素选择原则（一）抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素(B-II). 对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药 (A-II). 没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素 (B-III). 必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如 MRSA. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.抗生素选择原则（二）抗生素选择原则（二）确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础上，尤其是经验治疗的临床反应。 (C-III). 避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗 （破坏皮肤正常菌群、引起耐药和条件致病菌的入侵）(D-III). 对清创后溃疡组织菌落计数 ≥106 CFU/g 或有ß-溶血链球菌，可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平. 一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生 (Level I) Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.抗生素使用的方式与疗程抗生素使用的方式与疗程 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.未危及肢体的感染的处理未危及肢体的感染的处理Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药）未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药）Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的处理危及肢体的感染的处理Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的抗菌治疗危及肢体的感染的抗菌治疗Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药1） agent(s)　　　　 　 Mild　　Moderate　 Severe 双氯西林 　yes 克林霉素 　yes 头孢氨苄 　yes TMP/SMX　　　　　　 yes yes 阿莫西林/克拉维酸 　yes yes 左氧氟沙星 　yes yes 头孢呋辛 yes 头孢曲松 yes 糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药1）Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药2）agent(s) Mild Moderate Severe 氨苄西林/舒巴坦 yes 利奈唑酮± 氨曲兰 yes 达托霉素±氨曲兰 yes 头孢呋辛 ± 甲硝唑　　　 yes 替卡西林/克拉维酸 yes 哌拉西林/他唑巴坦 yes yes 左氧氟或环丙沙星＋克林霉素　　　 yes yes 亚胺培南/西司他丁 yes 万古霉素＋头孢他啶 ± 甲硝唑 yesLipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药2）抗生素的用法用量抗生素的用法用量- 头孢氨苄 (500mg q6h) - 阿莫西林/克拉维酸 (500/125mg q8h) - 克林霉素 (300 mg q6h) - 环丙沙星 (500 mg or 750 mg bid) - TMP/SMX(1ds bid) + 克林霉素(300 mg q6h) - 哌拉西林/ 他唑巴坦 (3.375g q6h) - 克林霉素 (600 mg q8h) +环丙沙星 (400 mg ivq12h or 750 mg po q12 h) - 克林霉素 (600 mg q6h) + 3rd 头孢 Life Threatening (Prolonged Intravenous) - 亚胺培兰/cilastatin (500mg q6h) - 克林霉素(900mg tid) + 妥布霉素 (5.1mg/kg.ld) + 氨苄西林(50mg/kg. qid) - 美罗培兰 1 g q8h - 万古霉素 (1g q12h) + 氨基糖苷 + 甲硝唑 (500 mg po or iv q 8 h) -A modification must be made for renal impairment/ hemodialysis, hepatic impairment and allergies in certain cases. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95.糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理-外科清除死骨糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理-外科清除死骨Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95.糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95.null影响抗生素治疗的因素包括Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104–S114.胃肠道吸收功能 潜在的药物毒性 当地的抗生素药敏报表 社保及费用 病人意见 临床文献感染临床程度 病原菌 (已知或可能的) 最近使用过的抗生素 感染部位的血管状况 抗生素的过敏情况 肝肾功能null常见病原菌的耐药性（1）何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. null常见病原菌的耐药性（2）何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. null常见病原菌的耐药性（小结）何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. G+菌的耐药性 常见G+菌对常见抗生素的耐药性最高的有氨曲南、头孢呋肟及头孢他定（均为77.8%），其次是克拉霉素（75.7%），头孢曲松（75.0%），红霉素（72.6%）。 耐药率最低的为万古霉素（4.2%），耐药性较低的有美洛培南（10%），氟哌酸 （20%），苯唑青霉素（37.2%），复方新诺明（38.7%）。 对其他抗菌药物产生不同的耐药性，其中对泰能的耐药性为46.7%。null常见病原菌的耐药性（小结）何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. G-菌的耐药性 常见G-菌对无酶抑制剂的氨苄青霉素的耐药率最高，为81.7%，头孢呋肟（70.7%），其次对氨苄青霉素/青霉烷砜的耐药率为58.7%。 耐药性最低的为泰能（11.5%），其他的有丁胺卡那霉素（20.7%），头孢吡肟（33.3%），头孢泊肟（55.6%）有不同程度的耐药。 治疗相关问题治疗相关问题停药：即使溃疡没有愈合，当感染症状和体征消除后，通常就可以停用抗生素。 换药：如果代谢稳定的病人在使用一个疗程抗生素后临床反应不佳，可以考虑停用所有的抗生素，几天后再送培养标本。 (C-III).Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104–S114.null时间(h)抑菌率(%)不同作用时间对金黄色葡萄球菌的平均抑菌率 杨阎峙, 冉兴无. 自体富血小板-白细胞凝胶体外抑菌作用研究.待发表 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用不同作用时间对实验菌株的平均抑菌率 大肠埃希氏杆菌 铜绿假单胞菌 杨阎峙, 冉兴无. 自体富血小板-白细胞凝胶体外抑菌作用研究.待发表 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用 患者,男,69岁.因发现血糖升高12年,右下肢坏疽10天在我院骨科行截肢术.术后因心衰转入ICU病房,经抢救1周,患者生命体征平稳转入我科.(当时抗生素为头孢西丁) 自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用转入时细菌培养,继续原治疗9天后,MRSA,万古万古3天MRSA,万古,继续细菌培养万古10天自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用万古11天, 第一次APLG细菌培养,支持,停万古12天后,MRSA,15天后, 第二次APLG30天后细菌培养,支持,停万古自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用42天细菌培养,支持,停万古42天后,第三次APLG,57天,无细菌生长87天后细菌培养,支持,停万古自体富血小板凝胶的抗菌作用自体富血小板凝胶的抗菌作用103天敷料交换123天137天143天敷料交换null