国家级继续医学教育专栏
文章编号: 1005- 2224( 2002) 09- 0566- 03
儿 童 心 理 行 为 及 其 发 育 障 碍
第 9 讲 语 言 发 育 障 碍
金星明
中图分类号: R72 文献标识码: A
作者单位:上海第二医科大学附属儿
童医学中心( 200127)
金星明 教授
语言是学习、社会交往、个性发育
中一项重要的能力。在学龄前儿童中,
约 7% ~ 10%的儿童语言发育迟缓; 而
3% ~ 6%的儿童有语言感受或表达障
碍,并影响日后的阅读和
写。因此,
早期发现、早期诊断和及时的治疗尤为
重要[ 1, 2]。
1 临床表现
111 构音异常 即说话不清晰, 有的
小儿是个别发音的错误,有的则是很多
的错误,以致他人听不懂。常见的构音
异常有以下几种。¹ 舌根音化: 即以舌
根音如 g、k、h 代替大多数语音, 例如把
/ 耳朵0 说成/ 耳郭0、/ 草莓0 说成 / 考
莓0、/ 头发太长0说成/ 头发盖扛0。这
些儿童常常用舌根摩擦音代替舌前位
的发音。º 舌前音化: 即以舌前音 d、t
代替某些语音, 例如/ 乌龟0 说成 / 乌
堆0、/ 公园0 说成/ 东园0、/ 裤子0说成
/ 兔子0。» 不送气音化:汉语中有许多
音如 p、t、k、c、s 等是送气音。当儿童把
送气音用不送气的音作替代, 即为错
误。如/ 婆婆0说成/ 跛跛0、/ 泡泡0说成
/ 抱抱0, 说明儿童气流与语音协调的问
题。¼省略音化: 即省略语音的某些部
分。例如 : / 飞机0 省略辅音/ 飞0 后变
/ 飞一0 ; 或把复韵母 ao、ie、iu、ang 等省
略或简单化, 如把/ 蚊子0说成/ 无子0、
/ 汪汪0说成/ 娃娃0。
112 嗓音问题 嗓音问题可以是功能
性的, 也可以是器质性的, 表现为音调、
响度、音质共鸣的异常。这些异常可以
单独存在,但常同时存在言语或语言的
问题,从而形成复合的沟通障碍。
最常见的音质问题是声音嘶哑, 持
久的或进行性的声音嘶哑,特别是伴有
喘息或可听得见的呼吸音,需要进一步
用纤维镜检查, 以发现咽乳头状瘤、先
天性声门蹼或声带结节。儿童声带结
节常常因为大声说话或不停地说话所
致。声带襞麻痹表现为嗓音柔软或缺
如、弱的、喘息样的哭声[ 3]。
共鸣异常表现为鼻音过重或过轻,
儿童腭裂、粘膜下腭裂、神经功能障碍
影响声门关闭问题造成鼻音过重; 而严
重上呼吸道感染或鼻炎可造成鼻音过
轻。儿童腺样增殖体肥大可出现慢性
的无鼻音的发声。
113 流利性问题 儿童说话流利性问
题表现为说话中有停顿、重复、延长和
阻塞现象。常始于 2~ 4 岁的儿童。¹
重复: 小儿在言语和语言发展过程中,
重复可看作是正常现象。但是当重复
过于频繁,每 1000个词语中超过 50 次
重复, 需要干预。 º 延长: 在说某词语
时拖长某一声音。» 联带动作:当小儿
说话不流利时,伴随一些动作如面部扭
曲、张大嘴、伸舌、瞪眼、下颔抽搐等。
114 语言问题 儿童语言问题常用语
言迟缓和语言障碍的术语。语言迟缓
指儿童语言发育遵循正常儿童的顺序,
但速度较慢;语言障碍指儿童语言发育
偏离了正常的顺序,语言学习方式常有
差异。
临床上明显的表现为语言表达问
题。有些儿童迟迟不说话, 有的说话明
显少于同龄儿童。一般将儿童语言问
题分为三种类型。¹ 语言表达障碍: 小
儿语言的理解正常, 但表达特别困难,
无生理性缺陷所致的发音困难。º 语
言感受和表达的混合性障碍:小儿能听
到声音, 但不解其意; 能理解手势或姿
势, 能学习阅读但不会表达。» 语言信
息处理问题: 小儿说话流利, 但
非
常肤浅, 而且在语言交流中难以保持话
题, 小儿只关注自己所选择的话题[ 4]。
2 诊断
211 病史 主要由父母和抚养者提供
信息, 了解目前小儿的语言情况、说话
清晰度、发声状况、表达的流利性等, 还
应了解小儿认知、社交和行为表现。以
往的情况包括出生史、发育史、疾病史、
家庭史等。
212 体格检查 一般的体格检查, 并
注意口腔器官的异常,如畸齿、腭裂、舌
系带异常等,口腔运动功能的检查包括
下颌的位置是否居中、嘴唇的运动、舌
的位置和运动口的轮替运动、发声情况
等。
213 行为观察 行为观察常常在与小
儿的游戏中获得信息,观察内容包括游
戏的技巧、眼手协调、大运动、注意力、
自发语言和沟通技能等,了解儿童认知
水平及言语语言能力。
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214 听力测试 儿童构音异常, 说话
不清晰、迟迟不开口说话均应常规作听
力测试,可用声阻抗测听法、耳声发射、
脑干诱发电位以排除听力障碍对儿童
言语和语言的影响。
215 言语评估 儿童构音是一定的发
育进程的,普通话的音素发育进程见表
1。根据该进程, 对小儿作相应的言语
评估。
表 1 普通话的音素发育进程
年龄( a) 90%标准 75%标准
116~ 210 d、m d、t、m、n、h
211~ 216 n b、p、g、k、x、j、g
217~ 3. 0 b、t、f、h、x f
3. 1~ 3. 6 g、k
3. 7~ 410 p
411~ 416 t、s、j、g、r t、s、sh、z
416+ sh、zh、ch、z、c zh、ch、z、c
216 语言评估
216. 1 语言理解 儿童语言发育中,
理解先于表达。如果一个儿童只说少
量的词语,事实上他应该懂得更多。评
估儿童语言理解能力时,注意不能给予
任何暗示, 也应避免一些情景性的联
系。评估中要符合儿童整体的发育水
平,较小的儿童可有实物或玩具测试,
较大的儿童可看图片回答,了解是否懂
得主体、动作、定位、属性等词汇。
216. 2 语言表达 在评估儿童的语言
表达能力中,一个十分重要的条件是要
给孩子机会去表达而不是问太多的问
题。对年幼儿童可通过游戏化的情境
下诱导之, 观察其表达能力、语言的流
利性等,并记录下来[ 5]。
由于我国语言治疗开展的时间不
长,至今尚无完整的标准化语言评估测
试。但是, 非标准化的测试和观察也能
客观地反映儿童的语言水平,应用中更
为随意和自然, 能获得可靠的信息, 在
当前更具有现实的意义。
217 标准化测试
217. 1 图片词汇测试 该测试于 20
世纪 70 年代末期进行了标准化, 最初
作为儿童智力筛查的工具。由于该测
试采用图片和词汇联系的方式, 它反映
了儿童的语言感受能力,故多用于儿童
语言迟缓或障碍的评估。
217. 2 丹佛发育筛查测试 这是一项
发育筛查, 早已有我国的量表, 主要用
以了解婴幼儿的发育水平,寻找与发育
有关的语言发育迟缓,并为语言治疗提
供适合发育年龄的可行方案。
217. 3 韦氏智力测验 包括学前和学
龄初期、学龄期二种韦氏智力测验。主
要用以了解年长儿童的认知水平, 认知
中的语言状况,并根据其中的操作智商
将语言障碍与智能迟缓区分开来。
3 治疗
3. 1 构音异常的治疗
3. 111 构音程序 大多数发音错误的
儿童并不意识到自己的问题,因此治疗
开始时, 需要夸大儿童的错误发音, 并
与正确音作比较,让儿童听录音机中正
确和错误的声音, 要求其辨别, 一旦儿
童能完全辨别,而且意识到自己错误发
音时,则进入下述各水平的治疗。
音素水平的治疗:当儿童出现数个
错误发音时,治疗总是选择正常儿童最
早出现的音(也即最容易的音)入手, 这
个音称为目标音,首先帮助儿童认识正
确发目标音的口形及其它特征,其次进
行听觉训练,即区分目标音和另外一个
声音,接着让儿童比较自己发目标音和
正确目标音之间的差别,建立正确的感
知,最后用语音定位法, 让儿童看着发
目标音时 ,治疗人员的唇、舌、下颌的运
动和口形, 让儿童对着镜子模仿发音。
有的儿童在这过程中并不能立即学会
发目标音, 于是, 治疗人员要寻找与目
标音接近, 而且儿童又会发的过渡音,
从过渡音的模仿学习逐渐延伸到目标
音,其间要求儿童以镜子为视觉反馈,
观察自己的唇、舌、下颌位置,有的发音
甚至要用手触摸声带振动情况。当儿
童学会发目标音后, 则继续下一步治
疗。¹ 音节水平的治疗:一个新的目标
音在初学时往往是脆弱而不稳定的, 如
果不放在音节及其以后水平的治疗中
进行强化,就很容易丢失或仍旧回到原
来的错误发音。音节治疗即把目标音
与其它的元音或辅音组成无意义的音
节, 让儿童在学习发音节时巩固目标
音, 只有在完全正确地发出音节后, 才
可顺延至下一级水平的治疗。 º 单词
水平的治疗:治疗人员在这时把目标音
应用有意义的单词中。这个新的发音
可以放在单词的开始、中间或未尾, 单
词的水平要符合儿童的认知水平, 而且
是日常生活中经常出现的。治疗中可
将单词与相对应的图片结合起来, 增加
趣味性。» 句子水平的治疗 :治疗人员
选择一些适合儿童的短句子,采用放慢
说话速度、重复说、模仿说、与儿童一起
说等方式。在重复说时, 儿童必须跟随
治疗人员说话的音调、强度和节奏。治
疗人员有意在说话时发出儿童以往不
正确的发音,训练儿童能否善于发现并
自行纠正。
3. 112 口功能训练 口腔运动功能问
题会影响说话的清晰度。因此,临床上
发现这类问题的儿童有时需进行口功
能训练; 包括增强口腔内的本体感, 即
要求每天按压或轻柔快速地弹击儿童
的面颊、下颌、唇部; 用软硬适中的牙刷
或硅胶棒刺激口腔内的舌、牙龈、颊粘
膜和硬腭; 改善食物质地, 由软到硬。
改善口腔协调运动如教吹泡泡、喇叭、
吸管吸食, 模仿动物叫声、口腔快速轮
替运动等。
3. 2 语言异常的治疗 语言治疗包括
四个方面, 即制定目标、方法、策略和家
庭的配合。
制定目标:在制定语言治疗的目标
时, 维果斯基 ( Vygotsky) 的/ 最接近发
育水平0理论是主导原则, 即所定的目
标应略高于个体儿童的发育水平, 但应
使儿童不在帮助下即能够达到。例如,
当儿童只会讲一个字时,在治疗时可用
叠词, 然后向二个字的词语发展; 当儿
童只会说短语不会成句时,治疗中略为
扩展词语, 让儿童模仿, 使其建立一个
模式, 逐渐向句子过渡。
治疗方面:语言治疗应在有意义的
情景中进行, 并伴随着玩具和游戏活
动, 语言治疗方法有二种, 一种是以治
疗人员为中心的方法, 主要采用练习、
游戏中操练和塑造三种形式。练习即
给儿童任务, 告诉他给予应答, 如学说
字或单词。这种形式比较单调,儿童常
缺乏动力。游戏中操练和塑造即先给
#567#中国实用儿科杂志 2002年 9月第 17卷 第 9期
儿童一个游戏活动,要求儿童按要求学
习所定的语言目标, 当目标完成后, 给
予儿童感兴趣的游戏活动强化目标的
应答。塑造是给儿童听觉刺激, 逐步诱
导儿童产生接近目标的反应。这三种
形式均在治疗人员有计划的安排下进
行,适用于年幼儿童或严重语言异常的
儿童。
另一种是以儿童为中心的方法: 治
疗人员将制定的目标作为游戏中的一
个部分, 跟儿童边说边玩, 有意引导儿
童,一旦儿童达到所定的目标, 治疗人
员立即给予反馈,与其交流。治疗人员
在与儿童互动过程中, 不断地应用模
仿、组词、扩展的技能作为示范, 该方法
适用于固执、怕羞的儿童, 也适用于有
一定语言能力的学前儿童[ 6]。
治疗策略: 对尚未开口, 只有理解
的儿童, 治疗采用前语言阶段的干预。
干预的内容包括对声音、物品的注意,
与他人共同玩耍,可玩一些轮流性和想
象性的游戏。在干预中常所用的策略
如下。¹ 用单词或叠词作语言刺激, 反
复应用于环境中,称为/ 听力轰炸0。º
将儿童感兴趣的物品和玩具与单词相
匹配。» 鼓励儿童用姿势、发声作交
流,不必理会其发音不佳。¼用最简单
的语言与儿童交流。 ½ 纠正哭叫、发
怒、扔物等不良的交流。¾创造情景,
促使儿童与他人交流, 并迅速给予应
答。
对已经有语言, 但内容少、形式简
单的儿童, 要求其模仿治疗人员的说
话,诱导自发性的表达, 并应用在生活
中。干预中常用的策略是在想象性游
戏中, 使儿童模仿, 治疗人员在示范性
语言中用手势和动作加强儿童的感受;
激励儿童有意识的交流;创造各种机会
与儿童对话;在角色扮演的游戏中教儿
童生活用语, 如去商店购物, 接待来访
朋友,礼仪等。
家庭配合:父母和抚养者在儿童语
言发育和语言治疗中起着非常重要的
作用。父母需要积极地参与,在生活中
应用语言治疗的方法和策略,向着治疗
的既定目标努力。如今临床的语言治
疗模式就是治疗人员与家庭之间的协
作和配合,在实践中已证实是富有成效
的[ 7]。
3. 3 嗓音问题的治疗 在儿科领域
中,嗓音治疗主要用于对听力障碍和智
能迟缓儿童的发声训练, 包括音调、响
度、清浊音、起音和声时的训练。目前
国内已利用电脑的多媒体功能,采用临
床医学软体作为一种治疗手段,结合个
体治疗中的其它方法如改变响度、喉部
按摩、半吞咽、改变舌位、减少硬起音、
放松、呼吸训练等, 达到治疗效果。
3. 4 语言不流利的治疗 年幼儿童的语
言不流利与口吃难以区分,当这种不流利
现象十分频繁时, 常常采用非直接的治
疗,如儿童的游戏、父母的指导、改变父母
与儿童的交往方式、调整环境等。之所以
采用间接的治疗方法是因为要避免让儿
童因刻意矫治语言不流利而引起的紧张。
治疗人员要劝告家人不要指正孩子的不
流利说话,让他重说和复诵。可设计一些
游戏性情境如故事接龙、儿歌、童谣等促
进语言的流利性[ 8]。
参 考 文 献
1 Allen AD, Rapin I, Wizhitz er M . Commu-
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Peds, 1998, 4( 3) : 164
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保健杂志, 200119(增刊) : 12
3 Gray SD, Smith ME, Schneider H . Voice
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4 Kelly DP, S ally JI. Disorders of speech and
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Crocker AC ( eds ) . Developmenta-l Behav-
ioral Pediat rics. 3rd ed. Philadelph ia:
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5 梁卫兰,郝波,王爽,等.中文早期语言与
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6 Bishop DVM. Uncommon understanding
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7 刘丽容.如何克服沟通障碍. 2nd. 台北:
远流出版事业股份有限公司, 1997. 249
8 Shapiro DA. Stut tering intervention.
Aust in: Pro-ED InC, 1999. 262
( 2002- 06- 15收稿)
(本文编辑:邓文军)
第二届全国脑电监测和癫疒间学习班招生通知
受卫生部和北京大学医学部委托,北京大学第一医院癫疒间中心将于 2003 年 5 月在北京举办第二届全国脑电监测和癫
疒间学习班。本学习班属国家级继续医学教育项目(项目编号: 2002- 06- 01- 004) ,授Ñ类学分 18 分。招生对象为神经内
外科、儿科中级职称以上医师及有一定临床基础的脑电图技术人员。学习班聘请国内知名癫疒间及脑电学专家授课,主要内
容包括脑电图基础、小儿及新生儿脑电图、录像脑电及 24小时脑电监测的应用、癫疒间分类及癫疒间综合征诊断、癫疒间定位诊
断等,并安排观摩各类癫疒间发作的录像资料。学习班时间为 8 天。学费(含资料费) 800 元。本期招收学员在 50 名以内。
有意参加者请来信或电话联系。联系人: 张意萍。联系地址: 北京大学第一医院儿科, 邮编 100034。联系电话: 010 -
66171122 转 3079 或 3201。
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由北京大学第一医院儿科林庆教授作序及审校, 武汉市儿童医院神经内科刘智胜博士编著的5小儿多发性抽动症6一
书( 24 万字)已由人民卫生出版社于 2002 年 6 月正式出版发行。该书从小儿多发性抽动症的研究历史、流行病学、病因与
发病机制、病理学、临床表现、神经电生理学、神经影像学、神经心理学、诊断、鉴别诊断、治疗、护理、预后、教育策略、动物模
型研究以及因特网上信息资源等方面系统地论述了有关问题和进展, 是目前国内唯一一本全面阐述多发性抽动症的高级
专业参考书籍。该书在全国各地新华书店均有销售,也可直接与人民卫生出版社发行部联系邮购(地址: 100078,北京市丰
台区方庄芳群圆 3 区 3 号楼人民卫生出版社发行部收;电话: 010- 67617350)。
#568# 中国实用儿科杂志 2002年 9月第 17卷 第 9期