儿童心理行为及其发育障碍第9讲语言发育障碍_金星明

国家级继续医学教育专栏 文章编号: 1005- 2224( 2002) 09- 0566- 03 儿 童 心 理 行 为 及 其 发 育 障 碍 第 9 讲 语 言 发 育 障 碍 金星明 中图分类号: R72 文献标识码: A 作者单位:上海第二医科大学附属儿 童医学中心( 200127) 金星明 教授 语言是学习、社会交往、个性发育 中一项重要的能力。在学龄前儿童中, 约 7% ~ 10%的儿童语言发育迟缓; 而 3% ~ 6%的儿童有语言感受或表达障 碍,并影响日后的阅读和书写。因此, 早期发现、早期诊断和及时的治疗尤为 重要[ 1, 2]。 1 临床表现 111 构音异常 即说话不清晰, 有的 小儿是个别发音的错误,有的则是很多 的错误,以致他人听不懂。常见的构音 异常有以下几种。¹ 舌根音化: 即以舌 根音如 g、k、h 代替大多数语音, 例如把 / 耳朵0 说成/ 耳郭0、/ 草莓0 说成 / 考 莓0、/ 头发太长0说成/ 头发盖扛0。这 些儿童常常用舌根摩擦音代替舌前位 的发音。º 舌前音化: 即以舌前音 d、t 代替某些语音, 例如/ 乌龟0 说成 / 乌 堆0、/ 公园0 说成/ 东园0、/ 裤子0说成 / 兔子0。» 不送气音化:汉语中有许多 音如 p、t、k、c、s 等是送气音。当儿童把 送气音用不送气的音作替代, 即为错 误。如/ 婆婆0说成/ 跛跛0、/ 泡泡0说成 / 抱抱0, 说明儿童气流与语音协调的问 题。¼省略音化: 即省略语音的某些部 分。例如 : / 飞机0 省略辅音/ 飞0 后变 / 飞一0 ; 或把复韵母 ao、ie、iu、ang 等省 略或简单化, 如把/ 蚊子0说成/ 无子0、 / 汪汪0说成/ 娃娃0。 112 嗓音问题 嗓音问题可以是功能 性的, 也可以是器质性的, 表现为音调、 响度、音质共鸣的异常。这些异常可以 单独存在,但常同时存在言语或语言的 问题,从而形成复合的沟通障碍。 最常见的音质问题是声音嘶哑, 持 久的或进行性的声音嘶哑,特别是伴有 喘息或可听得见的呼吸音,需要进一步 用纤维镜检查, 以发现咽乳头状瘤、先 天性声门蹼或声带结节。儿童声带结 节常常因为大声说话或不停地说话所 致。声带襞麻痹表现为嗓音柔软或缺 如、弱的、喘息样的哭声[ 3]。 共鸣异常表现为鼻音过重或过轻, 儿童腭裂、粘膜下腭裂、神经功能障碍 影响声门关闭问题造成鼻音过重; 而严 重上呼吸道感染或鼻炎可造成鼻音过 轻。儿童腺样增殖体肥大可出现慢性 的无鼻音的发声。 113 流利性问题 儿童说话流利性问 题表现为说话中有停顿、重复、延长和 阻塞现象。常始于 2~ 4 岁的儿童。¹ 重复: 小儿在言语和语言发展过程中, 重复可看作是正常现象。但是当重复 过于频繁,每 1000个词语中超过 50 次 重复, 需要干预。 º 延长: 在说某词语 时拖长某一声音。» 联带动作:当小儿 说话不流利时,伴随一些动作如面部扭 曲、张大嘴、伸舌、瞪眼、下颔抽搐等。 114 语言问题 儿童语言问题常用语 言迟缓和语言障碍的术语。语言迟缓 指儿童语言发育遵循正常儿童的顺序, 但速度较慢;语言障碍指儿童语言发育 偏离了正常的顺序,语言学习方式常有 差异。 临床上明显的表现为语言表达问 题。有些儿童迟迟不说话, 有的说话明 显少于同龄儿童。一般将儿童语言问 题分为三种类型。¹ 语言表达障碍: 小 儿语言的理解正常, 但表达特别困难, 无生理性缺陷所致的发音困难。º 语 言感受和表达的混合性障碍:小儿能听 到声音, 但不解其意; 能理解手势或姿 势, 能学习阅读但不会表达。» 语言信 息处理问题: 小儿说话流利, 但内容非 常肤浅, 而且在语言交流中难以保持话 题, 小儿只关注自己所选择的话题[ 4]。 2 诊断 211 病史 主要由父母和抚养者提供 信息, 了解目前小儿的语言情况、说话 清晰度、发声状况、表达的流利性等, 还 应了解小儿认知、社交和行为表现。以 往的情况包括出生史、发育史、疾病史、 家庭史等。 212 体格检查 一般的体格检查, 并 注意口腔器官的异常,如畸齿、腭裂、舌 系带异常等,口腔运动功能的检查包括 下颌的位置是否居中、嘴唇的运动、舌 的位置和运动口的轮替运动、发声情况 等。 213 行为观察 行为观察常常在与小 儿的游戏中获得信息,观察内容包括游 戏的技巧、眼手协调、大运动、注意力、 自发语言和沟通技能等,了解儿童认知 水平及言语语言能力。 #566# 中国实用儿科杂志 2002年 9月第 17卷 第 9期 214 听力测试 儿童构音异常, 说话 不清晰、迟迟不开口说话均应常规作听 力测试,可用声阻抗测听法、耳声发射、 脑干诱发电位以排除听力障碍对儿童 言语和语言的影响。 215 言语评估 儿童构音是一定的发 育进程的,普通话的音素发育进程见表 1。根据该进程, 对小儿作相应的言语 评估。 表 1 普通话的音素发育进程 年龄( a) 90% 75%标准 116~ 210 d、m d、t、m、n、h 211~ 216 n b、p、g、k、x、j、g 217~ 3. 0 b、t、f、h、x f 3. 1~ 3. 6 g、k 3. 7~ 410 p 411~ 416 t、s、j、g、r t、s、sh、z 416+ sh、zh、ch、z、c zh、ch、z、c 216 语言评估 216. 1 语言理解 儿童语言发育中, 理解先于表达。如果一个儿童只说少 量的词语,事实上他应该懂得更多。评 估儿童语言理解能力时,注意不能给予 任何暗示, 也应避免一些情景性的联 系。评估中要符合儿童整体的发育水 平,较小的儿童可有实物或玩具测试, 较大的儿童可看图片回答,了解是否懂 得主体、动作、定位、属性等词汇。 216. 2 语言表达 在评估儿童的语言 表达能力中,一个十分重要的条件是要 给孩子机会去表达而不是问太多的问 题。对年幼儿童可通过游戏化的情境 下诱导之, 观察其表达能力、语言的流 利性等,并记录下来[ 5]。 由于我国语言治疗开展的时间不 长,至今尚无完整的标准化语言评估测 试。但是, 非标准化的测试和观察也能 客观地反映儿童的语言水平,应用中更 为随意和自然, 能获得可靠的信息, 在 当前更具有现实的意义。 217 标准化测试 217. 1 图片词汇测试 该测试于 20 世纪 70 年代末期进行了标准化, 最初 作为儿童智力筛查的工具。由于该测 试采用图片和词汇联系的方式, 它反映 了儿童的语言感受能力,故多用于儿童 语言迟缓或障碍的评估。 217. 2 丹佛发育筛查测试 这是一项 发育筛查, 早已有我国的量表, 主要用 以了解婴幼儿的发育水平,寻找与发育 有关的语言发育迟缓,并为语言治疗提 供适合发育年龄的可行。 217. 3 韦氏智力测验 包括学前和学 龄初期、学龄期二种韦氏智力测验。主 要用以了解年长儿童的认知水平, 认知 中的语言状况,并根据其中的操作智商 将语言障碍与智能迟缓区分开来。 3 治疗 3. 1 构音异常的治疗 3. 111 构音程序 大多数发音错误的 儿童并不意识到自己的问题,因此治疗 开始时, 需要夸大儿童的错误发音, 并 与正确音作比较,让儿童听录音机中正 确和错误的声音, 要求其辨别, 一旦儿 童能完全辨别,而且意识到自己错误发 音时,则进入下述各水平的治疗。 音素水平的治疗:当儿童出现数个 错误发音时,治疗总是选择正常儿童最 早出现的音(也即最容易的音)入手, 这 个音称为目标音,首先帮助儿童认识正 确发目标音的口形及其它特征,其次进 行听觉训练,即区分目标音和另外一个 声音,接着让儿童比较自己发目标音和 正确目标音之间的差别,建立正确的感 知,最后用语音定位法, 让儿童看着发 目标音时 ,治疗人员的唇、舌、下颌的运 动和口形, 让儿童对着镜子模仿发音。 有的儿童在这过程中并不能立即学会 发目标音, 于是, 治疗人员要寻找与目 标音接近, 而且儿童又会发的过渡音, 从过渡音的模仿学习逐渐延伸到目标 音,其间要求儿童以镜子为视觉反馈, 观察自己的唇、舌、下颌位置,有的发音 甚至要用手触摸声带振动情况。当儿 童学会发目标音后, 则继续下一步治 疗。¹ 音节水平的治疗:一个新的目标 音在初学时往往是脆弱而不稳定的, 如 果不放在音节及其以后水平的治疗中 进行强化,就很容易丢失或仍旧回到原 来的错误发音。音节治疗即把目标音 与其它的元音或辅音组成无意义的音 节, 让儿童在学习发音节时巩固目标 音, 只有在完全正确地发出音节后, 才 可顺延至下一级水平的治疗。 º 单词 水平的治疗:治疗人员在这时把目标音 应用有意义的单词中。这个新的发音 可以放在单词的开始、中间或未尾, 单 词的水平要符合儿童的认知水平, 而且 是日常生活中经常出现的。治疗中可 将单词与相对应的图片结合起来, 增加 趣味性。» 句子水平的治疗 :治疗人员 选择一些适合儿童的短句子,采用放慢 说话速度、重复说、模仿说、与儿童一起 说等方式。在重复说时, 儿童必须跟随 治疗人员说话的音调、强度和节奏。治 疗人员有意在说话时发出儿童以往不 正确的发音,训练儿童能否善于发现并 自行纠正。 3. 112 口功能训练 口腔运动功能问 题会影响说话的清晰度。因此,临床上 发现这类问题的儿童有时需进行口功 能训练; 包括增强口腔内的本体感, 即 要求每天按压或轻柔快速地弹击儿童 的面颊、下颌、唇部; 用软硬适中的牙刷 或硅胶棒刺激口腔内的舌、牙龈、颊粘 膜和硬腭; 改善食物质地, 由软到硬。 改善口腔协调运动如教吹泡泡、喇叭、 吸管吸食, 模仿动物叫声、口腔快速轮 替运动等。 3. 2 语言异常的治疗 语言治疗包括 四个方面, 即制定目标、方法、策略和家 庭的配合。 制定目标:在制定语言治疗的目标 时, 维果斯基 ( Vygotsky) 的/ 最接近发 育水平0理论是主导原则, 即所定的目 标应略高于个体儿童的发育水平, 但应 使儿童不在帮助下即能够达到。例如, 当儿童只会讲一个字时,在治疗时可用 叠词, 然后向二个字的词语发展; 当儿 童只会说短语不会成句时,治疗中略为 扩展词语, 让儿童模仿, 使其建立一个 模式, 逐渐向句子过渡。 治疗方面:语言治疗应在有意义的 情景中进行, 并伴随着玩具和游戏活 动, 语言治疗方法有二种, 一种是以治 疗人员为中心的方法, 主要采用练习、 游戏中操练和塑造三种形式。练习即 给儿童任务, 告诉他给予应答, 如学说 字或单词。这种形式比较单调,儿童常 缺乏动力。游戏中操练和塑造即先给 #567#中国实用儿科杂志 2002年 9月第 17卷 第 9期 儿童一个游戏活动,要求儿童按要求学 习所定的语言目标, 当目标完成后, 给 予儿童感兴趣的游戏活动强化目标的 应答。塑造是给儿童听觉刺激, 逐步诱 导儿童产生接近目标的反应。这三种 形式均在治疗人员有的安排下进 行,适用于年幼儿童或严重语言异常的 儿童。 另一种是以儿童为中心的方法: 治 疗人员将制定的目标作为游戏中的一 个部分, 跟儿童边说边玩, 有意引导儿 童,一旦儿童达到所定的目标, 治疗人 员立即给予反馈,与其交流。治疗人员 在与儿童互动过程中, 不断地应用模 仿、组词、扩展的技能作为示范, 该方法 适用于固执、怕羞的儿童, 也适用于有 一定语言能力的学前儿童[ 6]。 治疗策略: 对尚未开口, 只有理解 的儿童, 治疗采用前语言阶段的干预。 干预的内容包括对声音、物品的注意, 与他人共同玩耍,可玩一些轮流性和想 象性的游戏。在干预中常所用的策略 如下。¹ 用单词或叠词作语言刺激, 反 复应用于环境中,称为/ 听力轰炸0。º 将儿童感兴趣的物品和玩具与单词相 匹配。» 鼓励儿童用姿势、发声作交 流,不必理会其发音不佳。¼用最简单 的语言与儿童交流。 ½ 纠正哭叫、发 怒、扔物等不良的交流。¾创造情景, 促使儿童与他人交流, 并迅速给予应 答。 对已经有语言, 但内容少、形式简 单的儿童, 要求其模仿治疗人员的说 话,诱导自发性的表达, 并应用在生活 中。干预中常用的策略是在想象性游 戏中, 使儿童模仿, 治疗人员在示范性 语言中用手势和动作加强儿童的感受; 激励儿童有意识的交流;创造各种机会 与儿童对话;在角色扮演的游戏中教儿 童生活用语, 如去商店购物, 接待来访 朋友,礼仪等。 家庭配合:父母和抚养者在儿童语 言发育和语言治疗中起着非常重要的 作用。父母需要积极地参与,在生活中 应用语言治疗的方法和策略,向着治疗 的既定目标努力。如今临床的语言治 疗模式就是治疗人员与家庭之间的协 作和配合,在实践中已证实是富有成效 的[ 7]。 3. 3 嗓音问题的治疗 在儿科领域 中,嗓音治疗主要用于对听力障碍和智 能迟缓儿童的发声训练, 包括音调、响 度、清浊音、起音和声时的训练。目前 国内已利用电脑的多媒体功能,采用临 床医学软体作为一种治疗手段,结合个 体治疗中的其它方法如改变响度、喉部 按摩、半吞咽、改变舌位、减少硬起音、 放松、呼吸训练等, 达到治疗效果。 3. 4 语言不流利的治疗 年幼儿童的语 言不流利与口吃难以区分,当这种不流利 现象十分频繁时, 常常采用非直接的治 疗,如儿童的游戏、父母的指导、改变父母 与儿童的交往方式、调整环境等。之所以 采用间接的治疗方法是因为要避免让儿 童因刻意矫治语言不流利而引起的紧张。 治疗人员要劝告家人不要指正孩子的不 流利说话,让他重说和复诵。可设计一些 游戏性情境如故事接龙、儿歌、童谣等促 进语言的流利性[ 8]。 参 考 文 献 1 Allen AD, Rapin I, Wizhitz er M . Commu- nicat ion disorders of preschool children: the physician. s responsibility. J Dev Behav Peds, 1998, 4( 3) : 164 2 金星明.语言障碍的医学纵观.中国儿童 保健杂志, 200119(增刊) : 12 3 Gray SD, Smith ME, Schneider H . Voice disorders in children. Ped Clin North Am, 1996, 43( 6) : 1357 4 Kelly DP, S ally JI. Disorders of speech and language. In: Levine MD, Carey WB, Crocker AC ( eds ) . Developmenta-l Behav- ioral Pediat rics. 3rd ed. Philadelph ia: WB. Saunders, 19991621 5 梁卫兰,郝波,王爽,等.中文早期语言与 沟通发展量表 ) 普通话版的再标准化. 中国儿童保健杂志, 2001, 9( 5) : 295 6 Bishop DVM. Uncommon understanding development and disorders of language comprehension in children. UK: Psycholo- gy press, 1997. 225 7 刘丽容.如何克服沟通障碍. 2nd. 台北: 远流出版事业股份有限公司, 1997. 249 8 Shapiro DA. Stut tering intervention. Aust in: Pro-ED InC, 1999. 262 ( 2002- 06- 15收稿) (本文编辑:邓文军) 第二届全国脑电监测和癫疒间学习班招生 受卫生部和北京大学医学部委托,北京大学第一医院癫疒间中心将于 2003 年 5 月在北京举办第二届全国脑电监测和癫 疒间学习班。本学习班属国家级继续医学教育项目(项目编号: 2002- 06- 01- 004) ,授Ñ类学分 18 分。招生对象为神经内 外科、儿科中级职称以上医师及有一定临床基础的脑电图技术人员。学习班聘请国内知名癫疒间及脑电学专家授课,主要内 容包括脑电图基础、小儿及新生儿脑电图、录像脑电及 24小时脑电监测的应用、癫疒间分类及癫疒间综合征诊断、癫疒间定位诊 断等,并安排观摩各类癫疒间发作的录像资料。学习班时间为 8 天。学费(含资料费) 800 元。本期招收学员在 50 名以内。 有意参加者请来信或电话联系。联系人: 张意萍。联系地址: 北京大学第一医院儿科, 邮编 100034。联系电话: 010 - 66171122 转 3079 或 3201。 5小儿多发性抽动症6出版发行 由北京大学第一医院儿科林庆教授作序及审校, 武汉市儿童医院神经内科刘智胜博士编著的5小儿多发性抽动症6一 书( 24 万字)已由人民卫生出版社于 2002 年 6 月正式出版发行。该书从小儿多发性抽动症的研究历史、流行病学、病因与 发病、病理学、临床表现、神经电生理学、神经影像学、神经心理学、诊断、鉴别诊断、治疗、护理、预后、教育策略、动物模 型研究以及因特网上信息资源等方面系统地论述了有关问题和进展, 是目前国内唯一一本全面阐述多发性抽动症的高级 专业参考书籍。该书在全国各地新华书店均有销售,也可直接与人民卫生出版社发行部联系邮购(地址: 100078,北京市丰 台区方庄芳群圆 3 区 3 号楼人民卫生出版社发行部收;电话: 010- 67617350)。 #568# 中国实用儿科杂志 2002年 9月第 17卷 第 9期