便秘的病因及治疗进展

全科医学 2009年 11月第 7卷 第 11期 Chinese Journal of General Practice．November 2009．V0L 7．No．11 便秘的病因及治疗进展 · l229· 张雪芳，徐桂华，陈金珍，李海 【摘 要】 目的 探讨便秘的病因及临床治疗进展。方法 总结20篇相关报道，对便秘的病因、危险性及治疗方法作 了进一步的分析。结果 便秘的病因包括排便动力缺乏，肠黏膜正常的敏感性降低，精神神经因素，肠道内容物前进受 阻，整个胃肠道运动缓慢等。便秘的危险性包括对心脑血管疾病的影响、自身中毒、肛周感染等。治疗方法包括调整饮 食、运动疗法、排便指导、心理调护、药物治疗、生物反馈疗及手术治疗等。结论 重视患者的便秘问题，以及由此而产生 的躯体、心理不适，积极探索和发现有效缓解及治疗各类便秘症状的方法。 【关键词】 便秘；病因；治疗；进展 【中图分类号】 R574 【文献标识码】 B 【文章编号】 1674,-4152(2009)11-1229-03 便秘并不是一种疾病，而是多种疾病的一种症状。随着经 济的发展、生态环境的恶化及人们生活节奏的加快，在肠道门 诊中约有 5．0％ 一10．0％的人因便秘来就诊。在美 国，每年有 1．2％的人 口因为便秘而就医，这一 比例在非 白种人群体发病 率相对高些 ，占总人口的3．0％ 一4．O％。其特点是随年龄的增 长而增多，女性患者比男性患者多，寒冷 、贫困的地区及偏远的 农村地区多 。 正常情况下 ，促成排便动作需要有 ：肠 内有能够刺激肠壁 产生正常蠕动的内容物；正常的神经反射，即直肠黏膜受粪便 充盈扩张的机械性刺激，产生冲动，经盆腔神经、腰骶脊髓传人 大脑皮层，又经传出神经将冲动传出，使直肠收缩，肛门括约肌 松弛，腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。以上排便过程的任 何环节发生障碍时，均可发生便秘 。目前 RomeⅡ标准是当 今世界范围内公认的诊断便秘的标准。根据 Rome II标准 ， 便秘的定义包括 ：具备在过去 12个月中至少 l2周连续或间断 出现以下2个或2个以下症状：① >1／4的时间有排便费力；② >1／4 的时间有粪便呈团块或硬结 ；③ >1／4的时间有排便不 尽感；④ >1／4 的时问有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；⑤ >1／4的时间有排便需用手法协助；⑥每周排便 <3次。 1 便秘原因 1．1 排便动力缺乏 营养不 良，长时间坐而不动，全身衰弱， 如各种疾病导致的长期卧床 、老年等原 因造成的运动障碍 ，以 及经产妇生育过多造成腹壁松弛等，都可影响协助排便的膈 肌、腹肌、提肛肌的肌肉收缩力，以致产生便秘。 1．2 肠道所受刺激不足 吃下去的食物过少 ，或者其 中的粗 纤维和水分不足，以致直肠黏膜受到粪块充盈扩张的机械刺激 减少，大脑皮层也因为没有足够的感觉冲动 ，而不产生排便反 射，造成便秘。 1．3 肠黏膜正常的敏感性降低 在肠炎、痢疾等疾病 的恢复 期，因为肠黏膜正常的敏感性降低 ，故在腹泻之后有一段时间 容易产生便秘。此外，经常服用泻药或灌肠等 ，也能使肠黏膜 的敏感性降低，即使肠壁受到足够的刺激，也不能适时地引起 排便反射。 1．4 精神神经因素 排便的一系列动作是通过神经反射来完 成的，所以各种精神神经因素也可以造成便秘。如没有按时排 便的习惯，经常忽视便意 ；肛门或直肠附近有疼痛性疾病(如痔 疮 、肛门裂、肛门周围脓肿等)，因为怕痛而不敢大便 ，有意识地 抑制排便，久而久之也可以产生便秘；当脑或脊髓发生病变时， 可使植物神经系统失去平衡，使分布在肠壁上的交感神经兴奋 作者单位：210029江苏省南京中医药大学护理学院在职在读硕士研究 生(张雪芳)；210029江苏省南京中医药大学护理学院(徐桂 华)；215300江苏昆山市第一人 民医院内科 (张雪芳，陈金 珍，李海) 通讯作者 ：李海 ，电子信箱：lihai1954@126．c0m 性增强 ，副交感神经作用减弱 ，从而产生便秘。此外，抑郁性精 神病和癔病患者也常有便秘的现象。 1．5 肠道内容物前进受阻 当肠道内部发生狭窄或肠道外部 受到机械性压迫时，可使肠内容物前进的道路发生阻碍，因而 造成迟发的便秘。肠内梗阻常见于结肠癌、直肠癌、增殖型肠 结核、不完全肠套叠 、肠扭转及结肠狭窄和其他原因所致的肠 道梗阻；肠外压迫性梗阻常见于手术后肠粘连、结核性腹膜炎 (粘连型)、妊娠等。 1．6 整个胃肠道运动缓慢 在营养缺乏，特别是维生素 3类 缺乏，以及甲状腺机能减退等情况下 ，因食物通过整个胃肠道 的时间延长，也可形成便秘。 1．7 各种医学治疗也容易造成便秘 如胃肠道肿瘤手术 ，恶 性肿瘤的放化疗，以及许多药物如阿片类、抗抑郁药、钙通道拮 抗剂、利尿剂 、抗组胺药等。 还有相当多的一部分患者没有发现明确的导致便秘的原 因。如便秘同时出现便血、消瘦、发热 、黑便和贫血等症状或有 结肠癌家族史者要高度警惕结肠癌的可能。为了找到有无继 发的原因引起便秘，对患者进行全面系统的评价非常必要。主 要是观察有无器质性的损伤、有无代谢和系统性疾病，有必要 时还要了解结肠和盆底肌的运动功能情况。首先应该从病史 和一般检查开始寻找继发的原因。如未发现明显的原因，可以 有针对的选择特殊的检查方法来诊断功能性便秘。 2 便秘的危险性 2．1 对心脑血管疾病的影响 因便秘排便时需过分用力，加 大腹肌收缩，腹腔压力升高，迫使心脏收缩力加强，血压升高， 诱发心脏血管疾病的发生或加重。可造成脑血管破裂、脑 出 血；严重者可致脑中风 ，突然死亡。对于冠心病患者，由于心腔 内压力增高，加重了冠状动脉缺血状态 ，可造成大面积心肌梗 死或室颤而死亡 。 2．2 便秘易导致人体 自身中毒 便秘后有些物质在大肠内的 腐败作用会加强，有毒物质如吲哚、硫化氢和氨等的产生增加； 有毒物质在大肠内停 留时间过长，会使肠道内的吸收增加 ， 引起肝细胞损害，当这些有毒物质吸收量超过肝脏的解毒能力 时，便可通过血液循环而进人大脑，影响大脑的正常功能。 2．3 易引起肛周感染 肛门是人体整个消化道的出 口，直接 与外界环境接触，又由于本身的特殊解剖结构，极易藏污纳垢， 成为细菌繁殖和侵入机体的主要门户 。反复便秘可能诱发 痔疮 、肛裂等疾病。 2．4 对情绪和心理社会功能的影响 经常便秘会使患者排便 艰难 ，坠胀难忍，坐卧不安 ，情绪受到很大的影响，从而减少或 丧失对治疗的信心。最近有研究明：在女性功能性便秘患者 中，一般的心理社会功能如躯体化、焦虑、抑郁以及女性社会角 色感觉都有损害 J。有学者研究病态行为、感情障碍和胃肠传 输时间的关系，发现便秘患者与正常人相 比心理障碍发生率显 · 1230· 中华全科医学2009年 l1月第7卷第 l1期 Chinese~umal ofGeneral Practice，No—vember2009,—"CoL 7,No~11 著增加 』。这些研究证明行为及心理因素对肛门直肠的生理 功能有较大的影响。 3 便秘的治疗方法 3．1 调整饮食 ①增加食物中粗纤维素含量，采取多渣饮食， 包括富含纤维素的蔬菜、水果、粗粮及生拌鲜菜和瓜果，必要时 可加些琼脂，利用它们的吸水性，使肠内容物膨胀而增高，从而 促进肠道的蠕动利于排便。②多用产气食品如生葱、生蒜、蜂 蜜和生黄瓜、生萝 I-等，利用它们在肠 中的发酵作用，借以产 气，促进肠蠕动，利于排便。③多饮水，每 日饮水 1 000—2 000 ml，每日清晨空腹喝 1杯温开水，刺激胃肠蠕动，并能使大便软 化，同时对排便有刺激作用。应注意饮水技巧：患者饮水宜大 口多量，晨起空腹饮温开水300～400 ml，分2次或3次饮尽 。 ④改正偏食习惯，少用过于精细的食品，多用粗粮、豆类及其制 品，以增加维生素B1的摄取量，因其不足可影响神经传导，减 缓 胃肠蠕动不利于食物的消化吸收和排泄。⑤多食含油食品， 对体重正常、血脂不高的患者，可指导其多食含油食物，多食黑 芝麻、蜂蜜及植物油等润滑肠道的食物，禁食刺激性食物如浓 茶、咖啡、辣椒等。有条件者每天喝 1杯酸奶 ，可促进消化，具 有通便作用。⑥食疗。张莉 经多年观察认为，术后前3 d食 含盐食物 少食甜食，有利于减少便秘的发生。 3．2 运动疗法 ① 主动运动，患者少坐多行，饭后慢行 20 min，根据体质适当进行体育锻炼，以强壮身体增强食欲，提高 排便辅助肌的收缩力。对因病需要绝对卧床休息或因肢体活 动不灵的患者，应每天被动活动肢体，以促进肠蠕动，预防便秘 的发生。术后患者若病情许可，鼓励患者早期下床活动。②被 动运动，蔡学联等 对30例因化疗出现便秘的患者，采用腹部 按摩疗法解除便秘，有效率达93．3％，具体方法：将患者取仰卧 位，两膝屈曲，腹部放松 ，操作者两手重叠于脐右侧 3横指处到 脐下3横指处缓慢轻轻按摩，使腹部下陷1～2 cm，每日早餐后 30 min左右，行腹部按摩5—10 rain，结束后解大便。鲁桂鸣 等 认为，腹部按摩每 日早晚各 1次，每次顺时针 20圈，逆时 针 2O圈，便前顺时针按摩，能疏通气血，促进排便。李家育 等 认为指揉中腹，揉按天枢，揉脐摩腹，掌推侧腹的穴位按 摩法，是治疗和预防腹胀 的有效方法。教会患者进行 自我按 摩，先行腹部运气，平卧，双目微闭，舌舐上腭，意在脐部，平静 腹式深呼吸3 min，每分钟呼气6次，腹式呼吸幅度越大效果越 好，再行绕脐按摩，在腹部运气基础上，继续行腹式深呼吸，同 时双手重叠，右手掌在下，均匀用力，自右下腹开始围绕脐部以 划“?”的图形顺时针推按腹部，一般绕脐 1周，呼吸 1次 ，按摩5 min后，再运气2 min结束，3次／d，14 d为1个疗程。 3．3 排便指导 患者人院后即讲解保持大便通畅的必要性， 训练患者床上排便 ，养成定时排便的习惯，由于排便习惯环境 及方式和姿态的改变，致使排便反射受到抑制引起便秘。正常 人多采用蹲姿，利用重力和增加腹内压促进排便，强调便秘的 危险性，严禁用力排便 ，尽可能地保持每 日大便 1次。如果发 现便意应立即排便，排便时应注意力集中，不听音乐或看报纸 杂志，为卧床、活动不便的患者创造排便环境，如果病情允许可 抬高床头，协助患者坐在便盆上排便，对在床上排便有顾虑的 患者，应向其解释需要床上排便的理由，并给予屏风遮挡，避免 打扰排便，排便时嘱患者勿用力过猛，以防引起心脑血管并发 症及直肠黏膜脱垂等。 3．4 精神与心理调护 现代人生活节奏加快，工作、学业等竞 争激烈，给人的心理精神上造成很大的紧张和压力。有调查显 示目前饮食因素对便秘的影响正在下降，而精神心理因素和便 秘的关系越来越显得突出起来。因此，现代人要学会 自我调 节，合理放松自己，疏解压力 。为患者提供美观舒适、整齐 化一、空气清新的病房环境，以改善患者心理状态，与患者交 流，了解其饮食习惯及生活规律并共同分析便秘的原因，有的． 放矢，制订相应的护理措施 ，树立治愈信念。 3．5 药物治疗 3．5．1 应用泻剂 ①透性泻剂。因其具有高渗透特征，口服 后在肠内形成高渗状态吸收水分，并阻止肠道吸收水分，致使 肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便。此类药物的优点 为疗效可靠、副反应少。临床常用者为聚乙二醇和乳果糖，其 次为盐类泻剂，如硫酸镁等 。②激性泻剂。此类药物通过 刺激肠黏膜及肌肠间神经促使肠蠕动、推进运动增快，同时，还 使肠黏膜水和电解质的分泌增加使粪便变的稀、软。此类药物 主要有中药番泻叶、大黄及一些复方制剂 ，西药则主要是酚酞 和比沙可啶等。此类药物的特点是作用快，但副反应较多，有 的甚至很严重。此类药物是我国慢性便秘者应用最多的药物， 也是应用最不规范的药物 J。③滑性泻剂。此类药物具有 软化粪便、润滑肠壁的作用而使粪便易排出。主要有液体石 蜡、甘油、多库酯钠等口服用药及开塞露等直肠用药。此类药 物虽有些副反应，但如应用得当，仍有很好的疗效及效价 比 。④积性泻剂。此类药物在肠道不被吸收，在肠腔内吸 收水分后，增加粪便体积刺激肠蠕动，且在结肠内被肠道细菌 酵解，进一步增加肠内渗透压。阻止水分被吸收并刺激肠蠕动 达到导泻作用。此类主要为含纤维素和欧车前的制剂，如甲基 纤维素、欧车前、聚卡波非(polycarbophil)和ispaghula等 。 3．5．2 其他药物 以5-羟色胺．4受体部分激动剂替加色罗的 疗效最好，国内国际的多项双盲对照试验均证实该药对肠易激 综合征便秘型有较好疗效。但美 国FDA认为该药增加心血管 事件的发生而建议慎用。其他促动力药西沙比利、莫沙比利和 伊托比利对结肠的促动力作用不大，对便秘疗效欠佳，临床上 有与容积性泻剂和渗透性泻剂联用治疗慢传输型便秘而获较 好疗效的经验。除此以外还有微生态制剂。此类药物主要有 含双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道益生菌的制剂。故其可降低肠腔 内pH，促进肠蠕动，还能减少肠道内有害物质的吸收。使粪便 软化而利于排便。该类药物对抗菌药物和其他一些药物引起 的便秘有一定疗效，也可用于生活习惯不良、较少摄入纤维素 食物所致的便秘。此类药物无明显副反应 。 3．6 生物反馈治疗 该疗法是借助声音和图像反馈刺激大 脑，训练患者正确控制肛门外括约肌舒缩，从而缓解便秘 该 法具有无痛苦、无创伤性和无不 良反应的特点。有学者对 5O 例慢性功能性便秘患者进行生物反馈训练，经过 12—24个月 随访观察后发现，便秘症状缓解率达 62．5％ ，生物反馈治疗不 仅仅是一种物理治疗方法，且有一定的心理治疗作用。 3．7 手术治疗 20世纪 80年代前，慢性便秘主要以药物治疗 为主。80年代中期开始，随着排粪造影、直球囊排出试验、肛肠 测压、结肠传输时间检查等结直肠肛门功能研究的开展和对慢 性便秘机制认识的提高，外科手术开始介入便秘的治疗，尤其 是对经药物长期治疗无效的慢性顽固性便秘患者。手术方式 包括经肛门进行直肠前突修补、耻骨直肠肌部分切除、经腹进 行盆底重建、盆底抬高、直肠悬吊固定术或结肠部分、次全或全 切除术等。但是随着手术例数的增多和随访时间的延长，发现 手术无效率和复发率均比较高。由于引起便秘的原因复杂，常 常是多种因素联合存在的结果，单纯通过手术纠正某一解剖学 的异常难以使便秘症状得到缓解，或仅在术后短时间内得到改 善；而且手术效果的好坏难以在术前通过相关的检查进行预 测。因此，近年来对于慢性便秘的治疗又更多地恢复到以非手 术治疗为主，包括药物和生物反馈治疗等，对其手术适应症的 把握愈来愈严 。 排便是人的基本生理需要，是维持生命的必要条件 J。 重视患者的便秘问题，以及 由此而产生 的躯体、心理不适，因 此 ，积极探索和发现有效缓解及治疗各类患者便秘症状 的方 全科医学 2009年 11月第 7卷 第 11期 Chinese Joumal of General Practice，November 2009．Vo1．7．No．11 多发性骨髓瘤化疗的新策略 薛军 · 123l· 述】 【摘 要】 多发性骨髓瘤占血液恶性肿瘤的10％，本文系统讲述了初治、难治、复发多发性骨髓瘤(MM)化疗的演 变过程，介绍 了大剂量化疗(HDT)加 自体干细胞移植 (auto．SCT)以及二次移植新的治疗策略。MP和 VAD方案是 MM 患者的标准治疗方案，大剂量化疗下的骨髓移植改善了患者的生存，但许多患者并不适用此方法治疗，因此需要研制更 加有效的、安全的新的试剂，如反应停及其衍生物，蛋白酶抑制剂，三氧化二砷作为单剂治疗或组成联合治疗方案。 【关键词】 多发性骨髓瘤；大剂量化疗；自体干细胞移植；二次移植 【中图分类号】 R733．3 R730．53 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-4152(2009)l1．1231-03 New Strategy in Multiple Myeloma Chemotherapy XUE Jun．Department ofHaematology，the First Hospital ofNanjing，Afill— iated Hospital ofNanjing Medical University，Nanjing 210006，Jiangsu，China 【Abstract】 Multiple myeloma accounts for 10％ of all haematologic malignancies worldwide．The therapeutic schedule devel- opment in MM of primary，refractory and relapse was systematically reviewed．The new treatment regimens were introduced about high·dose chemotherapy，autologous stein cell transplantation utilizing and tandem transplant．The melphalan—prednisolone and vincristine·doxorubicin—dexamethasone(VAD)regimens，which had been standard treatments for multiple myeloma over the past few decades，had yielded responses without real survival benefits．Transplantation utilizing high-dose chemotherapy had produced the only meaningful survival benefit for patients with muhiple myeloma，but many patients were not candidates for this aggressive treatment option．More effective therapies for multiple myeloma were needed to address the mechanisms of action，safety，and effi· cacy of novel approaches to the treatment of myeloma involving bortezomib，thalidomide and its analogues，lenalidomide，and arse· nic trioxide as single agents or in combination regimens． 【Key words】 Multiple myeloma；High—dose chemotherapy；Autologous stem cell transplantation；Tandem transplant 随着人口老龄化，多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)发 病率正逐年增加 ，据统计 ，它占恶性肿瘤 1％，血液肿瘤 10％。 MM以骨髓内浆细胞异常克隆增殖为特征，产生大量单克隆的 免疫球蛋白，即 M蛋白。如血液中只有 M蛋白而无I临床症状 者称之为意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)，有 1／4的 MGUS患者可发展成 MM或淋巴细胞增殖性疾病 ；另一类型称 之为冒烟型MM，即骨髓中浆细胞大于10％，M蛋 白阳性 ，骨损 作者单位：210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京第一医院血液科 通讯作者：薛军，电子信箱 ：xuejun64@sina．com 害少见，无临床症状，这两种类型患者病情长期稳定 ，应密切观 察病情变化，无需治疗。 MM患者 自然病程 17个月，联合化疗是首选治疗方法，马 法兰 +强的松(MP方案)联合化疗已使得 MM患者的生存期由 l7个月提高到 30个月，其它联合化疗方案疗效不优于 MP方 案⋯，1983年，McElwain和 Powles首次采用大剂量化疗 (high- dose therapy，HDT)治疗 MM，近年来的临床试验结果显示，干细 胞支持下的HDT可明显提高患者缓解率 ，但复发依旧是主要 问题。以下就 MM化疗新策略做一综述。 法，避免因患者便秘造成的疾病加重及恶化 ，是摆在我们面前 的一个新的课题。 参考文献 [1] 艾卫民．便秘诊治的相关概念及药物选择[J]．中国初级卫生保 健，2006，20(8)：88-90． [2] 郝俊鸣，胡胜军．便秘的原因与治疗[J]．中国康复理论与实践 ， 2002，8(6)：387． [3] Thompson WG，Longstreth GF，Drossman DA，et a1．Functional bowel disorders，and functional abdominal pain[J]．Gut，1999，45(suppl II)：1143—1147． [4] 冷玉华 ，张奇志．老年便秘的危害与防治 [J]．中国医药指南 ， 2008，6(2O)：98-99． [5] 李敏，段晓侠，张洪凤，等．脑卒中患者口服石蜡油干预便秘发生 疗效观察[J]．实用全科医学 ，2007，5(9)：834-835． [6] 张忠玲，陈京立．血液科患者便秘及其相关因素的调查[J]．解放 军护理杂志，2005，22(4)：50-51． [7] Dykes S，Smigin—humpreys 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