艾儒棣治疗系统性红斑狼疮的经验

专家传经 艾儒棣治疗系统性红斑狼疮的经验 610075　成 都 中 医 药 大 学　陈会茹 510095　广东省广州市皮肤病防治所　李振洁 关键词　系统性红斑狼疮　艾儒棣　经验 艾儒棣教授师承四川名医文琢之, 从事皮 肤科临床工作数十年, 对系统性红斑狼疮 (SL E) 的诊治颇有研究, 积累了丰富的经验。现 作一粗浅的。 1　病因病机 SL E 是一种累及多器官、多系统, 以免疫 调节异常为特征的自身免疫性疾病。本病以女 性多见, 病程长, 病情复杂, 且近年发病率有 增高的趋势, 引起了医学界的重视。中医对 SL E 的认识尚不足, 关于其名称, 古代医家根 据其症状命名为“茱萸疮”、“鬼脸疮”, 根据其 病因称“阴阳毒”等。古代一般按痹病考虑, 认 为风寒湿之气所致而发病, 有的医家认为与毒 邪有关, “阴毒为病, 溃疡疼痛”。有的医家根 据其症状归为三焦病, 上焦可出现心烦, 胸腔 积液; 中焦可见腹水; 下焦有下肢肿胀。而且 还认识到本病与日光暴晒有关, 所以与“温毒 发斑”相吻合。现代医家一般称“红蝴蝶疮”, 认为肾之阴阳失调为本, 邪毒瘀血内停为标。日 光暴晒、饮食失节、过度劳倦、妊娠及情志内 伤或外感六淫为本病的诱因。艾教授根据中医 对 SL E 的相关认识, 认为肾与本病的关系最为 重要。因肾为先天之本, 藏五脏六腑之精, 肾 又分阴阳, 肾阴虚则精血亏损, 肾阳虚则功能 衰竭。而肝肾同源, 心肾相关, 肺生肾水, 水 涵肝木, 故肾虚时五脏六腑皆不足, 则患 SL E 时, 邪毒易侵犯各脏腑, 因此中医理论与 SL E 一病易侵犯各器官的理论尚吻合。所以肾虚为 SL E 的病机关键。又血属阴, 气属阳, 阴阴不 调, 气血失运, 狼疮细胞在气血不畅, 正气不 足的情况下极易出现发展。又因久病失养, 耗 伤气阴, 致虚火内生而出现内燥, 因此认为肾 阴虚损, 热毒内炽为本病主因。后期每多阴损 及阳, 累及于脾, 致脾肾阳虚, 水湿泛滥, 膀 胱气化失权而见便溏溲少, 下肢甚至全身出现 水肿等症。肾主封藏, 肾阴肾阳亏虚, 致封藏 失职, 则精微下泻而成蛋白尿。在整个疾病过 程中, 热毒炽盛之证可相继或反复出现, 甚或 热毒内陷, 热盛动风, 病情虚实夹杂, 变化多 端。 2　养阴清热活血为大法, 重视分期治疗 艾教授治疗 SL E 始终抓住“阴虚”这个根 本, 遵守“治病必求其本”这个大法, 同时兼 顾“热毒”、“瘀滞”的变化。因此治疗不外乎 “养阴、清热、活血”, 并分为早期、中期和后 期 3 个阶段。 211　早期: 主要分风寒痹证、热毒炽盛证, 治 疗重在治标, 以祛邪为主, 固肾为辅。 21111　风寒痹证: 大多有雷诺现象, 关节疼痛 等。治宜祛风散寒, 温经通络。方选独活寄生 汤加肉桂、　莶草、海桐皮。 21112　热毒炽盛证: 发生在急性发病期, 症见 高热, 口腔溃疡, 面部蝶形红斑, 可出现甲下 出血, 鼻衄, 血尿, 大便下血, 巩膜出血, 神 昏谵语, 烦躁。舌红绛, 脉数或滑数或洪数。治 宜清热凉血, 解毒化斑。方选犀角地黄汤合清 营汤加减或普济消毒饮加减。方中犀角用水牛 角代替, 一般用量为 30～ 50g。适当加用凉血止 血药, 如藕节炭、紫草、白茅根、生大黄。大 小便有血时加地榆、槐花; 心悸, 疲乏无力, 加 用生脉饮; 若湿热为患, 下肢出现结节性红斑, 灼热疼痛, 可用化斑汤加萆 渗湿汤。 212　中期: 以阴虚内热证多见, 症见口渴多饮, 低热时有时无, 疲倦乏力, 失眠多梦, 脱发, 少 ·15· © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 尿, 大便干。舌红少津, 脉细数。治宜滋养肝 肾, 解毒清热。方选六味地黄汤加二至丸、生 脉饮, 佐以健脾除湿药。关节疼痛, 加用老鹳 草、海桐皮、　莶草; 低热, 可加白薇、地骨 皮, 低热伴阴亏者, 加龟版、鳖甲; 蛋白尿, 加 桑白皮、六月雪、鸭跖草、白茅根、金樱子、肉 桂。艾教授认为口渴多饮为虚证, 一方面是唾 液腺分泌不足, 另一方面是激素燥火伤阴, 故 用养阴药治之, 万不可投辛燥之品。中期养肝 肾时间很长。此期有的患者发热以后不来月经, 是因发热耗伤阴血, 因此, 月经可反映肝肾情 况, 同理, 意外妊娠可加重病情, 损伤肝肾, 所 以应慎房事, 避免意外妊娠。 213　后期: 病情复杂, 阴损及阳, 脾肾阳虚。 症见身肿, 胸水, 腹水, 纳差, 大便溏。舌体 胖、边有齿痕、苔白腻, 脉沉迟无力。治宜健 脾温肾, 利水消肿。方选真武汤加金匮肾气丸、 五皮饮加减。此期病人大多有蛋白尿, 加用梓 实、白茅根、金缨子、鸭跖草; 尿素氮排不出 者, 加六月雪、车前草; 胸水加葶苈子; 腹水 加黑丑、黄精、椒目, 黄精和黑丑相配, 祛邪 又不伤正。脾肾阳虚证, 病情凶险, 因肝脾肾 皆损及, 恢复很慢, 病人体质虚弱, 一旦感冒 可引起很严重的后果, 甚至危及生命, 所以应 谨防感冒。若后期出现难以愈合的口腔溃疡, 证 明阴伤很甚, 可用益胃汤加生脉饮; 若病程日 久, 毒邪瘀滞, 可出现血管炎, 毒邪进一步发 展, 损及骨髓, 可见股骨头坏死, 肢端坏死等 症。 3　衷中参西, 重视中西医结合治疗 在 SL E 的治疗上, 中西医的治疗各有其优 势, 西医多采用激素及免疫抑制剂, 在控制病 情, 减轻患者痛苦, 争取治疗时间方面起了重 要作用, 但其副作用也不容忽视; 中医治疗则 以辨证论治为基础, 通过调整机体各脏腑功能, 针对病因病机进行治疗, 但通常存在疗程长等 不足。鉴于激素与免疫抑制剂能控制病情, 起 效快, 但副作用大, 许多患者先求治于西医, 然 后再转而求助于中医。因此, 艾教授在治疗本 病时, 汲取中西医治疗的各自优势, 主张辨病 与辨证相结合进行治疗。在急性期或有脏器损 害时应用激素或免疫抑制剂为主, 以迅速控制 病情, 同时辅以中药, 借助中药来改善症状, 减 少西药的副作用; 在缓解期以中药为主, 发挥 中医药缓则治其本的优势, 辅以小剂量激素, 从 而调节机体免疫功能, 可显著改善预后, 提高 了患者的生存质量。 4　确立阴虚热毒为病机关键, 研制狼疮颗粒剂 艾教授确立了以阴虚热毒为主的病理机 制, 治疗上注重微观辨证。他针对病机, 研制 了狼疮颗粒剂, 该制剂中所用药物是临床重复 筛选而成, 并经临床验证确有良效。方中黄芪 具有补气升阳、益气固、利水消肿、托毒生 肌之功。据文献报道, 大剂量黄芪治疗 SL E, 大 多数患者的临床症状好转, 激素无效者, 加用 黄芪后病情也明显好转, 并减少了激素用量; 制 首乌养血益肝、固精益肾; 女贞子、旱莲草滋 补肝肾之阴; 白花蛇舌草清热解毒, 无伤阴碍 胃之弊, 诸药合用, 共奏益气健脾、滋养肝肾、 宁心解毒之功。 5　病案举例 徐某某, 女, 32 岁。1991 年 6 月 2 日初诊。 患者 1990 年 3 月在某医院诊断为系统性红斑 狼疮, 给予每日口服强的松 60m g, 病情缓解, 以每日口服强的松 10m g 维持治疗。1991 年 3 月复查: L E 细胞+ , ANA 1∶640, 抗 Sm + , 尿 蛋白7 。今来艾教授处治疗, 症见面部蝶形红 斑, 色鲜红, 累及胸部, 有瘙痒, 月经常提前, 色紫黑, 量少, 行经时常有腹痛。舌红苔少, 脉 弦细。证属阴虚内热, 毒邪留滞。治宜养阴清 热, 化斑解毒。处方: 制首乌、白花蛇舌草各 30g, 女贞子 20g, 旱莲草、生地、刺蒺藜、秦 艽、蒲公英、莲须各 15g, 丹皮 12g, 紫草、僵 蚕、蝉衣各 10g, 益母草 60g。仍每日口服强的 松 10m g。12 剂后, 红斑出现脱屑, 瘙痒大减, 有神疲乏力, 眼干涩, 手心热, 上方加知母、黄 精、菟丝子、茯苓各 15g, 黄柏 10g, 白术 12g, 治疗 2 个月后, 红斑消退, 尿蛋白+ , 余症也 明显好转。 收稿日期　2002212209 ·25· ·浙江中医杂志· © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.