医师诊疗行为规范

医师诊疗行为规范 根据国家中医药管理局关于《中医医院中医药文化建设指南》的通知要求，为加强医师临床医疗行为的管理～进一步增强服务意识～不断提高服务质量～保证医院医疗质量控制的正确实施～结合我院实际～对医院各级医师的诊疗行为规范如下: 一、通用规范 1、坚持以病人为中心～各级医师认真履行规定的～尽职尽责为病人服务～耐心解答病人提出的问题～方便病人就医。 2、关心、爱护、尊重病人～不泄露病人的隐私～自觉维护病人的合法权利。 3、严格依法执业～遵守各项技术操作规范～积极预防医疗事故的发生～对如有发生医疗事故～按规定程序及时报告。 - 1 - 4、认真执行首诊负责制～及时抢救急、危重病人。落实三级医师负责制～各负其责～把好医疗服务质量关～做到及时准确地记录病历等医疗文件。因病施治～合理检查～合理用药～合理治疗。 5、使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外～不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。 6、临床诊治过程中～认真落实望切问、三诊合参～辨证施治～合理应用藏药～积极应用藏医特色疗法。 7、在避免对病人产生不利后果的前提下～如实向病人及其家属介绍病情。 未经医院批准 - 2 - 并征得病人或者家属同意～ 不对病人进行实验性临床医疗。 8、发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时～应按照有关规定向有关部门报告～并实事求是地出具医学证明文件。 9、遵守医师职业道德～不利用职务之便～索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。 二、门诊医师诊疗行为规范 1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。 2、询问病史详细、物理检查认真～望闻问切全面～要有初步诊断。 3、门诊病历书写完整、规范、准确。 4、合理检查～申请单书写规范。 5、具体用药在病历中记载。 - 3 - 6、辩证用药～药物用法、用量、疗程和配伍合理。 7、处方书写合格。 8、第二次就诊诊断未明确者～接诊医师应: ?建议专科就诊, ?请上级医师诊治, ?收住院。 9、第三次就诊诊断仍未明确者～接诊医师应: ?收住院, ?患者拒绝住院需履行签字手续。 三、住院医师诊疗行为规范 1、病人刚入院时进行必要的检查并作出初步处理。 - 4 - 2、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 3、按规定时间完成病历书写。 4、病历书写完整、规范～不得缺项。 5、按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划～辨病辩证准确～理法方药合理。 6、对所管病人～每天必须上、下午各巡诊一次。 7、按规定时间及要求完成病程记录,抢救记录、会诊、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录,。 8、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 - 5 - 9、诊疗过程应遵守消毒隔离规定～严格无菌操作～防止医院感染病例发生。若有医院感染病例～及时填表报告。 10、病人出院时须经上级医师批准～应注明出院医嘱并交代注意事项。 四、主治医师诊疗行为规范 1、及时对下级医师开出的医嘱进行审核～对下级医师的操作进行必要的指导。 2、新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外～查房内容要求有: ?诊断及诊断依据, ?必要的鉴别诊断, ?治疗原则, ?诊治中的注意事项。 - 6 - ?对主病、主证、主方、主药施治情况进行讲解～体现指导内容 3、新入院的急、危、重病人随时检查、处理～并向上级医师汇报病情。 4、及时检查、修改下级医师书写的病历～把好出院病历质量关～并在病历首页签名。 5、入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 6、待诊病人在入院1周内仍诊断不明时～向主任请示病例讨论或院内会诊。 7、按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。 8、负责治愈患者出院的审批手续～并向上级医师汇报。 五、副主任医师诊疗行为规范: - 7 - 1、组织或参与制定医师管理、各项规章制度、诊疗和操作常规。 2、指导下级医师做好医疗工作～督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 3、对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房,危重病人至少每日查房1次,病人病情变化应随时查房,每周组织全科查房1次。 4、查房内容除对病史和查体的补充外～普通病人应有: ,诊断及其诊断依据, ?鉴别诊断, ?治疗原则, ?有关方面的新进展, ?讲解主病、主证、主方、主药的施治情况, ?藏医辨病辨证及藏医治疗, - 8 - 未确诊病人应有: ,鉴别诊断, ?明确的诊断思路和方法, ?拟定相应的治疗措施。 危重病人应有: ,当前的主要问题, ,解决主要问题的方法。 5、疑难病例及入院1周未确诊病例～组织科内讨论或院内会诊～必要时向医务科申请院外会诊。 6、指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。 7、审批未愈患者出院～并指导病人出院后的继续治疗。 8、审签主治医师审查的转科、出院病历。 - 9 - 六、护理人员诊疗行为规范 1.在临床实践中～护士为病人进行任何护理技术操作时～都应委婉地、清楚地向病人解释～因为病人有权利知道护士将为他们进行的是什么护理操作～为什么要采取该项操作～护士有责任向病人进行有关方面指导～要鼓励病人提问题～并作出承诺。要确认～通过护士的讲解～病人理解了和满意了。有效的讲解～对于成功的护理是十分重要的。 护理操作解释用语一般分三大部分～即操作前解释～操作中指导和操作后嘱咐。 1、 操作前解释 ,1, 本次操作的目的。 ,2, 病人的准备工作。 ,3, 讲解简要方法～在操作过程中～病 - 10 - 人会产生的感觉。 ,4, 告诉病人～执行该项操作的态度和愿望～护士要给予保证～将用熟练的护理技术～尽量减轻病人的不适。 2、 操作中指导 ,1, 具体交代病人配合的方法。 ,2, 使用安慰性语言～转移其注意力,使用鼓励性语言～增强其信心。 3、 操作后嘱咐 ,1, 询问病人的感觉～是否达到预期效果。 ,2, 必要的注意事项。 ,3, 感谢病人的配合。 4、护士在护理实践中～要练好并注意自己的姿态～坐、立、步态和持物等姿势。 - 11 - 5、忠于护理事业～尽心尽责地履行护理职责～热情、细心护理 每一位病人～为病人排忧解难～按照整体护理的要求～切实做好基础护理、心理 护理和分级护理。 6、医护密切合作～认真执行医嘱～按时巡视病人～细致观察病情。 协助医师向病人作必要的解释、 说明工作～ 消除病人顾虑～使病人配合治疗。 7、遵守各项护理操作规程～严格执行“三查七对”制度～防止 护理差错事故发生。一旦发生差错事故～要按规定及时报告。 8、尊重病人的信仰和风俗习惯, 对病人一视同仁～维护病人的 合法权益。 七 医技人员行为规范 1、树立为临床服务的观念～面向临床～主动配合临床各科室～为临床诊疗提供科学依据。 2、 热情服务～病人至上～尊重科学～实事求是～及时出具检查 报告～缩短病人诊疗时间。 3、作风严谨～一丝不苟～认真履行职责。检查前向病人详细交待 检查注意事项, 检查时细心检查可疑部位～ 避免差错, 检查后认真登 - 12 - 记检查结果～ 及时发送检查报告。 4、 努力钻研业务～ 积极开展技术创新～ 开发诊断、治疗新项目～满足临床医疗发展的需要。 5、 建立技术档案～管好医疗设备～认真做好医疗器械的供应、 保养和检修工作。 6、 严格执行药品管理法律法规～严格执行药品采购、保管、销售制度和制剂操作规程～保证药品和制剂质量～管好麻醉、剧毒和贵重药品。 - 13 -