老年肺炎的临床表现特征

null老年肺炎的临床现特征老年肺炎的临床表现特征null一、症状和体征 　　年轻肺炎患者多见突然起病、咳嗽、咯痰、发热、胸痛和肺实变体征，而老年人肺炎的临床表现却较少出现上述表现，或通常不明显，而是起病隐匿，表现为非特异性的健康状态恶化。常以“老年病人”的形式出现：意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热，以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化。在这些情况下，肺炎易被其他疾病的临床表现所掩盖。 null　呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告50例80岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%，血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困难占47.6%，发绀占38%。 null社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。 null此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%～65%死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。 null　　呼吸增快和心动过速是老年CAP相当敏感的表现。呼吸困难经常比其他临床表现早出现3～4天。老年CAP病人出现呼吸加快。心动过速是感染的非特异性全身反应，并且可能是老年肺炎的唯一体征。30%～60%老年CAP病人在患病期间出现心动过速(心率＞100次/min)。 null老年肺炎胸部听诊的体征是不可信的，常被脱水、浅快呼吸、上呼吸道传导音的干扰和其他无关因素所改变，可有呼吸音减弱、粗捻发音和局限性啰音，深呼吸可改变听诊的清晰度。许多老年人双肺底有吸气性捻发音，可能与年龄相关的肺顺应性降低引起的气道闭塞有关，数次深吸气后可以消失。当Osler自己在70岁患肺炎时，他描述肺炎实际上无体征，对日常事物反应稍障碍，但无啰音和管状呼吸音。大多数病人无咳嗽和肺实变。低氧血症在老年肺炎常见，并且可能是导致意识障碍或昏迷的原因。  null　老年CAP和NHAP中1/3出现血白细胞增多。也有报告72%出现者。肺炎菌血症病人10%以上无发热。半数无啰音，半数以下的病人有咳嗽、发冷、咯血或胸痛等症状之一。40%老年肺炎以菌血症为结局。其他年龄组仅为16%。192例行血培养前24小时无发热的老年肺炎病人，25例血培养阳性。发热不是做血培养的绝对指征。 null　二、各种类型肺炎 　　(一) 肺炎链球菌性肺炎 　　肺炎链球菌是引起老年人和年轻人CAP的主要细菌。尽管这些细菌分布有地理上的区别，重症与非重症病人的血清型相同。有严重基础疾病的老年人，特别是肾衰、慢性肝病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性心衰者易患肺炎链球菌肺炎。该菌痰检发现率15%～75%。X线胸片常显示支气管肺炎的斑片状阴影，典型的肺叶实变少见。临床表现轻微，主诉少，通常无发热。痰、尿、血和胸水中肺炎链球菌抗原测定可提高诊断率 null多叶受累、低血压或无血白细胞反应的病人的病死率高。高死亡率还与低氧血症、尿毒症、急性意识障碍和曾有慢性脑功能不全有关。抗生素应用以前病死率为70%。即使应用抗生素治疗，老年人的病死率仍为15%～20%，伴有肺炎链球菌败血症者死亡率为30%～50%。肺炎链球菌与流感杆菌混合感染所致的肺炎并不少见，选择抗生素治疗时应考虑。一般认为尽早应用抗生素治疗，可以降低死亡率。 null　(三) 吸入性肺炎 　　有下呼吸道感染的症状，累及相应肺段的肺炎X线征和导致吸入的相关条件。常见的易患因素是酒精中毒、全麻、癫痫发作、使用镇静药或神经系统疾病引起的意识障碍、食管疾病或神经系统疾病所致的吞咽困难。其吸入物通常是上呼吸道分泌物，尤其是含大量厌氧菌的齿龈沟分泌物。厌氧菌肺部感染可有不同的临床表现。有的病人出现其他细菌感染，如肺炎链球菌所致的急性症状。 null更多的病人表现为隐性的慢性发展过程，除低热、咳嗽外几乎无其他症状。这种情况可能在病人就诊前已持续数周至数月，常见组织坏死、肺脓肿或支气管胸膜瘘并脓胸。在感染进展期，痰经常有恶臭味，常提供厌氧菌感染存在。许多老年肺炎症状相对轻微。这些感染的病原学通常不清楚，但大部分可能是厌氧菌感染。 null　(四) 金黄色葡萄球菌性肺炎 　　在流行性感冒、糖尿病、酒精中毒继发的细菌感染中常见。金黄色葡萄球菌性肺炎的临床特征包括支气管肺炎的胸部X线征象(肺实变少见)和不同的病程，可以是急性和暴发性或相对慢性和隐匿性。一些病人有组织坏死和脓肿形式，但较少见。大多数菌株产生β内酰胺酶。令人忧虑的发现是耐甲氧西林青霉素的菌株增多。 null五) 军团菌性肺炎 　　1976年在费城发现嗜肺军团菌引起的军团菌病流行后，引起美国的关注。182例病人分析显示，75%病人年龄＞40岁，其中60岁以上者感染的危险性是年轻人的2倍。相继的研究表明发病率与年龄有直接关系。军团菌病可以散发，也可以流行。流行常发生于旅馆和医院。该病原的自然滋生地是水，暴发时大多数的细菌来源于空调的冷凝器或饮用水(从被污染的喷头)，病原体可能通过气溶胶吸入。 null常见的症状是高热、干咳、肺浸润和某些肺外症状如头痛、肌痛、意识障碍等。很多病人有感染的全身症状，比肺部主诉多，这与肺炎链球菌肺炎明显不同。胸部X线表现为斑状影或双肺阴影，有中度多形核白细胞增多或外周血白细胞总数减少，肝功能检查酶类增高，低钠血症常见。 null军团菌病的另一种形式是庞提阿克热，以发冷、发热、肌痛、头痛为临床特征，是无肺炎临床和X线征象的流感样疾病，即使未用抗生素治疗，其预后也良好。引起军团菌病的病原体中最常见的是嗜肺军团菌，占85%～90%，米克戴德军团菌占5%～10%。确定病原菌的方法有痰培养、直接荧光(DFA)染色、血清学和尿抗原检查。这些方法都很特异，但不很敏感。其中最敏感的可能是尿抗原测定。需强调的是检查军团菌的试验，包括DFA染色和痰培养阴性，不能排除诊断。最可靠的治疗是红霉素，重症病例可加用利福平。老年人病死率较高，在费城首次流行时，年龄55岁以上者病死率为33%，接近年轻人的2倍。 null　(六) 支原体性肺炎 　　本病可发生于任何年龄的成年人，临床表现轻重不一，可无感染症状，也可表现为上呼吸道感染，重至严重肺炎，常有家庭内暴发史，主要表现为剧烈咳嗽、急性意识障碍和头痛。老年人更可能累及到肺，但无诊断性X线征象，通常表现为跨肺叶的弥漫性浸润。肺炎支原体性肺炎病人特异性血清学试验阳性，可检测到冷凝集素。确诊治不需经痰培养查到支原体。一般预后好，但该病传染性高，护理应注意避免院内暴发流行。 null七) 衣原体肺炎 　　肺炎衣原体是“非典型肺炎”(注意与SARS概念区别)的病原体之一。最初研究显示，本病危险宿主(健康年轻人)的主要临床表现与支原体肺炎相似。该病症状轻微，呈自限性，不需要住院治疗。近期研究显示老年衣原体性肺炎患者占需住院老年肺炎病人的5%～10%，占院内感染的5%～10%。目前最大的难题是缺乏确定衣原体感染的诊断性试验。衣原体对红霉素和四环素敏感，这两种抗生素是最宜选用的药物。 null(八) 流感 　　在老年人下呼吸道感染中起重要作用的病毒是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒。就发病率和病死率而言，老年人流行性感冒最重要。流行性感冒的发病率差异较大，取决于抗原的类型、毒株的毒力和人群的免疫状态。发病率还与年龄有关，70岁老年人的发病率约为40岁以下成年人的4倍。然而，更引人注目的是流行性感冒病人的住院率和病死率的增高与年龄的增长和致衰弱的疾病有关。 null　本病最主要的并发症之一是原发性病毒性肺炎，它可迅速恶化。另外，起病后7～10天可并发细菌感染。此时病毒相对减少，但作为先前感染的后遗症，肺泡巨噬细胞的活性丧失。继发感染最常见的细菌为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，病死率高 null最初流行性感冒的临床表现是头痛、发冷、皮炎、肌肉疼痛、咽痛和伴随气管-支气管炎的咳嗽。发生肺炎时，病人通常病情加重。出现呼吸困难，有时发绀。病人应隔离，应给予支持治疗，继发感染时应用抗生素。A型流感病毒和副流感病毒感染症状相似，但较轻微。老年病人偶尔有呼吸道合胞病毒流行，临床表现A型流感病毒感染相似。一些病人可发生呼吸道合胞病毒性肺炎，一些可继发细菌感染。病毒性肺炎的诊断可由流行背景、临床表现和血清学检查确定 老年肺炎的诊断与治疗老年肺炎的诊断与治疗null　诊断 　　一、胸部X线检查 　　胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据。胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息。 null　二、痰液检查 　　痰液检查为传统的确定肺炎病因的第一步。老年人由于不能适当地咳嗽或配合，痰标本的合格率仅为1/3。合格的痰标本为多形核白细胞＞25个/低倍视野，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野。对高质量的痰标本进行革兰染色可为临床决策提供足够敏感和特异的信息。 null痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为＜50%。多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的G-菌经常污染痰标本。因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌(GNB)是有诊断价值的。 null三、血培养 　　大约10%老年肺炎患者血培养可分离到特异病原体，并且很少对治疗引起错误的导向。目前认为，对非危重老年CAP病人来说，血培养不应列为常规检查。但对于早期治疗无效的病人血培养是有价值的。 null　四、胸水培养 　　肺炎病人的胸腔渗出液抽吸后作胸水细菌学检查，对肺炎链球菌感染者常可检测到病原菌。 null　五、企图侵袭性检查 　　对于老年肺炎患者，这些检查仅偶尔应用，以提供病原学诊断。纤维支气管镜检查对于一般健康老年人是安全和可以接受的，但随着临床表现和慢性基础病的加重，其危险性也增加。由于上呼吸道分泌物的污染，常规纤维支气管镜已被双套管保护毛刷取标本及保护的支气管肺泡灌洗技术所取代。从支气管肺泡灌洗液(BALF)中尚可获得抗体包被的细菌，有利于下呼吸道感染和口咽部病原体繁殖的鉴别。尽管这些技术有很好的特异性和敏感性，但不推荐作为老年肺炎的常规诊断方法。 null然而，对于 　　(1)需住ICU的严重肺炎； 　　(2)进行性加重的肺炎，特别是机械通气的肺炎病人； 　　(3)怀疑为少见病原体感染，如结核杆菌、曲菌感染； 　　(4)任何延迟吸收肺炎和进展性肺炎； 　　(5)大多数免疫功能低下病人， 　　应进行纤维支气管镜检查。 null经胸壁针吸(transthoracic needle aspiration，TNA)采样可使80%的肺炎病人获得特异性病原学诊断。但气胸和咯血等并发症的发生率高。因此，通常仅用于诊断困难和免疫功能低下的老年病人。 　　经气管吸引(transtracheal aspiration，TTA)对于有经验的医师，这是一种相对可靠的确诊方法。但假阳性率高，有基础疾病的患者易出现并发症，或不易被病人接受。因此，近年该方法的应用呈下降趋势。 null六、其他实验室检查 　　血清学检查它是经常用于老年CAP病人的主要检查，尤其是怀疑衣原体、军团菌和各种病毒感染(A型和B型流感病毒、呼吸道合胞病毒和1、2、3型副流感病毒)时应用。由于恢复期病人阳性抗体滴度至少需在病后2～3周出现，其价值主要在于流行病学的调查，而不是用于临床诊断。反向免疫电泳和乳胶凝集试验，同于敏感性差异大(20%～90%)和明显的假阳性，在肺炎常见病原学的诊断方面应用受限。因此，血清学检查对老年肺炎的诊断意义不大。 null　DNA探针和PCR技术已用于常见的肺炎链球菌和少见的结核菌等下呼吸道感染的诊断。其敏感性高，假阳性率也高，在肺炎常规检查中的地位尚待确立。 　　血液分析白细胞计数可升高或正常，可出现核左移。　　血气分析患者可出现低氧血症，呼吸衰竭，酸碱失衡。老年肺炎血生化检查易出现电解质紊乱、肾功能不全。 综合治疗综合治疗 　　一、一般措施 　　肺炎不严重，病人配合，饮食和活动良好时，可以在家治疗。肺炎病变广泛，病人一般状况差，有意识障碍、脱水、迟钝、不适和需要复杂的治疗时，则应住院治疗。卧床休息，进食营养丰富、易消化食物。老年肺炎病人常有低氧血症，因此，氧疗是治疗的主要部分。鼻导管吸氧常易被接受，也可用面罩吸氧。有COPD的病人，应监测PaCO2和PaO2，注意观察二氧化碳潴留的发生，及时调整吸氧浓度。如果病人氧合功能好，则不易发展为心衰。 null该年龄组肺炎患者发热和渴感迟钝，常导致脱水，经常发生肾前性尿毒症和血液浓缩。尽管需要静脉补液，口服补液是十分重要的，应维持水化。但不宜给大量高渗液体，以免影响心脏代偿功能。脱水的病人，往往痰液黏稠，易导致支气管分泌物滞留和反复干咳引起耗竭。有助于痰液清除的理疗能改善氧合，但其作用有限，不能加速X线阴影的消散，不能缩短热程、降低死亡率和缩短住院时间，老年病人常感胸部理疗后疲惫。 null　　二、抗生素治疗 　　(一)抗生素使用原则 　　早期，足量，针对致病菌选药，重症者联合用药。 　　(二)老年人用药特点 　　抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变 null　(三)并发症及其治疗 　　老年肺炎患者常并发心衰，特别是已有这种倾向的缺血性心脏病或心瓣膜病的病人。有时病人很快发生明显的左心室衰竭，这些病人的诊断相对容易。更多的病人发生充血性心力衰竭，并出现呼吸困难和紫绀，颈静脉压升高和水肿可进展或迅速恶化。对于发生心力衰竭的老年人，重要的是查出下呼吸道感染。此时需同时治疗肺炎和心衰。肺炎或其他急性发热疾病可引起心房纤颤，最终导致心衰。如果心室率快则需短程或有时需长期应用洋地黄类。一旦肺炎治愈，肺部感染前不需要应用洋地黄的病人通常可以停用洋地黄。 null大约1/3的老年肺炎病人发生急性意识障碍，其半数以上的病人年龄超过85岁。其严重程度不一，从定向力障碍的轻微意识模糊到包括幻觉(常为幻视)、谵妄在内的严重意识障碍。病人白天定向力相当正常，但在夜间光线减弱时通常出现意识障碍。一些病人黄昏时明显恶化，可能与疲劳和(或)午后发热有关。意识障碍程度与肺炎的轻重无关 null意识障碍程度与肺炎的轻重无关。痴呆的病人患肺炎时意识障碍不一定加重。而且肺炎的急性意识障碍并不意味着易患脑病或亚临床性痴呆。老年人急性意识障碍的常见易患因素有药物中毒，特别是镇静剂和苯甲二氮卓类(安定)中毒、心衰、酒精戒断、巴比妥类镇静催眠药戒断、酒精中毒、甲状腺功能减退、维生素B缺乏和未控制的糖尿病。必须及时治疗肺炎和其他易患因素。 null　胸膜炎胸痛应不用麻醉性止痛药，以免抑制呼吸驱动和咳嗽。然而严重胸痛可使呼吸方式发生有害变化，可能需谨慎使用麻醉性镇痛药。同样，有时需用可待因和福可定抑制引起衰竭的干咳。常见少量胸膜渗出液，无需治疗。大量积液则应抽液。如果发生症状明显的脓胸，有大量脓液常致持续发热，此时应进行引流。 null预防应把对流感病毒和肺炎链球菌的免疫，作为预防老年人发病的有效方法而加以提倡，尤其是有高危因素的老年人，如慢性支气管炎、慢性心脏病患者。这些人每年接种流感疫苗可降低流感及流感病毒所致肺炎的发病率和病死率。当流行毒株和疫苗株很好吻合时，预期保护率在一般人群接近70%，虽然在老年人中较低，但其抗体反应具有相应的水平和持续时间。肺炎链球菌菌苗在老年人也可应用。研究表明，用占菌血症性肺炎链球菌性肺炎88%的23个血清型的抗原的多价疫苗进行免疫，老年人一般能达到免疫滴定。