中风偏瘫的康复

null 北京大学第一医院物理医学康复科 徐本华提纲提纲概述 康复评定 康复治疗 思考题 参考书概述概述中风的概念：中风是一组起病急、血管源性、 引起持续的神经功能缺损的临床 综合征。 分类：出血性：脑出血、珠网膜下腔出血 缺血性：TIA、脑血栓、脑栓塞 中风的五高：发病率、患病率、死亡率、致残 率、复发率概述概述易发因素为：高血压、心脏病、吸 烟、糖尿病、高血脂等。 复发的重要因素为：高血压、心脏 病、糖尿病、剧烈饮酒等。 中风存活者中约有70~80%留有不同程度的残疾 常见的功能障碍：偏瘫、失语及认知、知觉、意识障碍康复评定康复评定 器官水平：认知、语言、感觉、肌力、关节活动度（ROM）、平衡能力、运动功能、疼痛等 个体水平：日常生活活动能力（ADL）-Barthel Index(BI)、FIM社会水平：生活质量（QOL）、生活满意度（LS）康复评定康复评定运动功能评定 Bobath法 Brunnstrom法 上田敏法 Fugl-Meyer 法 MAS法 FIM 相关概念相关概念协同运动 典型的痉挛模式 重要的紧张性反射 联合反应协同运动协同运动协同运动(synergy movement) 是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。但它们是定型的，没有选择性运动。协同运动协同运动上肢 屈肌协同运动 伸肌协同运动 肩胛骨 上提、后缩 前伸、向下 肩 外展、外旋（内旋） 内旋、内收 肘 屈 伸、旋前 前臂 旋后（旋前） 旋前 腕 屈 微伸 指 屈、内收 屈、内收 拇指 屈、内收 屈、内收 协同运动协同运动下肢 屈肌协同运动 伸肌协同运动 骨盆 上提、后缩 髋 外展、外旋 伸、内收、内旋 膝 屈 伸 踝 背屈、外翻 跖屈、内翻 趾 伸 跖屈、内收典型的痉挛模式典型的痉挛模式头：屈向偏瘫侧，面部转向健侧 上肢：（屈肌模式） 肩胛骨后缩，肩带下垂 肩内收和内旋 肘屈曲，前臂旋前 腕屈伴一定的尺侧偏 指屈曲、内收 拇指屈曲、内收     典型的痉挛模式典型的痉挛模式躯干：偏瘫侧躯干后旋伴侧屈 下肢 （伸肌模式） 偏瘫侧骨盆旋向后并上提 髋伸、内收、内旋 膝伸 足跖屈、内翻     重要的紧张性反射重要的紧张性反射紧张性颈反射 (tonic neck reflex , TNR) （1）  非对称性紧张性颈反射 颈部扭转—面向侧上、下肢伸肌优势 对侧上、下肢屈肌优势 （2）  对称性紧张性颈反射 颈屈曲—上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈伸展---上肢伸肌优势，下肢屈肌优势联合反应联合反应联合反应（associated reaction)是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时可以诱发其它部位的肌肉收缩。联合反应联合反应1. 对侧性联合反应 (1)上肢（对侧性） 健侧屈曲、伸展 患侧屈曲、伸展 (2)下肢（对侧性） 健侧内收、外展 患侧内收、外展 (3)下肢（相反性屈曲与伸展） 健侧屈曲、伸展 患侧伸展、屈曲联合反应联合反应2. 同侧性联合反应 上肢屈曲 下肢屈曲 下肢伸展 上肢伸展Brunnstrom偏瘫恢复六阶段理论Brunnstrom偏瘫恢复六阶段理论中枢性瘫痪：（质变） 联合反应 驰缓 共同运动 逐渐显著 痉挛 分离运动 正常 精细运动 逐渐恢复 速度运动 周围性瘫痪（量变） 0 1 2 3 4 5（正常）Brunnstrom运动功能评价--上肢Brunnstrom运动功能评价--上肢 1级 迟缓无随意运动 Ⅱ级 开始出现痉挛、肢体共同运动或其成分，不一定引起关节运动Brunnstrom运动功能评价--上肢 Brunnstrom运动功能评价--上肢 Ⅲ级 痉挛显著，可随意引起共同运动或其成分，并有一定关节运动Brunnstrom运动功能评价--上肢Brunnstrom运动功能评价--上肢Ⅳ级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的分离运动： 手能置于腰后 上肢前屈90度（肘伸展） 肘屈90度，前臂能旋前、旋后Brunnstrom运动功能评价--上肢Brunnstrom运动功能评价--上肢Ⅴ级 痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成更复杂的分离运动： 上肢外展90度（肘伸展，前臂旋前） 上肢前平举及上举过头（肘伸展） 肘伸展，前臂能旋前、旋后 Brunnstrom运动功能评价--上肢Brunnstrom运动功能评价--上肢Ⅵ级 痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常Brunnstrom运动功能评价--手Brunnstrom运动功能评价--手 1级 迟缓无随意运动 Ⅱ级 仅有极细微的屈曲 Brunnstrom运动功能评价--手 Brunnstrom运动功能评价--手 Ⅲ级 能全指屈曲勾状抓握，但不能伸展，有时可反射性引起伸展Brunnstrom运动功能评价--手Brunnstrom运动功能评价--手Ⅳ级 能侧捏及拇指带动松开，手指能半随意、小范围地伸展 Brunnstrom运动功能评价--手Brunnstrom运动功能评价--手Ⅴ级 用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练  能随意全指张开但范围大小不等Brunnstrom运动功能评价--手Brunnstrom运动功能评价--手Ⅵ级 能进行各种抓握 全范围伸指 可进行单个指活动但比健侧稍差Brunnstrom运动功能评价--下肢Brunnstrom运动功能评价--下肢1级 迟缓无随意运动 Ⅱ级 最小限度的随意运动 开始出现共同运动或 其成分Brunnstrom运动功能评价--下肢 Brunnstrom运动功能评价--下肢 Ⅲ级 随意引起共同运动或其成分，坐位或立位时，髋、膝、踝可屈曲  Brunnstrom运动功能评价--下肢Brunnstrom运动功能评价--下肢Ⅳ级 出现脱离共同运动的活动： 坐位，足跟着地踝能背屈； 坐位，足可向后滑动，屈 膝大于90度Brunnstrom运动功能评价--下肢Brunnstrom运动功能评价--下肢Ⅴ级 从共同运动到分离运动： 立位，髋伸展位能屈膝； 立位，足稍向前踏出，踝能背屈 Brunnstrom运动功能评价--下肢Brunnstrom运动功能评价--下肢Ⅵ级 协调运动大致正常： 立位，髋能外展 坐位，髋可交替内、外旋康复治疗康复治疗康复目标 偏瘫恢复的机理 偏瘫的功能训练原则 偏瘫康复的方法及内容康复目标康复目标通过以运动疗法为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取达到生活自理，回归社会。 偏瘫恢复的机理-脑的可塑性学说 偏瘫恢复的机理-脑的可塑性学说脑的可塑性(brain plasticity) 是指脑有适应能力，可在结构和功能上修改自身，以适应损伤后的客观现实。 脑的可塑性现为两类，即功能重组与其他内外影响因素。功能重组功能重组1. 系统内的功能重组 （1）轴突侧枝芽生与突触更新 （2）轴突上离子通道的改变 （3）突触效率的改变 A. 失神经过敏 B. 潜在通路和/或突触的启用 C. 病灶周围组织的代偿功能重组功能重组2. 系统间的功能重组 （1）古、旧脑的代偿 （2）对侧半球的代偿 （3）由在功能上完全不相干 的系统代偿 内外界的其他影响因素内外界的其他影响因素1. 内界的因素：NGF 2. 外界的因素： 注入NGF 基因治疗 恒定电场的作用 功能恢复训练功能恢复训练的作用功能恢复训练的作用提高过去相对无效的或新形成的通路和/或突触的效率 使原先不承担某种功能的结构去承担新的、不熟悉的任务 外周刺激的感觉反馈 偏瘫的功能训练原则偏瘫的功能训练原则抑制异常的原始的反射活动 降低肌痉挛，打破异常的痉挛模式 改善肌群间协调功能和运动控制 促进分离的、精细运动，重建正常的运动模式 训练要个体化偏瘫康复的方法及内容偏瘫康复的方法及内容1. 心理支持 2. 建立康复治疗程序 3. 床上体位的摆放 4. 被动活动关节 5. 肌肉按摩 6. 早期床上运动 7. 抑制痉挛的方法 8. 增强肌力的训练 9. 吊带支持下在跑台上行走偏瘫康复的方法及内容偏瘫康复的方法及内容10. 强制性使用 11. 有氧训练 12. 支具和辅助器具的使用 13. 作业治疗 14. 其他物理因子的应用 15. 并发症的处理 16. 对照顾者的训练 17. 预后 1. 心理支持 1. 心理支持 常见的情绪障碍为：不理解、不合作、焦虑或抑郁等 评定和心理支持：关心、鼓励和帮助病人解决困难。注意发挥家庭和社会的作用。 2. 建立康复治疗程序2. 建立康复治疗程序 床上正确体位 床上运动 坐起训练 坐位平衡训练 由坐到站训练 站立平衡训练 步行训练 其中前两阶段适用于任何时期 3. 床上体位的摆放--健侧卧位 3. 床上体位的摆放--健侧卧位 肩前伸，肘腕指各关节伸展放于胸前的枕垫上，向头顶方向上举约100度。 患侧下肢完全由枕头支撑，髋、膝自然屈曲，足不要内翻。3. 床上体位的摆放--患侧卧位 3. 床上体位的摆放--患侧卧位 患肩前伸，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向上，手指伸展散开。 患侧下肢髋关节伸展，膝关节微屈。 是最有意义的体位，可增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。3. 床上体位的摆放—仰卧位 3. 床上体位的摆放—仰卧位 患侧肩胛下垫一枕头使其前伸，上肢放在体侧的枕上，远端比近端略高。保持伸肘腕背伸和伸指。 患侧臀部和大腿下放一长枕头，使骨盆向前，并防患腿外旋。膝下放一小枕头令其微屈。 足底避免接触任何支撑物。4. 被动活动关节 4. 被动活动关节 多做抗痉挛模式的运动： 肩关节外展、外旋、肘伸展 前臂旋后、腕背伸，指伸展 伸髋，屈膝，踝背伸5. 肌肉按摩 5. 肌肉按摩 肌张力低的肌群：手法强度可稍大。 肌张力高的肌群：手法强度应小。6. 早期床上运动 6. 早期床上运动 向患侧翻身 向健侧翻身 床上桥式运动 7. 抑制痉挛的方法7. 抑制痉挛的方法 （1）抑制躯干肌痉挛 早期床上正确体位、翻身 和桥式运动 牵拉患侧躯干 躯干旋转 7. 抑制痉挛的方法 7. 抑制痉挛的方法 （2）抑制上肢屈肌痉挛 肩胛骨和肩关节的前伸运动 手臂外旋位充分上提 腕的背伸和手指的伸展 全范围内的上肢协调运动7. 抑制痉挛的方法 7. 抑制痉挛的方法 （2）抑制下肢伸肌痉挛 双手抱膝运动 伸髋时抑制伸膝和踝跖屈 选择性伸髋桥式运动 伸膝分离运动 抑制足跖屈，刺激足背伸与 外翻8. 增强肌力的训练8. 增强肌力的训练Inaba及同事指出： 进行增强肌力训练的中风病人，一个月后比接受功能训练和牵拉或其他活动的训练更独立。9. 吊带支持下在跑台上行走的益处9. 吊带支持下在跑台上行走的益处(1) 使行走练习没有危险或不害怕 摔倒。 (2) 在病人有足够的肌力全部支持 体重之前可以练习行走 (3) 可消除适应运动 如用上肢支 持和平衡以补偿下肢肌力弱 (4) 可增加跑台速度迫使病人走快 9. 吊带支持下在跑台上行走的益处9. 吊带支持下在跑台上行走的益处(5) 迫使病人迈步 (6) 让患侧下肢负重以练习整个步行 周期 (7) 病人可自己练习或用少量的监护 (8) 如果练习足够长的时间，跑台行 走具有增加耐力的潜能 10. 强制性使用10. 强制性使用用休息位夹板或吊带固定健侧上肢，清醒时固定时间不小于90%。强制性训练患侧上肢，每天6小时，每周5次，持续2周。 11. 有氧训练的益处11. 有氧训练的益处可改善中风患者的身体和精神状况 增强自尊心，使其有信心改善其功能性活动及其他方面的活动。 可用静态蹬车训练方法可提高中风患者的肌力和耐力，并易于适应不同的环境12. 支具和辅助器具的使用12. 支具和辅助器具的使用日常生活中用到的有：帮助吃饭、洗澡、穿衣、修饰、行走等器具及轮椅等。 休息位的夹板来预防畸形和保持偏瘫腕于微伸的功能位。 用踝-足支具改善足的位置以促进理想的步态模式。13. 作业治疗13. 作业治疗日常生活活动训练 训练手的精细活动和双手的协调运用 家庭环境的改造14. 其他物理因子的应用14. 其他物理因子的应用温热疗法 冰疗 低频电刺激疗法 生物反馈疗法 中频电疗法15.并发症的处理15.并发症的处理肩关节半脱位 肩手综合征 肩痛 关节挛缩畸形 废用性肌萎缩 16. 对照顾者的训练16. 对照顾者的训练保证患者的安全、营养和水的供应 基本的训练技术如：床上运动、转移、卫生和穿衣等 家庭训练项目17. 预后17. 预后1．身体残损的类型和严重性 2．认知、语言和交流能力 3．合并症的数量、类型和严重性 4． 病人参与的积极性 5．社会和家庭的支持程度和性质 6．提供训练的类型和质量思考题思考题1. 中风典型的痉挛模式 2. Brunnstrom评定偏瘫的内容 3. 中风偏瘫康复的目标和内容 4. 中风偏瘫的功能训练原则 5. 中风偏瘫的恢复与周围神 经损伤的恢复本质参考书参考书1. 南登昆 康复医学 第二版 人民卫生出版社， 2001，北京 2. 燕铁斌，窦祖林主编 实用瘫痪康复 北京： 人民卫生出版社，1999 3. 殷秀珍 康复医学 北京：北京医科大学出版 社，2002 4. Braddom RL. Physical Medicine & Rehabilitation, Philadelphia: W.B. SAUNDERS COMPANY, Second Edition, 2000Thanks!Thanks!