感染性休克3

nullnull外科常见的休克---感染性休克上一节: 重点：上一节: 重点内容：1.休克的定义与分类 2.休克发生的微循环变化特点（难点） 3.休克的临床现与监测 4.休克的急救与治疗原则 5.能运用BP与CVP的值来分析补液 6.感染性休克－冷，暖休克特点null 皮肤粘膜 分期 程度 神志 口渴 脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失 色泽 温度 血量 休 轻度 神志清 口渴 开始 正常或 收缩压正常 正常 正常 克 楚,伴有 苍白 发凉 100次/分 或稍升高 20%以下 代 痛苦表 以下,尚 舒张压增 （800ml以 偿 情,精神 有力 高，脉压缩 下） 期 紧张 小   中度 神志尚清 很口渴 苍白 发冷 100～120 收缩压90～ 表浅静 尿少 楚，表情 次/分 70mmHg, 脉塌陷, 20%～ 淡漠 脉压小 毛细血管 40% 充盈迟缓   休 重度 意识模 非常口 显著苍 厥冷 速而细 收缩压在 毛细血管 尿少或 40%以 克 糊,甚至 渴,可 白,肢 （肢端 弱,或摸 70mmHg以 充盈非常 无尿 上(1600 抑 昏迷 能无主 端青紫 更更显）不清 下或测不到 迟缓， 以上） 制 诉 浅静脉塌 期 陷 表 休克各期的临床表现要点课前回顾复习题：课前回顾复习题：1.休克治疗过程中，BP ↓，CVP ↓ ，提示?；如BP ↓ ，CVP ↑,提示?。 2.下列哪项对中心静脉压的影响较小 。 A．血容量 B．静脉血管张力 C．肺动脉楔压 D．静脉回心血量 3.休克失代偿前期的微循环变化错误的是： A．多进少出        B．微循环扩张期        C．缺血缺氧期       D．前扩后缩   4.以下可以作用与β－受体的有: A.多巴胺 B.肾上腺素 C.多巴酚丁胺 D.阿拉明C．肺动脉楔压C．缺血缺氧期 ABCDnull 5.诊断休克的主要依据是 。 A．低血压 B．尿少 C．脉快 D．临床表现 6.纠正休克所并发的酸中毒关键在于： A.        过度换气 B.        补充碱性药物 C.        改善组织灌流 D.        提高血压 E.        应用激素                    本章节要点内容本章节要点内容 掌握： 1.理解并掌握感染性休克的分期（冷，暖） 2.掌握冷，暖休克的临床特点 熟悉： 1.感染性休克的治疗原则 了解： 1.感染性休克的发病原因一.感染性休克概述一.感染性休克概述 感染性休克（septic shock） 是外科多见和治疗较困难的一类休克。 本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，称为内毒素性休克，导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。感染性休克特点：感染性休克特点：1.由于细菌或病毒等作用，细胞用氧障碍，损害较早 2.感染性休克一旦发生很快进入衰竭阶段 3.感染性休克进展速度快，器官损害重，易衰竭 可分为高动力型和低动力型两种。 1.前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排低阻型）,有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，又称暖休克。相对较少见，仅由部分G＋菌引起. 可分为高动力型和低动力型两种。 1.前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排低阻型）,有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，又称暖休克。相对较少见，仅由部分G＋菌引起.二.感染性休克的血流动力学思考题：为什么高排低阻？1.临床分期属于感染性休克早期 2.早期心功能未受抑制，CO正常 3.短路，直捷开放，回心血量基本正常 4.扩张血管活性物质的释放null2.低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少，又称冷休克。较多见多由G－引起，或G+引起暖休克的晚期 思考题：为什么低排高阻？1.临床分期属于感染性休克晚期 2.晚期心功能明显抑制，CO↓↓ 3.回心血量严重不足 4.此时收缩血管活性物质的释放null重点例 题例 题下列哪项不属于暖休克? A. 神志清醒 B. 皮肤色泽淡红 C. 尿量<25 ml／h D. 毛细血管充盈时间1～2 s E. 脉搏慢C三.治 疗 三.治 疗 ：是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。治疗感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难。 原则首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液血浆或全血，恢复足够的循环血量。 一般应作中心静脉压监测维持正常值，同时要求血红蛋白：100g/L，血细胞比容30％~35％，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血粘度。 感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP监测，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。 首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液血浆或全血，恢复足够的循环血量。 一般应作中心静脉压监测维持正常值，同时要求血红蛋白：100g/L，血细胞比容30％~35％，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血粘度。 感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP监测，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。 1、补充血容量 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。 已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。 已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。 ２、控制感染例 题例 题胃溃疡穿孔36 h，病人处于中毒性休克状态，最佳处理措施是： A. 纠正休克同时及早行穿孔修补术 B. 纠正休克同时及早行胃大部切除术 C. 立即胃大部切除术 D. 静脉滴注碳酸氢钠，静脉应用抗生素 E. 静脉补充血容量3、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒且发生较早，需及时纠正。一般在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氢钠，并根据动脉血气分析结果，再作补充。3、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒且发生较早，需及时纠正。一般在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氢钠，并根据动脉血气分析结果，再作补充。４、心血管药物的应用 经补充血容量、纠正酸中毒，休克未见好转时应采用血管扩张药物治疗，还可与以α-受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β-受体的血管收缩剂和兼有兴奋β-受体作用的α-受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β-受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速。 感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心甙（毛花甙丙）、β-受体激活剂多巴酚丁胺。 ４、心血管药物的应用 经补充血容量、纠正酸中毒，休克未见好转时应采用血管扩张药物治疗，还可与以α-受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β-受体的血管收缩剂和兼有兴奋β-受体作用的α-受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β-受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速。 感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心甙（毛花甙丙）、β-受体激活剂多巴酚丁胺。 多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，能增加CO，降低PCWP，改善心泵功能。常用量为2.5～10ug／（kg.min），小剂量有轻度缩血管作用。去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物。 糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量时宜，可达正常用量的10~20倍，维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。 糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量时宜，可达正常用量的10~20倍，维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。 5 皮质激素治疗null1.皮质类固醇治疗感染性休克，其作用不包括： B. 保护细胞内溶酶体 C. 增强心肌收缩力 D. 增进线粒体功能 E. 促进糖异生 2. 描述感染性休克下列错误的是： A. 冷休克多见 B. 暖休克由革兰阳性菌引起 C. 应用激素不宜超过48 h E. 冷休克毛细血管充盈延长 A. 兴奋α受体 D. 补充血容量以血浆为主null 男性，67岁。右下腹痛8 d伴呕吐，体温35℃，脉搏120次/分，血压10.7/6.67 kPa(80/50 mmHg)，神志不清，烦躁不安，全腹压痛、反跳痛，四肢冰冷、青紫呈花斑发绀，尿量<25 ml/h。3年前有陈旧性心肌梗死。 1. 首先考虑该病人是： A. 心源性休克 B. 低血容量性休克(中度) C. 低血容量性休克(重度) D. 感染中毒性休克(冷休克) E. 感染中毒性休克(暖休克) 临床案例分析null2.进一步确诊不应做的检查是： A冠状动脉造影 B. 血常规 C. 心电图 D. 动脉血气分析 E. 二氧化碳结合力 3. 治疗原则应是： A. 不宜手术 B. 立即手术 C. 休克纠正同时及早手术 D. 抗生素控制感染后择期手术 E应用升压药物血压正常后再手术A. /C. null