葡萄胎的诊治进展

近30年来CHM的临床表现有了很大的变化。阴 道流血仍然是最主要的临床表现，90％的患者有阴道 流血。然而由于B超及血阻HCG测定的广泛应用，大 多数葡萄胎在早期妊娠阶段即被诊断，子宫异常增大、 卵巢黄素化囊肿、妊娠剧吐、子痫前期、甲状腺功能亢 进、呼吸窘迫等症状的发生率大幅度降低。PHM往往 被误诊为稽留流产或不全流产，需病理学诊断来确诊。 B超检查：由于CHM时异常增大水肿的绒毛膜绒 毛在超声声像上有典型的囊泡状改变，超声检查对于 CI-IM诊断的敏感性较高。然而超声检查在鉴别CI-IM 与退化的绒毛膜组织时仍有一定的难度，对于CHM的 诊断还需依靠血肛HCG值的测定。另外，超声检查对 于PHM的诊断也有帮助。PHM在超声声像上的表现 为：胎盘的局灶性囊性变和孕囊横径与前后径比例失 调，当超声声像上两者都存在时对于PHM诊断的准确 率可达90％。 血pHCG测定：40％以上的CHM的患者血pHCG 的值异常升高，可大于105U／L，因此血p-HCG值的异 常升高对CHM的诊断有重要作用。对于PHM的患 者，血阻HCG值异常升高者所占的比例要低于CHM患 者，血pHCG值大于105U／L者仅占PHM患者的1／16 左右。 免疫组化测定：已知印迹基因的表达可以在葡萄 胎的早期鉴别诊断CHM和PHM，这一鉴别诊断方法 是根据PHM存在功能性的母源性基因拷贝，而CHM 缺如。CDKNIC是母源性印迹基因，在正常胎盘、绒毛 滋养细胞、绒毛间叶细胞、绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中 均有表达，免疫组化发现P57KIP2在CHM的绒毛滋养 细胞和绒毛间叶细胞中不表达，在绒毛间滋养细胞岛 和蜕膜中表达，PHM则是正常表达。PHL2DA2是另一 个母源性印迹基因，在PHM中存在，而在CI-IM中缺 如，因此有助于鉴别诊断。 5治疗 吸宫术对于有生育要求的患者仍然是首选治疗方 法。扩宫后可能会发生较多的活动性出血，随着内容 物的吸出及子宫收缩，出血会很快得到控制。有人认 为使用缩宫素会增加栓塞的几率，但是相关的证据非 常少。对于Rh阴性的患者应该在吸宫术前给予Rh 免疫球蛋白，以减少相应抗体的产生。 葡萄胎患者并不常规行子宫切除术。年龄大于 40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术， 万方数据 塞旦塑主壁墨查垫塑堡!旦篁箜堂蔓!塑生!竺型堑堡堕型竺业型鱼竺地垫丝塑堕：垄：竺：兰 。261。 通常保留双侧附件。与刮宫相比，子宫切除术虽能使 葡萄胎恶变的几率从15％～20％减少到3．5％，但单 纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危 险，而不能预防子宫外转移的发生，术后仍应随访和监 测血pHCG。另外在葡萄胎患者切除子宫之前还应对 患者的情况进行全面的评估，包括患者是否存在子痫 前期、电解质紊乱、甲状腺功能亢进及贫血等，在术前 给予充分重视及积极治疗。如患者有甲状腺功能亢 进，在麻醉诱导前应给予p阻滞剂，防止发生甲状腺危 象。而且，如果患者为高危CI-IM，术中、术后必须加强 监护，防止发生肺栓塞、甲状腺危象及心血管系统并发 症等。 对于葡萄胎的预防性化疗，目前仍有争议。众所 周知CHM有局部浸润与远处转移的能力，在CHM吸 官术后子宫局部浸润率达15％左右，远处转移率达 4％。高危CHM表现为滋养细胞增生的症状和体征持 续存在，如血阻HCG值异常升高(>105U／L)、子宫异 常增大、卵巢黄素化囊肿的直径大于6锄等。高危 CI-IM患者局部浸润和远处转移率分别为3l％和9％， 低危CI-IM患者局部浸润和远处转移率分别为3．4％和 0．6％。最近有2项前瞻性随机对照研究表明，预防性 化疗(放线菌素D或甲氨蝶呤单药化疗)能减少高危 CHM的恶变率，分别从47％和50％降至14％和 13．8％，但对低危CHM则没有改变，因此，建议对有高 危因素之．一者或无随访条件的CI-IM患者可行预防性 化疗。实施预防性化疗时机一般在葡萄胎清宫前2。 3天或清宫时，最迟在刮宫次日。建议化疗采用 单一药物(甲氨蝶呤或放线菌素D)，疗程数尚不确定， 多数建议化疗直至血pHCG转阴，但也有报道仅行单 疗程化疗。由于PI-IM很少发生转移，因此一般不予以 预防性化疗。但有理想的治疗效果和随访条件时，预 防性化疗被认为有以下弊端：半数以上的患者接受化 疗是不必要的，化疗并不能彻底预防恶变，而会造成一 种安全的假相，从而使随访不够充分；经预防性化疗的 患者发生妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)可能需要更多疗程 的化疗，并且化疗有一些不可避免的副反应，而且预防 性化疗后仍需要随访。因此目前在许多医疗机构并不 采用预防性化疗。 6随访 葡萄胎吸宫术后患者必须进行随访，每周1次至 血p-HCG降至正常后3周，然后每月1次进行6个月。 研究显示血pHcG降至正常后再发生GTN的几率非 常低，接近于0，因此有学者认为缩短血pHCG的随访 时间是合理和安全的。有文献报道了1029例CHM患 者，认为如果HCG自发降至5U／L以下者不会发生持 续性病变。最近关于PHM的报道认为，238例患者完 成随访，并且HCG自发降到无法检测的水平后无一例 发生持续性病变。这些研究表明，无论是Clam还是 PHM进行短期随访是很有必要的，但是，理论上9r7％ 患者血阻HCG的随访时间可以缩短。若在完成随访 前发生妊娠，通常结局良好。因此，血8-HCG随访时 间可能会发生改变，即可以让血pHCG转阴的葡萄胎 患者更早些考虑再次妊娠。 (收稿日期：2009-02-09) 文章编号：100"3—6946(2009)05—261—03 特殊组织类型妊娠滋养细胞 肿瘤的诊断与治疗 吕卫国。谢幸 (浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006) 中图分类号：R737．33 文献标识码：B 胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastie tlmaor,PS耵)及上皮样滋养细胞肿瘤(epithelialtro． phoblastictllnlol"，ETT)是来自于中间型滋养细胞的特殊 类型妊娠滋养细胞肿瘤，PS耵起源于胎盘种植部位中 间型滋养细胞，而ETT则起源于绒毛膜型中间滋养细 胞。由于它们在临床表现、发病过程及处理上与侵蚀 性葡萄胎和绒癌存在明显不同、且临床上相对少见，故 其诊断与治疗尚有争论。尤其是阴’，目前对其生物 学行为的认识还很不充分。 1 PS]厂r和日广r的发病特点 PSTI"临床上较少见，根据英国Sheffield滋养细胞 肿瘤中心从1984年到2004年资料分析，所有7489例 妊娠滋养细胞疾病中隋rr仅17例，占0．23％。大多 数发生于生育年龄，平均年龄30岁左右，但也有报道 发生于绝经后妇女。大多数其先行妊娠为足月产，也 可继发于流产、引产，仅5％到8％有完全性葡萄胎病 史。距末次妊娠时间从6个月到22年，平均为18个 月。临床症状主要表现为闭经或不规则阴道流血。少 数患者可表现为肾病综合征、肾小球损害等病征，出现 该病征的原因可能由肿瘤被刺激引起的免疫复合物沉 积所致。血p-HCG测定多数轻度升高或不高，而人胎 盘生乳素(HPL)测定一般为轻度升高或阴性。大约 10％～15％的患者诊断时已发生子宫外转移，10％的 万方数据 葡萄胎的诊治进展 作者： 王慰敏， 安瑞芳 作者单位： 西安交通大学医学院第一附属医院,陕西,西安,710061 刊名： 实用妇产科杂志 英文刊名： JOURNAL OF PRACTICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 年，卷(期)： 2009，25(5) 引用次数： 0次 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_syfckzz200905002.aspx 下载时间：2009年12月11日