脊髓损伤后自主神经反射异常防治进展

·952· 脊髓损伤后自主神经反射异常防治进展 李筱雯周谋望 自主神经反射异常(autonomicdysreflexia，AD)是脊髓损伤 患者可能出现的一种临床紧急情况，特征性地现为动脉血压 快速升高和心动过缓，如不及时处理，严重者可导致脑出血等危 重并发症⋯，危及患者生命。 AD常见于脊髓损伤慢性期的患者，但伤后1周之内亦有可 能发生。通常发生在T6或T6以上脊髓损伤的患者，由损伤平 面以下有害刺激或无害刺激触发的大量交感冲动释放引起弘’。 临床上，一般以收缩压升高幅度超过20一30mmHg(1mmHg= 0．133kPa)作为AD发作的判断指征。由于颈髓或高位胸髓损 伤患者的基础血压通常会较正常健康人下降15—20mmHg，因 此如果其血压快速升高至正常水平或轻度高于正常水平，均有 可能是AD发作。脊髓损伤节段越高，心血管系统功能障碍的 表现越重；完全性损伤的患者发生AD的比例亦较不完全性损 伤者高。 目前国内康复治疗对脊髓损伤患者肢体功能的恢复关注较 多，但对AD尚重视不够。为此，本文就脊髓损伤后AD的预防 及其治疗的相关进展做一综述。 一、AD的危险因素及其防治 (一)膀胱相关危险因素及其防治 膀胱受到刺激是触发脊髓损伤后AD的主要原因之一。与 膀胱相关的危险因素主要包括膀胱膨胀、泌尿系感染、逼尿肌过 度活动和逼尿肌-括约肌协同失调等。 临床上常规治疗对膀胱膨胀及泌尿系感染均可取得较好疗 效，而对逼尿肌过度活动和逼尿肌一括约肌协同失调的治疗 目前主要包括肉毒毒素注射、辣椒碱或其类似物灌注疗法，以及 骶神经去神经支配、尿道内支架和尿道括约肌切开等手术治疗。 Chen等¨1对20例骶上脊髓损伤合并逼尿肌括约肌协同失 调的患者进行括约肌肉毒毒素注射，其中4例注射前存在AD， 注射后反射异常发生的频率和强度均有所降低。Schurch等p1 对2l例抗胆碱药物治疗无效的脊髓损伤患者进行逼尿肌肉毒 毒素注射，3例在膀胱排空过程中存在严重AD的四肢瘫患者症 状消失。lgawa等¨1对7例逼尿肌过度活动的脊髓损伤患者进 行辣椒碱溶液灌注，所有患者AD的发生均明显减少。 Giannantoni等M3使用辣椒碱的类似物——周树脂毒与辣椒碱相 比较，对23例脊髓损伤患者随机分组，结果发现AD的发生均 有所减少，其中使用周树脂毒者减少更加明显。Kutzenberger 等¨o对440例脊髓损伤患者进行骶神经去神经支配和骶神经前 根刺激器植入治疗，结果显示其中438例AD消失。 Hohenfellner等哺1对9例逼尿肌过度活动的患者进行骶神经去 神经支配，结果显示5例存在AD的患者症状均消失，收缩压及 舒张压均明显下降。Seoane—Rodriguez等一1对47例脊髓损伤男 DOI：10．3760／cma．j．issn．0254—1424．2011．012．024 作者单位：100191北京，北京大学第三医院康复医学科 通信作者：周谋望，Email：18601284716@163．corn ．综述． 性患者放置尿道内支架，结果显示AD的发生率由35．1％下降 至16．2％。Perkashcl刚对46例脊髓损伤男性患者进行经尿道括 约肌切开治疗逼尿肌括约肌协同失调，结果发现术后收缩压与 舒张压均明显下降，AD症状改善。 (二)肠道相关危险因素及其防治 AD另一常见的原因是结肠、直肠区疼痛和其它刺激，包括 便秘、痔和肛裂。肠道日常管理的手指刺激也可以触发AD，此 外，肛门镜检查和直肠乙状结肠扩张是最常见的医源性诱因。 肠道相关危险因素的防治包括针对便秘、痔和肛裂的治疗 等。对于肠道管理的手指刺激，Furusawa等¨¨研究证实，进行 手指刺激前，直肠局部应用利多卡因凝胶，收缩压明显低于对照 组，出现AD的患者人数也明显少于对照组。但Cosman等¨列 发现，如果进行较强的肛门刺激如肛门镜检查时，使用利多卡因 凝胶并不能逆转AD的发生；且使用肛门镜较使用可弯曲乙状 结肠镜的患者血压升高明显。他们分析认为，AD的发生可能 与肛门括约肌受到牵拉有关；在采用肛门括约肌利多卡因封闭 后进行肛门镜检查时，AD的发生减少。 (三)其它危险因素及其防治 其它危险因素包括压疮、嵌甲、月经、分娩、胆囊炎、胃溃疡 或胃炎、性活动、穿紧身衣物等，应针对不同的情况予以相应的 防治。在脊髓损伤患者康复期，要高度重视有可能发生AD，并 及时采取相应治疗，以减少脑出血等危重并发症的发生。 二、AD的治疗 (一)非药物治疗 AD发生后，应尽快将患者改为直立位，许多学者研究证实 直立位可以显著降低脊髓损伤患者的静息血压¨3’圳。这是由 于脊髓损伤后，患者外周血管收缩机制出现异常，采用直立位可 使血液向腹部和下肢血管转移储存，从而降低动脉血压；下一步 应去除患者随身的紧身衣物或束身装置，进一步增加损伤平面 以下血管对血液的储存，排除可能因外周感觉刺激触发AD的 危险；同时，还应注意查找并排除可能导致AD的其它刺激(其 中85％的刺激与膀胱膨胀或大便嵌塞有关)。每5min测量1次 血压，直至平稳。 (二)药物治疗 如果非药物治疗后收缩压仍超过150mmHg，应立即使用降 压药物¨“，常选用能快速起效的药物，如卡托普利、硝苯地平、 硝酸盐类、哌唑嗪等。 卡托普利作为血管紧张察转换酶抑制剂(angiotensincon— vertingenzymeinhibitor，ACEl)，是目前处理AD的基本用 药¨”。Esmail等¨81研究治疗T6以上脊髓损伤的患者5例，于 AD发作且收缩压超过150mmHg时给予25mg卡托普利舌下 含服，如果用药30min后血压仍然异常，再给予5mg硝苯地 平；他们发现，卡托普利对其中4例有效，收缩压由(178± 18)mmHg降至(133±28)mmHg；而卡托普利治疗无效的1例患 者，经过硝苯地平治疗，收缩压由170mmHg下降至110mmHg。 万方数据 ’ ●。‘ 生堡塑理匿堂皇鏖筮盘查垫!!生!!旦筮!!鲞箜!!塑鱼!也!堕z!坚鲤墨!!些虫旦!!!璺照!垫!!：!!!：!!：塑!：!! 目前研究者建议，可将卡托普利作为治疗AD血压升高的基础 用药，如果无效则可以加用其它种类的降压药物。硝苯地平作 为钙通道阻滞剂，一般可使血压降低5—10mmHg，起效快；而硝 酸盐类是常用的降压药物。可以作为AD发作时的备选药物之 一；哌唑嗪为a1肾上腺素受体阻滞剂，可以降低脊髓损伤患者 AD发作的严重程度和持续时问。 此外，治疗男性脊髓损伤患者勃起功能障碍可采用西地那 非，西地那非作为5．磷酸二酯酶阻滞剂，可以松弛平滑肌，增加 海绵体的血量和环磷酸鸟苷(cyclicguanosinemonophosphate， cGMP)水平。Sheel等¨引对男性脊髓损伤患者13例在阴茎振 动刺激射精出现AD时给予西地那非治疗，发现该药物并没有 降压作用。西地那非虽然可以降低安静状态下的血压，但对AD 状态下的高血压并无治疗作用，所以在AD发作时不宜采用西 地那非治疗；而且由于西地那非与硝酸盐类药物有协同作用，不 建议西地那非与硝酸盐类药物联合应用。 AD所致的严重高血压如果不经治疗，可能导致视网膜出 血、脑出血、惊厥甚至死亡，需要引起康复医师的高度重视。近 期美国脊柱损伤协会(AmericanSpinalInjuryAssociation，ASIA) 和国际脊髓协会(InternationalSpinalCordSociety，ISCoS)颁布 了《脊髓损伤后残存自主神经功能载录国际标准》Ⅲ。2u以及《国 际脊髓损伤数据库心血管功能数据库采集表》¨“，均纳入了AD 的选项。 AD患者及其家属的健康教育也是AD防治的关键，康复医 师在治疗中应使AD患者及其家属深入了解AD相关的症状及 其发生的诱因，做到将AD的预防与治疗相结合，以提高脊髓损 伤患者的生活质量及生命预期。 参 考文献 [1]VaflesM。BenitoJ，PortellE，eta1．Cerebralhemorrhageduetoauto- nomicdysreflexiainaspinalcordinjurypatient．SpinalCord，2005， 43：738-740． [2]KrassioukovA，ClaydonVE．Theclinicalproblemsincardiovascular controlfollowingspinalcordinjury：anoverview．ProgBrainRes， 2006，152：223-229． [3]ChensL，BihLI，HuangYH，eta1．EffectofsinglebotulinumtoxinA injectiontotheexternalurethralsphincterfortreatingdetrusorexternal sphincterdyssynergiainspinalcordinjury．JRehabilMed，2008，40： 744-748． [4]SchurehB，St6hrerM，KramerG，eta1．Botulinum—Atoxinfortrea— tingdetrosorhyperreflexiainspinalcordinjuredpatients：anewalter- nativetoanticholinergicdrugs?Preliminaryresults．JUrol，2000，164： 692-697． 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北京大学第三医院康复医学科,北京,100191 刊名： 中华物理医学与康复杂志 英文刊名： Chinese Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 年，卷(期)： 2011,33(12) 参考文献(22条) 1.Chen SL;Bih LI;Huang YH Effect of single botulinum toxin A injection to the external urethral sphincter for treating detrusor external sphincter dyssynergia in spinal cord injury 2008 2.Krassioukov A;Alexander MS;Karlsson AK International spinal cord injury cardiovascular function basic data set 2010 3.Alexander MS;Biering-Sorensen F;Bodner D 脊髓损伤后残存自主神经功能载录国际标准 2010 4.Alexander MS;Biering-Sorensen F;Bodner D International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury 2009 5.Krassioukov A;Claydon VE The clinical problems in cardiovascular control following spinal cord injury:an overview 2006 6.Schurch B;St(o)hrer M;Kramer G Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients:a new alternative to anticholinergic drugs? 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