便秘的中医论治

· 1122· 中国医学理论与实践2007年I1月第l7卷第 ll期THEORY AND PRACTICE 0F CHINESE MEDICINE November 2007．Vo1．17．Nn 11 便秘的中医论治 蔡家璧 徐丽华 (上海市第八人民医院 200235) 关键词 便秘 中医药 治疗 便秘的命名历代文献不一。《内经》称便秘“大便难”， “后下利”。关于便秘《伤寒论》有“阳结”、“阴结”及“脾约” 的记载。《兰空秘藏》、《丹溪心法》、《名医类案》分别有“大 便结燥”、“大便燥结”的描述。而便秘的名称出现是在清代 冼金鳌著的《杂病源流犀秩》。临床上便秘者较常见，表现 为大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一 种病证。然而就医者甚少，尤其是一些慢性功能性便秘者， 大多一般自己选择果导、番泻叶、大黄苏打之类药物治疗，以 图一时舒适。殊不知治疗便秘也应辨证论治，对症用药。否 则造成药不对症，疗效差且延误病情。中医药在治疗便秘方 面有较好地优势，笔者通过对既往所治各类便秘病例的回 顾，对便秘的论治体会介绍于后。 1 有虚有实，寒热之分，病机复杂 便秘的治疗正如李东垣所说：“治疗必穷其源，不可一 概以牵牛、巴豆之类下之。”不可“妄以峻利逐之”(朱丹溪)。 而应根据不同的致病原因，以及病程的长短和涉及的病机、 病位立法用药，否则会导致许多肛门直肠病变，如痔疮、肛乳 头炎、直肠脱垂、肠梗阻等。中医关于便秘可概括为寒、热、 虚、实四个方面，并以虚实为纲。其中热秘、气秘属实，虚秘、 冷秘属虚。一虚一实，似乎甚为分明，然在临床上寒热虚实 之间常互相兼挟或演变，相涉互见颇难截分。虚者多为气、 血、阴、阳亏损，使肠道失润，肠津涩少，或阴寒凝滞，传导失 职而致便秘；实者多为气机郁滞，饮食积滞，燥热内结，腑气 不通所引起大肠传导不利。实证日久，正气亏耗，可分别兼 见气血阴阳之亏损。而虚证则又往往兼见实象形成本虚标 实，如阳气虚衰 ，寒气内盛易夹痰湿传导失职；气血亏损 ，肠 道传送无力亦易因虚致瘀 ；因瘀生痰，阻滞气机，遂致燥屎内 结 ，阴津亏耗，导致燥热互结 ，肠道失润更易伤阴。 2 重视排便。舌分虚实，病机为要 便秘的病理变化主要有虚实两个方面。所以临床上便 秘辨证应首分虚实，辨清虚多实少亦或虚少实多。虚者辨气 血阴阳亏虚，实者乃区别燥热、痰火、瘀血。便秘常表现在排 便情况、舌诊变化，临床要辨明分清，结合病史方能推断病机 所在。一般而言，凡粪硬结为伤津耗液；粪干涩而难解，阴津 亏损；粪不干但涩而难解，气虚阳虚。亦宜也结合排便费力、 排便不尽感、肛门阻塞感等情况加以判评，而不仅仅是大便 次数的减少和大便干结作为辨证依据。同时舌证是便秘辨 证的关键。临证中，舌红苔黄燥：肠胃积热，灼伤津液；舌淡 红苔黄：肠胃积热伤津，虚中夹实；舌红少苔：热邪耗伤阴津， 阴津亏损；舌淡红苔少：气血二虚，津液亏损；舌淡红苔白：气 机郁滞 ；舌淡苔薄白：正气虚，传导无力；舌淡苔白润：阳虚阴 · 传 统 医 药 学 · 寒凝滞。此外肠道易激综合征便秘多以肝气郁结为致病根 本；糖尿病性便秘多以阴虚血燥，气虚不运夹杂，燥热气滞易 见；中年女性便秘注重其生理及病理特点常从肝肾论治，滋 补阴血为要。 3 病位在肠，肺脾肾互涉 便秘的部位虽在大肠，如《内经》所说：“大肠者，传导之 官，变化出焉”。但与肺、脾 、肝 、肾多个脏腑功能的协调以 及气血阴阳平衡密切相关。历代对便秘的病机描述，《血证 论》：“肺移热于大肠则便结，肠津不润则便结，肺气不降则 便结”。《内经》云：“中气不足，溲便为之变”。《四圣心源》 中说：“肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙 木”。中医认为肺主一身之气，与大肠相表里。肺燥热移至 大肠，致肠燥津枯。肺失宣降，上窍闭则下窍不通则大肠传 导迟缓而每见大便难。脾主运。胃主降生养肌肉。如脾胃虚 弱运化失常，则肠道平滑肌痿弱，大便传送推动无力，糟粕内 停而产生便秘。肾司二便，肾阳能温熙，若肾阳命门火衰，失 于温煦。阴寒凝结则大肠传导不利而便秘。或肾精亏耗，肠 津涩少，肠道失润而便秘。肝主疏泄能调畅气机，升降有序， 促进大便排泄。肝郁不畅，大便传导失职，则大便秘结，欲便 不出。由此可见便秘是人体阴阳、脏腑、气血乃至情志失调 的表现。我们在临床治疗方面可分别采用滋阴润燥、增水行 舟、益气补脾、温肾益精、润肠通便、理气开秘。临床证治中， 如果不寻病因，不辨病机，则多以攻下为主，均有损伤脏腑之 气、耗伤津液之弊。药停病复，便秘依然。特别对一些顽固 性便秘，老年便秘患者，慎守病机，寻证病源尤为重要。随证 化裁，不可急攻猛下。以冀调整人体阴阳脏腑气血，使三焦 气机升降如常，避免易犯虚虚之戒。 病例 1 唐某，男性，70岁。主诉大便困难一年，努挣难 下。每周难得一行。常自服大黄苏打片、番泻叶，可解一时之 难。药停便后症状如故。诊见下肢寒冷略有浮肿，腹胀，短气 懒言，腰酸腿软，头昏，面色淡白，小便清长，舌淡白润，脉沉 迟。辨证为肾阳虚衰，阴寒内结，肠道传导功能低下，粪便停 聚于肠而秘。方用黄芪30g，生白术 15 g，云茯苓 30g，枳壳 12g，肉苁蓉15g，当归10g，熟地10g，菟丝子15g，怀牛膝10g， 炮附子6g，火麻仁20g，川朴 10g。连服10剂，大便二日一 行，下肢浮肿消退，腹胀减轻。续进药一月后，诸症渐除，大 便通日行一次，解后如释重负。 4 治便秘莫忘理气。贵在预防 造成便秘的原因多种多样，不外乎气血阴阳失衡体内环 境改变是常见。然而肠道气机传导失职每每存在。《四圣 心源》中说：“凡病之起，无不因于术气之郁，(下转1049页) 维普资讯 http://www.cqvip.com Administrator 高亮 Administrator 高亮 国医学理论与实践2007年11月第17卷第11期THEORY AND PRACTICE OF CHINESE MEDICINE November 2007．Vo1．17．No．11 ·1049· 惯，应耐心倾听患者的感受，使患者感到被理解和支持，获得 患者的信任。在医学技术上加入人文精神，融入感情，语言 温馨和蔼，用通俗的语言把深奥的道理给患者说清楚，尽量 缩小医生和患者科学上的距离，从而得到患者的信任和积极 配合。如我院选择资深老党员在一站式服务台为病人排忧 解难，对行动不便及重病患者实施全程陪同。为复诊取药患 者免费开具处方、免费咨询、免费提供茶水水杯。对每位住 院病人则开展“六个一”(一本医院简介、一份医患道德双向 承诺、一张入院须知、一日费用清单、一张问卷调查、一次病 情回访)和“六个有”(人院有迎候、病情有介绍、检查有陪 同、治疗有征徇、出院有欢送、回家有回访)活动，起到了较 好的效果，病人满意率逐年上升。实践证明，只要我们善待 患者，加强沟通，设身处地为患者着想，为患者提供温馨、细 心、爱心和耐心的服务，就会赢得患者对我们的尊重和认同。 3．5 正面宣传是加强医患沟通的有效手段 要加大对“构 建和谐医患关系”的系列宣传教育活动，集中宣传卫生系统 先进模范人物和事迹，引导广大医务人员加强医患沟通意 识。通过宣传活动，增强群众对我国卫生事业改革与发展的 理解和支持，营造良好的卫生工作舆论环境和社会氛围。 一 是要不断发现、总结、推广卫生行业先进人物的事迹， 树立卫生队伍的良好形象。二是加强与媒体的沟通，正确引 导舆论。新闻媒体是我们与社会沟通的桥梁和平台。医疗 卫生工作是社会关注的热点，也是新闻宣传的焦点。医院应 高度重视与媒体的沟通联系，及时向媒体提供准确、全面的 信息，让媒体及时了解真实的情况，发挥正确的舆论引导作 用。对于媒体揭露医疗卫生工作中存在问题，我们要坚持不 护短、不遮丑，坚持正确对待，举一反三，积极主动地采取改 进措施。医院领导及职能部门负责同志也要学习新闻传播 知识和技能，学会与媒体沟通，不断提高宣传工作水平。正 确引导新闻媒体客观如实报道医疗卫生服务活动，不刻意炒 作个别医疗纠纷事件，努力构建和谐医患关系，维护健康有 序的医疗秩序。如我院在加强正面宣传工作中，特设立一名 专职信息员，负责收集信息及网上宣传等任务，并将宣传报 道数量与各职能部门月考核及年终考核挂钩，增强了各部门 的宣传意识。在各级电视台、报刊等媒体报道年均达30余 次。如遇有媒体作负面宣传，则由专人负责与媒体沟通，避 免部门问的说话不一致，给病人授之以柄。 3．6 监督管理是加强医患沟通的有效 医院要把医患 沟通纳入医疗质量管理，使之化，明确将医患沟通的重 要情况记人病历中。要建立医患沟通的检查、考核、评价、奖 惩制度。我院根据各临床特点，详细制定了各科医患沟通细 则，建立了日有巡查、周有督查、月有点评 、季有反馈的医患 沟通督查体制，并将督查结果与科室月管理奖挂钩，有效地 促进了医患沟通各项措施的落实。 构建和谐的医患关系是一项长期的任务。我们要坚持 常抓不懈，做构建和谐医患关系的推动者，让人民群众看到 实实在在的效果，努力构建互相尊重、互相理解、温馨和谐的 医患关系，为社会主义和谐社会的建设贡献更大的力量。 (收稿 日期：2007—10—10) (本文编辑：文 心) (上接 1122页)以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九， 木气抑郁而不生，是以病也”。“肾司二便，而传送之职，则 在庚金，疏泄之权，则在乙木”。可见肝之疏泄对大便调畅具 有重要作用。所以临床立方用药中，无论是功能性的还是器 质性引起的便秘，都存在肠道传导气机失职，临证时选用枳 壳、枳实、花槟榔、台乌药、Jil~b等疏理肠道滞气，使肠道气机 通畅。此乃理气通便以促动。现代医学动力学研究也证实 此类中药能增强胃肠动力，促进肠蠕动。相反长期运用泻下 药，反倒使肠道麻痹少动，而便秘更甚。同时治疗便秘还需 在饮食上避食过辛过辣寒凉之品，避免久坐久卧，情绪上保 持精神舒畅，养成定时的排便习惯也很重要。 病例2 张某，女性，68岁。患习惯性便秘二年。诉平 时多思善疑，恐患肠疾。钡剂灌肠、乙肠结肠镜检查，未发现 肠道异常病变。大便每周 1～2次，大便艰难，有时虽有便 意，但排便费力，努挣时易汗出，形体消瘦，口干，面色不华， 纳少，神疲少气懒言，舌淡苔薄，脉细软。证属中气亏虚，津 液不足。予补中健脾，润肠通便。组方：黄芪 15g，党参 15g， 生白术 15g，升麻 6g，柴胡 9g，火麻仁 15g，当归 10g，玄参 15g，生地 15g，枳壳 12g，并有意识调摄饮食，解除疑虑使心 情舒畅。随访半年大便正常，临床诸症随之改善。其中补中 益气汤补气健脾，脾旺则气足，津液得布，糟粕则行，使清气 上腾，浊阴下降，便秘自除。加枳壳一味在组方中行气以舟 行，以助运化传导，补中有通，通不伤正。 5 方有不同。因证而异 便秘的病机颇多复杂，常有寒热不同、虚实并见、邪恋正 衰的情况。处方用药不能过于拘泥于此病分类分型之囿。 对于顽固、疑难病例多有肺燥、脾虚、肾亏、气血虚损、瘀滞的 特点，分别采用凉润肺金法、运脾润便法、温肾润肠法、补气 养血法、化瘀通积法。运用中医脏腑、经络、气血辨证理论， 揭示便秘发病的根本原因在于动力缺乏，气机不畅。目的调 整机体内环境，改变肠道病变局部状况，从而促进胃肠动力， 平衡胃肠功能，从根本上治疗便秘。寓补中有通，以补为通， 以补治秘。不要常用泻剂，多有副作用，久用之易形成泻剂 依赖，通便药中病即止。 病例3 陈某，男性，75岁。因脑梗死左侧肢体活动不利 1年。大便干结，量少，粪如羊屎。伴头昏作胀，心烦，舌质紫 暗，夹有瘀斑，苔薄黄，脉弦细而涩。宜活血化瘀，润肠通便。 方为当归15g，生地lOg，赤芍 15g，白芍 15g，川芎 12g，全瓜蒌 15g，火麻仁15g，桃仁10g，红花9g，川牛膝15g，枳壳12g，大黄 6g。5剂后，大便质软，头昏作胀减轻。原方去大黄，改火麻 仁20g，加丹参20g，进14剂后大便每日一次，质不干，软硬适 中，头昏消失。随访半年，大便正常，病情稳定。 (收稿 日期：2007—10—12) (本文编辑：华 甫) 维普资讯 http://www.cqvip.com Administrator 高亮