产后出血

null产 后 出 血 （postpartum hemorrhage）产 后 出 血 （postpartum hemorrhage）苏州大学附二院 张　　弘null 全世界每年将近有60万妇女----相当于每分钟有1 个以上的妇女死于与怀孕和分娩有关的并发症。(2006年WHO, UNICEF, UNFPA) 主要的5种孕产妇死亡原因是 　　出血 　　感染 　　妊娠期高血压疾病 　　滞产 　　不安全流产 nullnullnullnull定义　 　　　指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，发病率约占分娩总数的2%-3%，占我国产妇死亡原因的首位。　　　病　　因　　　病　　因null子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍重点null诊　　　断临床表现　　 阴道出血 　　胎儿娩出后阴道多量流血 全身情况？？？？ 　　　失血性休克但阴道出血不多 临床表现　容易忽略的出血容易忽略的出血产后主诉肛门疼痛，有便意，伴面色苍白，应检查排除隐性产道血肿 宫底逐步升高，阴道出血正常 进行性血压下降，阴道出血不多失血量的测定及估计目测法： 容积法、面积法、称重法： 根据失学性休克程度估计失血量失血量的测定及估计称重法、容积法测量失血量称重法、容积法测量失血量临床表现　　 阴道出血 　　胎儿娩出后阴道多量流血 全身情况？？？？ 　　　失血性休克但阴道出血不多 临床表现　容易忽略的出血容易忽略的出血产后主诉肛门疼痛，有便意，伴面色苍白，应检查排除隐性产道血肿 宫底逐步升高，阴道出血正常 进行性血压下降，阴道出血不多失血量的测定及估计目测法： 容积法、面积法、称重法： 根据失学性休克程度估计失血量失血量的测定及估计称重法、容积法测量失血量称重法、容积法测量失血量产后出血原因的诊断 产后出血原因的诊断 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能异常 子宫收缩乏力子宫收缩乏力正常产后子宫收缩变硬 可在脐水平或脐下一至二指摸及子宫底胎盘因素胎盘因素胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 Ⅰ度　仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂 Ⅱ度　指撕伤已达会阴体，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂 Ⅲ度　指撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂，撕裂累及直肠阴道膈，直肠壁及粘膜 软产道损伤 （一）会阴裂伤nullnullnullnullnull（二）宫颈裂伤凝血功能障碍凝血功能障碍有血液系统疾病史 产科并发症(往往处于DIC的低凝期)，如： 　　　胎盘早剥 　　　死胎 　　　羊水栓塞(多为产程中突发) 　　　严重的先兆子痫 　　　妊娠脂肪肝(肝脏合成凝血因子障碍，起病可能隐匿) 处　理处　理处理原则：处理原则：纠正失血性休克，确保重要脏器的血供 针对出血原因，迅速止血 防止感染及并发症的发生子宫收缩乏力的治疗子宫收缩乏力的治疗按摩子宫 宫缩剂的应用（缩宫素、PG类药物） 压迫法 子宫动脉栓塞止血 结扎子宫动脉或子宫切除按摩子宫按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道 双手按摩子宫宫缩剂的种类宫缩剂的种类缩宫素 麦角新碱 　　　高血压,心脏病及过敏患者禁用 前列腺素 a.地诺前列酮PGF2α0.5—1ml宫壁肌注 b.卡孕栓PG1mg 阴道或直肠用药 c.米索前列醇0.2—0.4mg 舌下 宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵导管nullnullnull手术止血手术止血结扎子宫动脉上行支 切除子宫（仅限于子宫因素出血）胎盘粘连、胎盘植入的治疗出血不多,予宫缩剂后挤压宫底促进胎盘娩出. 出血多或上述方法无效立即在消毒下徒手剥离胎盘 胎盘粘连、胎盘植入的治疗null有胎盘植入出血多，应切除子宫或考虑子宫动脉栓塞 出血不多又要求保留子宫者可使用天花粉.软产道损伤的治疗 软产道损伤的治疗 若有活动性出血或裂伤大于1cm则应缝合 缝合应超过裂口顶端 缝合时应避免损伤膀胱、输尿管及直肠凝血功能障碍的治疗凝血功能障碍的治疗尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理null重视产前检查重视产前检查产后出血的易发因素 1、子宫高度膨胀（如双胎、巨大儿、羊水过多等）； 2、子宫有畸形（如双角子宫等）或子宫肌退行性变；多产、感染、发育不全、疤痕肌瘤； 3、有产前出血者（如前置胎盘等）； 4、多产妇、多次人工流产史者—胎盘粘连可能； 5、有血液病史或出血倾向、血小板低、以往有产后出血史； 6、滞产Ⅰ＞15h、Ⅱ＞2h、Ⅲ＞20m，总产程＞21h、第二产程延长致产妇疲劳、电解质紊乱者或急产者； 8、严重贫血者；避免医源性因素避免医源性因素1、正确使用缩宫素，避免医源性急产。 2、有阴道手术者（Forceps、Breech等）常规徒手剥离胎盘并探查宫腔。 3、正确掌握会阴侧切的指征和时间，E.P缝合应超过顶端0.5cm。 4、缝合血肿应不留死腔。 5、产后24小时尤其是2小时内密切观察生命体征 产后加强观察产后加强观察产后2小时内留产房或手术室观察null预　　防加强产前检查 正确处理产程 加强产后观察 晚期产后出血晚期产后出血定　义定　义　　分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1~2周发病最常见。病　　因病　　因1 胎盘、胎膜残留 2 蜕膜残留 3 子宫胎盘附着面感染或复旧不全 4 剖宫产术后子宫伤口裂开 治　　疗 治　　疗1 少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。 2 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，可行刮宫术。刮出物应送病理检查。 3 疑有剖宫产术子宫切口裂开，根据病情考虑行剖腹探查术。null重点 产后出血的定义 产后出血的四大病因 产后出血不同病因的临床表现 针对不同病因的有效治疗措施 晚期产后出血的定义nullnullnullnullnull非孕时 5ml 妊娠足月 5000ml 50g 1000gnull子宫收缩乏力（Uterine Atony） －－是产后出血最常见的原因子宫收缩乏力（Uterine Atony） －－是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病 子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形等 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂胎盘因素胎盘因素 胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）胎盘滞留 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘残留软产道裂伤软产道裂伤宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤巨大儿分娩 产力过强,急产 阴道手术助产(如产钳助产,臀牵引术等) 暴力操作凝血功能障碍凝血功能障碍产妇合并有血液系统疾病 产科并发症如： 　　　胎盘早剥 　　　死胎 　　　羊水栓塞 　　　严重的先兆子痫 　　　妊娠脂肪肝