子宫内膜癌手术分期的修订与超声诊断－2012-

子宫内膜癌手术分期的修订与超声诊断 首都医科大学附属复兴医院 超声影像科 张 丹 超声影像科病理实验室 李燕东 子宫内膜癌是子宫内膜原发的上皮性恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来世界范围内发生率有上升趋势，特别是年轻患者的发病率在上升。 一、子宫内膜癌的分期 1971年起国际妇产科协会(FIGO)对子宫内膜癌采用临床分期，分期如下： 临床分期 Ⅰ 肿瘤局限于宫体 Ⅰa 宫腔长度≤ 8 cm Ⅰb 宫腔长度> 8 cm Ⅱ 肿瘤累及宫体和宫颈 Ⅲ 肿瘤蔓延至子宫外但局限于真骨盆 Ⅳ 肿瘤蔓延至真骨盆外或累及直肠、膀胱 1988年FIGO将子宫内膜癌的临床分期改为手术分期，分期标准： Ⅰ Ⅰa 肿瘤局限于内膜 Ⅰb 侵犯≤ 1/2肌层 Ⅰc 侵犯＞ 1/2 肌层 Ⅱ Ⅱa 仅累及宫颈腺体 Ⅱb 宫颈间质受累 Ⅲ Ⅲa 病变累及浆膜或附件或腹水细胞学阳性 Ⅲb 阴道转移 Ⅲc 盆腔或主动脉旁淋巴结转移 Ⅳ Ⅳa 肿瘤侵犯膀胱、肠管黏膜或两者均受累 Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结 2009年国际妇产协会（FIGO）重新修订了子宫内膜癌的分期标准。新的分期标准为： Ⅰ期：肿瘤局限于宫体 Ⅰa期：肿瘤无肌层浸润或浸润深度＜1/2肌层 Ⅰb期：肿瘤浸润深度≥1/2肌层 Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 Ⅲ期：肿瘤局部和（或）区域扩散 Ⅲa期： 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 Ⅲb期： 阴道和（或）宫旁受累 Ⅲc期： 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 Ⅲc1期：盆腔淋巴结阳性 Ⅲc2期：腹主动脉旁淋巴结阳性，合并或不合并有盆腔淋巴结阳性 Ⅳ期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 Ⅳa期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 Ⅳb期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移 新版FIGO分期标准中，各分期标准适用于G1、G2、G3任何一种（G1：高分化，G2：中分化，G3：低分化）；Ⅰ期中删除原来肿瘤局限在子宫内膜的Ⅰa期,以肿瘤是否侵及1/2肌层划为Ⅰa期和Ⅰb期；原仅有宫颈内膜腺体受累划为Ⅱa期，现认为是Ⅰ期，而不再认为是Ⅱ期；细胞学检查阳性应单独，并没有改变分期。 根据FIGO分期标准，可将子宫内膜癌的分期简单归纳为Ⅰ期：病变局限在子宫体；Ⅱ期：累及宫颈；Ⅲ期：肿瘤局部和（或）区域扩散；Ⅳ期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移。超声检查的目的应包括：提示内膜病变、宫颈浸润或转移、盆腔及腹主动脉旁淋巴结、腹腔及腹股沟淋巴结。另外，在Ⅲc期中再细分Ⅲc1和Ⅲc2期，将盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结转移分开。 依据2003年WHO子宫内膜癌分型标准分为Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌[1]。Ⅰ型（雌激素依赖型）占子宫内膜癌的80%，肿瘤多经过子宫内膜增生过长的发展过程，也称子宫内膜样腺癌。此型患者年龄跨度较大，囊括了育龄期、围绝经期及绝经后妇女，其中以围绝经期患者比例略高；发病年龄（50.6±11.9岁）高于内膜增生过长者（42.1±4.9）；约30%的患者无生育史；常有糖尿病、高血压、肥胖、未经产、绝经晚的特点，肥胖是独立的危险因素。根据病变范围，分弥漫型和局限型。在侵犯浅肌层的同时，也可侵犯宫颈。 Ⅱ型（非雌激素依赖型）占子宫内膜癌的15～20%。肿瘤不经历子宫内膜增生过长的过程，常发生在年龄较大的妇女。其发病年龄（62.2±8.4岁）明显高于Ⅰ型内膜癌患者，具有快速进展的生物学行为。在未发生宫体肌层浸润时，即可有宫外转移。 二、超声诊断： 1、提示内膜病变：子宫内膜一旦发生病变，多表现为宫腔回声增厚，可为弥漫性增厚，也可为局限性增厚，后者可呈息肉样。Ⅰ型子宫内膜癌是在子宫内膜增生过长基础上发生的癌变，临床过程相对较长，其宫腔回声厚径可大于内膜增生过长的患者，也可与增生过长子宫内膜在厚度上无显著差异。Ⅱ型子宫内膜癌常发生在绝经后，临床进展较快，故一经出现临床症状，宫腔回声均有不同程度的增厚。研究显示：约40.4%的内膜癌患者宫腔回声厚径＞20 mm，绝经后及围绝经期妇女内膜癌患者宫腔回声厚径＞10 mm者分别占95%和88%。Ⅰ型与Ⅱ型子宫内膜癌的宫腔回声厚径的平均值无明显差异，Ⅰ型内膜癌中，高分化腺癌宫腔回声厚径大于中低分化腺癌。故异常子宫出血伴有宫腔回声显著增厚，应提示内膜病变。 但在子宫内膜病变中，不论是在育龄期、还是绝经后，即使临床表现为异常子宫出血，声像图表现为宫腔回声显著增厚或不规则增厚，与内膜癌相似；病理检查，子宫内膜依然可以处在增生过长阶段。相反，同样是异常子宫出血患者，宫腔回声的厚径在10 mm以下，声像图未见著变，与正常子宫内膜相似，病理检查已为Ⅰ型子宫内膜癌，并有肌层浸润,故子宫内膜癌的声像图表现也可与正常子宫内膜无明显差异。因此，异常子宫出血伴有宫腔回声显著增厚，应提示内膜病变；异常子宫出血伴有正常声像图表现，依然不能忽视内膜病变的诊断。 2、子宫内膜癌的诊断：异常子宫出血伴有宫腔回声显著增厚应提示内膜病变；如没有生育史，内膜癌的机率增加。宫腔回声增厚伴有明显的内膜涌动，内膜增生过长的可能性大；内膜涌动消失，癌的可能性增大。由于Ⅰ型子宫内膜癌中约90%以上有肌层浸润，癌常沿着血管周围间隙向肌层生长。当病变侵入肌层时，癌巢旁常可见到肌层固有的、平滑肌较发达的供养血管，即放射动脉；故肌层血流信号增多，内膜癌的可能性增大。 3、关于肌层浸润：子宫内膜癌有无肌层浸润被认为是鉴别子宫内膜良恶性病变的一个重要标志。新的FIGO分期标准中将局限于内膜、侵犯肌层≤1/2均定为Ⅰa期，侵犯肌层＞1/2定为Ⅰb期；证明子宫内膜癌可以局限在内膜。 子宫内膜癌是否有肌层浸润及浸润深度一直是临床医师关注的问题。子宫内膜与肌层分界是否清楚、整齐曾被超声医师作为判断有无肌层浸润的征象。由于在子宫内膜与子宫肌层之间没有黏膜下层，正常子宫内膜腺体可向肌层移行，其深度不超过2 mm；当子宫内膜增生过长时，增生的腺体即可向宫腔生长致子宫内膜增厚，也可向肌层延伸，致声像图表现为宫腔回声与肌层分界不清。因此发生在子宫内膜增生过长基础上的Ⅰ型子宫内膜癌出现肌层浸润的机率极高，可达90%以上。临床研究发现：子宫内膜癌的浸润方式可呈推进式，也可呈树根样或插入式。推进式浸润，不论是声像图、还是镜下病理，病变与肌层分界清楚；树根样浸润镜下病理的表现形式与子宫内膜增生过长相似，病变像树根一样插入肌层；声像图表现也与内膜增生过长相似，宫腔回声与肌层分界不清；两种浸润方式可在同一个病例的不同区域同时出现；因而以宫腔回声与肌层的分界是否清楚判断有无肌层浸润是非常困难的。临床观察显示：Ⅰ型内膜癌，当宫腔回声厚度在10 m以下，超声检查还难以提示内膜病变，病理检查已可见肌层浸润；Ⅱ型子宫内膜癌，宫腔回声厚度达20 mm，病理检查发现：原发病变仍局限在宫体黏膜内，但卵巢已出现转移。因此，子宫内膜癌的病理分型不同，其生物学行为也不同；故以声像图显示的宫腔回声厚度的测值判断有无肌层浸润依然缺乏依据。 再看FIGO分期，不论有无肌层浸润，还是深、浅肌层浸润，只要病变局限在子宫体，病变的分期均为Ⅰ期。由于90％以上的Ⅰ型子宫内膜癌均有肌层浸润；局限在宫体、没有生育需求的内膜癌患者，其手术治疗并无大异，手术的后续治疗可依据病理检查确定有无肌层浸润及浸润深度而定；超声检查又难于区分Ⅰa期及Ⅰb期内膜癌；因此，超声检查提示子宫内膜癌有无肌层浸润及浸润深度远不及判断子宫内膜癌的临床分期重要。 4、宫颈浸润及宫颈转移 当子宫内膜癌累及宫颈或转移至宫颈，提示病程达Ⅱ期。子宫内膜癌累及宫颈的典型声像图表现为增厚的宫腔回声厚度延续到宫颈，子宫内膜癌转移至宫颈的声像图特征为宫颈部出现局灶结节样低回声且与宫腔病变不延续。按照新的分期标准，当病变仅累及宫颈腺体，仍为Ⅰ期，声像图常无显著异常改变；当病变累及宫颈间质，声像图多有异常改变，可提示病变达Ⅱ期；当病变仅达颈体交界部，声像图常显示宫腔回声接近宫颈内口，难于区分颈体交界部与宫颈浸润，易造成分期过高。 5．宫外转移 盆腔、腹主动脉旁、腹股沟淋巴结增大是较易发现的宫外转移征象。超声检查发现盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结增大，提示病程已达Ⅲ期；发现腹腔内和（或）腹股沟淋巴结增大则提示病程达Ⅳ期。值得注意的是脏器的早期浸润及宫旁血管受侵，如卵巢和输卵管的部分浸润但未发生肉眼可及的形态学改变、宫旁血管内癌栓都是超声检查难以发现的病理改变，易造成超声检查分期过低。 6．子宫内膜癌的分型与临床进展 Ⅰ型子宫内膜癌是在子宫内膜增生过长基础上发生的癌变，病程通常较长；Ⅱ型子宫内膜癌恶性度较Ⅰ型癌高，临床进展快、且预后差。临床观察显示：Ⅰ型子宫内膜癌的临床进展多为顺序型，即从Ⅰ期发展到Ⅱ期、进而Ⅲ期；Ⅱ型子宫内膜癌可表现为跳跃型，即可不经历Ⅱ期即达Ⅲ期，甚至在不表现肌层浸润时即可出现宫外转移；因此，当诊断性刮宫提示为Ⅰ型癌，术前超声检查的重点应为子宫颈；如诊断性刮宫提示为Ⅱ型癌，子宫外的扫查更为重要。 7．分期判断 增厚的宫腔回声延续至宫颈或宫颈增厚伴结节样低回声，高度提示病程达Ⅱ期；盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结增大，高度怀疑病程达Ⅲ期；腹腔内和（或）腹股沟淋巴结增大则提示病程达Ⅳ期。 三、检查注意事项 子宫内膜癌与子宫内膜增生过长、子宫内膜息肉与内膜息肉癌变的声像图表现存在着交叉性。应引起检查者注意： 1、Ⅰ型子宫内膜癌的发病年龄可以涵盖育龄期、围绝经期及绝经后，随着年轻妇女子宫内膜癌发生率的上升，各期患者的比例无显著差异；围绝经期及绝经后妇女服用激素类药物、服用富含激素样作用的营养品，均会导致子宫内膜增厚或显著增厚，使绝经后妇女中子宫内膜增生过长的发生率上升，声像图表现酷似内膜癌。 2、宫腔回声内显示为点状血流信号即可为子宫内膜增生过长，也可为子宫内膜癌；当出现粗大条状供养血管，多为子宫内膜息肉，也可为息肉癌变，还可出现在病程较长的子宫内膜增生过长的病例。 3．子宫内膜增生过长和内膜癌的推进式浸润均可表现为宫腔回声与肌层分界清楚，也可以表现为与肌层分界不清。因此，不能简单的依据宫腔回声与肌层回声的分界判断病变的良恶性。 4．子宫内膜息肉中的非功能性息肉的病理改变类同于子宫内膜增生过长，故部分内膜息肉可发生癌变。声像图显示为边界清楚的中高回声结节，病理检查既可为良性息肉，也可能为息肉癌变。此外，子宫腺肌瘤性息肉属子宫内膜息肉中的一类，其上皮成分也有癌变的可能，尤其在围绝经期和绝经后妇女。 5．约有不足10%的围绝经期子宫内膜癌患者，宫腔回声并未出现明显异常改变，宫腔回声厚度可在10 mm以下，病理检查不仅看到癌变，还可看到肌层浸润。 因此，对于异常子宫出血的患者，不论其处于哪一个年龄段，不论宫腔回声是否增厚、是否异常，也不论是否有典型的内膜息肉的征象，均应考虑子宫内膜病变，并建议进一步行宫腔镜检查。一旦考虑有宫颈或宫外转移，应建议行磁共振检查。