第一节 胁痛

胁 痛 【概说】 一、概念 胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证。 “腋以下谓之胁，其骨为肋” 二、沿革 （一）《内经》明确指出胁痛属肝胆病变。 （二）后世医家对胁痛认识逐趋完善。 三、讨论范围 多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。 黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，宜参照有关篇章辨治。 【病因病机】 一、病因 1．情志不遂——肝郁气滞——络脉失和 2．跌仆损伤——瘀血停留——阻塞胁络 3．饮食所伤——积湿生热——肝胆失疏 4．外感湿热——邪郁少阳——经气失疏 5．劳欲久病——阴血不足——肝络失养 二、病机 （一）基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。 （二）病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。 （三）病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。 （四）病理性质有虚实之别，然以实证属多。 病因病机示意图 情志不遂——肝郁气滞 跌仆损伤——瘀血停留 气滞、血瘀、湿热内蕴 肝胆络脉失疏（实证） 饮食所伤——积湿生热 胁痛 外感湿热——邪郁少阳 劳欲久病——阴血不足 肝胆络脉失养（虚证） 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。 （二）可兼胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。 （三）常用情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。 二、病证鉴别：与悬饮鉴别。 悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩扣浊音，或兼发热，一般不难鉴别。 三、相关检查。 检测肝功能以了解肝损害情况；检测肝炎病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B超、CT、MRI是肝胆结石、肝硬化、胆囊炎、脂肪肝等疾病重要诊断依据，血脂、血浆蛋白等是脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。血脂甲球蛋白、碱性磷酸酶等是筛查肝胆肿瘤的参考依据。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）辨在气在血 气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。 （二）辨属虚属实 实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。 二、治疗原则 以“通则不痛”为原则，实者理气、活血，清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。 三、证治分类 （一）肝气郁结证 1．症状 主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。 兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 2．病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。 3．治法：疏肝理气。 4．代表方：柴胡疏肝散加减。 5．常用药： 柴胡、枳壳、香附、川栋子——疏肝理气止痛 白芍、甘草——养血柔肝，缓急止痛 川芎、郁金——活血行气通络 6．加减： 胁痛甚，可加青皮、延胡增强理气止痛之力。气郁化火，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。郁火伤阴、酌配枸杞、菊花、丹皮、山栀。胃失和降，加半夏、陈皮、旋复花。 （二）肝胆湿热证 1．症状 主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。 兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 2．病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 3．治法：清热利湿。 4．代表方：龙胆泻肝汤加减。 5．常用药 龙胆草——清利肝胆湿热 山栀、黄芩——清肝泻火 川栋子、枳壳、延胡索——疏肝理气止痛 泽泻、车前子——渗湿清热 6．加减 兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏。腹胀便溏，加大黄、芒硝。砂石滞胆，加金钱草、海金砂、郁金、硝石矾石散。呕吐蛔虫、乌梅丸安蛔，再予驱虫。 （三）瘀血阻络证 1．症状 主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 兼症：胁下或见症块。 舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。 2．病机：瘀血停著，肝络痹阻。 3．治法：祛瘀通络。 4．代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。 5．常用药： 当归、川芎、桃仁、红花——活血化瘀，消肿止痛。 柴胡、枳壳——疏肝理气止痛。 五灵脂、延胡索——散瘀活血止痛。 三七——活血通络、去瘀生新。 6．加减： 跌打损伤积瘀肿痛，加炮山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结止痛。 胁下积块，酌加三棱、莪术、地鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。 （四）肝络失养 1．症状： 主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。 兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。 舌脉：舌红少苔，脉细弦数。 2．病机：肝肾阴亏，精血耗伤。 3．治法：养阴柔肝。 4．代表方：一贯煎加减。 5．常用药： 生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬——滋阴柔肝。 当归、白芍、甘草——养血柔肝、缓急止痛。 川栋子、延胡索——理气和络止痛。 6．加减： 心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮。 头昏目眩，加菊花、女贞子、熟地。 阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮。 【预防调护】 一、预防 调节情志，保持心情舒畅；调理饮食，勿过食甘肥辛辣酒热；避免外邪，防止湿热乘客；增强体质，避免外伤。 二、调护 已患胁痛者注意休息，防止过劳；饮食清淡，忌食甘肥酒热；舒达情志，以使肝气流畅；积极治疗，促使早日康复。 【结语】 一、胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。 二、病因有情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。基本病机为肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为阴血不足，肝络失养，不荣则痛。病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。 三、辨证应辨在气、在血，属虚属实。治疗以“通则不痛”为原则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。 四、临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。 【临证备要】 一、胁痛治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。 二、辨证结合辨病，配合针对性药物。 【附】 胆道病证一般辨病用药知识 一、胆道病证的诊断。 二、常用治法方药。 【复习思考题】 一、如何鉴别胁痛肝郁气滞证、肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证？分述以上各证型的治法方药。 二、试述胁痛的辨证治疗原则。 1 4