颅内感染抗生素选择 (NXPowerLite)

null 颅内感染抗生素选择 颅内感染抗生素选择 上海第二医科大学 瑞金医院神经外科   张天锡 抗生素通过BBB的因素抗生素通过BBB的因素 抗生素方面 机体方面 脂溶性 高>低 脑膜炎 有>无 离解率 低>高 〞 细菌性>无 〞 蛋白结合率 高>低 〞 重>轻 分子结构 简>复 血浓度 高>低 分子量 小>大 血/CSF 大>小 pH梯度 正常工作 正常工作 正常脑膜 抗生素不能通过BBB 脑膜炎 → 细菌酸性代谢产物 ↓ CSF pH(7.3) ↓ ↓ 血/CSF pH梯度 ↓ ↓ 抗生素——————→CSF抗生素通过BBB的能力抗生素通过BBB的能力 通过BBB能力 类别 能通过 氯霉素, SMZco 部分通过 β-内酰胺(青霉素、 (大剂量) 头孢菌素)、磷霉素、 洁霉素 不能通过 氨基糖甙、大环内脂 β-内酰胺 一.青霉素族 β-内酰胺 一.青霉素族1961′氨苄青(ampicillin) 抗菌谱 Gram(+)→Gram(—) 易被β-内酰胺酶破坏 对绿脓杆菌、厌氧菌无效 一.青霉素族 一.青霉素族1967′羧苄青霉素 (Carbenicillin) 窄谱:仅对绿脓杆菌有效 MIC: 50-100 μg / ml 大剂量(30g/d) 难达CSF内 有效浓度 一.青霉素族 一.青霉素族1968ˊ磺苄青霉素(Sulbenicillin) 不优于羧苄青霉素 1971ˊ羧塞吩青霉素(Ticarcillin) 比羧苄青霉素强2倍 一.青霉素族 一.青霉素族羧塞吩甲氧青霉素( Timocillin BRL 17421) 对β-内酰胺酶稳定 对Gram(—)、变形杆菌高效 广谱,血清半衰期 > 5hr 对绿脓杆菌、厌氧菌效弱 呋苄青霉素(Furbenicillin) 呋苄青霉素(Furbenicillin)广谱 2gm QID i/v 绿脓杆菌 MIC(50) 8μg/ml MIC(90) 16　〃 奇异变形杆菌 MIC(90) 16 〃 脆弱拟杆菌 MIC 32 〃 氧哌嗪青霉素Piperacillin 氧哌嗪青霉素Piperacillin 广谱、高效 MIC 绿脓杆菌 4 μg/ml 变形杆菌 12.5　〃　 Piperacillin Piperacillin 　 血清半衰期 1 hr 1 g/hr i/v gtts 血清浓度 58 μg/ml 剂量:成人: 4 —12 g / d 儿童:100-300mg / kg / d 分次 萘啶青霉素Apalcillin (Elumota) 萘啶青霉素Apalcillin (Elumota) 广谱:Gram(+) 、Gram(—) MIC 2μg/ml 剂量: 2-3 g / dnull呋苄青霉素 广谱:绿脓杆菌、 奇异变形中效 氧哌嗪青霉素 广谱:绿脓杆菌、 变形杆菌、Gram(—)、厌氧菌 高效。缺点:对金葡菌无效 萘啶青霉素 广谱高效:绿脓(2μg) 亚胺硫霉素 超广谱、高效、稳定, 　绿脓(2μg) 、厌氧、金葡菌 null 氨噻羧甲胺菌素 (Aztreonam) Gram(—): 绿脓杆菌等 高效 Gram(+) : 厌氧菌 效弱 二:头孢菌素族 (50年代问世) 二:头孢菌素族 (50年代问世) 第一代头孢 Gram(+) 、Gram(—) 易被β-内酰胺酶破坏 对绿脓杆菌无效 第一代孢菌 (1960’) 第一代孢菌 (1960’) 先锋霉素 I-VIII Gram(+) 、Gram(—) 优于青霉素 对肠杆菌无效 不稳定 第二代头孢(1) 第二代头孢(1) 噻乙胺唑头孢 cefotiam CTM 头霉素 cephamycin 较广谱、 较稳定: 肠杆菌、 变形杆菌、流感嗜血杆菌有效 绿脓杆菌 无效 第二代头孢(2) 第二代头孢(2) 头孢呋肟cefuroxime CXM 广谱、 稳定、高效:Gram(—) 、 变形杆菌、肺炎杆菌有效。 能通过BBB。绿脓杆菌无效。 指征:　脑膜炎、胆道感染 剂量 : 成人 0.75-1.5g Q8H i/v gtts 儿童 60-75 mg / kg / d 第二代头孢(3) 第二代头孢(3)头孢羟唑Cefamandole CMD 广谱、 稳定: Gram(+) 、Gram(—) 経肾排出, 丙磺舒延缓排出 指征: 肝胆系、腹膜炎、尿路感染 剂量: 8-12 g / d 儿童 50-150 mg / kg / d 第二代头孢(4) 第二代头孢(4) 头霉甲氧噻吩cefoxitin CFX 逊于头孢呋肟、头孢羟唑 成人: 1g Q8H i/v gtts 噻乙胺唑头孢cefotiam CTM 广谱: Gram(+) 、Gram(—)、 奇异变形杆菌 経肾排出: 60-75% 成人 : 0.5-2 g / d i/v gtts 第二代头孢(5) 第二代头孢(5)1976′磺苄啶头孢 Cefsulodine CFS, Pyocefal 对绿脓杆菌高效MIC 2μg/ml 窄谱,不稳定 第三代头孢 第三代头孢标准 1.对β-内酰胺酶高度稳定 2.对大部分肠细菌有效 3.对绿脓杆菌有高效 4.低浓度杀菌力强 第三代头孢标准 第三代头孢标准5. 较易通过BBB CSF 中浓度 >10μg / ml 6. 广谱:变形杆菌、 厌氧菌 7. 弥散性好 第三代头孢 第三代头孢 缺点 对Gram(+)、金葡菌 无效 弥散入脑组织内能力弱 第三代头孢 第三代头孢先锋必素 Cefobid Cefoperazone CPZ 羟羧氧酰胺菌素 MOX Moxalactam Latamoxef Lamoxatam 第三代头孢 第三代头孢 氨噻肟头孢菌素 CTX Cefotaxime, claforan 噻甲羧肟头孢菌素 CAZ Cefotazidime, Fortum 氨噻肟唑头孢菌素 Cefmenoxime, Cemix 第三代头孢 第三代头孢 氨噻肟头孢菌素 claforan, CTX 广谱: Gram(+) 、Gram(—)、 吲哚(+)变形杆菌、厌氧菌 剂量: 2-4 g / d 分次 儿童 80-100 mg / kg / d 第三代头孢 第三代头孢先锋必素(头孢氧哌唑) CPZ 稳定、高效、低毒、广谱: Gram(+) 、 Gram(—)、变形杆菌、厌氧菌高效、 绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱 血清半衰期2 hr, 80%经胆、20% 经肾排出。有出血并发症。 指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。 剂量:2-4g/d 儿童 25-50 mg/kg/d 噻甲羧肟头孢菌素 Cefotazidime, Fortum CAZ 噻甲羧肟头孢菌素 Cefotazidime, Fortum CAZ广谱、稳定、高效、通过BBB Gram(+) 、(—)、变形杆菌、 厌氧菌、 绿脓杆菌、肠杆菌。 血清半衰期 2 hr 指征: 颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。 剂量: 1-6g/d 儿童 30-100 mg/kg/d 头孢三嗪-菌必治-罗氏芬 Cefatriaxone,Rocephin,CFXN 头孢三嗪-菌必治-罗氏芬 Cefatriaxone,Rocephin,CFXN 血清半衰期 8 hr 殺菌力强,活性维持 24 hr 对β-内酰胺酶稳定 体内无代谢作用 厡型排出体外(尿2/3,胆1/3) 最长效头孢: 0.5-1.5g i/v QD null 菌必治 敏感性 致病菌 MIC90(μg/ml) 极 流感嗜血杆菌 0.01 度 肺炎链球菌场 0.1 高 大肠杆菌 0.1 度 吲哚(+)变形杆菌 3.1 中 金葡菌 3.1 度 梭菌属 2 无效 绿脓杆菌 喹诺酮Quinolone沙星 喹诺酮Quinolone沙星 细菌胞壁办 喹诺酮———→DNA合成酶↓ →mRNA合成× Ciproflexacine氟喹诺酮 环丙氟哌酸(环丙沙星) →绿脓杆菌高效　 抗生素治疗选择 抗生素治疗选择开颅术后颅内化脓性感染 早 : 48 hr—15 d 迟 : 3-6月 症状 : 不典型,高热,无项强, 感染症,意识 ↓ 腰穿 : CSF 细胞数↑ 开颅术后颅内 化脓性感染发生率 0.2__1% 开颅术后颅内 化脓性感染发生率 0.2__1% 常见致病菌 常见致病菌 Gram(—)杆菌 葡萄球菌 绿脓杆菌 厌氧菌 变形杆菌 清洁手术 清洁手术术中:氯霉素 1g 甲硝唑 500mg 术后:氯霉素 1g 甲硝唑 500mg 氨苄青霉素 4-6 g/d SMZco 1g i/v gtts or po Gram(—)杆菌脑膜炎 Gram(—)杆菌脑膜炎氯霉素 2-3 g i/v gtts 氨苄青 6-8 g/d 第三代头孢： ＣＴＸ２-４g／d 　 葡萄球菌脑膜炎(1)　 葡萄球菌脑膜炎(1)表皮葡萄球菌：Ｖ-Ｐ术后 金葡菌 1.氯霉素 2-3g /d i/v gtts 2.SMZco 1g /d i/v gtts or po 3.洁霉素 2.4g i/v gtts BID 葡萄球菌脑膜炎(2) 葡萄球菌脑膜炎(2) 4.磷霉素FM:广谱、稳定、高效 通过BBB(25.7%)、弥散性好、 分子结构特殊、不与血清蛋白结合 MIC: 6-8 μg/ ml 剂量: 8-12 g/d i/v gtts 分次 儿童 100-200 mg/kg/d 分次 金葡菌感染 金葡菌感染 1.氯霉素: 2-3 g/d 2.洁霉素: 2.4-4.8 g/d 3.SMZco: 1 g/d 4.磷霉素: 8-12 g/d 5.菌必治: 1-2 g/d 绿脓杆菌颅内感染 绿脓杆菌颅内感染 β-内酰胺+磷霉素 1.氧哌嗪青霉素 2.CAZ (Fortum) 3.亚胺硫霉素 (Imipenem) 绿脓杆菌脑膜炎1 绿脓杆菌脑膜炎1 青霉素族 MIC(μg/ml) 羧基 Carbenicillin 50 〞 Ticarcillin 10 脲基 Piperacillin 4 N-酰基 Apalcillin 2 〞 Imipenem 2 绿脓杆菌脑膜炎2 绿脓杆菌脑膜炎2青霉素族 成人 儿童 ( (mg/kg/d) Piperacillin 4-6 g/d 80-100 Apalcillin 2-3 g/d 30-50 绿脓杆菌脑膜炎3 绿脓杆菌脑膜炎3 第三代头孢 MIC(μg/ml) CTX 25 CPZ 4 CAZ 1-2 Cemix 16 CFS 2 绿脓杆菌脑膜炎4 绿脓杆菌脑膜炎4 成人 儿童 头孢菌素 (mg/kg/d) CTX 2-4g/d 80-100 CPZ 2-4g/d 100-200 CAZ 1g Q8H 30-100 Cemix 1g Q8H 30-100 CFS 2-4 g/d 30-60 绿脓杆菌脑膜炎5 绿脓杆菌脑膜炎5 磷霉素 FM MIC 6-8 μg/ml 成人: 8-12 g/d 分次 儿童 : 100-200 mg / kg / d FM + β-内酰胺 + 氨基糖甙／协同作用 抗绿脓杆菌β-内酰胺 抗绿脓杆菌β-内酰胺抗生素 MIC50 MIC90 (μg/ml) Ticarcillin 32 128 Piperacillin 4 16 Apalcilln 1 16 Imipenem 1 2 CPZ 8 32 CAZ 2 8 抗绿脓杆菌氨基糖甙 抗绿脓杆菌氨基糖甙 抗生素 MIC50 MIC90 (μg/ml) Gentamycin 1.4 3.6 Tbramycin 0.5 2.2 Sisomycin 0.7 2.4 Debekacin 1.1 2.3 Netilmicin 1.5 5.1 Amicacin 2.0 6.3 抗绿脓杆菌氟喹诺酮 抗绿脓杆菌氟喹诺酮 MIC50 MIC90 范围 (μg/ml) 环丙氟哌酸 0.25 0.25 0.065- 0.5 氟哌酸 0.5 1.0 0.25- 2 .0 氟嗪酸 1.0 2.0 0.5-4.0 甲氟哌酸 1.0 2.0 0.5-4.0 氟啶酸 1.6 3.1 0.4-5.0厌氧菌 厌氧菌 厌氧菌厌氧菌 厌氧菌 厌氧菌 Gram(+)球菌 胨链球菌 Peptostreptococcus 胨球菌 Peptpcoccus 韦永球菌 Veillonella Gram(—)杆菌 脆弱拟杆菌 Bacteroides fragilis 梭形杆菌 Fusobacterium 抗厌氧菌Gm(+)抗生素 抗厌氧菌Gm(+)抗生素 MIC (μg/ml) MIC 青霉素G 0.1-1 氨苄青 4-8 CTX 1-16 CPZ 0.1-16 氯霉素 0.1-16 洁霉素 0.01-2 灭滴灵 <4 抗厌氧菌Gm(—)抗生素 抗厌氧菌Gm(—)抗生素 MIC(μg/ml) 灭滴灵(甲硝唑) <4 氯甲硝咪唑 <4 甲硝磺酰乙唑 <4 氯霉素 4 氧哌嗪青霉素 25 5-硝基咪唑衍生物 5-硝基咪唑衍生物 CSF 血清之% (μg/ml) 甲硝唑 6-22.7 43 氯甲硝咪唑 9 60 甲硝磺酰乙唑 13-39 88 厌氧菌脑膜炎 厌氧菌脑膜炎 Gram(+) — 混合感染 Gram(—) 厌氧菌— 混合感染 需氧菌 抗厌氧菌抗生素 抗厌氧菌抗生素 青霉素G 30-50万U/kg/d 甲硝唑 500mg Q8H i/v gtts 儿童 30-40 mg/kg/d 氯霉素 2-3 g/d i/v gtts 变形杆菌 变形杆菌 变形杆菌 变形杆菌 变形杆菌脑膜炎变形杆菌 变形杆菌 变形杆菌 变形杆菌 变形杆菌脑膜炎 吲哚(+)变形杆菌 奇异变形杆菌 雷极变形杆菌 奇异变形杆菌脑膜炎 奇异变形杆菌脑膜炎 MIC g/d CTX 0.1 2-4 CPZ 1 2-4 氧哌嗪青霉 0.25-0.5 4-6 呋苄青霉素 8-16 8 吲哚(+)变形杆菌脑膜炎吲哚(+)变形杆菌脑膜炎 MICμg/ml g/d CTX 0.1-2 2-4 CPZ 1-4 2-4 CAZ 0.2-2 3 CFXN 0.05 2 雷极变形杆菌 雷极变形杆菌 MICμg/ml g/d CTX 2 2-4 CAZ 1 3 CFXN 2 2 谢谢谢谢