子宫腺肌病的微创手术治疗进展

域淋巴结转移。对于有脉管浸润、低分化癌及腺癌的 患者选择该术式须慎重 ,对于无生育要求的患者 ,仍建 议行传统的腹式宫颈癌根治术 ,以保证手术的彻底性 及安全性。 3. 3 　手术安全性评价 　手术并发症的种类及发生率 与经腹手术相似 ,无手术死亡者。复发率约为 0 %～ 8 % ,也与腹式根治性子宫切除术相似。复发的危险性 与肿瘤的大小 (直径 > 20 mm) 和淋巴管、毛细血管内 有无瘤栓有关。为降低复发率 ,术前应行磁共振成像 检查排除宫颈内口上方浸润和 (或) 子宫肌层浸润 ,术 中送冰冻病理检查排除区域淋巴结转移 ,才能够施行 根治性宫颈切除术 ;术中须确认切除的宫颈标本无瘤 切缘 > 5 mm ,并对保留的宫颈进行病理检查 ,以明确 残存宫颈切缘状况。 3. 4 　妊娠率及对妊娠的影响　根治性宫颈切除术后妊 娠率约为 37 %～40 % ,相当多的患者术后不要求妊娠对 妊娠率有一定影响。Klemm 等用彩色超声多普勒证实 接受根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除患者手术前后 子宫血流并无明显改变 ,不会因为手术减少子宫血液灌 注而影响妊娠结果。Koliopoulos 等人 2004 年总结 205 例根治性宫颈切除术患者 ,有随访记录的 193 例中妊娠 61例 ,妊娠率为 31. 6 % ,其中 35 例分娩活婴 ,1 例待分 娩 ,25 例流产 ,流产率为 40. 9 %。可能与宫颈内口机能 不全 ,妊娠并发症发生率较高有关。常见的妊娠并发症 有早、晚期流产、胎膜早破、绒毛膜炎、早产等。妊娠 12 ～14 周行宫颈环扎术有一定的治疗作用。 4 　阴式广泛性子宫切除术 　　从阴道内行子宫广泛切除术 ,是治疗早期宫颈癌 的理想。1901 年奥地利学者 Schauta 完成了第一 例阴式广泛性子宫切除术 ,之后 Amreich 通过切开阴 道、会阴及肛提肌扩大手术视野 ,对术式进行了改良 , 此时的术式尚不包括淋巴结清扫 ,仅用于早期宫颈癌 患者。随后 Navratil 创建了经腹膜外清除淋巴结后再 行阴式子宫广泛性切除术的手术方式。近年来 ,开展 了腹腔镜下清扫淋巴结加阴式广泛性子宫切除术 ,提 高了患者的术后存活率 ,扩大了宫颈癌手术的期别。 Dargent 于 2000 年首次提出了用腹腔镜辨别前哨淋巴 结 ,主张术中用美蓝注射宫颈癌灶周围 ,根据淋巴结走 向辨别并取出被美蓝染色的前哨淋巴结 ,行冰冻切片 病理检查 ,若淋巴结为阴性 ,行盆腔淋巴清扫术及根治 性宫颈切除术 ,若淋巴结为阳性 ,则改行广泛性阴式全 子宫切除术或开腹手术或放疗。近年来 ,随着腔镜技 术的迅速发展 ,开展了腹腔镜下清扫淋巴结加阴式广 泛子宫切除术 ,提高了患者的术后存活率 ,扩大了宫颈 癌手术期别的范围。该术式腹部胀气少、痛苦小、恢复 快 ,一般术后第 2 天即能下床 ,住院时间短。主要特点 为安全、彻底 ,是宫颈恶性肿瘤根治手术发展的方向。 　　由于阴式手术视野相对较狭窄 ,对手术医师操作 要求高 ,以及缺乏长期的术后存活率等方面的随访资 料 ,故应严格掌握手术适应证。以下患者可酌情实施 阴式广泛性子宫切除术 : ①肥胖患者 ; ②合并重要器官 病变的患者 ; ③老年患者和体弱消瘦的患者 ; ④对放疗 或化疗敏感性差的癌症患者 ,如腺癌、腺鳞癌等 ; ⑤惧 怕腹部手术的患者。术前应由经验丰富的医师进行详 细的妇科检查 ,进行准确的手术分期 ,排除盆腔严重粘 连等阴式手术的禁忌证。较晚期的宫颈癌可补充放疗 或化疗 ,以进一步改善预后。 　　总之 ,经阴道手术治疗子宫疾病具有微创 ,对人体 正常功能干扰小、恢复快等优点 ,但在应用中要严格掌 握适应证。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积 累和手术器械设备的改进与完善 ,经阴道手术治疗子 宫疾病将得到更广泛的应用。 (收稿日期 :2006204221) 文章编号 :1003 - 6946(2006) 06 - 329 - 03 子宫腺肌病的微创手术治疗进展 张信美 (浙江大学医学院附属妇产科医院 ,浙江 杭州 310006) 中图分类号 :R711174 　　　文献标识码 :B 　　近年来 ,子宫腺肌病的发病率有上升趋势 ,约占医 院疾病构成比的 15 % (8 %～64 %) 。但由于该病的病 因和发病机制至今仍然不清 ,其临床的主要症状为继 发性、进行性痛经 ,月经量增多和不孕 ,因此子宫腺肌 病目前肯定有效的治疗仍然是子宫切除术 ,术后依靠 病理确诊。然而 ,子宫切除术对于年龄较轻 ,要求生育 或保留子宫的患者 ,常常难以接受。对于这些患者 ,传 统的治疗方法是应用性激素等药物以暂时控制症状或 等待生育后 ,最终开腹行子宫切除术。近年来 ,随着妇 科微创技术在妇科疾病治疗中的应用 ,微创手术治疗 方式和方法取得了很大的进展。本文就目前几种被认 为相对较为成熟的子宫腺肌病微创手术治疗的方法作 一介绍。 1 　子宫内膜去除术 　　目前子宫内膜去除术主要适用于病灶浸润较浅 ·923·实用妇产科杂志 2006 年 6 月第 22 卷第 6 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2006 Jun. Vol . 22 , No. 6 (浅肌层或 ≤2. 5 mm) ,月经量较多以及要求保留子宫 但不要求生育的子宫腺肌病患者 ,而不适用于病灶浸 润较深 (深肌层或 > 2. 5 mm) 以及痛经较严重的子宫 腺肌病患者。虽然有多种手术方法如子宫内膜激光、 微波、热球等均能进行子宫内膜去除术 ,但由于子宫内 膜去除术治疗子宫腺肌病时 ,需要同时切除子宫浅肌 层 ,因此 ,子宫腺肌病患者应该选择宫腔镜下子宫内膜 切除术为宜。术中可选用双极或单极电切环进行子宫 内膜去除术 ,并在术中进行腹部 B 超监视。宫腔镜电 切的范围 ,下端以宫颈内口为限 ,上端以宫底 (包括宫 底内膜及部分肌层) 为限。深度 :子宫内膜功能层、基 底层及其下方约 2 mm 的肌肉组织 ,以确保前后壁切 除以保留肌壁 1. 5～1. 8 cm 为准 ,同时腹部 B 超监视 未见保留肌壁有强反光、粗颗粒及内部回声不均匀等 影像表现为准。电切前 ,负压吸宫薄化内膜厚度 ,宫腔 镜探查宫腔后 ,在 B 超监视下行宫内膜基底层及部分 肌层电切术。首先尽量切除宫底、双侧输卵管开口部 内膜和部分肌层。输卵管开口处切除的同时 ,尽量给 予电凝处理。其次切除子宫两侧壁、前后壁 ,尽量做到 肌条长 2～3 cm ,深 3～5 mm ,以利病理学诊断。最后 切除子宫下段内膜 ,终止在宫颈内口处。术者要熟练 掌握带鞘回拉顺行切割法 ,以利较完整切除病变组织 , 缩短手术时间 ,减少术中并发症发生。宫腔内压力设 置在 100 mmHg 以下 ,在手术中准确记录液体的出入 量 ,当出入量的差值 ≥1 L 时 ,给予利尿剂和静脉补充 含电解质的液体 ,手术时间以不超过 1 小时 30 分钟为 宜 ,以免发生体液超负荷。术中切割肌层时如见有巧 克力液体 ,即可做出诊断。术中如不能明确病灶性质 或切除病灶边缘是否已经足够 ,则可在术中及时送冰 冻切片检查。但由于子宫腺肌病病灶的分布往往是弥 漫性的 ,而在术前又只能依据患者的临床症状和体征 及辅助检查而做出诊断 ,因此 ,即使联合应用目前的高 分辨率的 MRI 和阴道 B 超也难以做出 100 %正确诊 断 ,故目前认为在术中同时放置宫内节育器 (曼月乐) 或在术后加用药物 (如孕三烯酮) 治疗 ,对延长子宫内 膜去除术的疗效可能有益。由于目前该项手术报道的 例数不多 ,均为近期 (1～2 年) 疗效 (80 %～96 %) 的评 价 ,而且子宫内膜去除术后本身还可诱发子宫腺肌病 以及可能出现突发性子宫大出血 ,对于远期疗效 ,还有 待观察及积累更多的经验。 2 　腹腔镜下子宫腺肌病手术 　　近年来 ,腹腔镜下子宫腺肌病手术逐渐替代传统 的开腹手术。因此 ,对于局限性子宫腺肌病或子宫腺 肌瘤的患者 ,如要求保留子宫或要求生育 ,则可在腹腔 镜下进行子宫腺肌病局部病灶切除或子宫腺肌瘤剔 除 ,但由于子宫腺肌病病灶与周围组织的界限不清楚 , 因此 ,在进行子宫腺肌病局部病灶切除时 ,应尽量切除 超出认定病灶范围 1～2 cm。另外 ,术中还需要用腹腔 镜手术器械感触病灶和周围组织的软硬度 ,以尽可能 完整切除病灶 ,术中应严密缝合切口。术中不能明确 是病灶还是正常组织时 ,应在术中及时送冰冻切片检 查。对于要求生育的患者 ,术后应用药物 GnRH2a 治 疗 3～6 个月 ,使残留病灶进一步缩小 ,待创口恢复后 再进行助孕治疗。术前是否应用药物治疗以缩小子宫 腺肌病病灶后再进行手术目前尚无定论。 　　对于以痛经为主要症状的子宫腺肌病患者 ,如病 变轻 ,有生育要求需要保留子宫的患者 ,可在腹腔镜下 进行双侧骶韧带切除和骶前神经切除术以解除患者的 疼痛症状 ;如病变严重而无生育要求但又要求保留子 宫的患者 ,则在腹腔镜下进行双侧骶韧带切除和骶前 神经切除术的同时 ,还需要分离 (或游离) 双侧子宫动 脉进行结扎 (或阻断) 术。另外 ,术前发现有局限性子 宫腺肌病病灶或子宫腺肌瘤的患者 ,术中应同时行腹 腔镜下子宫腺肌病局部病灶切除或子宫腺肌瘤剔除 术。对于不要求生育或近期不要求生育的患者 ,术后 还可放置宫内节育器 (曼月乐)以提高手术的疗效。对 于弥漫性子宫腺肌病患者 ,虽然也可以在腹腔镜下进 行子宫前壁和 (或)后壁三角形子宫肌层切除再进行缝 合术 ,但由于该项手术难度较大且手术不彻底 ,同时疗 效不肯定 ,因此 ,这项手术方法一般不主张作。 　　腹腔镜下子宫腺肌病的各种保守性手术方法均只 是暂时消除子宫腺肌病患者的临床症状 ,包括近期月 经量明显减少 (50 %～80 %) 、近期痛经明显减轻或消 除 (65 %～98 %) 以及近期子宫体积明显缩小 (80 %～ 97 %)等。对于腹腔镜下子宫腺肌病局部病灶切除或 子宫腺肌瘤剔除术后要求生育的患者还必须承担以后 可能的产科并发症 ,包括子宫破裂等风险。因此 ,对于 年龄较大、无生育要求以及临床症状明显的严重子宫 腺肌病患者应在腹腔镜下进行子宫切除术。由于子宫 腺肌病的病灶分布往往是弥漫性的 ,因此 ,如进行腹腔 镜下子宫切除术则应选择腹腔镜下子宫全切除术为 宜 ,但如果患者要求行子宫次全切除术 ,则应在术中对 双侧子宫动脉进行缝扎或应用双极电凝和 (或)超声刀 进行双侧子宫动脉离断 ,然后再尽量锥形切除宫颈 ,缩 小残留宫颈的体积 ,同时还需烧灼宫颈管内膜 ,而不主 张应用套圈线套扎子宫峡部 (或宫颈部)后直接进行子 宫粉碎取出 ,也不主张进行腹腔镜下筋膜内子宫全切 除术 ,因为这两种手术方法常留有一个较大的宫颈 (其 实为残留部分子宫下段) ,从而使子宫腺肌病病灶残留 (10 %) ,术后痛经可能仍然存在。 ·033· 实用妇产科杂志 2006 年 6 月第 22 卷第 6 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2006 Jun. Vol . 22 , No. 6 3 　子宫腺肌病的介入治疗 　　近年来 ,随着影像学在妇科领域中的应用和发展 , 子宫动脉栓塞术也被应用于治疗子宫腺肌病。对于要 求保留子宫而不考虑生育的子宫腺肌病患者 ,只要患 者在术前排除心、肝、肾等重要器官功能障碍 ,无凝血 机制异常 ,无未控制的感染及严重的过敏史 ,则可进行 此项手术治疗。方法 :采用 Seldinger 技术 ,穿刺成功 后 ,先用 4F 猪尾巴导管 ,将导管尖端置于股主动脉分 叉处上 2 cm 处 ,摄取双侧髂总动脉及分枝的 DSA 影 像 ,可显示双侧子宫动脉 ,更换 4F Cobra 导管 ,将导管 尖端超选择插入左侧子宫动脉 (近子宫处) ,造影显示 子宫动脉增粗、迂曲 ,末梢血管增多、紊乱、浓集 ,选用 PVA 颗粒与造影剂混合物栓塞末梢血管 ,栓塞至末梢 血管不显影 ,改用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干 ,然 后用成攀技术 ,超选择插入右侧子宫动脉 ,同法栓塞。 术后可出现盆腔疼痛、腹部疼痛、恶心呕吐、发热以及 阴道不规则流血等副反应。据大样本的临床资料研究 观察 ,子宫腺肌病患者进行子宫动脉栓塞术后 ,近期临 床效果包括子宫缩小、月经量减少以及痛经减轻或消 失均可达 89 %以上 ,但远期效果以及对以后的生育能 力方面的影响仍然需要观察。而且由于不切除子宫 , 缺乏术后病理 ,对子宫腺肌病栓塞治疗后的病理变化 仍不十分明确 ;少数患者在治疗后不久出现复发及严 重的卵巢功能衰竭。再者 ,最佳栓塞剂的筛选、适应证 的选择、并发症的处理等问题还需我们进一步努力。 因此 ,只有在其他子宫腺肌病保守性治疗方法无效时 , 才可采用子宫动脉栓塞进行治疗。 4 　存在的问题及前景 　　目前 ,子宫腺肌病的微创保守性手术治疗后疗效的 观察与评估指标 ,主要是根据临床症状的改善情况、子 宫体积的影像学变化和 CA125等来评价的。虽然目前子 宫腺肌病的各种微创保守性手术治疗后近期疗效 ,包括 子宫缩小、月经量减少以及痛经减轻或消失等均较满 意 ,但由于各种手术开展时间短 ,积累的病例数有限 ,且 缺乏长时间大样本的随访资料 ,长期效果评估以及对生 育能力的影响仍然需进一步研究。因此 ,在临床应用中 还需遵循循证医学的原则 ,进行多中心、多学科的大样 本联合研究 ,以获得科学、严谨的资料指导临床治疗子 宫腺肌病。但值得注意的是 ,子宫腺肌病的各种保守性 手术 (以及药物治疗)均只是暂时的 ,肯定有效的子宫腺 肌病治疗仍然是完整的子宫全切除术。 (收稿日期 :2006204224) 文章编号 :1003 - 6946(2006) 06 - 331 - 03 腹腔镜子宫切除的临床适应证 选择和应用 刘 　彦 (第二军医大学附属长征医院 ,上海 200003) 中图分类号 :R71314 　　　文献标识码 :B 　　子宫切除术式是妇产科最常用的手术方式 ,至 20 世纪末 ,腹腔镜手术技术的发展 ,特别是美国医生 1989 年施行了世界上第一例在镜下处理子宫动脉的 腹腔镜子宫切除及德国的 Semm 教授发明了腹腔镜筋 膜内子宫切除术式后 ,给患者和医生有了更多的子宫 切除手术术式的选择。腹腔镜子宫切除的临床应用部 分取代了经腹手术 ,并且腹腔镜手术的应用使阴式子 宫切除比例大大增加 ,而传统的经腹手术比例降低。 但同时我们也注意到 ,妇科医生对腹腔镜手术的热情 不减 ,有时使腹腔镜子宫切除在临床上不恰当的应用 而导致了不良后果及增加了并发症。因此有必要强调 腹腔镜子宫切除适应证的正确选择和临床正确应用各 种术式。 　　原则上腹腔镜子宫切除有着与经腹手术相同的适 应证 ,也就是说 ,无经腹手术指征的子宫切除同样也不 应该在腹腔镜下切除子宫。如果因为腹腔镜手术的微 创伤性而随意扩大子宫切除的手术指征是违反医疗常 规的 ;与传统的经腹手术相比 ,由于腹腔镜子宫切除的 多种手术方式 ,它的手术适应证选择的要求更为严格。 例如 :有阴式手术指征的子宫脱垂是腹腔镜手术的禁 忌证。不能经阴道手术 (阴道狭窄、不能置膀胱截石位 等) 的病例同样不能进行 LAVH 或 VALH 也是显而易 见的。CISH术式不适合有子宫颈疾病、子宫内膜病变 及子宫腺肌病患者的子宫切除。在此我们加以详细比 较各种腹腔镜子宫切除术式、其适应证及在临床上的 具体应用。 1 　腹腔镜全子宫切除( TL H) 　　即在腹腔镜下完全游离子宫后 ,在镜下或经阴道 缝合阴道壁。TLH 在腹腔镜下按经腹手术步骤进行 , 因此它的手术适应证同经腹手术。TLH的优点是手术 出血少 ,可以达到完全“无血”手术要求 ,缺点是由于子 宫在盆腔内解剖上的关系 ,此种手术在腹腔镜的视野 下 ,越接近盆腔底部手术就越复杂 ,手术的关键步骤在 子宫动脉以下的组织处理 ,对手术医生的手术操作技 ·133·实用妇产科杂志 2006 年 6 月第 22 卷第 6 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2006 Jun. Vol . 22 , No. 6