·医案医话·
降逆止血法治疗顽固性鼻衄
安佳岐 王程秀 宁夏自治区石嘴山市第二
人民医院 ( 753000)
鼻衄是临床常见的一种出血性疾病, 多因火
热迫血妄行所致, 辨证多从肺、胃、肝热 (火)入手。
常规治疗以凉血止血者多见, 而这种治疗方法用
于一般症状典型, 病发初期疗效尚可, 但在病症反
复发作的顽固性病例时, 就疗效欠佳或无效。本人
在临床治疗鼻衄, 尤其是顽固不愈反复发作的鼻
衄时, 采用降逆止血法治疗收到显著效果。
降逆止血法是以辨证为前提, 在凉血止血的
基础上旨在加用具有重镇降逆止血的代赭石和引
药下行止血的牛膝两药, 使上逆妄行之血下行归
经, 达到止血的目的。现撷录两侧如下。
例 1: 常某, 男, 14 岁。 2002 年 7 月 26 日就
诊。患者自幼经常出现鼻衄, 经多方治疗效果欠
佳, 且随年龄增长不断加重, 出血量也逐渐增多。
西医多次检查未见明显的器质病变, 发作时必用
明胶海绵方可止血, 故求诊于我门诊。症见面红
赤, 烦躁易怒, 口唇干燥, 渴喜冷饮, 大便干燥, 小
便短赤, 面色紫红, 舌红绛无苔, 脉弦数。辨证为阳
盛阴虚、火热妄行之征, 治宜降逆滋阴, 凉血止血
为法。处方: 代赭石 20g, 川牛膝、生地、白茅根各
15g, 玄参、栀子、侧柏叶、沙参各 10g, 水煎分 3 次
服。3 剂后鼻衄止, 再以上药去侧柏叶、白茅根, 加
麦冬 10g 服 3 剂, 余症消失、鼻衄尽止, 至今再无
复发。
例 2: 周某, 女, 25 岁。 2002 年 10 月 9 日就
诊。自述近 3 年来, 每因月经来潮前出现鼻衄, 月
经后鼻衄止。1 年来, 行经时, 鼻衄血量逐渐增加,
而月经量则明显减少, 经多方救治罔效。症见面色
潮红口渴, 喜冷饮, 心烦易怒, 口苦咽干, 头晕耳
鸣, 两胁胀痛, 舌红苔黄, 脉弦数。证属肝郁化火,
治则降逆止血, 清热疏肝。处方: 代赭石 30g, 川牛
膝 15g, 生地 20g, 丹皮、香附、川芎、麦冬、黄连、栀
子各 10g, 当归、红花、赤芍各 12g, 4 剂, 嘱其在行
经前 1 周服用。1 个月后二诊, 自述服上药后头晕
耳鸣、心烦明显好转, 且经量明显增多, 鼻衄止, 再
以上药去黄连 3 剂。1 年后介绍朋友看病, 顺告诸
症消失, 鼻衄已痊愈。
体 会 在临床实践中鼻衄多发于青少年和
妇女行经期或行经前期, 其病理变化主要归属为
火热薰灼, 血热气逆, 迫血妄行, 气逆则血逆而上
溢。故《血证论》云:“火热相搏则气实, 气实则迫血
妄行”。又因头为诸阳之会, 百脉皆通于头, 故血热
妄行最易上头而致鼻衄。在临床治疗中如单用凉
血止血之法, 只能起到暂时的效果, 上逆之血不能
下行归经, 一旦再遇热象、迫血妄行, 则鼻衄又发,
而起不到治愈的效果, 如采用降逆止血法治疗。一
方面能使上逆妄行之血下行归经; 另一方面通过
凉血止血, 从而达到出血自止, 而使鼻衄痊愈。
(收稿 2004212218; 修回 2004212228)
顽固性失眠中医辨治之我见
石 磊 陕西中医学院 2003 级
临床研究生 (712083)
顽固性失眠多是由情志变化引起, 较一般失
眠病程长, 病情重, 缠绵难愈。当属中医“不寐”的
范畴。临床主要表现为睡眠时间、深度的不足。其
中时间不足者表现为: 入睡困难, 时寐时醒, 醒后
不能再寐, 甚或彻夜不寐; 深度不足者表现为时寐
时醒, 寐而不酣, 或夜寐梦多。致使睡眠质量严重
下降, 不能消除疲劳, 恢复体力与精力, 长此以往
直接影响到患者的身心健康、工作和生活的质量,
甚或使患者痛不欲生。余从事临床以来, 在临证与
之阴, 热之而寒者, 取之阳”《灵枢·禁服》第四十
八“盛则徒泻之, 虚则徒补之⋯⋯不盛不虚, 以经
取之”。“逆者正治, 从者反治”。这些对指导变态
反应性疾病的治疗有着重要的意义。
变态反应性疾病常反复发作, 内经则强调治
“未病”和早期治疗。如《素问·阴阳应象大论》第
五篇“故邪风之至, 疾如风雨, 故善治者治皮毛, 其
次治筋脉, 其次治六府, 其次治五藏, 治五藏者半
死半生者”。
《内经》对变态反应性疾病的诊疗记载着丰富
的内容, 并有待于进一步地挖掘和整理。
(收稿 2004212218; 修回 2004212228)
663 陕西中医 2005 年第 26 卷第 4 期
科研过程中, 对其病因病机、分型论治有了独到的
认识。每从气郁和血瘀两方面论治, 以调畅气血枢
机, 屡获良效。兹将其简述于此。
1 病因病机概要 顽固性失眠多由情志变
化引起, 情志不遂, 肝失疏泄, 初则气机郁结, 若日
久则可见气郁化火, 更甚者气滞血瘀。气郁化火,
火性上炎, 炼津为痰, 痰火扰于心神, 则心神不安,
神不安则不能寐; 气滞则血瘀, 血行不畅, 夜卧则
血不归肝, 肝不藏血, 血不养心, 神无所依, 乃不寐
也。故纵观病机, 无非气血失衡, 从肝入手, 舒畅气
机, 使气行血活, 肝气条达, 心气与脑气相接, 则神
魂自安, 乱梦亦平, 酣然入睡。
2 辨证论治 2. 1 气郁化火型症见: 入
夜烦躁, 难以入睡, 或梦呓频作, 有梦而遗, 兼有急
躁易怒, 头晕目眩, 口干而苦, 便秘溲赤, 舌红苔
红, 脉弦数。方以柴胡龙骨牡蛎汤, 取小柴胡之半
为主药, 以调畅气机, 疏肝解郁, 升清降浊; 辅以
苓、桂平冲安神, 龙、牡镇静定魂; 佐使大黄泄热去
实; 诸药相配, 共奏疏肝气, 泄郁火, 定肝魂, 镇心
神之功。
2. 2 气滞血瘀型 证见心烦不寐, 乱梦纷
纭, 兼有情志不畅, 时叹息, 胸胁胀痛, 舌紫, 苔薄
白, 脉弦或涩。方以血府逐瘀汤, 取桃红四物汤为
君, 功在活血化瘀; 臣以四逆散疏肝理气; 佐使枳
壳、桔梗一升一降, 调畅气机, 牛膝导血下行; 诸药
相配, 共奏平衡气血, 调整阴阳之功。俾气通血活,
则肝顺条达, 郁去瘀散, 脏气与脑气相接, 神魂自
安。
2. 3 以上两型, 临证亦可加养血安神及解
郁安神之品, 如合欢皮、夜交藤、炒枣仁、龙眼肉、
柏子仁、远志、菖蒲, 或加重镇安神之品, 如磁石、
珍珠母、石决明、生龙骨、生牡蛎以增强疗效。若兼
有痰热者亦可加黄芩、枳实、胆南星、竹茹以清化
痰热; 兼有气血虚者可加山药、党参、黄芪、阿胶、
熟地。
3 典型病例 3. 1 张某, 男, 42 岁, 干部。于
2003 年 11 月 2 日就诊。主诉: 心烦, 难以入睡 5
年余。患者 5 年前, 因受精神刺激, 而出现入夜心
烦, 难以入睡, 甚或彻夜不寐。期间服各种镇静药
物效差, 每晚睡约 2h。现症: 入夜难眠, 乱梦纷纭,
头晕耳鸣, 胸痞心悸, 小溲黄赤。查体: 舌红苔薄,
脉弦数。辨证为气郁化火, 肝魂不宁。药用柴胡龙
骨牡蛎汤化裁: 柴胡、茯苓各 15g, 黄芩、桂枝、党
参各 12g, 法半夏、远志各 10g, 大黄 8g (后下) , 煅
龙骨、煅牡蛎各 30g, 生姜 3 片, 红枣 8 枚。水煎
服, 1d1 剂, 分早晚 2 次服。服 5 剂后, 诸症均减,
入夜可睡 6h。再以原方进 5 剂, 后停药巩固疗效。
之后随访 3 月, 患者睡眠良好, 未诉失眠。工作生
活恢复正常。
3. 2 赵某, 女, 43 岁, 会计。于 2004 年 1 月 6
日就诊。主诉: 心烦急躁, 彻夜难眠 3 年余。患者
3 年前因工作问题及长期家庭纠分情绪刺激, 而
出现失眠, 每晚最多睡 3h, 甚或彻夜不寐。服多种
镇静药难以奏效。现症: 失眠伴见乱梦纷纭, 胸闷
胁胀, 头晕头痛, 自觉发热汗出, 入夜加重, 喜叹
息, 面色黎黑。查体: Bp: 14. 7ö9. 3kPa, 舌质暗, 苔
黄腻, 脉弦细涩。辨证为肝郁日久, 气滞血瘀, 神魂
失养。药用血府逐瘀汤化裁: 柴胡、牛膝各 12g, 生
地、川芎、赤芍各 15g, 当归 10g, 红花、桃仁各 8g,
枳壳、桔梗、生甘草各 6g, 珍珠母 20g。水煎服, 1d1
剂, 分早晚 2 次服。5 剂后自觉精神舒畅, 入夜亦
能安睡。再服 5 剂, 诸症均明显减轻, 每晚睡眠可
达 5h 以上, 乱梦亦平, 上方继续服用 2 周, 诸症痊
愈, 随访 3 月, 患者一切恢复正常, 未诉有失眠。
4 体 会 失眠病因错综多端, 故治疗应贵
在审症求因, 辨证施治。临床辨证有内外因之分,
外因多由外邪深入, 或咳喘不休, 或诸痛不止, 以
致营卫气血出入失度而不眠; 内因则由情志不遂,
气血失常, 导致五志逆乱, 入夜不寐。纵观历代医
家论治失眠, 或治心神, 或疗肾水, 或清痰热, 或健
心脾, 众说纷纭, 各持己见。笔者从气血失和论治,
疗效显著。失眠患者每以情志变化为主因, 又以失
眠而加剧五志逆乱, 气血失衡, 故而治疗当以调畅
脏腑气血为宜, 若一味强调安神则有失偏颇。而本
文论治顽固性失眠, 重视以治肝为先, 以调畅气血
枢机, 每获良效。足可见失眠一证之论治, 不可拘
泥于前人之法。亦可见气血病变是临床辨证的基
础, 也是疑难病证的辨证基础。此所谓“气血不和,
百病乃生”。
(收稿 2004209220; 修回 2004209227)
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