尘肺病诊断与鉴别

null尘肺病诊断与鉴别尘肺病诊断与鉴别河北省职业病防治院　高俊卿尘肺病的X射线检查尘肺病的X射线检查尘肺病的X射线检查尘肺病的X射线检查一、Ｘ射线检查及其在尘肺病诊断中的作用 二、与胸部高仟伏X射线摄影技术有关的几个概念及应用 三、胸片质量与质量评定 四、胸片Ｘ射线检查的技术要求 X射线检查方法及其在尘肺病诊断中的作用X射线检查方法及其在尘肺病诊断中的作用方法：X射线胸部平片摄影是粉尘作业工人健康检查的常规方法。常规投照体位为后前位，根据病情可加照右前、左前斜位或左侧、右侧位。 作用：X射线胸片是尘肺病诊断和分期的主要依据 胸部平片摄影，目前已广泛采用高仟伏摄影（仟伏值>120KV） 1.高仟伏摄影显著缩短了曝光时间，提高了照片清晰度。 2.降低了X射线管负荷，减少了被检者的皮肤照射剂量。 3.获得较大的曝光宽容度，影像显示层次丰富，使被显示组织范围扩大。 二、与胸部高仟伏X射线摄影技术有关的几个概念及应用二、与胸部高仟伏X射线摄影技术有关的几个概念及应用质量优等符合尘肺病诊断要求的胸片： 投照位置准确 具有标准的密度 适当的对比度 良好的清晰度 较高的分辨率 微小的失真度概念－密度概念－密度密度：X射线胶片与其它感光一样，经过曝光和显影加工后，胶片中的卤属银还原成为金属银，随着曝光条件的不同以及人体组织和厚度的不同等因素，胶片上就出现深浅不同的黑化度。密度也就是胶片在光作用下致黑的程度。胶片的致黑原因是X射线强度对胶片所起的感光作用，即X射线对胶片产生的感光效应（P.E）。密度是感光效应的记录，决定感光效应大小的主要因素是曝光条件，即管电流（mA）、曝光时间-秒、管电压（KV）、胶片距（D）。 　　　　　 P.E= mA·T·KVn/D2 KV、 mA、S和焦片距的改变以及它们的不同组合都会影响感光效应的大小。在正确曝光条件下，密度随感光效应的增加而增加，影响感光效应的因素，亦可看作是影响照片密度的因素。其它如焦点大小、滤线栅和增感屏、显影剂配方与药液新旧、显影温度与显影时间，均能影响密度。概念－对比度概念－对比度对比度：又称反差，它表示胶片对物体对比度的反应能力。 影像X射线照片影像对比度的因素影像X射线照片影像对比度的因素与X线胶片的反差系数有关 与管电压的关系 与X射线量（mAS）的关系， 与散射线的关系 与增感屏的关系 与暗室技术的关系与X线胶片的反差系数有关与X线胶片的反差系数有关一般要求X线胶片的反差系数在2.5至3.5之间（通用型胶片）用以放大人体组织对X射线吸收的差异。与管电压的关系与管电压的关系照片影像对比度，主要受管电压的控制，低仟伏摄影照片影像对比度高，在用120KV摄影时影像的对比度普遍下降。高能量X射线摄影时，物质对X射线的吸收主要和物质的密度有关，主要为物质密度差异的成像。采用高仟伏摄影胸部组织对X射线吸收差异非常广泛，使胸部各组织间X射线吸收差减小，肺组织中病灶的可见度，显示在照片上的范围扩大，层次丰富，信息量增加，扩大了诊断范围，提高了尘肺病诊断的准确性。与X射线量（mAS）的关系与X射线量（mAS）的关系增加照射量就增加了密度，可根据体型差异，体态的胖瘦以及肺内病变等因素，增加1至2 mAS的X线量。 与散射线的关系与散射线的关系高仟伏摄影时，由于康普顿效应产生波长较长方向不定的散射线，它在影像形成中毫无作用，却能使胶片感光，致使影像整体发生严重灰雾，影像对比度明显下降，当电压升高至140KV时，散射线量可达68%。被照体越厚，散射线产生的越多，照射野扩大散射线也随之增加，必须设法消除，通常是使用固定滤线栅，同时使用遮线器，严格控制照射野。与增感屏的关系与增感屏的关系用增感屏进行X线摄影时，通过增感屏荧光物质的换能作用，把X射线转换成可见光能或近可见光能，对胶片进行感光，一张X射线照片影像的呈现，95%以上是荧光曝光形成的。 增感屏不仅增加了胶片的感光速度，并可增加胶片对比度。与暗室技术的关系与暗室技术的关系经曝光的胶片置于显影液中，感光溴化银被显影液还原速度快，未感光溴化银还原速度慢，感光与未感光溴化银在显影液中的区别，仅在于还原速度不同。未感光的溴化银被还原形成灰雾，导致对比度的降低，灰雾的形成与显影液的匹配、药液的疲劳程度和显影温度过高，显影时间过长以及暗室红灯不安全等因素有密切关系。清晰度和分辨率清晰度和分辨率清晰度是指影像边缘的锐利程度，如肺纹理的边缘是否清晰锐利。 分辨率是分辨Ｘ射线照片上影像细节的能力，也称解象力。分辨率的衡量是以每厘米或每毫米可分辨出的线对数来表示（线对数／毫米或ＬＰ／ｍｍ）分辨线对数越高，分辨率越高，也就说明胶片对组织细节的表达能力越好，影像的清晰度越好。清晰度和分辨率主要影响因素清晰度和分辨率主要影响因素Ｘ线胶片感光银粒的粗细 与增感屏的使用 X线管焦点的大小 焦点至胶片的距离 被照体与胶片间的距离 胶片灰雾度对清晰度的影响　Ｘ线胶片感光银粒的粗细　Ｘ线胶片感光银粒的粗细颗粒越小分辨率和清晰度越大，但颗粒小者感光慢，颗粒粗者感光快。 　与增感屏的使用　与增感屏的使用使用增感屏可以明显地降低影像清晰度。增感屏荧光颗粒越大，增感效率越高，但清晰度和分辨率也越低。增感效率和分辨率是相互矛盾的。钨酸钙增感屏的增感效率增加一倍时，相对分辨率下降25%。中速增感屏的分辨率为7线对/毫米，高速屏6线对/毫米。　X线管焦点的大小　X线管焦点的大小焦点的大小与产生半影有关，故摄影时使用小焦点投照，其影像清晰度要比大焦点投照的影像清晰度高。　焦点至胶片的距离　焦点至胶片的距离焦点至胶片间距离远时，其半影开成小，但曝光量与焦点一胶片的距离的平方成反比，若距离改变一倍时，则光线强度改四倍，胸部摄影焦一片距 1.8米为宜。 　被照体与胶片间的距离　被照体与胶片间的距离被照体与胶片间的距离越近则影像越清晰，摄影时胸部应紧贴暗盒。在发现影像模糊不清时，应多从暗盒、增感屏、肢体晃动以及其它影响因素等方面去寻找。　胶片灰雾度对清晰度的影响　胶片灰雾度对清晰度的影响清晰度的好坏与胶片的灰雾大小有直接关系。胶片灰雾小，在显影过程中，就不容易受显影温度和时间的影响，对清晰度的提高有很大好处。显影温度和时间控制不当以及显影液药力减弱等暗室技术都加大灰雾度，清晰度和分辨率下降。概念－失真度 概念－失真度 失真度是指X射线照片上的影像比被照物体原来的形态和大小改变的程度。 　影响因素： 被照体与胶片的距离太远，则影像放大，失真度大； X射线管焦点与胶片的距离太近，则影像放大，失真度大； X射线管的焦点大，则影像的半影大，失真度大； X射线中心未对准被照物体和胶片中心时，则偏离中心线一侧的影像放大而失真。概念－宽容度概念－宽容度宽容度 放射学规定，产生诊断密度（0.25——2.0）的照射量范围，称宽容度。宽容度越大，摄影条件的通融性也越大。如果KV值选取择合适，在照射量的选择上有较大灵活性，高仟伏摄影可以使用更广范围的照射量。胸片质量与质量评定胸片质量与质量评定 关于胸片质量 关于胸片质量分级关于胸片质量关于胸片质量基本要求 解剖标志显示 光密度基本要求基本要求必须包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠； 片号、日期及其它标志应分别置于两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠； 照片无伪影、漏光、污染、划痕、水渍及体外物影像。胸片质量基本要求的解释胸片质量基本要求的解释基本要求,可概括为1、位置正2、 标志清3、无附加影。 1项中规定“肩胛骨阴影不与肺野重叠”实际中确有少数被检者，由于年龄大，局部组织状况等原因，肩胛骨不能充分扩展，使肩胛骨阴影与肺野有一定的重叠。难以避免。在高仟伏胸片骨骼阴影淡化的前提下，若两侧肩胛骨与肺野的重叠阴影宽度均在1cm以内，可评为一级片。解剖标志显示解剖标志显示1、两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带； 2、心缘及横膈面成像锐利； 3、两侧侧壁从肺尘至肋膈角显示良好； 4、气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓； 5、心后区肺纹理可以现实； 6、右侧膈顶一般位于第十后肋水平。解剖标志显示的解释解剖标志显示的解释解剖标志显示中的1、2项主要是显示清晰度，3、4、5主要是显示对比度，f项是显示曝光时受检者是否在充分吸气后屏气的状态，令受检者充分吸气及屏气状态下曝光十分重要；另其中规定“右侧膈顶一般位于第十后肋水平”单认膈顶位置作为判定的吸气程度的解剖标志并不完善，实际应用中要综合的观察后作出判断。对于体型矮胖特别是腹部脂肪多的被检者，除应在摄片前对其充分的吸气训练外，还应增加曝光条件，保证一其它各项的解剖标志能充分正确显示。光　密　度光　密　度1、上中肺野最高密度应在1.45-1.75之间； 2、膈下光密度小于0.28； 3、直接曝光区光密度大于2.50。光密度的解释光密度的解释1、主是判断肺野内诊断区黑化度是否为标准的密度 2、项是测定照片的总灰雾度是否超标,认判断灰雾度对胸片影像质量的影响, 3、项是根据胸片直接曝光区密度大小来判断曝光量是否达到要求。 胸片质量分级胸片质量分级一级片（优片） 二级片（良片） 三级片（差片） 四级片（废片）胸片质量分级的解释 胸片质量分级的解释 每张胸片质量评片结果，必须记录在被检者的X射线胸片读片登记表上。 在评定质量基本要求和肺野清晰度方面，是认其缺陷影响诊断区的范围大小而定。即其缺陷影响诊断区面积之和低于半个肺区为二级片，超过一个肺区为四级片。 规定中的“影响诊断区面积之和”是指数个缺陷区面积的粗略相加，在评定肺野的对比度和黑化度方面，主要是认其缺陷的程度多少而定。如，照片偏黑时，其上中肺区最高光密度低于1.85为二级片,高于1.90为四级片。照片偏白时，上中肺区最高光密度高于1.40为二级片，低于1.30为四级片。 规定“三级片不以用于尘肺初诊”含义是指受检者第一次被诊断尘肺病时，不能用三级片作为确定尘肺病诊断的依据，不管有无既往拍摄的胸片，必须重新拍摄一张质量2级或1级的胸片，以确定是否患有肺病。 规定四级片“不能用于尘肺诊断”其含义是粉尘作业职工定期健康体检和尘肺病患者定期复查中，四级片是废片，必须重新拍照。 胸片Ｘ射线检查的技术要求胸片Ｘ射线检查的技术要求摄影器械设备 摄影技术 暗室技术摄影器械设备摄影器械设备X射线机 X射线球管及窗口的过滤 滤线栅 增感屏、暗盒 X射线胶片 电源摄影技术摄影技术准备及体位要求 摄影条件 暗室技术暗室技术暗室必须符合工作要求 人工手洗胸片Ｘ射线检查的技术要求的解释胸片Ｘ射线检查的技术要求的解释规定X射线机最高管电电压输出值不低于125 kV。但在新购置X射线机时，其最高管电夺输出值应以150kV为宜。因为高仟伏摄影技术中规定使用120——140 kV进行胸部摄影。如果最高管是电压输出值为125 kV时，则kV的选择范围较狭窄。 目前，X射机的高压发生装置已大部分使用高频发生器，由于它能获得高质量的X射线，提高摄片质量，故新购置X射线机时，应尽量购置该种高压发生器。但高仟伏摄影技术中要求曝光量较低，一般为2-8mAs,如果投照的毫安量定为100mA时，则曝光时间仅为0.02—0.08秒。因此，在新选购X射线机时，要注意其最小 曝光时间性不庆大于0.01秒。 规定窗口总过滤为2.5-3.5……铝当量。球管窗口总过滤量也是影响X射线质的一个重要方面。滤除低能量的软射线可以提高X射线质，即相对地增加硬射线成分，提高X射线的平均能量，并能减少被检者体表的X射线照射量。 规定栅宽密度不小于40线/cm和栅格比不小于10：1。对于固定式滤线栅来说，要严格遵照该项规定，否则在照片上可看到铅条影，影响诊断质量。 规定使用中速增感屏。X射线摄影的感光过程,基本是依靠增感屏产生的荧光使胶片感光的。胸片Ｘ射线检查的技术要求的解释胸片Ｘ射线检查的技术要求的解释增感屏在使用过程中特别是保养不好时，荧光亮度会逐渐衰退，并出现明显的余辉现象。致使影像的清晰度和对比度下降，照片发灰，这样的增感屏应弃之换新。 规定“增感屏和胶片接触紧密”。接触是否紧密是造成照片影像模糊不清的最常见的和最主要的原因之一。增感屏和胶片的局部接触不良，可在用同一暗盒拍摄的照片的相同的局部看到影像模糊不清。不少新购置的暗盒巾上增感屏后，由于暗盒的弹簧扣的张力不足或不匀，或者泡沫塑料的密度或厚度的不适，都可造成胶片和增感屏的接触不良。 提倡使用胸部摄影专用片，是指目前国内已开始试生产的T颗粒（扁平颗粒）感绿X射线胶片，它与稀土硫氧化钆增感屏匹配使用。在胸部高仟伏摄影时，曝光量降，照片清晰度提高。细微的肺纹理清晰可见，膈边缘锐利。 规定主要是保持位置正确和避免肩胛骨与肺野重叠。在胸部摄影时，正确的体立是将双手背放于相当髋关节的臀部上，双臂尽量内收，肩关节内旋，勿耸肩，并在充分吸气后仍保持此体位。 高仟伏胸部摄影时，由于X射线波长短，穿透力强，虽然体厚增加，但对X射线吸收的变化并不明显。因此在高仟伏摄影时，一般采用固定kV值和mA值（通常为100mA），仅调节曝光时间改变曝光量。 尘肺的诊断与鉴别诊断 尘肺的诊断与鉴别诊断 null目录一、尘肺的诊断 一、尘肺的诊断 尘肺病的临床表现 尘肺病的临床表现 尘 肺 病 的 病 程 及 临 床 表 现 决 定 于 生 产 环 境 粉 尘 的 浓 度、 暴 露 的 时 间 及 累 计 暴 露 剂 量， 以 及 有 无 合 并 症 和 个 体 特 征。 一 般 来 说 尘 肺 病 是 一 种 慢 性 疾 病， 病 程 均 较 长。 但 短 期 大 量 的 暴 露 于 高 浓 度 粉 尘 和/或 游 离 二 氧 化 矽 含 量 很 高 的 粉 尘， 肺 组 织 纤 维 化 进 展 很 快， 易 发 生 并 发 症， 病 人 可 在 较 短 时 间 内 出 现 病 情 恶 化。 尘肺病的临床表现－症 状（1） 尘肺病的临床表现－症 状（1） 咳嗽　常见症状，合并感染时加重 喀痰　常见症状，咳嗽很少的情况下也会有咳痰，是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的，感染时加重 胸痛　以矽肺和石棉肺病人较多见　纤维化病变的牵扯作用，特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，藏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等 呼吸困难　固有症状，与纤维化病变程度相关　有效呼吸面积减少　通气/血流比例失调　肺心病 尘肺病的临床表现－症 状（2） 尘肺病的临床表现－症 状（2） 咯血　少见　机械刺激致粘膜损伤 　　　　　　　　　大团块融解，血管损伤 　　　　　　　　　合并肺结核 其它　可有程度不同的全身症状，常见的有消化功能减弱，胃纳差，腹胀，大便秘结等。 尘肺病的临床表现－体 征 尘肺病的临床表现－体 征 早期尘肺病人一般无体征，晚期则可有不同的体征 听诊呼吸音增粗、干性罗音或湿性罗音，有喘息性 支气管炎时可听到喘鸣音。阳性体征主要是并发症所致： 肺气肿体征：桶状胸、肋间隙变宽，叩诊胸部呈鼓音， 呼吸音变低，语音减弱 肺心病体征：广泛的胸膜增厚也是呼吸音减低的常 见原因。合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现，缺氧、粘膜发绀、颈静脉充盈怒胀、下肢水肿、 肝脏肿大等 尘肺病的临床表现－实验室检查 尘肺病的临床表现－实验室检查 　●常规检查：血常规　痰菌培养　痰结核菌 　 　●肺功能检查：有重要意义　评定病情　劳动能力评定 　　　　　　　关键是质量控制 ●生化、免疫学指标：研究很多，实用很少 　血铜蓝蛋白：一种糖蛋白，具有氧化酶功能，在矽肺病人的血清中可见到铜蓝蛋白增高，也见到在抗纤维化治疗后有降低，但其正常值仍不能确定，临床的确切意义也不清楚 　TNF：曾观察到治疗病例TNF  有明显降低尘肺病的X射线表现尘肺病的X射线表现病理基础是肺组织纤维化，高密度的纤维化结节在 在胸片上形成圆形和不规则形小阴影以及大阴影 ★圆形小阴影：P－直径最大不超过1.5mm 　 Q－直径>1.5mm，不超过 3mm 　R－直径>3mm，不超过10mm ★不规则小阴影：　S, t, u　（以宽度计） ★大阴影：>10mm的阴影nullnullnullnullnullnullnullnull尘肺病的诊断尘肺病的诊断 ♦ 尘肺病诊断标准（GBZ70-2002) ♦ 尘肺病理诊断标准(GBZ25-2002诊 断 原 则诊 断 原 则根据可靠的职业史、现场劳动卫生学调查资料， 主要依据技术质量合格的X射线后前位胸片表现 参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况， 结合临床表现和实验室检查， 排除其他肺部类似疾病后， 对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。 null尘 肺 X 射 线 表 现 分 期（1）♦　尘肺病Ｘ射线表现分期依据： 　只考虑Ｘ射线胸片表现： 　小阴影密集度、分布范围； 大阴影的有无及其大小（大阴影》2ｘ1cm） ♦ 分三期，即一期、二期、三期， 　　分别用代号 I、II 、III ♦　关于各期的“＋”：不是单独的尘肺分期，只是 　　为了医学监护、观察病情 尘肺病的分期尘肺病的分期☉无尘肺 0：X射线胸片无尘肺表现。 0+：胸片表现尚不够诊断为I者。 ☉一期尘肺（I）：有总体密集度I级的小阴影，分别方位至少达到两个肺区。 ☉二期尘肺（II）：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区 ☉三期尘肺（III）：有大阴影，其长径不小于20mm，短径不小于10mmnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull尘肺与肺结核的鉴别尘肺与肺结核的鉴别肺结核基本病变的X射线表现肺结核基本病变的X射线表现1．渗出性病变：表现为云雾状或片絮状阴影，中央较浓密，周围淡薄，病变阴影与周围肺野的界限模糊。胸部CT亦有同样表现，纵隔窗渗出性病变往往不显影。 2．增殖性病变：常呈边缘清晰，密度较高的结节状、纤维条索状或斑点状阴影。CT显示密度较高且不均匀影像。肺结核基本病变的X射线表现肺结核基本病变的X射线表现3．干酪性病变：为密度较高，大小不等，边缘较清晰的阴影，可呈颗粒状，结节状，团块状和大片实变状。临床上产生的结核球，空洞，钙化灶均是在这种病变基础上逐步演化形成的。此种病变可表现为直径3－5mm左右颗粒状或小结节状或1cm左右大结节状，常多发密集成堆，并有融合倾向。或表现为直径2－4cm边缘清晰、密度不均的团块状（结核球），其内可有溶解和钙化。 4．密度较高纤维索条状阴影和密度高的钙化灶。肺结核基本病变的X射线表现肺结核基本病变的X射线表现5．各种空洞：可显示大小不等，单发或多发空洞。有囊蚀样空洞，薄壁空洞，纤维厚壁空洞，干酪空洞。 6．胸腔积液：其X射线形态与胸水量有关，胸水＞1000ml时前后肋隔角均消失，同时形成外上斜向内下密度均匀的实变影。肺结核基本病变的X射线表现肺结核基本病变的X射线表现7．肺结核病X射线病变活动程度的判断： 痰结核杆菌：痰菌阳性即为肺结核活动。 X射线检查：由于肺结核病变种类较多，且以多种不同性质病变混合存在，因此X射线影像比较复杂，故动态对比读片对判断其活动性将有很大帮助。 以渗出为主的病变表示病变活动。 以干酪为主的病变可有以下不同情况： 以颗粒、小结节病变组成密集性阴影密度较高、周边清晰、无渗出迹象多为稳定病变。 干酪病变周围境界模糊或有渗出表示病变活动。 密度较高、周边清晰、内无融解的结核球属相对稳定。当病变周围有点状渗出或内有融解时表示病变活动。 节段性干酪性肺炎或实变阴影内有融合者多为病变活动。 以增殖为主的病变表示病变好转、稳定。 纤维硬结和钙化灶表示病变稳定和静止。 空洞病变除净化空洞外均为活动性病变。1．血行播散型肺结核与I、II期尘肺的鉴别1．血行播散型肺结核与I、II期尘肺的鉴别急性血行播散型肺结核的特点急性血行播散型肺结核的特点起病急 严重结核中毒症状和呼吸道症状 痰结核杆菌检查阴性 X射线胸片上显示分布均匀，大小、密度一致的粟粒状阴影，直径约2-3mm。与尘肺不同的是粟粒阴影分布更加广泛、包括肺尖区、肋膈角处均有结节阴影分布但缺乏尘肺的纤维化和网状结构改变。 另外，X射线的变化迅速，经抗痨治疗仅1－2月即可吸收或病灶融合。尘　　肺尘　　肺患者均有明确的粉尘作业史 呼吸道症状渐进性加重，特别是呼吸困难尤为明显， 无全身结核中毒症状 由于尘肺是粉尘通过呼吸道吸入并经气管，支气管进入肺，故所形成的粟粒结节多沿支气管分布，呈现两肺中内带密集，周边稀疏的分布不均，结节大小不等特征。 病灶一般则须2－3年才有较为明显的改变。亚急性血行播散型肺结核的特点亚急性血行播散型肺结核的特点是结核杆菌多次、反复、小量经血循环播散致肺所造成的病变，当初次的播散病灶趋向愈合时又发生新一轮的播散，使病灶数目增多，范围加大，呈现新旧病灶混合状态。 X射线胸片显示病灶分布、大小、密度均不一致的影像。 病灶分布显示肺的上部较多并有向中下肺野逐渐减少现象。 在抵抗力较差和治疗不当的情况下，可有程度不等的病灶融合而成斑片状阴影，进一步发展则会出现大片渗出、干酪，空洞等影像。II期尘肺II期尘肺可出现类圆形小阴影和不规则形小阴影，直径＜10mm，并伴有胸膜改变。 早期多分布于两肺中下肺野，随着病性进展，尘肺结节逐渐增大增多，密集度增加，波及双上肺野，与结核病变不同。 随着小阴影的增多，出现灶周肺气肿肺纹理可减少或严重变形甚至可完全被尘肺小阴影所掩盖。 当尘肺合并结核时部分小阴影变大、边缘不清，密度增高。如一侧肺合并肺结核时可使两肺病灶显得很不对称。2．浸润型肺结核球形阴影与II、III期尘肺的鉴别2．浸润型肺结核球形阴影与II、III期尘肺的鉴别浸润型肺结核浸润型肺结核除大叶实变外，主要X射线胸片影像是大小、范围不等的斑片影和结核球，且多颁布在两肺上野，因而与尘肺大阴影有相似之处。 结核球往往单发 好发于上叶尖后段，下叶尖段。 直径多＜3cm，很少超过5cm。 常有纤维包膜形成。 X射线显示边缘清晰光滑，结核球内可有透光区或空洞形成。有时结核球内有钙化存在，呈同心环形、弧形或点状钙化。 结核球邻近区域常有许多小病灶（卫星灶），据统计有42.2%结核球有卫星病灶，也可有引流气管呈细长状阴影，并可出现相应区域胸膜粘连。尘　　肺尘　　肺大阴影的大小一般长径超过20mm，宽径超过10mm。 密度较高并较为均匀，大都呈对称性分布，形态多为椭圆形（长条形）常呈纵轴排列，往往在肺的外带。 其动态变化极为缓慢，周边伴有肺气肿影像，早期大阴影密度较低，继续发展大阴影逐渐密实、向心性收缩。 单纯II、III期尘肺少有中毒症状。如出现发热、盗汗等结核中毒症状，血沉增快，咯血时应考虑尘肺结核可能已经存在。3．单发或多发尘肺大阴影与浸润型肺结核斑片影的鉴别3．单发或多发尘肺大阴影与浸润型肺结核斑片影的鉴别两者都可发生在肺上野，病灶呈斑片样分布，并可有动态变化 尘肺的斑片影多出现在两肺上野外带，呈对称性纵向排列，密度较低且均匀； 浸润型肺结核具有有多种形态病灶并存特点。因此肺部阴影除表现斑片状阴影外，还可有状，索条状和空洞及点状播散病灶混合存在，并以1－2种病变为主。肺结核早期的浸润阴影多发生在锁骨下，往往肺部病灶双侧不对称，斑片影密度不均，病灶周边模糊，可出现空洞。当病灶以纤维增殖成分为主时，则可有纤维硬结或钙化的表现，病灶周边可出现卫星灶，并产生相应的胸膜粘连，病灶无定向排列顺序。除纤维硬结病灶和包膜完整的结核球外，动态变化都较迅速。4．肺结核空洞与尘肺空洞的鉴别4．肺结核空洞与尘肺空洞的鉴别肺结核和尘肺在疾病发展的过程中均可出现空洞，但两者有很大差异。单纯尘肺空洞较为少见，大都发生在上中肺野的大阴影中，空洞多为单发、中心性，厚壁，直径较小，其他肺野有网状、圆形小阴影和不规则小阴影的背景改变。结核性空洞可为单发，也可呈多发的形态不一的空洞，多在上叶尖后段、下叶尖段。如在大块干酪灶或结核球内出现空洞，往往有偏心溶解现象。尘肺病人团块状阴影发生空洞也常常是在尘肺的基础上合并肺结核的结果。肺癌与尘肺病的鉴别肺癌与尘肺病的鉴别null肺癌临床表现和肿瘤的部位、大小、病理类型、病程长短、有无转移和有无合并症有关。 常见的有咳嗽、咯血、痰中带血、胸痛和胸闷等。 当有转移时多表现为锁骨上下，颈部和腋下部淋巴结呈单个或多个坚硬的结节状转移，其它不同部位的远处转移也都可引起相应的症状。肺癌的X射线表现肺癌的X射线表现根据肿瘤的发生部位可分为中央型、周围型和弥漫型。 典型中央型的X射线表现为向肺内突出的肺门肿块，在病变的后期肿块常包括了转移的淋巴结，还可合并阻塞性肺炎和肺不张。 周围型主要表现为肺内或肿块，多呈类圆形，边缘呈分叶状，有细小的毛刺，肿块内很少有钙化。 弥漫型多见于支气管肺泡细胞癌，在两肺形成广泛的性或浸润性病变。大小多在1－2mm至3－5mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向。其在两肺内的颁布常不对称和不均匀，在一部分肺内病变较密集，当融合时，病灶内有支气管空气征。肺癌与石棉肺肺癌与石棉肺因为石棉肺的纤维化多位于下叶，因此当其合并肺癌时也多位于下叶。 一般人群中的肺癌多见于上叶，上叶约2－3倍于下叶，而石棉肺中的肺癌上、下叶发生机会相等。 由于石棉肺病例胸片上胸膜斑、圆形肺不张和各种石棉肺表现的存在，使从胸片上检出结节状肺癌发生困难，此时，做动态CT增强扫描或PET有助于大于6－10mm结节的定性，对较小的结节则需做定期CT随访。在胸片上与尘肺病的鉴别在胸片上与尘肺病的鉴别弥漫型肺癌要和I、II期尘肺鉴别，后者除有职业史外，发病较缓慢、病程较长。小阴影的大小较一致，在肺内分布较均匀。 周围型肺癌则要和III期尘肺中的大阴影区别，肺癌中的肿块多为单个，发生在肺的前部，如上叶前段、中叶等处，呈类圆形，边缘有分叶、毛刺，肿块内钙化少见。有尘肺大阴影的病例肺内大多有I或II期尘肺小阴影，大阴影多为两侧性，位于两上肺后部较多，正位片上可呈长条状，侧位片上多呈梭形，边缘无毛刺，内部常可见钙化，周围肺部可有疤痕傍型肺气肿，在复查中可见大阴影逐渐向肺门部移动。 在石棉肺病例中常可见由于疤痕而致的良性的、小的、以胸膜为基底的结节，其形态多呈楔状、线状或不规则状，有时和肺癌难以鉴别。和其他肺部肿块一样，其良性的线索为在2年内无改变。大部分和石棉有关的胸膜斑和壁层胸膜有关，但有些病例的胸膜斑起源于叶间裂胸膜，可和肺内结节混淆，此时，HRCT常可证实胸膜斑和细线状的叶间裂胸膜的关系。胸膜间皮瘤的诊断鉴别胸膜间皮瘤的诊断鉴别null流行病学调查证明间皮瘤和石棉接触史有密切关系，恶性间皮瘤是最常见的胸膜肿瘤。 胸膜间皮瘤可分为孤立型和弥漫型两种，前者多为良性，后者则多为恶性。 有石棉接触史者，其潜伏期可达数十年之久。良性孤立型者多无症状，弥漫型者则可有胸疼、呼吸困难、咳嗽、咯血和体重减轻等。70%有胸腔积液，有的有明显的胸膜增厚，30－40%因胸壁受侵而出现胸壁肿块。胸膜间皮瘤的X射线表现胸膜间皮瘤的X射线表现孤立型间皮瘤表现为与胸壁连接、边缘清楚的孤立性圆形或椭圆形软组织肿块。 恶性弥漫型者早期时表现为胸水、局限性胸膜增厚，常侵犯壁层胸膜并向膈肌延伸，致肋膈角消失。以后在胸壁上出现一系列高低不一的结节，同时可出现大量胸水，在随访中大量胸水中可出现不规则的大片胸膜增厚，这是恶性间皮瘤的最常见表现，发生率为43－77%，呈片状、分叶状和结节状，形成环状胸膜，当肿瘤沿浆膜面播散，侵犯脏层胸膜时，出现广泛的叶间裂增厚。恶性胸膜间皮瘤也可发生散在胸膜肿块，多为多发性，较大，直径常在5cm或以上，并常侵犯胸壁或纵隔。同侧肺门肿块提示肺门淋巴结转移，但更多的是肿瘤直接侵犯纵隔的结果。恶性胸膜间皮瘤可侵犯邻近组织，导致纵隔固定，虽有大量胸水但并不出现纵隔移位。在石棉工人中，如见到伴有大量胸水的钙化胸膜斑，而无纵隔移位或同侧胸腔容积减少者高度提示为恶性胸膜间皮瘤。CT对诊断胸膜间皮瘤的作用CT对诊断胸膜间皮瘤的作用CT在检出间皮瘤的早期异常上优于胸片，可显示胸片上被肺内病变掩盖的胸膜肿块和胸水，当胸片上有可疑间瘤时，CT可明确其形态和范围。在恶性间皮瘤的CT上92%可见到胸膜增厚，86%见到叶间裂增厚，CT还可容易地见到环状、结节状胸膜增厚，而这些在胸片上都不易辨认。CT对确定包括心脏、大血管、食道和气管等在内的恶性间皮瘤周围组织有无受侵有用，当他们的周围脂肪层消失时或血管为间皮瘤包围达50%以上时为受侵的强烈证据。胸壁受侵可由脂肪层模糊、肋间肌和肋骨破坏而诊断。胸膜间皮瘤的鉴别诊断胸膜间皮瘤的鉴别诊断孤立型胸膜间皮瘤需和邻近胸膜的周围型肺癌区别，后者常呈分叶状，边缘不太光滑，且有细毛刺，而良性孤立型胸膜间皮瘤多表面光滑。弥漫型恶性胸膜间皮瘤需和胸膜转移性肿瘤，特别是来源自腺癌和胸腺瘤者鉴别，但两者的鉴别很困难。如为两侧性，结节大小不一，而且互相分离者可能为转移瘤，而边疆的峰样的大结节样病灶则可能为弥漫型胸膜间皮瘤。特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化null本病又名为隐原性致纤维化肺泡炎或Hammen-Rich综合征。多发生在40－50岁，偶见于儿童及青年，性别不限。多数病例进展较快，2至年内死亡，少数慢性病例，病程可达10年以上。特发性肺间质纤维化的临床表现特发性肺间质纤维化的临床表现主要症状为进行性呼吸困难和缺氧表现，随病变进展逐渐加剧。可有轻咳或阵咳，也可有少许白痰，偶带血丝。早期肺部可无异常体征，晚期于两下肺闻爆裂音（Velco罗音），出现杵状指，且易并发感染、肺心病和呼吸衰竭。 肺功能检查可见肺顺应性降低，弥散功能减退和限制性通气损害。 实验室检查约40%患者血细胞抗核抗体主类风湿因子阳性，血沉增快，血中可发现冷凝免疫球蛋白。支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞也可增加，IgG含量增高。特发性肺间质纤维化的X射线改变特发性肺间质纤维化的X射线改变早期可呈毛玻璃样改变，有时可为模糊小斑片状阴影。主要是肺间质的炎性反应及肺泡渗出所致，在尘肺中则很少见到。晚期可见广泛的细网状和索条状阴影，主要在肺底部。有时也可出现小斑片状或蜂窝状阴影。可出现泡性肺气肿、肺大泡、细支气管扩张等改变。肺门阴影增大。CT显示早期病变可呈小叶状阴影，后期可见胸膜下弧线状阴影，两中、下肺线状阴影和蜂窝状阴影。特发性肺间质纤维化与尘肺病的鉴别特发性肺间质纤维化与尘肺病的鉴别本病无矿物粉尘的接触史是与尘肺鉴别的关键，在肺部X射线征象方面则不具备特征性，与尘肺的X射线表现较难鉴别，但胸片上发现团块样改变和肺门淋巴结蛋壳样钙化，则有利于矽肺的诊断。 病变进展快，肺部有Velco罗音、血细胞抗核抗体阳性、支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞数明显增多，则有助于本病的诊断。 如鉴别仍有困难则应选择进行纤维支气管镜肺活检或CT引导下经皮穿刺肺活检，甚或开胸进行肺活检以获取标本，进行病理鉴定，如证实具有胶原结节，则可最终明确尘肺的诊断。祝大家中秋快乐！再见！祝大家中秋快乐！再见！