欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南(2010)

中国妇幼健康研究2010年第2l卷第5期 70l 【国际】 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南(2010) DavidG．Sweet，VirgilioCarnielli，CormGreisen，MikkoHallman．ErenOzekRichardPlavka， 0IaD．Saugstad，UmbertoSimeoni，ChristianP．Speer．HenryL．Halliday DOI：10．1159／000297773 Neonatology2010；97：402-417 Publishedonline：June10．2010 刘俐，乔晓霞，ShamiPokhrel，周熙惠，译刘黎明校 (西安医学会新生儿学分会西安交通大学医学院第一附属医院) [摘要】近年来新生儿呼吸窘迫综合征的围产期管理有了很大进展，但有些方面仍存在争议。该文介绍欧洲新生儿专家组 基于截止2009年底发表的最新证据，对2007年的证据进行严格审核更新提出的最新建议：证明产前单疗程应用激素对新生儿呼 吸窘迫综合征有预防作用，但重复应用激素的潜在益处以及远期安全性仍不明确；许多涉及出生时稳定早产儿病情的临床处理没 有循证医学证据，包括用氧及积极的正压通气，甚至有时可能对患儿有害；表面活性物质替代治疗在新生儿呼吸窘迫综合征管理 中至关重要，但是对不同胎龄早产儿选择最优制荆、最适剂量及最佳使用时间尚不清楚；机械通气这一呼吸支持形式可以挽救患 儿的生命，但却容易引起肺损伤，治疗策略应该尽可能使用经鼻持续气道正压通气或鼻腔通气，尽量避免机械通气；为使新生儿呼 吸窘迫综合征患儿获得最佳预后，必须给予良好的支持性治疗，包括维持正常的体温、恰当的体液疗法、良好的营养支持、处理动 脉导管开放，以及循环支持维持适当的组织灌注。 [关键词]新生儿呼吸窘迫综合征；产前糖皮质激素；循证医学；持续气道正压通气(CPAP)；机械通气；表面活性剂治疗；给 氧；动脉导管未闲；体温调节 doi：10．3969／j．issn．1673—5293．2010．05．055 【中图分类号]R722．12 1前言 [文献标识码】A [文章编号】1673—5293(2010)05—0701—06 新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome， RDS)是由于肺表面活性物质缺乏和肺结构不成熟所致，自然 病程为生后早期发病，生后2天病情渐加重，如不予治疗，可 由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后2— 4天情况开始改善。该病主要发生于早产儿，但并不只限于 早产儿，胎龄越小，RDS的发病率越高。2006年EuroNeoStat 的数据显示，胎龄23～25周、26—27周、28—29周、30一3l周 的早产儿RDS的发病率分别为91％、88％、74％和5l％。临 床上，RDS表现为早期出现的呼吸窘迫，包括：紫绀、呻吟、三 凹征及呼吸急促，可发展为呼吸衰竭，并可经血气分析证实。 胸部x线可以确诊，典型表现为毛玻璃样改变及支气管充气 征。Vermontoxford新生儿协作网对RDS的定义为：新生儿在 吸入空气条件下，Pa02<6．6kPa(<50mmttg)、中心性紫绀或 需给氧才能维持PaO：>6．6kPa(>50mmHg)，并有典型的胸 部X线表现。但需注意通过现代早期干预，部分患儿可不出 现上述RDS的典型表现。 RDS管理的宗旨是提供的干预措施能够保证最多数量 的患儿存活，同时不良反应最少。在过去的40年，已经有很 多经临床验证的RDS预防措施及治疗策略，且对多数已经进 行r系统回顾。本防治指南通过对截止2009年底大多数最 新的证据进行严格审核后，又对2007年制定的指南进行了更 新。证据水平及推荐分级见表1。 表1 证据水平及推荐分级 A 至少有一项高质量的随机对照研究(RCT)的荟萃分析，或有 足够力度的针对目标人群的高质量RCT B 其他情况RCT的荟萃分析，或高质量的病例对照研究的系 统综述，或水平低fH很有可能是因果关系的荟萃分析 C 好、执行好且偏差、混淆较低的病例对照或队列研究 D 来自系列病例、个案报告或专家意见的证据 2产前保健 应于出生前开始采取一系列干预措施预防RDS。产科医 生及儿科医生均应作为围产期团队的一部分。早产通常会有 某嵝征象，如果时间允许、条件具备町采取宫内转诊等有关干 预措施。由于在分娩过程中表面活性物质的分泌逐渐增加， 因此不推荐对孕龄小于39周低风险的妊娠进行选择性剖宫 产，因为这样做可导致RDS或其他呼吸系统疾病发生。RDS 高危的早产儿应在能提供稳定患儿情况及持续呼吸支持技术 (包括气管插管和机械通气)的医疗机构分娩。对于孕龄小 于27周的早产儿，如果能在有新生儿重症监护室(NICU)的 医院分娩，可使生后1年内的死亡率下降一半。对胎膜早破 的病例，使用抗生素及短期使用保胎药均可推迟早产，利于安 全转诊及产前糖皮质激素发挥作用。在胎膜早破的情况下， 如何选择抗生素仍不明确。阿莫西林加克拉维酸制剂会增加 患坏死性小肠结肠炎的风险，CochraneReview的作者建议最 好选择红霉素。最近有一项对婴儿进行了7年的随访Oracle 试验研究证实：对胎膜早破的早产儿，应用红霉素与应用阿奠 西林克拉维酸的远期不良后果没有显著性差异，应用红霉素 万方数据 702 ChineseJournalofWomanandChildHealthResearch，2010，V01．21No．5 后，胎膜早破的早产儿(与胎膜完整的早产儿相比)后期功能 障碍及脑性麻痹的风险会增加。 母亲产前应用糖皮质激素可减少新生儿死亡的风险[相 对危险度(RR)为0．55；95％可信区间(CI)：0．43—0．72： NNT9]，并且产前单疗程糖皮质激素使用不会对母亲及胎儿 造成不良影响。产前应用皮质激素还可减少RDS的危险性 (RR为0．66，95％CI：O．59—0．73，NNTll]。这些作用仅限于 母亲产前1—7天应用第l剂皮质激素的早产儿(RR：0．46。 95％CI：O．35—0．60，NNrr7)。产前皮质激素的应用还可以降 低脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的风险。倍他米松和地塞 米松都被用来促进胎儿肺成熟。以前的队列观察研究提示， 母亲产前应用倍他米松可降低婴儿囊性脑搴周围白质软化的 危险性。但最近一个循证医学评价表明应用地塞米松町降低 脑室内出血的危险，因此，现在关于皮质激素的选择仍无明确 的推荐。建议所有孕龄小于35周有早产风险的孕妇产前应 用皮质激素治疗。对孕周在35～38周，择期分娩及胎肺不成 熟(羊水分析：卵磷脂／鞘磷脂，磷脂或片状物)的高危妊娠， 虽然随机对照试验未表明在妊娠晚期有显著效果，也推荐产 前单疗程应用皮质激素。在临床试验中未证实产前皮质激素 应用町显著减少孕周小于28周婴儿RDS的发生率，这町能 与研究中极不成熟儿的数量少有关。产前应用皮质激素可改 善神经系统预后。激素治疗至分娩的最佳时问问隔为>24 小时，<7天。 对于产前重复庇用皮质激素仍有争议。虽然首次应用后 7天再霞复用一次能降低早产儿RDS的风险，但婴儿皮质激 素的重复暴露会导致出生时体重和头围较小。一些研究的长 期随访数据表明还会增加脑瘫的发生率。最近的研究发现， 产前皮质激素暴锘还会增加患儿在以后出现胰岛素抵抗的风 险。 推荐：①有早产可能的高危产妇应转移至有RDS抢救经 验的围产医学中心(c)；②对所有23～35周有发牛早产危险 的孕妇，应予以单疗程的产前皮质激素治疗(A)；③对胎膜早 破的孕妇，产Ijif应用抗牛素可降低早产的风险(A)；④应考虑 短期应用保胎药，以争取时间保证产前单疗程应用皮质激素 和／或宫内转运至围产中心(A)；⑤与可能出现的不确定的长 期不良反应相比，患RDS的风险更大时可考虑产前二次使用 皮质激素(D)。如对于多胎妊娠，产前重复使用皮质激素利 大于弊(C)。 3产房内稳定新生儿 表面活性物质合成不足的患儿很难保证足够的功能残气 量和维持肺泡膨胀状态。过去许多早产儿出生后即结扎脐带 以便转移至温暖的环境中，立即y-100％氧气气囊一面罩复 苏，使婴儿胸廓扩张、肤色转红。最近，这些常规做法中有许 多受到质疑。 生后立即结扎脐带的做法仍受到质疑。早产儿约有一半 的血容量储存在胎盘中，脐带结扎延迟30～45秒可使血容量 增加8％-24％，经阴道分娩的早产儿尤其如此。有7个实 验的Meta分析表明，无论产前有没有用催产素，延迟脐带结 扎会使婴儿有更高的红细胞压积，减少之后的输血量及脑室 内出血的危险。 目前早产儿在稳定过程中最佳的氧饱和度(SaO：)尚不 确定，但已有证据表明，与空气复苏相比，100％纯氧复苏会增 加足月或近足月新生儿的死亡率。纯氧对早产儿可能也是有 害的，它使早产儿生后2小时脑血流减少20％，与空气复苏 相比，氧气复苏会使肺泡／动脉之间的氧分压差更大。出生时 很短时间的氧气供给仍町使氧中毒的生化证据持续数天。只 有4个已发表的小型研究结果是针对胎龄小于32周的早产 儿的，其中有3个是随机试验。对于早产儿的稳定，空气是不 够的，但是应以脉搏血氧仪检测为指导，大多数情况下，对于 孕周小于32周的新生儿，起始吸入30％的氧浓度即可使其 稳定。常规使用纯氧已不适合，应在产房使用空气一氧气混 合器，根据患儿的情况给氧。现在通过脉搏血氧仪的监测可 得到生后过渡时期血氧饱和度的一般正常数据，在这一时期， 若心率可维持在正常，临床医生不应该立即干预。生后的过 渡时期，血氧饱和度应在5分钟内从60％逐渐七升至80％， 在生后10分钟达到85％以上。血氧饱和度监测町帮助发现 氧饱和度不正常的患儿，并可指导给氧。 现在已明确，出生时潮气量太大或太小对未成熟的肺都 是有害的。对有白主呼吸的早产儿常规使用IF压通气(气 囊)叮能是不恰当的。近年来产房应用的使肺膨胀的方式已 经改变。传统的自动充气气囊或气流充气气囊现已大多被T 组合装置取代。这种装置能提供可控的持续气道正压 (CPAP)，在T组合装置闭合时有一实测的吸气蜂压(PIP)。 自动充气气囊在供氧时需加压，但不能提供CPAP治疗，且在 超出安全阀(常被设定为40cmH：O)时无法控制PIP。气流充 气气囊小能提供精确的CPAP治疗，在肺膨胀治疗过程中，既 使是经验丰富的人，也很难保证通气最始终不变。现在，建议 早产儿一出生即提供CPAP，或能提供持续气道jE压的装置， 诸如Neopuff婴儿复苏器，是使早产儿安伞稳定的主要方式。 产房应用CPAP会减少机械通气(MV)及表面活性剂的治疗， 不用表面活性剂使用CPAP会增加气胸的风险。应用CPAP 之前，单纯持续控制性肺膨胀通气优于重复手动通气，前者叮 减少譬期通气及随后的肺损伤。只有少数的婴儿需要在产房 气管捕管。这些婴儿包括已预先决定预防性应用表面活性剂 治疗的婴儿，以及对CPAP治疗和T组合装置轻柔调控的控 制性肺膨胀呼吸治疗无效的婴儿。如需气管插管，町在表面 活性剂治疗及机械通气之前，用比色法二氧化碳检测装置验 证气管内插管的位置是否正确。 在稳定过程中，血尽力避免热损失，以防低体温，这样可 以改善生存率。对于胎龄小于28周的婴儿，在辐射保暖台保 暖护理时，应用聚乙烯袋或薄膜封闭性包裹身体可减少产房 及转运至NICU的低体温发生，但是否会改善患儿的预后仍 不明确。 推荐：①胎儿娩H{后应尽可能使新牛儿的位置低于母亲． 延迟30一40s结扎脐带，以增加胎楹一胎儿|’日J输血(A)；②复 苏时所用氧气，应使用空一氧混合器混合后再使用。应尽可 能使用低的氧气浓度进行复苏。出生后开始复苏时的最适氧 浓度为30％(B)，可根据脉搏血氧仪上调或下调氧气浓度，以 维持正常的心率。极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后 的过渡时期为40％一60％，生后5分钟在50％～80％，生后 10分钟>85％。应避免在复苏过程中将患儿暴露于高氧环 境中(B)；③对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞 CPAP进行复苏，压力至少5—6cmH：O(B)。如果呼吸建立不 万方数据 中国妇幼健康研究2010年第21卷第5期 703 充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间 断的正压通气(B)；④使用T组合装置通气是最好的使肺膨 胀的方式(C)，或气流充气式气囊，以保持适当的呼气末正压 (PEEP)(c)；⑤如果在复苏过程中需要正压通气，可通过使 用T组合的通气设施来测量或控制吸气峰压，同时保持呼气 过程中的呼气末正压，以避免潮气量过大(D)；⑥正压通气无 反应或需要表面活性剂治疗的患儿应保留气管插管；⑦如果 新生儿需行气管插管，应用比色二氧化碳检测法验证气管插 管的位置是否正确(D)；⑧对胎龄小于28周的早产儿，在产 房复苏时应在辐射保暖台上应用塑料袋或薄膜封闭性包裹， 以减少低体温的风险(A)； 4表面活性物质治疗 表面活性剂的使用是过去20年间新生儿呼吸治疗的革 命性突破。其应用中很多问已经经过了多中心随机对照试 验的检验，并进行了系统回顾。很明显，对已发生RDS患儿 或有可能发生RDS的高危儿，预防性或治疗性使用表面活性 剂可减少气胸(肺部气漏)及新生儿的死亡。许多研究是在 产前小剂量皮质激素和CPAP应用的时代进行的，研究主要 集中于确定给药最适剂量、最佳时间、最好方法及最优表面活 性物质制剂。 4．1表面活性物质剂量和重复用药次数 一支有经验的新生儿复苏团队是表面活性剂应用的前 提。至少需表面活性物质(磷脂)100,TIg,／ks，但也有药代动力 学及临床数据提示200mg／kg有更长的半衰期及更好的急性 期疗效。许多临床试验采用“弹丸式”注入给药，这种方法可 使表面活性剂在肺内有较好的分布。与表面活性剂的治疗应 用相比，对胎龄小于31周的早产儿，预防性应用可降低其死 亡率(RR为0．61；95％Gl：O．48一O．77；NNl∞)及气胸的发生 (RR为0．62，95％Ci：O．42～0．89，NNTS0)，但是它可导致某 些婴儿接受不必要的气管插管和表面活性剂治疗。对所有存 在RDS风险的婴儿应尽早治疗，RDS高危的患儿既使X线未 确诊RDS，也应在产房中给予表面活性剂的预防性治疗。对 需要表面活性物质治疗的患儿，可通过“INSURE”技术(气管 插管一表面活性物质一拔管使用CPAP)避免机械通气。随 机试验已证实它可减少机械通气的使用及随后支气管肺发育 不良(BPD)的发生。RDS病程中虽然表面活性剂的用量会更 的使用， 下面是表面活性剂的用量，应用表面活性剂一段时间后， 可能需要再次给药。随机试验显示，两剂优于单剂。一项使 用poractantalia的研究显示，与单剂相比，用至3剂可降低死 亡率(13％比21％)及肺气漏的发生率(9％比18％)。以前， 肺表面活性物质有严格的剂量规定，但已有药代动力学数据 支持根据患儿的病情、对氧气的需求及霞复给药的时间灵活 决定剂量方案更实用。出生几天后使用表面活性剂仅在少数 对象中进行了研究。见到即刻反应，没有证据表明能影响长远 预后。 4．2表面活性物质制剂 获得许可用于新生儿RDS的表面活性物质有以下几种 不同的制剂，合成制剂(不含蛋白)及天然制剂(从动物中分 离得来)见表2。与人工合成制剂相比，天然表面活性剂可减 少气胸的发生率(PaY为0．63，95％CI：0．53—0．75，NNT25)及 死亡率(艘为0．86，95％CI：O．76—0．98，NNTSO)。因此，在 治疗中应首选天然表面活性剂，在欧洲只有这种制剂。实验 表明，天然表面活性剂calfactant和beractant相比，无论是治 疗还是预防用，两者效果无明显差异。治疗性应用时，猪源性 poractantalfa与牛源性beractant相比，前者能迅速改善氧合， 还能降低死亡率。荟萃分析显示，与使用beractantlOOmg／kg 及poractantalfa100mg／kg相比，poractantalfa200mg／kg能提 高RDS患儿的整体生存率(RR为0．29，95％CI：0．10—0．79， NN'I'14)。新一代合成的表面活性剂正在开发，但至今没有得 到授权用于新生儿RDS的治疗。 推荐：①对已患RDS或RDS高危的新生儿应给予天然表 面活性剂(A)；②胎龄<26周的早产儿均应在生后15分钟之 内预防性应用表面活性剂。对接受气管插管的RDS早产儿 也应考虑预防性应用表面活性剂(A)；③对未接受任何治疗 的新生儿，如有RDS的临床表现也应早期治疗应用表面活性 剂(A)。每个治疗单位均应根据胎龄及产前皮质激素的治疗 情况建立RDS进展时何时干预的预案(D)。对治疗中重度 RDSporactantalfa初始剂量200mg／kg优于100rag／kg poractantalfa及beractant(B)；④对状态稳定的婴儿，给药后 立即(或早期)拔除管改为无创呼吸支持(CPAP或鼻腔间歇 性正压通气(NIPPV))(B)；⑤对有RDS进展临床证据的患 儿，如需持续吸氧及机械通气，应使用第2剂或第3剂表面活 大，但越早使用表面活性剂，效果越好，越能避免机械通气的 性物质(A)。 表2 2010年表面活性物质制剂 注：‘尚未在欧洲上市。 5病情稳定后的氧疗 目前，无确切证据指导RDS急性期处理应达到的最佳氧 饱和度。有数据显示，在初始稳定阶段后，接受氧疗的早产儿 血氧饱和度应维持在85％～93％，不超过95％，以减少早产 儿视网膜病(ROP)支气管肺发育不良(BPD)的风险。大量 万方数据 704 Chinese‘JournalofWomanandChildHealthResearch，2010，V01．21No．5 试图通过维持较高氧饱和度水平来减轻ROP进展的研究，均 未能显示任何改善眼科预后的作用，相反，接受高浓度氧疗的 婴儿有更多的呼吸道症状，增加慢性氧气依赖的发生率。无 任何证据表明生后数天的新生儿较后期婴儿能更好的耐受高 浓度的氧气，因此，在任何时候避免过度氧暴露似乎是合理 的。然而目前无证据显示多低的氧饱和度对新生儿是安全 的。有证据显示，氧饱和度波动是有害的，因为它能增加 ROP的发生率。当前在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰和英 国做的大型随机实验有单确定氧疗的最佳氧饱和度。 推荐：①对接受氧疗的婴儿，氧饱和度应维持在85％一 93％(D)；②给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度 (Fi02)，避免高氧血症峰值的出现(c)；③在生后的一段时间 应避免氧饱和度波动(D)。 6持续气道正压在新生儿呼吸窘迫综合征管理 中的1乍用 现在，鼻塞CPAP已替代机械通气，为许多患RDS的婴儿 提供呼吸支持。有的RDS患儿经CPAP呼吸支持，可以不接 受表面活性剂的治疗。越早应用CPAP越能避免使用机械通 气(艘为0．55，95％c，：O．32—0．96，NNT6)。出生时即应用 CPAP，可减少表面活性剂治疗及机械通气，且可减少轻症 RDS患儿转运至三级医院。然而，不使用表面活性剂的婴儿 发生气胸的风险更大。拔除气管插管撤离呼吸机后使用至少 5emil：O的CPAP可减少再次气管插管。没有证据证明，提供 经鼻塞CPAP的各种装置的远期疗效有差异，但有研究表明， 短的双鼻塞CPAP较单鼻塞CPAP在减少再次气管插管方面 有优势(RR为0．59，95％(71：O．41—0．85，NNT5)。 推荐：①对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使 用CPAP，例如胎龄<30周，不需机械通气，直到临床状况被 进一步评估确定(D)；②应使用短双鼻塞CPAP装置，而不是 单鼻塞装置，因前者可减少气管插管，并且压力至少在5cmH： O(A)；③对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和 CPAP，以减少机械通气(A)。 7机械通气策略 机械通气的目的是使血气达到可以接受的理想水平，同 时尽可能减少肺损伤、血流动力学障碍及其他不良反应，如与 神经系统损害有关的低碳酸血症。在无表面活性物质时代， 机械通气可减少RDS所致的死亡。机械通气的方式有间歇 正压通气(IPPV)或高频振荡通气(HFOV)。机械通气的原则 是在肺复张后，以适当的呼气末压(PEEP)或HFOV时的持续 扩张压(CDP)使肺在整个呼吸周期中保持开放以维持最佳肺 容量，使肺处于稳定状态。通气策略及设备比通气方式更重 要，应使用你所在单位成功率最高的方式。对IPPV治疗的重 症呼吸衰竭的患儿，HFOV可能是一种有效的补救治疗措施。 HFOV可降低肺气漏的发生率(RR为0．73，95％CI：0．55— 0．96，NNT6)，但是如果不能保持最适肺容量，它可能会增加 早产儿脑室内出血(职为1．77，95％CI：1．06—2．96．NNT6)。 机械通气的所有方式均可导致肺损伤，短期肺损伤可造成气 漏，如气胸或肺气肿，长期肺损伤可导致BPD。如果接受表面 活性物质后或在增加氧供后还需要增加平均气道压的MV恶 化状态应考虑肺过度膨胀。为找到传统机械通气最佳的 PEEP，每次PEEP的增加应以检测FiO：、cos的反应及观察肺 力学来评估。在HFOV最佳的CDP约为关闭压之上1— 2cmH：O，需通过肺容量稳定过程中逐步减低气道压时出现氧 合恶化来决定。应避免低碳酸血症，因为它会增加BPD及脑 室周围自质软化(PVL)的风险。潮气量应随生后日龄的增加 而增加，尤其对极低出生体重儿。在获得满意的气体交换和 存在自主呼吸时，首先应立即通过降低PIP(可能对肺的损伤 最大)以达到逐步撤机。 推荐：①对有呼吸衰竭的患儿应使用MV，可以提高生存 率(A)；②避免低碳酸血症，因其可以增加BPD及脑室周围 白质软化的风险(B)；③MV的参数应经常进行调整，以保持 最佳的肺容积为佳(c)；④应尽可能的缩短MV的时间，减少 其对肺的损伤(B)。 8避免或减少机械通气的时间 气管插管MV与后续发生BPD及神经系统后遗症之间 有明确的关联。避免或缩短MV的干预措施有咖啡因治疗、 用或未用表面活性剂后CPAP或经鼻间歇正压通气 (NIPPV)、INSURE、允许性高碳酸血症及早期拔管撤机等。 8．1咖啡因的治疗 氨茶硷治疗早产儿呼吸暂停和促使MV后成功拔管已应 用了很长时间。直到最近人们只了解它的短期效果。咖啡因 治疗早产儿呼吸暂停(CAP)的研究揭开r新生儿咖啡因治疗 远期效果的问题。在有史以来最大的一个围产期实验中，2 006例体重小于l2509的早产儿，在生后lO天内随机应用咖 啡因及安慰剂，直至临床医生确定呼吸暂停不再需要治疗。 咖啡因组婴儿比安慰剂组婴儿早撤机一周，且BPD的发生显 著减少(36％比47％)。在咖啡因治疗过程中，体重会短暂降 低，然而在后续18个月的随访中这一缺陷会有确切的改善， 同时能降低死亡率及神经系统功能障碍(OR为0．77，95％ c，：0．“～0．93)，还能减少脑瘫(OR为0．58，95％CI：0．39～ 0．87)和认知延迟(OR为0．81，95％c，：0．66—0．99)。CAP 队列研究分组分析表明，MV的婴儿尽早应用咖啡因治疗效 果最好。咖啡因治疗应作为患RDS的极早产儿常规护理的 一部分。 8．2经鼻间歇正压通气 无创正压通气(NIPPY)是另一种肯定有助于早产儿避免 MV的无创呼吸支持新方法。现在已有几个实验表明，NIPPV 与CPAP相比，前者能减少拔管后数天重新气管插管。有证 据显示NIPPV能改善呼吸系统预后，因此可作为提供呼吸支 持的主要方式。提供NIPPV的方式有很大的差异，且到目前 为止，没有有力的证据显示NIPPV能够减少BPD的发生。目 前正在进行中的加拿大NIPPV实验有望揭示这一问题。 8．3允许性高碳酸血症 在撤机过程中允许较高的PaCO：以便早期拔管。虽然来 自临床支持这种观点的证据有限，临床医生现允许适当的高 碳酸血症和呼吸性酸中毒以减少MV的时间。最近发表的加 拿大的一项观察性研究显示，在撤机过程中这一方案的实施 能使首次拔管提前，并总体上减少MV的时间。此协议建议 允许pH在生后5天内降至7．22，之后允许降至7．20，患儿可 够脱离呼吸支持。 8．4尽早撤离通气和新的常规通气模式 一旦RDS患儿应用MV稳定，只要临床安全且血气在可 万方数据 中国妇幼健康研究2010年第21卷第5期 705 接受的水平，应考虑逐步撤机和拔管。常规模式平均气道压 在6—7cmH，O或HFOV中CDP在8—9emil，O，即使是在最 不成熟的婴儿，气管插管也可成功拔除。应用长时间低频率 的MV稳定极早产婴儿，并不能改善拔管的成功率。拔管后 经鼻塞CPAP可减少重新插管率(欣为0．62，95％CI：O．49～ 0．77，NNT6)。在极不成熟儿撤机过程中，患儿触发或同步 通气可减少MV时间，但是没有证据证明它能改善长期生存 率及降低BPD的发生率。目标潮气量通气可能对避免过度 膨胀损伤和减少低碳酸血症是有益的，且这种干预实验的荟 萃分析显示它能缩短通气时间，降低气胸发生率，并有减少 BPD发生的趋势。 推荐：①有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗，以利停机 (A)。对所有可能需要机械通气的高危儿，如体重<12509 的使用CPAP或NIPPV，均应使用咖啡因治疗(B)；②应优先 采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间 (B)；③逐渐撤离MY时，允许适当的高碳酸血症是使pH在 7．22以上(D)；④应采用常规通气中的同步通气或目标潮气 量模式逐渐撤离呼吸机以缩短MV的时间(B)。 9预防性治疗败血症 先天性肺炎可能与RDS表现类似，最常见的病原体是B 组链球菌(GBS)，也有可能是大肠杆菌及其他微生物。因此， 应对所有RDS患儿进行血培养，并通过其他方法，如白细胞 减少、血小板减少或C一反应蛋白增高，寻找败血症的证据， 并可在等待结果回报时开始抗生素治疗。对已知GBS定植 的妇女町通过产时预防性使用抗生素降低早发性败血症的发 生(RR为0．17，95％CI：0．04—0．74，NNT25)，虽然目前证明 它对死亡率没有影响。 真菌性败血症是极早产婴儿新出现的问题，与单独细菌 性败血症相比，真菌性败血症患儿与较高的死亡率和不良的 神经发育预后有关。真菌感染的体征往往不明显，诊断往往 会延迟。因此许多中心正在开发抗真菌预防方案。报告的侵 袭性真菌感染发病率高低不一，一项来自意大利的研究表明， 在极低出生体重儿发病率可高达13％，而英国一项以人口为 基础的调研显示发病率只有2％。预防性应用氟康唑及制霉 菌素可减少侵袭性真菌感染率，然而，没有研究以足够的力度 关注远期效果，且广谱抗真菌药物的使用导致耐药性出现已 引起关注。真菌感染还有其他危险因素，在一些中心这些危 险因素已被用作选择标准来确定预防真菌感染的高危人群， 这些中心报道了一些良好的结果。建议的一种治疗方案是氟 康唑3mg／kg，每周2次，用6周。 推荐：@RDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。常 用方案包括青霉素／氨苄青霉素与氨基糖苷类联合应用，但是， 各NICU应根据造成早发型败血症的病原学特点制定当地抗 生素应用的方案(D)；②各单位应根据当地真菌感染的发生率 及危险因素，制定极早产婴儿预防真菌感染的规范(D)。 10支持护理 为使RDS患儿获得最佳预后，最适的支持护理是必需 的，包括维持正常体温，恰当的液体疗法，良好的营养支持，处 理动脉导管未闭和稳定循环功能维持正常的血压及组织灌 注。 维持体温：用维持足月儿体温的传统方法对早产儿是不 够的，需要采取额外的保暖措施。可在Ncu应使用辐射保 暖台，但与暖箱相比，即使遮盖，其不显性失水亦增加，因此应 尽鼍缩短使用时间。对在伺服式暖箱中的早产儿，控制皮肤 温度在36℃，可降低其死亡率。 推荐：体温应维持在36．5—37．5。C之间(c)。 ll液体和营养管理 可获得的有限的随机试验不足以得出固定的液体和电解 质疗法能影响lIDS的预后。然而临床实践中，考虑到水分、 体重变化及电解质的作用，固定的早期液体摄入方案通常是 个体化管理的补充。在体重小于10009的早产儿，最大的体 重损失与RDS的严重程度及其他疾病的发生无相关性。适 当限制液入量虽然会增加早期体重减轻，但也有减少动脉导 管未闭(PDA)及坏死性小肠结肠炎的发生有利的一面。无证 据支持RDS时使用利尿剂。早产儿应放在相对湿度较高 (40％～60％)的暖相中(取决于患儿胎龄及生后日龄)，以减 少不显性失水。在生后5天体蕈下降不超过15％(平均每天 2％～4％)都是正常的。出生体莺应在生后12天左右恢复。 RDS患儿早期的营养是整体护理的剪要组成部分。起 初，肠道喂养可能不可行，因此，应开始肠道外营养，以提供足 够的能量及氨摹酸，防止负氮平衡，促进蛋白合成和氮储留， 促进早期生长。早期的随机试验显示，肠外营养可使28—30 周RDS患儿存活率提高40％，并能缩短住院时间。生后第一 天即叮给全营养，包括筒萄糖、氨基酸和脂类，氨基酸可逐步增加 至3．59·ks～·d～，脂肪乳可浙增至2．5～3．09·kg一·d～。 为保持血糖jF常并促进最佳生长，以葡萄糖为主要形式的碳 水化合物应在6—189-kg～·d‘1的范围。10％葡萄糖溶液 100ml／kg町提供109／蚝葡萄糖，它能提供40kcal／kg能量，这 刚刚够维持从第一天起的基础代谢率。婴儿生长需要除r蛋 白质以外至少110kcal／kg的能量。应监测机体对静脉血脂肪 的耐受，因为脂肪的应用可使肺血管阻力增加并降低氧合。应 尽早给予微量肠道营养件喂养，用不大于20ral·ks～·d。1的母 乳喂养，能促进胃肠道成熟及改善胃肠道功能，减少喂养不耐 受，缩短达到全肠道喂养的时间，提高体重增长，缩短住院时 间。Cochrane评价显示早期营养性喂养不会增加坏死性小肠 结肠炎的风险。早期积极喂养受到推荐，它可减少出院时的 体重落后。 推荐：①在湿化的暖箱中，多数婴儿输液应从70～80ral· kg～·d“开始(D)；②早产儿液体和电解质的给予应个体 化，生后5天内允许每天体重下降2．5％一4％，总体萤下降 15％(D)；③生后前几天限制钠的摄入，开始利尿后给钠，严密监 测体液平衡及电解质水平(B)；④可在生后第一天给全肠外营养 (A)，包括蛋白质3．59·ks一·d～，脂类3g·kg～·d一，加在 10％的葡萄糖溶液中；⑤从生后第1天开始给予微量肠道喂 养(B)。早期积极的喂养越来越受推崇，但其好处尚缺乏A 级证据支持。 12维持组织灌注 低血压及全身低血流鼍是导致组织灌注不足的重要因 素，并且与脑损伤有关。无资料提供可接受的血压正常值，但 是许多临床医生将维持平均动脉压高于患儿相应胎龄周数作 万方数据 706 ChineseJournalofWomanandChildHealthResearch，2010，V01．21No．5 为目标指南。在早产儿，血压与全身血流并不成正相关，尤其 是在生后前3天的循环过渡时期。组织灌注不足可通过临床 表现来判定，如心率、毛细血管充盈时间、肤色，虽然有时候这 些并非总是可靠的。其他表现如尿量不足及严重代谢性酸中 毒的存在更可靠，但这些迹象往往出现较晚。目前，有些中心 使用床旁超声心动图和近红外线光谱(NIRS)确定全身低血 流的机制及更准确的评估脑组织氧合的不足。RDS低血流量 和全身性低血压可能与血容量不足、大的导管或心房左向右 分流以及心肌功能障碍有关。明确原因后即可选择最恰当的 治疗。扩容用10～20ml／kg的生理盐水，而非胶体液，如果确 定是血容量不足或者原因不明确时，应将其作为首选治疗。 当存在低灌注及大的经导管左向右分流时，应考虑应用环氧 合酶抑制剂。治疗低血压，就近期疗效来看，多巴胺优于多巴 酚丁胺，但如果低血压是由于心功能不全引起的，多巴酚丁胺 可能是更合适的选择。常规治疗失败后，氢化可的松也可用 于治疗低血压。仍需更多的研究来详细说明组织灌注并发现 动脉低血压的治疗是怎样影响近远期结局的。 推荐：①当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压 (C)；②如无心功能不全，低血压首先以用10一20ml／kg 0．9％的生理盐水扩容(D)；③对扩容升压治疗失败者，可应 用多巴胺2—20p,g·l【g～·win。1(B)；④如果存在全身血流 不足及心功能不全时，多巴酚丁胺5—20p,g·kg～·win。作 为一线用药，肾上腺素0．01—1．0p．g·kg～·win。1作为二线 用药(D)；⑤对常规治疗无效的顽固性低血压，可用氢化可的 松Img／kg，每8小时1次(B)；⑥超声心动图检查有助于明确 何时开始治疗及怎样治疗低血压(B)。 13动脉导管开放的管理 对患lIDS的极早产婴儿动脉导管开放(PDA)可能带来 临床问题。预防性应用消炎痛可减少PDA及脑室出血，但远 期结局无差异。当PDA产生早期症状时，如低血压(尤其是 低舒张压)伴脉压差增大时，可用消炎痛或布洛芬来促进动 脉导管的关闭。虽然布洛芬肾脏副作用较小，但它与消炎痛 治疗PDA的疗效相当。虽然有一个观察研究表明手术结扎 表3 推荐摘要 会增加远期不良影响的风险。目前，消炎痛或布洛芬治疗 PDA或手术结扎动脉导管对近期或远期预后益处的证据不 足，根据一项随机试验的分析，生后24小时内结扎PDA会增 加BPD的风险。 推荐：①如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛与布洛芬 疗效相当(B)；②必须依据个体临床表现、超声检查显示不能 耐受PDA的提示来决定对症状性或无症状性PDA进行药物 或手术治疗(D)。 14其他各种问题 RDS治疗的某些问题很少出现，但了解这些是很重要的。 RDS可发生在足月或近足月儿，尤其是胎龄小于39周的选择 性剖宫产婴儿。RDS应作为早期呼吸窘迫婴儿的鉴别诊断， 且表面活性剂的应用也应作为RDS治疗的一部分。有些足 月RDS的早产儿可能是由于表面活性蛋白B或C的缺陷，这 些类型的RDS，尤其是前者是非常罕见的，这些患儿需要专门 的护理，这些都已超出了本文的范围。在足月或近足月新生 儿，RDS可能与持续性肺动脉高压有关，吸入一氧化氮进行治 疗是有利的。对于早产儿，应采取措施减少通气血流比值不 匹配及肺炎的发生。几个大型的随机对照研究显示，与足月 儿相比，早产儿吸入一氧化氮不能显著改善远期生存率或减 少BPD的发生。RDS早产儿有时会发生大茸肺出血，尤其是 存在大的PDA时。在这种情况下，虽然没有随机试验支持这 一观点，给予额外表面活性剂替代治疗可以抵消血中表面活 性剂的抑制并能改善氧合。表面活性剂也可用于患儿呼吸系 统疾病的治疗，用于治疗BPD，患儿的氧合得到改善，但这种 作用不能持久。 推荐：①低危孕妇不应在39周前行选择性剖宫产(B)； ②在RDS早产儿的治疗中，一氧化氮吸入疗法是没有益处的 (A)；③肺出血之后应用表面活性剂可改善氧合(C)；④对于 BPD患儿表面活性剂替代治疗只有短期疗效，故不推荐使用 (C)。 最后，有关产前保健、产房稳定、呼吸支持和表面活性剂、 以及支持护理的详细讨论被概括为表3。 产前保健 产房的稳定 呼吸支持及表面活性物质 支持护理 有RDS风险的早产儿应在能提供恰当护理，包括机械通气的中心生产。 如有可能，应推迟生产，使产前皮质激素治疗能发挥最大作用。 出生时延迟脐带结扎的时间。 在辐射台复苏的婴儿应覆盖塑料薄膜以减少热鼍丧失。 温和的复苏，避免潮气量过大或暴露于纯氧环境中，以脉搏血氧仪为指导保证心率在正常范围。 对于极早产儿，应考虑在产房中进行气管插管预防性应用表面活性剂，对于较成熟的婴儿，应尽早使用CPAP。 对RDS患儿，应尽早使用天然表面活性物质，如果有RDS进展的证据可考虑冉用一次。 较成熟的婴儿在应用表面活性剂后常常可拔管，立即给予CPAP或NIPPV，应判断婴儿是否耐受这种治疗。 对需要机械通气的患儿，尽可能缩短机械通气的时间，避免高氧、低碳酸血症及容量损伤。 应用咖啡因治疗以减少机械通气的需要及时间。 如果可能的话庇优先选用CPAP或NIPPV进行通气治疗。 在败血症未被排除之前应使用抗生素。 维持体温在正常范围之内。 必需精心维持体液平衡，在肠内营养建立的同时，应尽早积极给予肠外营养支持。 定期监测血压，以维持正常的组织灌注，必要时可应用强心药对动脉导管未闭的患儿，应考虑是否要用药促其关闭 万方数据 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南(2010) 作者： David G.Sweet， Virgilio Carnielli， Gorm Greisen， Mikko Hallman， Eren Ozek Richard Plavka， Ola D. Saugstad， Umberto Simeoni， Christian P. Speer， Henry L. Halliday， 刘俐， 乔晓霞， Shami Pokhrel， 周熙惠 作者单位： 西安医学会新生儿学分会,西安交通大学医学院第一附属医院 刊名： 中国妇幼健康研究 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF WOMAN AND CHILD HEALTH RESEARCH 年，卷(期)： 2010,21(5) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyx-fybj201005055.aspx