黄煌经方内科医案（三）——糖尿病治验2则

上海中医药杂志 2012年第46卷第 3期 SH．J．TCM Mar．，2012；Vo1．46 No．3 黄煌经方内科医案(三) — — 糖尿病治验 2则 薛蓓云 ，李小荣 指导：黄 煌 1．江苏省江阴市人民医院中医科(江苏 江阴 214400)；2．南京黄煌经方医学研究中心学术部(江苏 南京 210036)；3．南京中医 药大学(江苏 南京 210046) 【关键词】 糖尿病；中医药疗法；医案；黄煌 一 【中图分类号】 R587．1；R249．2／．7 【文献标志码】 B 【文章编号】 1007—1334(2012)03-o034-02 Appreciation of two medical records treated with Huang huang’S classical prescriptions：Experi- ence with diabetes mellitus XUE Bei—yun ，LI Xiao—rong Instructor：HUANG Huang 1．The People’S Hospital ofJiangyin City，Jiangsu；2．Medical Science Research Center ofHuang Huang’S Classical Pre— scriptions；3．Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu Keywords： diabetes mellitus；ChineSe 1"11edicine；medical record；Huang Huang 1 糖尿病合并周围神经病变案 1．1 病案记录 殷某，女，67岁。初诊日期：2011年 8 月 9日。 体貌：肤白、体胖而壮实，面红、面斑，唇暗红。 主诉 ：头昏、乏力 13年，加重伴唇麻、腿麻 3年。 患者有糖尿病史 10年，一直服用降糖药(具体不详)治 疗，但血糖控制不理想，空腹血糖在7．2～9．6 mmol／L 之间；近 3年来 出现唇麻、腿麻。否认高血压病史， 13年前曾有腔隙性脑梗死病史，常服肠溶阿司匹林、丹 参片。就诊时症见：唇麻，下肢麻；口干，便秘或溏泄不 调；头昏，偶心慌，记忆力衰退甚；情绪低落易怒，难以 自制；舌暗，苔腻。查体：左少腹有压痛，双下肢无水 肿。处方：葛根60 g，黄连 5 g，黄芩10 g，生甘草3 g，制 大黄 10 g，肉桂5 g，桂枝10 g，桃仁 15 g，川芎 15 g。20 剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊(9月 6日)：唇麻基本消失，腿麻略减；头昏、 体力及精神较前明显好转，情绪稳定；大便成形且通 畅；近 日感咽痒明显，无咳嗽。空腹血糖已稳定在正常 水平。予上方，黄连减至3 g，守方20剂，连服5天再停 服 2天。 1．2 辨治方法 1．2．1 方证解析 该患者具有面红头昏、唇舌暗红、 记忆力减退等瘀热上冲现，属于瘀热型体质。因此， [作者简介]薛蓓云，女，副主任中医师，主要从事中医内科临床 研究工作。 虽乏力头昏等症明显，然不可妄补而犯虚虚实实之戒， 仍宜泻热、活血共进。本案选用葛根芩连汤合用桃核 承气汤去芒硝。黄师认为，体质胖壮的糖尿病患者出 现头昏、乏力、口干、便溏及唇舌暗红等表现，葛根芩连 汤当为首选方；葛根芩连汤合桃核承气汤的合方方证 在糖尿病、高血压、脑血管疾病中应用机会较多。黄师 常将桂枝与肉桂合用，较单用桂枝疗效更佳。 1．2．2 类证鉴别 本案患者出现头昏唇麻、记忆力衰 退、情绪低落与易怒，及脸证(面红)与腹证(左少腹压 痛)，为桃核承气汤方证的表现。但应该注意该方证与 桂枝茯苓丸证的鉴别。两方均可出现上冲的脸证、下 腹部的瘀血腹证 、缺血的腿证，但还有精神神经症状， 如本案即有情绪低落易怒，难以自制，如《伤寒论》所载 “其人如狂”“善忘”等为桃核承气汤方的主治，以此有 别于桂枝茯苓丸证。 1．2．3 经验拓展 对于现代临床的各种慢性疑难病， 药力峻猛的伤寒方也是黄师常用的调理良方，但仍以 “方人相应”为前提条件。方人相应为方证相应的一种 高级表现形式，指适合使用某方的患者在体型体貌、心 理行为特征、发病趋势等方面表现出共同的特征，与某 方主治恰好相符，故以此方命名此类患者的体质及病 理类型，简称“方人”。方人是体质与疾病的结合体，体 现了中医治疗的个体差异、因人制宜，确保了经方应用 的安全性与高效性，在慢性病的调治中有重要意义。 如黄师常将《伤寒论》中用于治疗膀胱蓄血之急重病的 桃核承气汤用于调治糖尿病、高血压、中枢神经系统疾 上海中医药杂志 2012年第 46卷第 3期 sH．J．TCM Mar．，2012；Vo1．46 No．3 病 、顽固性皮肤病、前列腺疾病等慢性病，并根据患者 大便情况考虑是否用芒硝，如大便不干结则少用、不 用。另外，葛根、川芎有改善大脑供血的作用，对糖尿 病心脑血管损害、脑梗死等疾病有良效，亦为黄师所习 用。 2 糖尿病伴高血压病案 2．1 病案记录 王某，女，79岁。初诊 日期：2011年4 月 19日。 体貌：体胖，肤色黄暗少光泽，面目浮肿，面颊部色 斑呈暗褐色。 患者有糖尿病史 14年、高血压病史 10年，服用降 糖药物及降压药物(具体用药不详)，但血糖和收缩压 控制不理想。近 10年来常觉头昏、全身乏力，行走尤 甚 ，腰酸背痛而胀；恶风、怕冷，双膝以下尤甚，左手时 有麻木感；腰酸痛，双脚大趾时跳痛，皮肤增厚变黄，小 腿抽筋；小便泡沫多但量不多，大便溏；舌体胖大、色 暗、有瘀点，脉弦硬。2O年前有甲状腺腺瘤手术史，之 后出现甲状腺功能减退。查体：腹部膨大，腹壁松软， 双下肢浮肿按之没指。检查：血肌酐在正常范 围，空腹血糖 8．79 mmol／L。超声心动图示：左室舒张 功能减退，二尖瓣反流。处方 ：生黄芪 60 g，桂枝 15 g， 赤芍药 15 g，葛根 60 g，川芎 15 g，怀牛膝 30 g，丹参 20 g，川石斛 20 g，制附片15 g，白术 15 g，茯苓15 g，干 姜 10 g。15剂，隔日服 1剂，水煎，早晚分服。 二诊(5月 21日)：头昏乏力明显好转；小腿抽筋 改善，双膝以下怕风冷及左手麻木感减轻，腰酸痛、下 肢浮肿度减轻；小便泡沫减少，大便成形；舌体胖大、色 暗、有瘀点，脉弦硬。血压 160／100 mmHg。处方：生黄 芪 60 g，桂枝20 g，赤芍药20 g，葛根 60 g，怀牛膝30 g， 川石斛 20 g，丹参 20 g，川芎 10 g，干姜 5 g。15剂，隔 日1剂 。 三诊(7月9日)：诉服药第 1天出现腹泻，未停药， 后腹泻 自止；出现走窜性身体疼痛，减小服药剂量后好 转；无头昏，手麻明显减 轻，小腿抽筋偶作；腰酸痛消 失，但腰骶部感酸胀；小便泡沫少，下肢轻度浮肿；舌体 偏胖、色暗淡、有瘀点，苔薄白。血压稳定，维持在 140／ 85 mmHg左右；测空腹血糖7．1 mmol／L。处方：生黄芪 60 g，桂枝 20 g，赤芍药20 g，葛根 60 g，怀牛膝30 g，川 石斛 20 g，丹参 20 g，川芎 15 g，干姜 10 g，大枣 20 g。 15齐0，隔日1齐0。 2．2 辨治方法分析 2．2．1 方证解析 患者系老年女性，面色黄暗、体胖 形丰、肌肤松软，症见头昏、肢麻身痛、疲乏气短及舌胖 而暗淡，属于黄芪桂枝五物汤体质。因此，黄师在一诊 时选用了黄芪桂枝五物汤，并加入葛根、川芎(称为葛 芎黄芪桂枝五物汤)；考虑患者合并心功能不全及甲状 · 35 · 腺功能减退症，出现浮肿及怕冷，故合用真武汤；患者 有小腿抽筋等下肢不适感，又加用黄师经验方四味健 步汤(怀牛膝、石斛、赤芍药、丹参)。二诊时，患者诸症 大减，考虑血压偏高，故去真武汤，用葛芎黄芪桂枝五 物汤合四味健步汤，着重于改善心脑血管功能。患者 于初服药时出现腹泻、体痛，可能与药性偏凉有关 ，故 黄师于三诊方中增加干姜、川芎用量，加人大枣护养脾 胃，另告知患者该药物对血糖无不良影响。 2．2．2 类证鉴别 葛芎黄芪桂枝五物汤证须与牛膝 桂枝茯苓丸证相鉴别。其鉴别要点有二：一是作用部 位，前者能改善脑部供血，其作用部位为胸部及以上部 位，而后者偏于改善盆腔、腹部、下肢的下半身血供状 况；二是体质的虚实，前者适于具有黄芪体质倾向的虚 性体质，而后者适用于瘀血状态的实性体质。 2．2．3 经验拓展 本案黄师从体质辨证切人治疗，获得 了较好的临床疗效。黄师认为，本病治疗目标不仅仅是 降血糖，更重要的是修复、保护、减缓糖尿病并发神经、血 管等多系统损害，而这正是中医药治疗的优势所在。 《金匮要略》谓：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳 汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩， 在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈⋯⋯ 血痹，脉阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不 仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄师结合临床经 验，得出“黄芪桂枝五物汤体质”_1 J，即面色黄暗或 暗红、舌质偏淡而暗；体胖形丰、肌肉松弛，皮肤缺乏弹 性；平时缺少运动，食欲好，易出汗甚至动辄汗出；易出 现肢麻身痛、疲乏气短、头晕眼花等症状，于运动后明 显，甚至出现胸闷胸痛，运动负荷心电图常提示有心肌 缺血。该体质类型常见于中老年人；其常见疾病谱有： 高血压、糖尿病及其各种并发症(如糖尿病性周围神经 炎)、冠心病、动脉硬化、椎 一基底动脉供血不足、中风 后遗症、上消化道溃疡，骨质增生症、肩周炎、腰椎间盘 脱出、老年性关节炎，面神经麻痹、周围神经损伤及麻 痹、末梢神经炎、血管闭塞性脉管炎、肢端血管功能障 碍、硬皮病、皮肌炎，及难愈性伤口、产后腰痛、多汗症、 慢性鼻炎等。 另外，四味健步汤能强筋骨、活血化瘀，是 良好的 血管保护剂，尤其适合于下肢血管疾病，对糖尿病足、 糖尿病。肾病有良效。黄师常用于治疗下肢无力、疼痛 见瘀血证者，与芍药甘草汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝茯 苓丸等方合用，疗效良好 。 参考文献： [1]黄煌．中医十大类方[M]．南京：江苏科学技术出版社，2010． [2]陈文姬．黄煌 自拟四味健步汤临证应用经验[J]．上海中医药杂志， 2008，42(4)：10-12． 绳塑； 羞 ． 收稿 日期 ：2011—11—15