中枢神经系统脱髓鞘疾病

null中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病兰州军区空军机关医院神经内科 张 宏 脱髓鞘疾病的概述脱髓鞘疾病的概述是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘病变为主的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现。脱髓鞘疾病的概述脱髓鞘疾病的概述病理： 神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶或几个病灶融合成较大的病灶； 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围的炎症细胞浸润； 神经细胞、轴突、支持细胞相对完整。多发性硬化(MS) 多发性硬化(MS) 定义:是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫疾病。 中枢神经系统散在分布的多数病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性构成了MS的主要临床特点。病因学及发病机制病因学及发病机制MS病因与发病机制不明。 病毒感染与自身免疫反应。 经典实验：用髓鞘素抗原（如髓鞘素碱性蛋白，MBP）免疫Lewis大鼠，可以造成MS的实验动物模型---实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）。病因学及发病机制病因学及发病机制MS是T细胞介导的自身免疫病。 1）MS病灶的小静脉周围可发现大量辅助性T细胞（CD4+）。 2）MS患者脑脊液单个核细胞（CSF-MNC）增加，且90%为T细胞。 大多数MS患者CSF-IgG指数或24小时合成率增高，可检出寡克隆IgG区带、多种神经髓鞘素，也提示体液免疫机制的参与。 病因学及发病机制病因学及发病机制遗传因素。 MS具有明显的家族性倾向，可发生在同一家庭，两同胞可同时罹患，约15%MS患者有一个患病的亲属。 患者血亲中发生MS风险最高的是兄弟姐妹，发病率最高达5% ，异卵双生者5-15% ，同卵双生者25-50%。 提示遗传素质在MS中起重要作用。 病因学及发病机制病因学及发病机制环境因素。 与高纬度寒冷地区有关。 英国调查，MS在社会经济地位高的群体中更常见，其与贫穷并无联系。流行病学流行病学MS患病随所处纬度而增加，离赤道越远发病率越高，南北半球皆然。 MS的高发区到低发区的移民者至少部分地携带了他们本国的发病危险。 流行病学资料显示遗传因素在人类MS易感性方面起作用。如有些民族根本不得MS，像爱斯基摩人、雅库特人、吉普赛人。 MS患者与第６对染色体的组织相容性抗原（HLA-DR）位点相关，表达最强的是HLA-DR2，其次为HLA-DR3、-B7、-A3病理病理MS脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干和小脑，以白质受累为主，病灶位于侧脑室周围是MS特征性病理表现，在室管膜下静脉分布区，比邻侧脑室体和前脚。 病理病理大体标本： 脑和脊髓的冠状切面可见较多分散的脱髓鞘病灶，呈粉灰，大小不一，形态各异，直径约1～20mm ，最大可达整个脑叶白质，以半卵圆中心、内囊、脑室周围，尤其侧脑室前脚最多见。急性期斑块境界欠清，呈暗灰色或深红色，可见局限性轻度肿胀；慢性期陈旧斑块呈浅灰色，境界清楚。 我国急性病例脱髓鞘病灶多为脑软化灶，呈海绵状形成空洞，与欧美典型硬化斑不同。病理病理镜下所见： 急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好轻度少突胶质细胞变性和增生，血管周围可见单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见多核白细胞，炎性细胞浸润常围绕小静脉周围形成血管套，并可见格子细胞和吞噬细胞。早期新鲜病灶只有脱髓鞘而缺乏炎性细胞反应，病灶外观染色较淡，边界不清楚，称为影斑；晚期可有轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。临床表现临床表现 MS在空间上的多发性（即散在分布于中枢神经系统的多数病灶）和MS在时间上的多发性（即病程中的缓解复发），构成了MS临床经过及其症状和体征的主要特点。临床表现临床表现患者出现神经症状前的数周或数月，多有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛等； 感冒、发热、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等均可为诱因；临床表现临床表现急性或亚急性起病，病程中复发-缓解是本病的重要特点。 复发也多为急性或亚急性，缓解期最长达20年，复发次数可达10余次或数十次，通常每复发一次均会残留部分症状和体征，逐渐积累而使病情加重。 少数病例呈缓慢阶梯式进展，无明显缓解而逐渐加重。临床表现临床表现首发症状： 多为一个或多个肢体无力或麻木，或二者兼有； 单眼或双眼视力减退、失明、复视； 痉挛性或共济失调性下肢轻瘫 Lhermitte征 临床表现临床表现MS体征多于症状。 主诉一侧下肢无力、共济失调或麻木感的患者，可能证明有双侧锥体束征或病理征。MS临床常见的症状体征有：共8点。MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征肢体瘫痪： 最常见。 开始为下肢无力、沉重感，变为痉挛性截瘫、四肢瘫、偏瘫。 不对称性痉挛性轻截瘫可能是MS最常见的表现。MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征视力障碍： 约占半数多从一侧开始，隔一段时间又侵犯另一侧，亦可短时间内两眼先后受累，视力障碍多发病较急。 有缓解-复发的特点。 早期眼底无改变，后期可见视神经萎缩，可有双颞侧或同向性偏盲。视力常可于数周开始改善。 约50%遗留颞侧视乳头苍白，但患者可不觉察有视力障碍。MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征眼球震颤和眼肌麻痹： 约半数病例可发生眼震，水平性眼震最多见，也可水平加旋转等。病变位于脑桥的前庭神经核、小脑及其纤维。 复视是常见主诉，约占1/3，多侵及内侧纵束，导致核间性眼肌麻痹。 MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征 内侧纵束是眼球同向运动联系纤维，特征是向侧方凝视时同侧眼球内收不全，对侧眼球外展伴有粗大震颤，还可出现一个半综合症（one and a half syndrome），病变位于脑桥，一侧脑桥被盖部病变引起该侧的脑桥旁正中网状结构（PPRF）或副外展神经核（眼球同向运动皮质下中枢）受损，造成向病灶侧凝视麻痹，因病变同时累及对侧已交叉的支配同侧动眼神经核的内侧纵束，则同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可以外展。 MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征一个半综合症（one and a half syndrome） 最常见病因是脑干脱髓鞘病或腔隙性梗死。 核间性眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示MS的两个体征，若二者同时并存则指示有脑干病灶，并应高度怀疑MS的可能。 动眼、外展神经及其髓内径路受损也可出现个别眼肌麻痹，但少见。MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征其他脑神经受累： 面神经麻痹，多为中枢性，是半球白质或皮质脑干束病损；少数为周围性的，病灶在脑干。 可有耳聋、耳鸣、眩晕、呕吐和咬肌力弱等，病变在脑桥； 构音障碍和吞咽困难，病变在延髓和小脑。 年轻人发生短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛常提示MS，系因侵及三叉神经髓内纤维。MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征共济失调： 可见于半数患者，但Charcot三主征仅见于部分晚期的患者。 Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样断续语言。MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征感觉障碍： 半数以上患者可有感觉异常缺失、肢体多见；可有深感觉障碍和Romberg征；可有Lhermitte征或痛性强直性痉挛发作。 Lhermitte征：颈部过度前屈时，自颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部，是颈髓受累的症象。 痛性强直性痉挛发作是发生于四肢的短暂放射性异样疼痛，该部发生强直痉挛，常与Lhermitte征并存。 MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征发作性症状： 多见于复发和缓解期，极少以首发症状出现。最常见构音障碍、共济失调、单肢痛性发作、感觉迟钝、闪光和阵发性瘙痒； 可发生手、腕和肘部屈曲性张力障碍性痉挛，伴下肢伸直，卡马西平十分有效。 球后视神经炎和横贯性脊髓炎是MS典型的发作性症状，常是确诊病例的特征性表现。MS临床常见症状和体征MS临床常见症状和体征其他症状： 欣快和兴奋，是病理性情绪高涨。 精神障碍。 膀胱直肠功能障碍。临床分型临床分型实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查脑脊液检查 1）MS患者CSF-MNC数正常或轻度增高，一般在15×106/L以内，约1/3急性起病或恶化的病例可有轻度到中度增多，但通常不超过50×106/L，如超过此值则应考虑其他疾病，而不是MS。 2）40%MS患者CSF蛋白轻度增高。 实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查脑脊液检查 3）检测IgG鞘内合成： ①检测MS患者CSF- IgG指数：70% 以上MS患者IgG指数增高。 CSF- IgG指数=[CSF- IgG/S-IgG]/ [CSF- Alb/S-Alb] 。 IgG指数〉0.7提示有CNS内的IgG合成及MS的可能。 ②CSF寡克隆IgG 带（OB）： MS患者CSF中IgG是CNS内合成的，是诊断MS的CSF免疫学常规检查。 ③ CSF- OB并非MS的特异性改变，也可见于Lyme病、神经梅毒、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）、人类免疫缺陷病毒感染和多种结缔组织病患者。 实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查脑脊液检查 4）MS患者CSF可检出MBP、PLP、MAG和MOG等抗体或抗体生成细胞数明显增多。 实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查诱发电位检查： 包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP） 、体感诱发电位 （SEP）。 据报道50-90% MS患者以上试验有一项或多项异常。诊断标准诊断标准目前国内尚无MS的诊断标准。 现推荐Poser（1983）MS诊断标准（简化） 诊断分类及诊断标准： 诊断分类及诊断标准诊断分类及诊断标准临床确诊MS（CDMS） ①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据。 ②病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床病变证据。诊断分类及诊断标准诊断分类及诊断标准实验室检查支持确诊MS（LSDMS） ①病程中两次发作，一个临床或亚临床病变证据 CSF OB/IgG。 ②病程中一次发作，两个分离病灶临床证据， CSF OB/IgG 。 ③病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据， CSF OB/IgG 。 诊断分类及诊断标准诊断分类及诊断标准临床可能MS（CPMS） ①病程中两次发作，一处病变临床证据。 ②病程中一次发作，两个不同部位临床证据。 ③病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据。诊断分类及诊断标准诊断分类及诊断标准实验室检查支持可能MS（LSPMS） ①病程中两次发作，CSF OB/IgG。 ②两次发作须累及CNS不同部位，须间隔至少一月。 ③每次发作须持续24小时。 说明： CSF OB/IgG表示CSF寡克隆带阳性或CNS内IgG合成增加。 鉴别诊断鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎是具有广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病，表现发热、昏睡或昏迷，呈自限性和单相性病程，与MS不同。 脑动脉炎、脑干或脊髓的血管畸形伴多次出血发作、系统性红斑狼疮、白塞氏病可有类似复发性MS，应通过详尽病史、MRI、DSA等鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断亚急性进展的脑干广泛脱髓鞘病变，累及传导束和脑神经可误诊脑干胶质瘤，但病程可出现缓解，MRI可鉴别。 慢性型布鲁杆菌病、神经莱姆病均可导致脊髓病或脑病，影响学可见多发性白质病，但急性传染病史和流行病史可资鉴别。鉴别诊断鉴别诊断颈椎病脊髓型与MS脊髓型可表现进行性截瘫伴后索损害，鉴别有赖于脊髓MRI。 热带痉挛性截瘫（TSP）又称HTLV-I相关脊髓病（HAM），是人类嗜T-淋巴细胞病毒-I型（ HTLV-I ）感染引起的自身免疫反应。多于35-45岁发病，女性稍多于男性，痉挛性截瘫是突出的临床特点，可见CSF细胞数增高（淋巴细胞为主）及CSF-OB，VEP，BAEP、SEP多有异常。颇似MS脊髓型；特异检查是用放射免疫或酶联免疫吸附法测定患者血清和CSF中HTLV-I抗体。鉴别诊断鉴别诊断大脑淋巴瘤在MRI显示的脑室旁病损可与MS斑极为类似，并导致CNS多灶性、复发性和类固醇反应性病损，但此病无缓解，CSF-OB缺如。