D 带状疱疹

null 急性带状疱疹 （Acute Herpes Zoster） 急性带状疱疹 （Acute Herpes Zoster）§1.1Question §1.1Question Please guess what is the disease in the next picture? 请猜猜下面的图片是什么疾病？ Please pay attention to the lesion ! 请注意看皮损的特点！§1.2病例资料§1.2病例资料患者女，53岁。 主诉：左季肋区簇集性水疱伴疼痛1周。 现病史：患者1周前劳累后感左季肋部疼痛，继之出现多簇集性水疱，疼痛加剧。 既往史及家族史：既往体健，家族中无类似疾病史。 体格检查：一般情况好，系统检查无异常。 皮肤科检查：左季肋部见多簇簇集性水疱，呈带状排列，皮损之间皮肤正常。 实验室检查：血、尿常规正常。肝功、肾功正常。§1.3皮损图片§1.3皮损图片§1.4思考题目§1.4思考题目初步诊断？ A.单纯疱疹（herpes simpex） B.带状疱疹(herpes zoster) C.脓疱疮(impetigo) 诊断要点？ 治疗？§1.5§1.5答案最后诊断：带状疱疹 诊断依据： 皮损特点：红斑基础上簇集性水疱 皮损分布：沿神经节带状单侧分布 自觉症状：疼痛剧烈 治疗： 口服强的松片10mg，tid，明竹欣胶囊（伐昔洛韦）0.3，bid，芬必得胶囊0.3，bid，赛庚啶片2mg，qd。 肌注维生素B1、B12 局部外搽龙胆紫液 治疗效果： 经治1周后红斑消退，水疱结痂脱落，疼痛明显减轻。§1.6急性带状疱疹：概念§1.6急性带状疱疹：概念由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus VZV)感染引起的以沿单侧周围神经分布多节段簇集性水疱伴剧痛为特征的病毒性皮肤病。§1.7急性带状疱疹：病原学§1.7急性带状疱疹：病原学水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus VZV） 亲神经性 亲皮肤性 病毒经皮肤或鼻粘膜感觉神经末梢，经轴突逆行入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或膝状神经节，长期潜伏存在。§1.8发病机制§1.8发病机制 VZV呼吸道黏膜→ 血液 ↙水痘隐性感染 ↓ VZV被激活 沿感觉神经下行↓ 在支配区域的皮肤神经节复制 水疱 神经炎↘↗↘颅神经感觉神经节脊髓后跟神经节机体抵抗力下降↙ ↘§1.9病理§1.9病理炎性反应：水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死§1.10流行病学§1.10流行病学传染源： 传播途径： 易感人群： 流行情况：发病率0.2%～1%，50岁以上可达0.5%。男/女约为3：2。 好发部位：胸背部（55%），头面部（15%），腰腹部（14%），颈项部（12%），骶尾部（3%），全身（1%）。§1.10急性带状疱疹：诱因§1.10急性带状疱疹：诱因局部外伤、预防接种、手术 神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等 传染病：传染性肝炎、麻疹等 化学品或药物中毒 糖尿病、高血压、心肾疾病、正常分娩等 淋巴瘤等恶性肿瘤、长期使用大剂量激素、免疫抑制剂、放疗患者§1.11急性带状疱疹：典型临床现§1.11急性带状疱疹：典型临床表现前驱症状：在特定神经分布区出现发作性短暂的针刺样或电击样疼痛，伴局部感觉异常。可有肌肉酸痛、低热、乏力、纳差等，持续3～10d。 皮肤症状（疱疹期）：皮损为红斑、簇集性伴红晕水疱，自觉剧痛。皮损沿某一周围神经呈带状单侧分布，不超过体表中线。胸腹部疱疹常由近及远分批发生，偶可同时出现。早期疱疹沿神经支配区分布，后期融合成片。疱疹成熟后多在1周后逐渐消退、结痂、脱落，局部可遗留色素改变。部分疱疹呈血性或坏死性，愈后遗有瘢痕。此期持续1～3周。§1.12并发症§1.12并发症带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎§1.13图片§1.13图片§1.14图片§1.14图片§1.15图片§1.15图片§1.16非典型临床表现§1.16非典型临床表现眼带状疱疹(herpes zoster ophthalmicus) 三叉神经半月神经节受累，除三叉神经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼支/上颌支分布区）出现孤立或群集性伴红晕水疱，可融合成片。三叉神经眼支受累，出现眼睑红肿，结膜充血，累及角膜形成溃疡性角膜炎，剧痛。 耳带状疱疹(herpes zoster oticus) 面神经及听神经受累，表现为外耳道或鼓膜疱疹。 Ramsay—Hunt综合征 膝状神经节受累，表现为患侧周围性面瘫、听力过敏或下降（耳痛）、外耳道或耳廓前庭分散或群集性疱疹。§1.17图片：眼带状疱疹§1.17图片：眼带状疱疹§1.18图片：耳带状疱疹§1.18图片：耳带状疱疹§1.19非典型临床表现§1.19非典型临床表现无疱型带状疱疹（zoster sine herpes）： 极少数急性带状疱疹患者仅出现一侧沿特定神经皮节分布区剧痛，无典型疱疹出现 微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpes zoster）： 部分病人仅在受累区出现微小疱疹 无痛性带状疱疹 约90％以上患者出现刀割样、针刺样或电击样发作性剧痛，伴持续性烧灼痛，可影响睡眠、生活与社交。少数患者仅有局部酸麻感而无疼痛，是为无痛性带状疱疹。§1.20带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia)§1.20带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia)急性带状疱疹皮损愈后4～6周，皮肤神经痛持续存在超过1月，伴皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适感。 发生率与年龄成比例，约为10%，老年人易发。疼痛常持续数月，多不超过1年，部分可持续5～10年。 老年患者长期受到剧痛折磨，心理负担重，情绪抑郁、焦虑，多有自杀倾向(合并抑郁症)。§1.21带状疱疹后遗神经痛：分型§1.21带状疱疹后遗神经痛：分型激惹触痛型：痛觉超敏，轻触皮肤即可产生剧烈的难以忍受的疼痛。 痹痛型：浅感觉减退，触痛明显。 中枢整合痛型：中枢继发性敏感化异常，可兼有以上两型部分或主要表现。§1.22实验室检查§1.22实验室检查疱疹刮片： 病毒分离： 免疫学检测： 疱疹基底刮片或疱疹液直接荧光抗体染色病毒抗原检测 1§1.23诊断§1.23诊断流行病学： 临床表现：皮疹形态、分布 实验室检查：病原学检查§1.24鉴别诊断§1.24鉴别诊断单纯疱疹（herpes simpex）：由人单纯疱疹病毒感染引起的病毒性皮肤病。常发生于颜面，特别是皮肤粘膜交界处，皮损为在红斑基础上簇集分布的粟粒至绿豆大小水疱，薄壁，内容清，溃破后形成表浅糜烂面或淡黄色结痂。多发生于发热性疾病过程中，常反复发作。 脓疱疮(impetigo)：主要由凝固酶阳性金葡菌或链球菌通过密切接触而感染的一种化脓性皮肤病。多在夏秋季发病，可在儿童中流行。皮损好发于颜面特别是口周、鼻周，损害为成群或散在分布的黄豆大小的脓疱，疱壁薄，溃破后呈蜜黄色结痂。带状疱疹成人多见，好发部位为肋间神经、三叉神经分布区，皮损为簇集性水疱，带状排列、单侧分布伴明显神经痛。 丘疹样荨麻疹：多见于婴幼儿，为过敏性皮肤病。四肢分批出现红色丘疹，顶有小水痘，壁较坚实，痒感著，周围无红晕，不结痂。 胸膜炎 胆囊炎 肋软骨炎 流行性肌痛§1.25图片§1.25图片脓疱疮单纯疱疹§1.26治疗：抗病毒治疗§1.26治疗：抗病毒治疗阿昔洛韦：10～20mg/kg，ivgtt. q8h×7 ～10d。 更昔洛韦 丽珠威（伐昔洛韦）300mg，bid 阿糖腺苷：10mg/kg·d，ivgtt. qd×5～7d。 一磷酸腺苷100mg，im. qod α型或β型干扰素§1.27治疗§1.27治疗消炎止痛： 非甾体消炎药:阿司匹林；消炎痛25mg，bid/tid；布洛芬0.2，tid；舒尔芬（氯酚待因）25mg，bid/tid； 卡马西平0.1~0.2，tid；大仑丁（苯妥英钠）0.1，tid。 糖皮质激素：免疫功能正常，＞50岁的患者，早期使用强的松30~45mg/d×7~10d。 营养神经：VitB1、B6、B12或甲钴胺500～1000μg，im. qd×3d或片剂500μg，tid. Po. 免疫调节剂：丙种球蛋白0.2~0.4/kg·次，加入生理盐水250ml静滴，1次/3~5d，5次/疗程。转移因子2ml(1u)，1~2u/次，ih. 1~2次/周。 防治并发症： 继发细菌感染：抗感染 脑炎：脱水降颅压、糖皮质激素 眼部带状疱疹：外用3%阿昔洛韦眼膏或滴眼液、碘苷（疱疹净）滴眼液、阿托品扩瞳 镇静：地西泮 局部治疗 疱疹未破：外用呋喃西林氧化锌油、炉甘石洗剂、5%碳酸氢钠溶液、阿昔洛韦乳膏 疱疹破溃：2%龙胆紫液、3%硼酸溶液、抗生素软膏 理疗：紫外线、频谱治疗仪、红外线、氦-氖激光、超激光、高频电疗§1.28急性带状疱疹后遗神经痛的治疗§1.28急性带状疱疹后遗神经痛的治疗药物治疗：抗抑郁药、吩噻嗪类药物、肾上腺皮质激素等 外科治疗：疼痛区脊髓前侧柱切断术、脊神经后根切断术、交感神经切除术、半月神经节后根切断术、眶上神经撕除法、眶上神经和半月神经节酒精注射疗法、颞骨岩部表面神经切除术、三叉神经脊髓束或三叉神经脊束核切断术、交感神经和感觉神经脊髓侧柱切断术、刺激丘脑腹后中间核（VPM）、立体定向丘脑腹后中间核电极埋藏手术、伽玛刀VPM照射。 硬膜外阻滞治疗： 方案：0.1%~0.5%利多卡因+强的松龙2.5mg，共计5ml。 机制：降低神经兴奋性；修复带状疱疹病毒对神经根的损伤。 射频治疗 冷冻神经阻滞止痛治疗 心理治疗：对伴抑郁、焦虑或自杀倾向者尤显重要 其他：针灸、超声疗法、透热疗法（对脊髓型有效）、经皮电刺激（TES）机械振动§1.29预后§1.29预后1§1.30预防§1.30预防传染源管理：水痘患者隔离治疗至疱疹完全结痂或出疹后7d。带状疱疹患者避免接触易感儿及孕妇。 切断传播途径：通风换气，避免接触急性期患者，托幼机构紫外线消毒。 保护易感者： 水痘-带状疱疹免疫球蛋白5ml肌注（被动免疫） 水痘-带状疱疹减毒活疫苗（主动免疫）