一例91岁老年女性小肠梗阻和肠系膜缺血的影像学表现

Small bowel obstruction and mesenteric  ischemia in a 91 year‐old woman Shantanu Gaur, HMS III Gillian Lieberman, M.D. September 17, 2010 Our patient: history and physical exam HistoryHistory 2 hours of 10/10 dull, diffuse abdominal pain, worse in her  left lower quadrant (LLQ), with severe nausea.  Moved  bowels immediately after dinner; “spitting up” and has not  moved flatus since then.  Denies fevers, chills, vomiting,  diarrhea. Relevant  PMH/PSH Relevant  PMH/PSH Diverticulosis (last colonoscopy 04/2005), sigmoid resection  for diverticulitis, hysterectomy (unknown dates) Physical ExamPhysical Exam T = 97.9; P = 68; BP = 112/58; RR = 20; O2sat = 99 In distress, writhing in bed.  Lower midline and para‐median  scars noted.  Abdomen is diffusely distended, tender to  palpation in the LLQ, and tympanic to percussion. LabsLabs WBC = 14.2; lactate = 2.1 2 Our patient: differential diagnosis for LLQ abdominal pain VascularVascular Mesenteric ischemia, abdominal aortic aneurysm, ischemic colitis,  rectus sheath hematoma InfectiousInfectious Abscess (s/p surgery), Recurrent diverticulitis, mesenteric adenitis,  pyelonephritis, pancreatitis, appendicitis, cholecystitis NeoplasticNeoplastic Intra‐ or extra‐luminal tumor Drugs/toxinsDrugs/toxins C. diff colitis IatrogenicIatrogenic Adhesions s/p abdominal surgery CongenitalCongenital Unlikely AnatomicAnatomic Small bowel obstruction, strangulated hernia, renal colic, bladder  rupture TraumaTrauma Traumatic fall with subsequent hematoma/hemorrhage EndocrineEndocrine Adrenal crisis, hypocalcemia 3 Our patient: paucity of LLQ gas on supine abdominal radiography 4 PACS, BIDMC.  Accessed 09/14/2010. Paucity of gas in the LLQ.  Otherwise,  normal gas pattern with no evidence  of dilated loops or  pneumoperitoneum.  Incidental left  lower lobe atlectasis. Paucity of gas in the LLQ.  Otherwise,  normal gas pattern with no evidence  of dilated loops or  pneumoperitoneum.  Incidental left  lower lobe atlectasis. Our patient: supine abdominal radiograph. Our patient: dilated small bowel loops and air‐fluid levels  on CTA abdomen/pelvis 5 PACS, BIDMC.  Accessed 09/14/2010. Dilated loops of fluid‐filled small  bowel with multiple air fluid levels. Dilated loops of fluid‐filled small  bowel with multiple air fluid levels. * * Our patient: axial CTA abdomen/pelvis. * Our patient: transition point on CTA abdomen/pelvis 6 PACS, BIDMC.  Accessed 09/14/2010. Our patient: axial CTA abdomen/pelvis. A transition point clearly demarcates  dilated and collapsed small bowel. A transition point clearly demarcates  dilated and collapsed small bowel. Our patient: fat stranding and mesenteric congestion on CTA abdomen/pelvis 7 PACS, BIDMC.  Accessed 09/14/2010. Our patient: axial CTA abdomen/pelvis. Fat stranding and prominent  vessels suggest inflammation and  mesenteric congestion. Fat stranding and prominent  vessels suggest inflammation and  mesenteric congestion. Our patient: dilated loops of small bowel on coronal  reconstruction of CTA abdomen/pelvis 8 PACS, BIDMC.  Accessed 09/14/2010. Our patient: coronal reconstruction of CTA abdomen/pelvis. Dilated loops of small bowel seen  in coronal reconstruction correlate  to paucity of gas seen in supine  abdominal radiograph. Dilated loops of small bowel seen  in coronal reconstruction correlate  to paucity of gas seen in supine  abdominal radiograph. Our patient: patent SMA on coronal reconstruction of  superior mesenteric artery (SMA) 9 PACS, BIDMC.  Accessed 09/14/2010. Our patient: CTA coronal reconstruction of SMA. The superior mesenteric artery  appears widely patent without  thrombus.  A nasograstric tube  had been placed in the emergency  room. The superior mesenteric artery  appears widely patent without  thrombus.  A nasograstric tube  had been placed in the emergency  room. Small bowel obstruction: relevant anatomy 10 Frank H. Netter, Atlas of Human Anatomy, 3rd ed.  Plate 261 Drake et al.  Gray’s Anatomy for Students.  2005.  Fig. 4.96. Small bowel obstruction: epidemiology 20%20% Percentage of adult general surgery admissions for  abdominal pain with a final diagnosis of mechanical SBO. 70%70% Percentage of cases of small bowel obstruction caused by  adhesions. 93%93% Percentage of patients who undergo transperitoneal surgery  who will develop post‐operative adhesions. $1.3Bn$1.3Bn Financial impact of direct patient care owing to adhesion‐ related disorders annually in the US. 11 Bevan, 1984; Menzies and Ellis, 1990; Attard and MacLean 2005. Small bowel obstruction: etiology Intraluminal Foreign body Gallstone Bezoar Wormball Fecal impaction Intramural Benign: adenoma, leiomyoma, lipoma,  Crohn’s disease Malignant: primary adenocarcinoma,  lymphoma, metastasis Extrinsic Adhesions, adjacent mass, hernia,  volvulus, intussusception 12 Small bowel obstruction: regional differences 13 Small bowel obstruction: classification PartialPartial No identifiable transition point that demonstrates distal,  collapsed bowel.  Patient continues to pass flatus and stool. CompleteComplete Transition point clearly separates proximal, dilated bowel  from distal, collapsed bowel. SimpleSimple Blood supply to obstructed bowel remains intact. StrangulatedStrangulated Blood supply compromised, with signs of bowel ischemia. 14 Small bowel obstruction: treatment algorithm 15 Small bowel obstruction: imaging algorithm 16 Silva et al. 2009 Small bowel obstruction: plain abdominal  radiography ReliabilityReliability Diagnostic: 50‐60% Equivocal: 20‐30% Nonspecific: 10‐20% Findings of  high‐grade SBO Findings of  high‐grade SBO • Dilated loops of bowel >3cm in diameter or exceeding  50% of the caliber of the largest visible loop of colon• > 3 air‐fluid levels • Air‐fluid levels wider than 3cm • Bowel wall thickening >3mm Without the clinical signs of ischemia  (fever, tachycardia, leukocytosis, focal  abdominal pain), however, surgical  intervention is usually not indicated. Without the clinical signs of ischemia  (fever, tachycardia, leukocytosis, focal  abdominal pain), however, surgical  intervention is usually not indicated. 17 Silva et al. 2009 Companion patient 1: upright abdominal radiograph 18 Silva et al. 2009 Common findings of SBO on  abdominal radiograph include  multiple air‐fluid levels (arrows),  thickened bowel walls (not seen), and  dilated loops of small bowel  (asterisk). * Companion patient: upright abdominal radiograph. Small bowel obstruction: abdominal CT ReliabilityReliability Sensitivity: 90‐96% Specificity: 96% PPV: 95% Questions  answered by CT Questions  answered by CT • Is the small bowel obstructed? • What is the severity of the obstruction? • Where is the transition point? • Is the SBO strangulated? Data applies mostly to high‐ grade SBO.  Low‐grade SBO  may be more of a “blind  spot” for CT. Data applies mostly to high‐ grade SBO.  Low‐grade SBO  may be more of a “blind  spot” for CT. 19 Companion patient 2: SBO on CT abdomen/pelvis  CT criteria for an SBO is dilated  small bowel (> 3cm) proximal  to normal caliber or collapsed  distal loops (arrows). 20 Silva et al. 2009 Is the small bowel obstructed? Companion patient: axial CT abdomen/pelvis. Companion patient 3: complete SBO on  CT abdomen/pelvis A complete obstruction is one that does  not permit contrast from passing into  distal small bowel (arrowhead).  This  patient had an intussusception (star).   Note the air fluid levels in the proximal  bowel (arrows). 21 Silva et al. 2009 What is the severity of the obstruction? Companion patient: axial CT abdomen/pelvis. Companion patient 4: small bowel feces sign on  CT abdomen/pelvis A small bowel feces sign (asterisk) is often  indicative of long‐standing, high‐grade  obstruction but has low overall  prevalence.  This patient had an SBO  secondary to a post‐operative adhesion  (arrow). 22 Silva et al. 2009 What is the severity of the obstruction? Companion patient: axial CT abdomen/pelvis. Companion patient 5: transition point on  CT abdomen/pelvis The transition point (arrow)  marks a caliber change (>50%  in high‐grade obstruction)  from dilated (s) to collapsed (c) small bowel. 23 Silva et al. 2009 Companion patient: axial CT abdomen/pelvis. Companion patient 6: strangulated SBO on  CT abdomen/pelvis 24 Silva et al. 2009 Companion patient: axial CT abdomen/pelvis. Obstruction accompanied by intestinal  ischemia is known as strangulation.   Findings of ischemia include gas in the  intrahepatic portal veins (left, black arrow)  and pneumatosis coli (right, white arrows). Obstruction accompanied by intestinal  ischemia is known as strangulation.   Findings of ischemia include gas in the  intrahepatic portal veins (left, black arrow)  and pneumatosis coli (right, white arrows). Our patient: follow‐up 25 • Open laparotomy with LOA. • Few adhesions found on initial inspection of the  abdominal wall. • Adhesion noted in LLQ emerging from adjacent loop of  small bowel that had strangulated the adjacent  mesentery. • Bowel appeared ischemic and hemorrhagic. • 40cm small bowel resected with primary anastomosis. • 6 day uneventful post‐operative hospital course;  discharged home Our patient: hemorrhage on histopathology Courtesy of Brijal Dave, M.D. Our patient: mesenteric congestion on histopathology Courtesy of Brijal Dave, M.D. Conclusion 28 Key PointsKey Points Even without signs of ischemia or necrosis on CT, a high‐ grade small bowel obstruction coupled with clinical signs of  ischemia should be aggressively treated. Small bowel obstructions can evolve over the course of  hours.  Initial abdominal plain films may not demonstrate an  underlying obstruction. Mesenteric ischemia and small bowel obstruction can  present simultaneously, as in this case, if the obstruction also compresses the mesentery. Acknowledgements • Ernie Yeh, M.D. • Leo Tsai, M.D. • Brijal Dave, M.D. • Larry Barbaras, Webmaster • Gillian Lieberman, M.D. • Emily Hansen 29 References 30 1. Attard JAP, MacLean AR. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention.  Canadian Journal of Surgery 2007;50:291‐300. 2. Balthazar EJ. CT OF SMALL‐BOWEL OBSTRUCTION. American Journal of Roentgenology 1994;162:255‐ 61. 3. Bevan PG. ADHESIVE OBSTRUCTION. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1984;66:164‐ 9. 4. Maglinte DDT, Kelvin FM, Sandrasegaran K, et al. Radiology of small bowel obstruction: contemporary  approach and controversies. Abdominal Imaging 2005;30:160‐78. 5. Menzies D, Ellis H. INTESTINAL‐OBSTRUCTION FROM ADHESIONS ‐ HOW BIG IS THE PROBLEM. Annals  of the Royal College of Surgeons of England 1990;72:60‐3. 6. Silva AC, Pimenta M, Guimaraes LS. Small Bowel Obstruction: What to Look For. Radiographics 2009;29:423‐U150. 7. Wiesner W, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology 2003;226:635‐50. Small bowel obstruction and mesenteric ischemia in a 91 year-old woman Our patient: history and physical exam Our patient: differential diagnosis for�LLQ abdominal pain Our patient: paucity of LLQ gas on supine abdominal radiography Slide Number 5 Our patient: transition point on CTA abdomen/pelvis Our patient: fat stranding and mesenteric congestion on CTA abdomen/pelvis Our patient: dilated loops of small bowel on coronal �reconstruction of CTA abdomen/pelvis Our patient: patent SMA on coronal reconstruction of �superior mesenteric artery (SMA) Small bowel obstruction: relevant anatomy Small bowel obstruction: epidemiology Small bowel obstruction: etiology Small bowel obstruction: regional differences Small bowel obstruction: classification Small bowel obstruction: treatment algorithm Small bowel obstruction: imaging algorithm Small bowel obstruction: plain abdominal radiography Companion patient 1: upright abdominal radiograph Small bowel obstruction: abdominal CT Companion patient 2: SBO on CT abdomen/pelvis Companion patient 3: complete SBO on �CT abdomen/pelvis Companion patient 4: small bowel feces sign on �CT abdomen/pelvis Companion patient 5: transition point on �CT abdomen/pelvis Companion patient 6: strangulated SBO on �CT abdomen/pelvis Our patient: follow-up Our patient: hemorrhage on histopathology Our patient: mesenteric congestion on histopathology Conclusion Acknowledgements References