中医诊断学切 诊

null第四节 切 诊第四节 切 诊null 目的: 1、重点掌握脉诊的 2、了解按诊的一般方法和内容 授课方式：CAI教学 课堂讲授 实验教学 课 时：理论课6学时 实验课3学时null 切诊------通过用手触摸的方式获得病情资料的 一种诊察方法。 切诊又分为： 脉诊 按诊null 一      脉 诊 　概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同 的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。 目的要求 1、 掌握诊脉的部位和方法； 2、 掌握常见病脉的脉象与临床意义； 3、 熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异； 4、 熟悉相兼脉概念与主病规律； 5、 了解遍诊法、三部诊法概念、方法。 切 诊脉诊简史脉诊简史1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践。 2、《内经》：“三部九候论”、“独取寸口”。 3、张仲景：“平脉辨证。” 4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象。 5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象。 6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准。 7、黄宫绣：著《脉理求真》。 8、赵绍琴：著《文魁脉学》。 切 诊(一)　脉象形成的原理(一)　脉象形成的原理 1、心脏是形成脉象的主要脏器 “心主血，其充在脉”　、“心藏脉、脉舍神。” 2、气血是形成脉象的物质基础 　　 “气为血帅，血为气母”、“气行则血行。” 　　 “脉不自行，随气而至，气动脉应。” 3、其他脏腑与脉象形成的关系 　　　　 “脉以胃气为本。” 切 诊(二)　脉诊的部位(二)　脉诊的部位一 、脉诊的部位 1、遍诊法（三部九候）： 　 上部、中部、下部 2、仲景三部诊法： 寸口、趺阳、太蹊切 诊null 3、寸口诊法： 寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？ 　 “独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之 法，何谓也？” 　 “气口何以独 为五脏主？”切 诊寸关尺的定位寸关尺的定位 1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺： 　　 关前为寸　　关后为尺 切 诊二、 脉诊的方法和注意事项二、 脉诊的方法和注意事项平息和体位 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸 定息，脉五动　闰以太息，命曰平人”。 体位：坐位、卧位与心脏等高。 诊脉时间：平旦为佳，安静。切 诊三、脉诊的指法三、脉诊的指法 指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者 宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。 　 1、举：轻取 　 2、按：重取 　 3、寻：中取 　　 循法、推法、总按、单按。切 诊总 按总 按切 诊null切 诊错误的诊脉手法错误的诊脉手法切 诊脉象的要素脉象的要素构成脉象的八个要素： 　　脉位：　脉管的浅深 　　至数：　脉搏的频率 　　脉长：　脉动的范围长短 　　脉力：　脉搏的强弱 　　脉宽：　脉管的粗细 　　流利度：脉来的通畅程度 　　紧张度：脉管的弛缓程度 　　均匀度：脉动的节律切 诊平脉的特征平脉的特征1、胃：脉来从容、和缓、流利。 　　 2、神：应指有力，节律整齐。 　 3、根：尺脉沉取有力，按之不绝。　　　　　　　　　　　　切 诊脉象的生理变异　脉象的生理变异　 1、与年龄、性别、形体有关： 　 年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分） 　 体质：身高者脉长，身矮者脉短； 瘦人脉浮，肥人脉沉。 2、与精神情志有关： 3、与季节、地理、气候有关： 　　 春弦、夏洪、秋浮、冬沉。 4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。 切 诊课堂小结：课堂小结：1、部位：寸、关、尺 2、指力：举、按、寻 3、平脉：胃、神、根切 诊常见脉象及临床意义常见脉象及临床意义 1、浮脉、沉脉　 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8、结脉、代脉、促脉切 诊 (1) 浮脉 (1) 浮脉 1、脉象特征：轻取即得，重按反减； 　　　　　　 举之有余，按之不足； 崔氏《脉诀》：“ 浮脉法天，轻手可得， 泛泛在上，如水漂木。” 《诊宗三昧》：“ 浮脉者，下指即显浮象， 按之稍减而不空。”切 诊脉位分类　　浮脉脉位分类　　浮脉2、临床意义：主证，亦主里虚（虚阳 外越）。 1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向 于表，故脉浮。 2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳， 虚阳外越。 　　 (2) 沉脉 (2) 沉脉 1、脉象特征：轻取不应，重按始得； 　　　　　　　 举之不足，按之有余。 《濒湖脉学》“ 如石投水，必极其底。” 《脉诀汇辨》“ 有深深下沉之势。” 《脉诀刊误》“ 轻手于皮肤之间不可得，徐徐按 至肌肉中部间应指，又按至筋骨 下部乃有力，此沉脉也。”切 诊脉位分类　　沉脉脉位分类　　沉脉 2、临床意义：主里证。 常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等。 　 沉而有力——里实：气血内困于里；多因水、寒、 积滞所致（寒主收引，水性 沉潜，积滞则阳气伏郁）。 　 沉而无力——里虚：阳气虚不能升举。(3) 迟脉(3) 迟脉 1、脉象特征：脉来迟缓，一息脉动3－4 　 至（一分钟不满60次）。 《脉诀汇辨》：“往来迟缓，三至一息。” 《诊家枢要》：“迟，不及也，呼吸之间，脉 仅三至。”切 诊脉率分类　　迟脉脉率分类　　迟脉2、临床意义：主寒证，亦主邪热结聚里实证。 1）主寒证－－有力为实寒；无力为虚寒。 　 实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通。 　 虚寒：阳气虚弱失于温运。 2）亦主热证－－邪热结聚，经隧阻滞。 多见于里热实证（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎)。 　 (4) 数脉 (4) 数脉 1、脉象特征：脉来急促，一息5－6至。 《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾。” 《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利，动脉之 厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”切 诊脉率分类　数脉脉率分类　数脉 2、临床意义：主热证，亦主虚证。 　 1）主热证－－因热迫血妄行，故脉数。 　 2）主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚 数。多见于虚劳日久之人。 张景岳曰:“愈虚则脉愈数。” (5)洪脉(5)洪脉 1、脉象特征：脉形宽大，滔滔满指，来盛 去衰。 《诊家正眼》：“ 洪脉极大，状若洪水， 来盛去衰，滔滔满指。” 《濒湖脉学》：“ 洪脉来时拍拍然，去衰 来盛似波澜。”切 诊脉的宽度分类　洪脉脉的宽度分类　洪脉 2、临床意义：主热甚（气分热甚）。 　　里热内盛，气盛血涌故脉来洪。 亦主虚证－－若洪大无力，则不主气分热盛， 乃阴精耗竭，孤阳欲外越之兆。 (6) 微脉(6) 微脉 1、脉象特征：极细极软，按之欲绝，若有若无。 2、主病：气血虚甚，阳气衰微。 正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝。 《伤寒论》：“ 少阴病，下利清谷，里寒外热， 手足厥逆，脉微欲绝，……通脉 四逆汤主之。”切 诊 (7) 细脉 (7) 细脉 1、脉象特征：脉细如线，应指明显，按之 不绝。 《脉经》：“ 细脉，小大于微，常有，但细耳。” 《诊家正眼》：“ 细直而软，累累萦萦，状若丝 线，较显于微。” 《濒湖脉学》：“ 小于微而常有，细直而软，若 丝线之应指。”切 诊脉的宽度分类　细脉脉的宽度分类　细脉2、临床意义：主气血两虚，诸虚劳损； 主湿侵。 1）气血不足：不能充盈脉道，则脉来细而无力。 2）湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道， 故脉细。结合舌象来判断细脉的主证结合舌象来判断细脉的主证12 (8) 散脉 (8) 散脉 1、脉象特征：浮大无根，应指散漫，按之消失。 2、临床意义：为元气耗散，脏腑精气欲绝。 《濒湖脉学》：“至数不齐，涣散不收。” 《诊宗三昧》：“其脉散者死。” 脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行。 切 诊(9) 虚脉(9) 虚脉 1、脉象特征：举之无力，按之空豁，应指松软。 　　　　　　　 是一切无力脉的总称。 《脉经》：“ 虚脉，迟大而软，按之无力，隐指 豁豁然空。” 《三指禅》：“虚脉大而松，迟柔少力充。”。切 诊脉力度分类　虚证脉力度分类　虚证2、临床意义：主虚证。 　 血虚不能充盈，气虚不敛而外张。 　 可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等。 《诊家枢要》：“ 虚，气血俱虚之诊也，为暑， 为虚烦多汗，为恍惚多惊。” (10) 实脉 (10) 实脉1、脉象特征：应指幅幅，举按皆然。 　　　　　　 是一切有力脉的总称。 《濒湖脉学》：“ 浮沉皆得大而长，应指无 虚幅幅强。” 《诊宗三昧》：“ 实脉有力，长大而坚。”切 诊脉力分类　　实脉脉力分类　　实脉 2、临床意义：主实证。 邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实。 凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便 坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉。 (11) 滑脉 (11) 滑脉 1、脉象特征：往来流利，如盘走珠，应指 圆滑。 《诊家正眼》：“ 滑脉替替，往来流利，盘珠 之形，荷露之义。” 《脉经》：“ 与数脉相似。 ” 切 诊脉流利度分类　滑脉脉流利度分类　滑脉2、临床意义：主痰饮、食滞、实热诸证。 1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足 使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象。 2）主食滞：宿食化热，气实血涌。 3）主实热：正盛邪实，气血涌盛。脉流利度分类　滑脉脉流利度分类　滑脉主妇人的孕脉：气血充盛。 《景岳全书》“ 妇女脉滑数而经断者，为有孕。” 见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年， 尤以女性明显。 《景岳全书》“ 若平人脉滑而和缓，此自营卫充实 之佳兆。” (12) 涩脉 (12) 涩脉1、脉象特征：往来艰涩，如轻刀刮竹。 《濒湖脉学》“ 如雨沾砂，如病蚕食叶。” 《脉经》“ 细而迟，往来艰，或一止复来。” 　 特点：脉管细、流速慢、不流畅。切 诊脉流利度分类　涩脉脉流利度分类　涩脉 2、临床意义：主伤精、血少、痰食内停， 气滞血瘀。 1）涩而无力－－伤精、血少。 2）涩而有力－－实证（痰食积滞、瘀血）。 　 气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅。 (13) 长脉(13) 长脉 1、脉象特征：脉体较长，超过寸关尺。 《诊家正眼》：“长脉迢迢，首尾俱端，直上直下， 如循长竿。” 《濒湖脉学》：“ 长脉不大不小，迢迢自若，如循 长竿末梢，为平；如引绳，如循长竿，为病。” 　　“过于本位脉名长，弦则非然但紧张， 　　 弦脉与长争较远，良工尺度自能量。”，切 诊脉长度分类　长脉脉长度分类　长脉 2、临床意义：主阳证、实证、热证。 　 多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。 《素问· 脉要精微论》：“长则气治。” 正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余。 (14) 短脉(14) 短脉1、脉象特征：只现于关部，它部不显。 李中梓：“ 两头低而沉下，中间突而浮起。” 《濒湖脉学》：“ 不及本位，应指而回，不能 满部。” 2、临床意义：主气病。 有力为气郁，无力为气损。 　 气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短。切 诊(15) 弦脉(15) 弦脉1、脉象特征：端直以长，如按琴弦。 《脉经》：“按之如弓弦状。” 《脉诀刊误》：“ 状若筝弦，从直中过，挺 然于指下，曰弦。” 《濒湖脉学》：“ 如张弓弦，按之不移，绰 绰如按琴瑟弦。” 特点：脉管细、脉力强、两端绷紧， 触手点长。切 诊脉的紧张度分类　弦脉脉的紧张度分类　弦脉2、临床意义：主肝胆病、诸痛症、痰饮、 疟疾等。 　 弦为肝脉，为气机不畅之象。 凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟 疾等多见弦脉。 《内经》：“阳弦头痛，阴弦腹痛。” 脉的紧张度分类　弦脉脉的紧张度分类　弦脉补充： 临床上用“弦脉”来描述脉象的两种概念。 1、指标准的弦脉：如琴弦状，主气滞等。 2、指脉管粗硬：多用于描述老年人的脉管硬化， 高血压病时出现的一种现象。 属于生理性退化的一种征象。 　 但这种弦象不能解释为气滞，它是因为肾水 不足，不能涵养肝木所致的肝阳上亢征象。 　　朱丹溪：“脉无水而不软也”。 　　　 (16) 芤脉 (16) 芤脉 1、脉象特征：浮大中空，如按葱管。 2、临床意义：失血。 　 脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散。 　 《金匮要略》：“ 脉极虚芤迟，为清谷，亡 血，失精。” 　切 诊(17) 紧脉(17) 紧脉 1、脉象特征：脉形紧急，如牵绳转索。 《脉经》：“ 如切绳状。” 《诊家正眼》：“ 紧脉有力，左右弹指，如 绞转索，如切紧绳。” 切 诊脉的紧张度分类　紧脉脉的紧张度分类　紧脉 2、临床意义：主寒证、痛证、宿食。 　 寒主收引，脉管内缩故紧。 　 多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽，心腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等。 《脉诀刊误》：“ 紧为寒为痛 ”。(18) 缓脉(18) 缓脉1、脉象特征：一息四至，来去有怠。 　 有两种意义：　 1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有 神，有胃之平脉。 2）脉管纵使缓，脉来懈怠。 　 《脉经》“ 去来亦迟，小快于迟。”　　 主病：多由脾虚，或湿邪困阻。切 诊(19) 革脉(19) 革脉1、脉象特征：中空外坚，如按鼓皮。 《濒湖脉学》“ 芤脉，弦而芤，如按鼓皮。” 《医学实在易》“ 革脉外强 ” 徐春甫：“ 革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内 虚外急。” 特点：脉管表面绷急、力强，按之中间空虚。切 诊脉的紧张度分类　革脉脉的紧张度分类　革脉2、临床意义：亡血、失精、半产、漏下等。 革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致。 《金匮要略》“ 妇人则半产漏下，男子则亡血失 精。” 《伤寒论》“ 脉弦而大，弦则为减，减则为寒， 芤则为虚，寒虚相搏，此名为革。” 　　(20) 牢脉(20) 牢脉 1、脉象特征：实大弦长，沉取始得，坚着不移。 李中梓：“ 牢有二义，坚牢固实之义，又深居在 内之义。” 《脉说》：“ 沉而有力，劲而不移，实大弦长， 牢之体也。” 2、临床意义：阴寒内盛，疝气症瘕。 脉理：阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实 大弦长。切 诊null(21) 弱脉 1、脉象特征：极软而沉细 《脉经》：“弱脉极软而沉细，按之欲绝指下。” 《脉理求真》：“ 沉细软弱，举之如无，按之乃 得。” 特点：脉体小、脉位沉、脉力少、脉管软。脉力分类　弱脉脉力分类　弱脉　主病：主阳气虚衰或气血俱虚 　 阳虚不能温运，鼓动无力。 　 多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面 白肢冷、气短少力、惊恐自汗、筋骨痿弱、 遗精泄泻等。 (22) 濡脉(22) 濡脉 1、脉象特征：浮而细软，如絮浮水。 《脉经》“极软而浮细。” 特点：脉位浮、脉管细、脉力少、不甚 流利。 2 、临床意义：主诸虚，又主湿。 　 凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡。切 诊(23) 伏脉(23) 伏脉 1、脉象特征：比沉脉更深，需重按着骨始 可得，甚至伏而不现。 《诊家正眼》“ 推筋着骨，得始其形。” 2、临床意义：邪闭、厥病、痛极（伏而有力） 多因邪气内伏，脉气不得宣通所致。 如气闭、寒闭、热闭、火闭、痛极、霍乱 等可见。切 诊(24) 动脉(24) 动脉 1、脉象特征：脉动如豆，见于关部。 《脉经》：“ 动脉见于关上，无头尾，大 如豆，厥厥动摇。” 2、临床意义：多见于惊恐、疼痛。 特点：滑、数、短。 切 诊(25) 促脉(25) 促脉 1、脉象特征：数而一止，止无定数。 《脉经》：“ 促脉来去数，时一止复来。” 《濒湖脉学》“ 来去数，时一止复来，如 蹶之趣，徐疾不常。” 2、临床意义：主阳盛热实。 　 邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利。切 诊(26) 结脉(26) 结脉 1、脉象特征：缓而一止，止无定数。 《伤寒论》“脉来缓，时一止复来者名曰结脉。” 2、临床意义：主阴盛气结。 阴寒凝滞，心阳被抑。 　 多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等。切 诊(27) 代脉(27) 代脉 1、脉象特征：脉来一止，止有定数，良久 方来。 《脉经》“ 代脉来数中止，不能自还，因而复 动。” 《活人书》“ 往来缓动而中止，不能自还，因 而复动，名曰代也。” 切 诊null 2、临床意义：主脏气衰微。 　 1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复。 《诊家正眼》“代主脏衰，危恶之候”，“心疼夺 食，脉三动一止，良久不能自还。” 　 2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤。 “惊则气乱。”切 诊(28) 疾脉(28) 疾脉 1、脉象特征：一息七至以上。 2、临床意义：为虚弱，阳气将绝之征。 多见于阳亢无制，真阴垂绝之候。切 诊2、相似脉鉴别与比较2、相似脉鉴别与比较 一、相类脉比较 1、脉位类： 　 浮－－浮、芤、虚、濡、洪； 　 沉－－沉、伏、牢、弱。 2、脉率类： 　 迟－－迟、缓、涩、结； 　 数－－数、洪、滑、促。切 诊脉象类比、相兼脉和真脏脉脉象类比、相兼脉和真脏脉 3、脉宽类： 　 大（粗）－－大、虚、洪、芤、实； 　 小（细）－－细、弱、濡、弦。 4、脉力类： 　 虚－－虚、弱、濡、微； 　 实－－实、弦、紧。3、怪脉3、怪脉 病情深重，胃气衰败，真脏脉现。 （1）无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃。 　 偃刀脉、弹石脉 （2）无根之脉：浮大无根，按之消失。 　 釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉 （3）无神之脉：脉率无序，脉形散乱。 　 雀啄脉、屋漏脉、解索脉切 诊null（六）诊妇人脉 （七）诊小儿脉相 兼 脉 的 主 病 规律相 兼 脉 的 主 病 规律概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉。 原因： （1）正气有盛衰，邪气常兼夹； （2）脉的位、数、形、势、律。 主病----各脉所主病之总和。 浮数脉＝浮（表）＋数（热）　　表热证 沉数＝里热；　弦数＝肝郁化火；　滑数＝痰热 切 诊脉 症 顺 逆 与 从 舍 脉 症 顺 逆 与 从 舍 脉症的顺逆： (1)脉症相符 (2)脉症不符 脉症的从舍——常用于寒热、虚实的真假。 (1)症真脉假——舍脉从症 (2)症假脉真——舍症从脉 切 诊小 结 小 结 1、主寒－－迟、紧、弱 2、主热－－数、洪、滑、促 3、主虚－－虚、弱、细、濡 4、主实－－实、弦、紧 5、主痛-－弦、紧、代、促（动、伏） 6、主血瘀-－涩、结 7、主痰饮-－滑、涩、弦、促、结 8、主虚主湿-－细、缓、濡 9、主食积-－滑、促、涩、紧（短） 10、主阴竭阳脱-－微、疾（散） 11、脉律失常-－促、结、代 切 诊思考题 思考题 1、词解：寸口诊法、遍诊法、举按寻、胃神根、斜飞脉、反关脉。 2、试述正常脉象的特点及变异因素？四季 平脉的生理变异特点？ 3、试述十六种脉的脉象特征及临床意义 ？ 4、试述弦、紧脉如何鉴别？促、结、代脉 如何鉴别？ 二、　按　诊二、　按　诊 一、按诊的方法与意义 （一）按诊的方法：触、摸、按、叩。 （二）注意事项 态度认真、举止大方，遵守医德； 手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激； 先轻后重、由浅入深，密切观察。 null 按肌肤 按胸胁 按脘腹 按俞穴二、按诊的内容1、按 肌 肤1、按 肌 肤 辨寒热 肌肤热而喜冷——阳证、热证； 肌肤冷而喜温——阴证、寒证。 察润燥 肌肤湿润——汗出或津液未伤； 肌肤干燥——无汗或津液已伤。 按尺肤按尺肤 “尺肤”：肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤。 　 尺肤缓（松弛）—— 主热 　 尺肤急（绷急）—— 主寒 　 尺肤热甚　　　—— 主热病 　 尺肤凉　　　　—— 主阳虚 　 尺肤柔润温和　—— 气血调和 　 尺肤干涩　　　—— 津枯，气血虚 (2)按 手 足(2)按 手 足 辨手足冷热 俱冷——阳虚或阴盛； 俱热——阴虚或阳盛。 辨手掌冷热 手足心热——内伤发热； 麻疹患儿，中指尖独冷——发疹。 3、按胸腹3、按胸腹 （1）按虚里：虚里（心尖搏动处） 正常－－动而不紧，缓而不急。 异常－－微弱：宗气虚； 　　　　 其动应衣：宗气外泄。 2、按胸胁：（3）按腹部（3）按腹部 辨疼痛：拒按——实； 喜按——虚； 辨腹胀：叩之浊音-实证 叩之空声-实证 辨肿胀： 有波动感-水臌；无波动感-气臌。 辨虫积：指下如蚯吲蠢动 （4）按 俞 穴（4）按 俞 穴对病位判断具有一定意义。 肺病：中府、肺俞、太渊； 肝病：期门、肝俞、太冲； 胃病：胃俞、足三里； 肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛。 切 诊思考题思考题 词解：水肿、气肿、按尺肤。 如何鉴别水臌与气臌、水肿与气肿？