社区脑卒中中医药综合防治模式的可行性研究_丁旭峰

第 30 卷 第 12 期 2 0 1 2年 1 2 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 12 Dec． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 2693 学 刊 社区脑卒中中医药综合防治模式的可行性研究 丁旭峰1，杜玉玲1，潘丹青1，余蓝1，朱洁1，周泓2，顾品芳2 (1．复旦大学附属金山医院，上海 201508;2．上海石化社区卫生服务中心，上海 200540) 摘 要:目的:探讨社区进行脑卒中中医药综合防治模式干预的可行性。:采用问卷调查法对 31 例脑卒 中患者进行调查，了解其生存状况、治疗模式、中医药治疗的现状等;采用二手资料法及文献综述回顾进行综 合防治模式的建立。结果:脑卒中患者对于中医药治疗手段有较大的需求，综合防治模式的建立及评价具有实践 的基础。结论:研究建立的社区脑卒中中医药综合防治模式融合了健康教育、预防、临床医疗、康复等手段，具有 一定可行性。 关键词:社区;脑卒中;中医药;防治模式 中图分类号:R742 文献标识码:A 文章编号:1673 － 7717(2012)12 － 2693 － 02 Research on Comprehensive Prevention Intervention Mode＇s Feasibility of Stroke Using Traditional Chinese Medicine(TCM)in Community DING Xu-feng1，DU Yu-ling1，PAN Dan-qing1，YU Lan1，ZHU Jie1，ZHOU Hong2，GU Pin-fang2 (1． Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 201508，China; 2． Shihua Community Health Center in Shanghai，Shanghai 200540，China) Abstract:Objective:To explore the comprehensive prevention intervention mode＇s feasibility of stroke using Tradition- al Chinese Medicine(TCM)in community． Methods:31 cases of stroke patients were investigated using questionnaire sur- vey including their living conditions，treatment modalities，TCM treatment present situation，etc． The comprehensive pre- vention model using secondary data analysis and literature review was established． Results:The stroke patients had a grea- ter demand for TCM treatment means． So the establishment and evaluation of comprehensive prevention and control mode have the practise basis． Conclusion:The comprehensive prevention mode using Traditional Chinese Medicine(TCM)in community of this study project have merged the means incuding health education，prevention，clinical medical care，reha- bilitation，etc，and it is feasible． Key words:community;stroke;Traditional Chinese Medicine;prevention mode 收稿日期:2012 － 07 － 12 基金项目:上海市卫生局 2009 － 2010 年度社区及农村中医药服务 科研专项资助项目(2009S006) 作者简介:丁旭峰(1981 －) ，男，上海金山人，医师，硕士，研究方 向:中医心脑血管疾病。 通讯作者:杜玉玲(1956 －) ，女，河北赞皇人，主任医师，学士，研究 方向:中医心脑血管疾病。E-mail:duyuling988@ hotmail． com。 1 脑卒中中医药综合防治模式的意义 脑卒中是社区常见病，多发病之一，也是致死和致残的 主要病因之一。［1］我国每年新发脑卒中病例超过 200 万，年 发病率为 154． 84 /10 万［2］，高于西方国家和日本，致残率为 70% ～80%［3］，死亡率为疾病谱的第 2 位，中医药治疗脑卒 中具有“简、验、效、廉”的特点，通过对脑卒中患者的调查， 我们发现有 80%的患者接受过中医技术治疗，而在进行脑 卒中诊疗需求的意向性调查中，打算采用中医治疗的比例 达到 87． 1%［4］。 中国医改主要着力解决的是“看病难”和“看病贵”，国 家提出要加强社区卫生服务的能力来有效缓解“看病难” 和“看病贵”，同时国家也大力提倡中医药进社区。上海市 目前医改方案中更是创新性的提出“医联体”概念，强调三 级医院与社区卫生服务中心将来的合作会越来越广泛，社 区卫生服务中心的功能在三级医院的带动下也将越来越强 大。关于上述政策的述其实无论是国务院下发的《国务 院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，还是上 海市委关于《贯彻中共中央、国务院深化医药卫生体制改 革的意见》的实施意见中均作了明确的要求，就是要求建 立健全中医药服务体系。因此我们有理想相信，三级医院 与社区卫生服务中心紧密联合在一起，发挥中医药优势，为 居民的医疗提供保障、为构建和谐医患关系打下坚实的基 础。创建中医药综合防治模式，具有迫切性，通过推广，能 够使更多的脑卒中各期患者享受到中医药服务，且能减轻 病人负担，节省医疗资源，降低医院医疗成本，符合基本医 疗改革精神。 2 脑卒中中医药综合防治模式的作用 目前脑卒中治疗模式往往是患者在急性期住院治疗， 急性期过后由于医疗费用的考虑或医院床位周转率的压 力，通常选择出院居家治疗或是在社区卫生服务中心门诊 治疗。在本课题实施前期的专题访谈中，课题组了解到社 区卫生服务中心限于自身的专业能力，在为社区脑卒中患 者提供更多的治疗和指导上存在欠缺，如康复指导，中医药 干预，危险因素的干预等等，特别是在中医药技术层面上的 指导更是少之又少。我们通过对 31 名脑卒中患者进行调 3962 第 30 卷 第 12 期 2 0 1 2年 1 2 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 12 Dec． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 2694 学 刊 查，有 27 人(约占 87． 1%)在出院后有进一步进行中医药 治疗的意愿，而患者对中医药诊疗手段的需求，通过调查排 名前 3 位的分别是中成药治疗(30． 3%) ，中草药和推拿 (15． 2%) ，针灸(12． 1%)。在已经接受过中医药治疗的技 术手段中，排名前 3 位的分别是中成药治疗(30． 4%) ，针 灸(21． 4%) ，推拿(16． 1%)［4］。以上的调查表明了中医药 在社区脑卒中治疗中的一个地位问题，尤其是中医推拿和 针灸在脑卒中患者中有非常大的需求。 以往的相关研究也提示了脑卒中患者通过干预，即使 是最为基本的针对危险因素如高血压，高血脂，糖尿病的定 期随访，指导和管理，或者是实施各种形式的健康教育和健 康促进活动都能取得很好的效果［6］。王文志等人在三城 市 9 年的干预中，在和对照社区的比较中，脑卒中死亡率: 北京下降 36． 2%，上海下降 13． 9%，长沙下降 37． 9%［7］。 脑卒中的可防可治已成为一致的共识，但是一些调查也表 明患者能得到诊疗的可及性较差，如在上海市乍浦社区脑 卒中现状及康复对策的研究中发现，偏瘫患者中接受上门 针炙、理疗康复者仅占调查人数的 1． 43%［8］，在对策中研 究者提出建立“一门式”服务，请专家上课等。目前社区卫 生工作针对脑卒中防治的困难也在于自身服务能力的不 足，从而制约了社区脑卒中患者的康复［9］。 针对以上存在的种种弊端，本课题提出:创建三级医院 与社区卫生服务中心合作开展脑卒中中医药综合防治的服 务模式，研究社区脑卒中中医药综合防治的方案。在以往 研究基础上如果采用三级医院和社区卫生服务中心综合防 治模式，做到技术互动和患者有序流动，势必能对脑卒中的 防治取得良好的效果，从而提高患者生活质量。 3 脑卒中中医药综合防治模式的建立和实施 三级医院与社区卫生服务中心针对样本社区脑卒中的 现状提出中医药综合防治的服务模式，包括组织结构、人员 组成、社区脑卒中中医药综合防治方案等。 ①组织结构及人员组成:以三级医院牵头，专家带队， 社区卫生服务中心预防保健、医疗、护理、康复人员参与的 脑卒中综合防治服务团队。 ②社区脑卒中中医药综合防治方案: a中医药针对脑卒中危险因素的干预、预防方案，由社 区卫生服务中心通过健康教育、上门干预等服务方式对社 区居民的脑卒中危险因素进行预防控制。 b脑卒中早发现知识，通过三级医院的脑卒中中 医药专家对社区卫生服务中心进行人员培训、业务指导，使 社区卫生服务中心的人员能够了解脑卒中的早期症状，做 到早期发现脑卒中及其危险因素。 c在三级医院建立社区脑卒中新发患者的绿色通道， 在社区卫生服务中心新发现的脑卒中患者直接送至绿色通 道，由三级医院专家进行早治疗，在早期治疗中运用三级医 院成熟的中医药治疗方案进行治疗。同时及时将患者情况 与社区卫生服务中心沟通。 d在三级医院通过治疗后稳定的恢复期患者转诊至相 应社区卫生服务中心，并由三级医院专家制定成熟的社区 卫生服务中心的中医药治疗、康复方案，由社区医生进行治 疗，三级医院专家定期随访，出现危急情况及时双向转诊。 4 脑卒中中医药综合防治模式的评价 课题建立的中医药综合防治模式有一定的创新性，因 此进行模式的评价有利于了解该项目实施前后预先设定的 预期结果的实现程度。 根据本项目的关注点，在评价范围内我们主要选择的 是产出评价［10］。产出的主要结果为患者的健康现状，因此 评价的的指标是选择与患者健康相关的生活质量量表和脑 卒中患者的 Barthel指数。生活质量量表采用的 WHOQOL － BREF量表是由 WHO1998 年制定，共包括 4 个领域(生 理、心理、社会关系、环境)26 个问题条目，具有良好的内部 一致性、区分效度和结构效度［11］。 5 脑卒中中医药综合防治模式的前景 脑卒中的中医药综合防治模式充分利用祖国传统医学 的优势，强调的是联合和互动，这里面包括了技术上的互动 以及患者在这种防治模式下的双向有序流动。这种新型的 综合防治模式是通过研究三级医院和社区卫生服务中心脑 卒中防治现状，比较纳入中医药综合防治模式的脑卒中患 者的远期生活质量、BARTHEL 指数、危险因素控制率等指 标。探讨如何优化中医药综合防治模式，建立社区脑卒中 中医药综合防治基地。随着医疗改革的不断深入，这种防 治模式无论是在外部的推动还是内部的自身变革中都会变 的越来越完善，通过专家下沉，患者转诊，技术支持等手段， 希望能解决的也是在以往疾病预防、诊断、治疗、康复、保 健、健康教育等方面的一些难点问题，从而为患者提供全 程、优质、便捷的医疗卫生服务 中医药防治脑卒中有着重要的意义和作用，但通过本 次自制调查表显示，就是在上海慢性病管理比较规范的社 区，我们脑卒中的网络管理还不是非常细致，在调查的 31 人中接受过慢性病随访的只有 10 人，占 32． 2%［4］。如何 有效的做好综合防治的平台，真正发挥出中医药联合防治 模式的优势还有待于我们更进一步去深入的实践和研究。 参考文献 ［1］ 卫牛部统计信息中心．全国 35 个市、79 个县主要疾病死亡专 率及死亡原因构成［P］．中国卫生统计提要，1987 － 2000:69 － 72． ［2］ 吕宁，李新建，郑莹，等．上海市 1999 ～ 2001 年监测人群脑卒 中发病现状分析［J］．中国预防医学杂志，2002，3(4) :271 － 275． ［3］ 戴红，王威，于石成，等． 北京市城区居民脑卒中致残状况及对 社区康复的需求［J］．中国康复医学杂志，2000，15:344 －347． ［4］ 周泓，顾品芳，杜玉玲，等．脑卒中患者中医药适宜技术需求 及利用调查［J］．社区卫生保健，2010，9(6) :419 － 420． ［5］ Puska P，Tuomilehto J． Nissinen A，et al． Te n years of the North Karelia Project［J］． Acta Med Scand，1985(supp1) ，701:66 － 71． ［6］ 王文志，吴升平，杨期东，等．我国三城市社区人群开展干预9 年脑卒中死亡率的变化［J］．中国慢性病预防与控制，2002， 10(4) :49 － 51． ［7］ 张余，关伟琪，江渝琦，等． 乍浦社区脑卒中现状及康复对策 ［J］．社区卫生保健，2004，3(2) :88 － 90． ［8］ 孙波，常俊玲．社区康复治疗对偏瘫患者康复的影响［J］． 中 华物理医学与康复杂志，2000，23(1) :56 － 57． ［9］ 石雷雨．卫生服务研究方法［M］． 北京:北京大学医学出版 社，2005:191 － 200． ［10］ 方积乾．生活质量测定方法及应用［M］．北京:北京医科大学 出版社，2000:10 － 15． 4962