多发性硬化

nullnull 概 念概 念 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性nullOligodendrocyteNeuronAxonAxonMyelin sheathAxoplasmNode of RanvierAdapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins. 流行病学流行病学发病年龄：最早3岁，最大67岁；高峰在20~30岁，极少始于10岁之前和60岁以后。 男女之比：1：1.4~3.1，女性占大多数。 地理分布：南半球和北半球随纬度增加发病频度均增加，但纬度在65度以上的地区趋于下降。 人种：白种人风险性最高。 患病率：英国患病率在90~200/10万，德国为63/10万，美国在45~200/10万，澳大利亚在11~74/10万，日本在0.9~10/万，印度0.2~1.3/10万，科威特1986年为8.3/10万，2003年为25~30/10万。 流行病学－地理分布流行病学－地理分布MS在全世界的患病情况差异较大 高发区(>60/10万)：北欧、俄罗斯、加拿大、美国北部、新西兰和澳大利亚南部 最高达300/10万------Orkney岛 中等区(5-25/10万)：澳大利亚大部、美国南部、欧洲中部和俄国远东地区 低发区(<5/10万)：南美、亚洲大部、墨西哥和整个非洲 病因学及发病机制病因学及发病机制迄今不明，近几年的研究提出了自身免疫、病毒感染、遗传倾向、环境因素及个体易感因素综合作用的多因素病因学说。 病毒感染及分子模拟学说 研究发现，感染的病毒可能与中枢神经系统（CNS）髓鞘蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，推测病毒感染后体内T细胞激活并生成病毒抗体，发生交叉反应，导致脱髓鞘病变。自身免疫学说 实验性变态反应性脑脊髓炎(EAE)，其免疫发病机制和病损与MS相似，也是中枢神经系统白质髓鞘的脱失，出现各种神经功能的障碍。同时临床上应用免疫抑制药或免疫调节药物对MS治疗有明显的缓解作用，从而提示MS也可能是一种与自身免疫有关的疾病。病因学及发病机制病因学及发病机制遗传学说 研究发现，多发性硬化病人约10%有家族史，患者第l代亲属中多发性硬化发病几率较普通人群增高5～15倍；单卵双胞胎中，患病几率可达50%。地理环境 流行病资料表明，接近地球两极地带，特别是北半球北部高纬度地带的国家，本病发病率较高。亚洲和非洲国家发病率较低，约为5/10万。我国属于低发病区，与日本相似。其他 诱发因素感染、过度劳累、外伤、情绪激动，以及激素治疗中停药等，均可促发疾病或促使本病复发或加重。病 理病 理 特征性病理改变 ：中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围，伴反应性胶质增生，也可有轴突损伤。 累及部位：大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经 切片： 肉眼：较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见 。 病 理病 理镜下：急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润。病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。临 床 表 现临 床 表 现临床特征：时间多发性和空间多发性首发症状：一个或一个以上肢体的感觉异常和/或肢体无力 （最常见）单眼或双眼视力丧失、模糊、复视痉挛性轻截瘫、感觉缺失、膀胱功能障碍 常见的症状和体征 常见的症状和体征A 运动系统受累： 肢体瘫痪或无力最常见，约为72%～80%， 其中以下肢受累最常见，多为不对称瘫痪。B 感觉系统： 深浅感觉障碍(包括关节位置觉、两点辨别觉) 部分病人可出现莱尔米特征（Lhermitte征）、痛性强直性肌痉挛。 C 脑干颅神经：最常见视神经的受累 视物模糊或视力下降； 视乳头苍白、视神经萎缩； 视野缺损或偏盲； 核间性眼肌麻痹 眼震 高度提示MS常见的症状和体征常见的症状和体征D 共济运动障碍： 表现为步态不稳、意向性震颤、Romberg征阳性、小脑性语等 典型的出现Charcot三联征（眼震、意向震颤和吟诗样语言） F 发作性的症状; Lhermitte征：被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，自颈部沿脊柱放散至大腿或足部，称为莱尔米特征。 痛性强直性痉挛发作G 精神症状H 自主神经症状：膀胱功能障碍、性功能障碍特征性的症状和体征特征性的症状和体征 视力下降、眼肌麻痹(特别是核间性眼肌麻痹)、眼球震颤 感觉障碍的不对称性或杂乱性、束带感、Lhermitte征、痛性强直性肌痉挛 共济失调、Charcot三联征 伴有括约肌功能障碍等 特别是视神经与脊髓症状前后或同时受累时，几乎就可定性。 临 床 分 型临 床 分 型辅 助 检 查辅 助 检 查脑脊液 ①单个核细胞计数：通常在15×106/L ②蛋白质轻度增高 ③IgG在CNS合成的指征（CSF-IgG指数及IgG寡克隆带）应同时检测CSF与血清，只有CSF中存在OB而血清缺如才支持MS诊断 诱发电位 视诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SSEP) MRI检查 null 侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长T2信号，大小不一，常见于侧脑室前后角周围，融合性斑块多累及体部null 半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2信号null诊 断诊 断① 从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在两处以上的病灶 ② 起病年龄在10~50岁之间 ③ 有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少一个月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少6个月以上。 ④ 可排除其他疾病。 如符合以上四项，可诊断为“临床确诊的多发性硬化”；如①②中缺少一项，可诊断为“临床可能的多发性硬化”；如仅为一个发病部位，首次发作，诊断为“临床可疑的多发性硬化”。Poser（1983年）的诊断标准Poser（1983年）的诊断标准2001年推荐的多发硬化诊断标准(McDonald等) 2001年推荐的多发硬化诊断标准(McDonald等) 一、2次或2次以上的发作；客观的有两个或两个以上的证据， 附加条件：无 二、2次或2次以上的发作；客观的有一处证据， 附加条件1)磁共振证实空间上病灶弥散， 2)或者有与多发行硬化一致的2个获2个以上的病灶加上脑脊液阳性； 3)或者等待提示另一病变的又一次临床发作. 三、1次发作，有两个或两个以上的病灶证据 附加条件1)磁共振证实时间的弥散性， 2)或者有第2次的临床发作. 四、1次发作，有1个客观的临床证据(单一症状表现临床上的孤立的征候) 附加条件1)磁共振上病灶空间的弥散性， 2) 或者两个或两个以上与MS一致的MRI病灶加上脑脊液阳性和时间上的弥散性， )或者有第二次的临床发作. 五、多发硬化隐袭的神经进展提示 附加条件1)脑脊液阳性和空间的弥散性：①9个或以上T2 病灶；或者②2个 或2个以上的脊髓病灶； ③或者4-8个脑病灶加上一个脊髓病灶 2)或者异常的VEP加上4-8个脑病灶，或少于4个脑病灶加上一个脊 髓病灶和病灶时间上的弥散性 3)或者病情继续进展一年。MRI对MS病灶空间弥散诊断标准 (4条中有3条即可符合MS)MRI对MS病灶空间弥散诊断标准 (4条中有3条即可符合MS)1有一处增强的病灶或有9个长T2信号病变(平扫)； 2至少有一处幕下病灶； 3至少有一处近皮层的病灶； 4至少有3个脑室旁的病灶； 注意：一处脊髓病灶可替代一处脑病灶。MRI对于MS病灶时间弥散性的标准MRI对于MS病灶时间弥散性的标准1如果首次扫描在临床发作事件3月或3月以上，有增强扫描的病灶存在，足以证实时间的弥散性，即使病灶不在起初临床事件提示的部位。如果本次没有发现增强病灶，需要随访扫描，随访扫描的时间安排不是很关键的，但是推荐3个月。一个新的T2或者是增强病灶出现的话，就满足了时间弥散性的标准。 2 如果扫描是在临床发作3个月以内进行的，第二次扫描是在3个月或3个月以上进行显示有新的增强病灶，就满足了时间弥散性的证据。然而，如果是第2次扫描没有增强病灶，在第一次扫描3个月以上的扫描发现新T2病灶，或者是1个增强病灶也就满足了时间弥散性的标准。鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断脑梗死： 从影像上有时与多发性硬化有相似之处，但临床上是可以区分的，脑梗死，多发于老年人，多有高血压、心脏病及糖尿病等病史，而且从发病情况来看多为急性起病数小时到数日内已达高峰，血管检查可见闭塞的血管。年轻的脑梗塞可能存在抗心磷脂抗体阳性、ENA七项中的某项阳性(示胶原血管病)、或蛋白C及蛋白S的异常，可能会发现如原发的干燥综合征、系统性红斑狼疮、大动脉炎等胶原血管病。这些与多发性硬化是可以鉴别的。null急性播散性脑脊髓炎(ADEM) ①起病急，迅速达高峰，出现意识障碍； ②ADEM是急性脊髓横断性损害，呈对称性炎性脱髓鞘样改变，全身炎症反应明显； ③病程短，一般治疗1个月左右即可恢复； ④ADEM是单相性疾病，治愈后不再复发。 null脑肿瘤 大脑半球的肿瘤主要是胶质瘤，而胶质瘤在早期有时与多发性硬化是难以区分的，需要不断的观察病情变化，一旦患者出现颅压增高的表现，在影像上有了占位的效应，病情是属于持续进展的，就应考虑肿瘤的情况。null脑白质营养不良 是一大组类脂质代谢障碍造成类脂质沉积于神经系统的遗传代谢病，又称脑脂质累积病或神经鞘脂病。特点均为脑白质内对称性弥漫性髓鞘形成障碍，临床上多为婴儿或儿童期发病，出现发育停滞、智能减退、肌阵挛发作、进行性瘫痪及肌张力增高等。影像上与多发性硬化很容易区别。治 疗治 疗 治疗主要目的是 　 1）抑制炎性脱髓鞘病变进展 　 2）防止急性期病变恶化及缓解期复发 　 3）晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。 目前尚无有效根治！治 疗治 疗（1）皮质激素：复发和缓解的主要治疗药物 包括甲泼尼龙和泼尼松注意副作用（2）β-干扰素：免疫调节 缓解期治疗（3）口服免疫耐受：替代疗法 如醋酸格拉默（GA）1免疫治疗（4）免疫抑制剂 激素无效时用 减轻症状 包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、米托蒽醌（5）免疫球蛋白 早期使用 减少复发（6）血浆置换PEnull 2 对症治疗 疲劳症状：卧床休息或服用金刚烷胺 膀胱、直肠功能障碍：尿潴留 拟胆碱药 尿失禁 抗胆碱药 严重痉挛性截瘫和大腿痛性屈肌痉挛: 巴氯芬等 预 后预 后 急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难于预测。提示预后良好的因素包括女性、40岁以前发病、临床表现视觉或体感障碍等，出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数MS患者预后较乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活期可长达20～30年，但少数可于数年内死亡。null谢谢 ！