7、焦虑障碍

nullnull我说不清现在的状态 没有以前的自信 没有以前的欢乐 我知道过去终究是过去了、、、 我想走出过去的阴影 可貌似这条路 是个圆圈 我又绕回去了 心痛、、、痛到木木的了 2010-12-13焦虑障碍的临床诊断与治疗(Diagnosis and therapy of Anxiety Disorders in Clinical Practice)焦虑障碍的临床诊断与治疗(Diagnosis and therapy of Anxiety Disorders in Clinical Practice)刘阳 主治医生 华西医院心理卫生中心主要内容主要内容 焦虑障碍的概念 焦虑障碍的诊断及治疗概述 各种亚型的焦虑障碍 null焦虑概念 焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗焦虑的精神症状焦虑的精神症状紧张和害怕 提心吊胆和不安 烦躁 注意力集中困难 警觉反应增强 对躯体感觉敏感性增高 焦虑的躯体症状焦虑的躯体症状肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动 出汗 心慌 胸闷不适 呼吸急促 口干吞咽困难 腹泻 手足无搓 性欲减退 头晕 喃喃自语 疲乏null焦虑障碍的分类“一般被认为的焦虑可细分 为不同的病症，但它们都有 一些相同的症状”焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病抑郁症广泛性焦虑惊恐障碍社交焦虑症PTSD强迫症焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病焦虑障碍的共同特点焦虑障碍的共同特点一、发病常与心理社会因素有关 重大灾难性事件 感觉剥夺与社会隔离，“文化休克” 现代文明的发展 社会阶层、经济状况、教育程度、职业 家庭气氛焦虑障碍的共同特点焦虑障碍的共同特点二、个性特征 情绪不稳定、内向 焦虑，灾难化思维 强迫，追求完美 抑郁，自卑 焦虑障碍的共同特点焦虑障碍的共同特点三、没有相应的器质性病变作基础 四、社会功能相对完好 五、自知力相对充分 六、慢性疾患，有较高的复发率，如果不治疗很少会痊愈 七、易伴发抑郁症或活性物质滥用 八、往往文化程度较低, 从事低收入工作或失业焦虑障碍的流行病学特征焦虑障碍的流行病学特征一、患病率 人群中最常见的精神障碍: WHO对28个国家进行的世界精神卫生调查显示，人群中焦虑障碍的终生患病率为13.6-28.8%，年患病率5.6-19.3% 约10%的去初级医疗机构就诊病人目前患有焦虑障碍焦虑障碍的流行病学特征焦虑障碍的流行病学特征二、性别患病率：女性高于男性(1.5–3：1) 三、影响因素 年龄：发病年龄较早 文化因素：东方低于西方 不同亚型间的差异发作年龄发作年龄平均发作年龄为16.4岁 社交焦虑最早,平均发作年龄为11.6岁 惊恐障碍最迟,平均发作年龄为23.8岁 在焦虑障碍患者中抑郁症发作年龄在23.6-25岁之间发作年龄GAD, SAD: 儿童，青少年, 青年发作年龄儿童青少年青年成年PTSD: 任何年龄PD:成年OCD: 青少年, 青年共病现状共病现状NCS（National Comorbidity Survey）显示，3/4的焦虑障碍患者在一生中至少会共病一种其他精神障碍与焦虑障碍相关的危险因素与焦虑障碍相关的危险因素焦虑障碍家族史 儿童期或青春期焦虑障碍病史，严重害羞、早年的不良教育方式 应激性生活事件或创伤事件 女性、未婚、离异、丧偶、教育程度低、失业、低收入 共病精神障碍，尤其是抑郁症焦虑障碍的临床评估焦虑障碍的临床评估临床资料的采集 临床量表评估 常用的焦虑症状评定量表 SAS（self-rating anxiety scale） HAMA（Hamilton anxiety scale） HAD（Hospital anxiety and depression scale）焦虑障碍的诊断焦虑障碍的诊断 什么情况下焦虑会成为一个问题并足以诊断为“障碍”呢？null结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯和期待等各方面背景考虑，症状的严重程度和（或）持续时间超出通常所理解或期待的范围 导致职业、社会或人际交往功能的损害甚至丧失null为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动 出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和（或）强迫思维、强迫行为、侵入性回忆等诊断诊断标准症状标准 病程标准 严重程度标准 排除标准焦虑障碍的治疗焦虑障碍的治疗治疗目标 临床症状缓解 减少社会功能缺损 减少复发率恐惧症（phobia）恐惧症（phobia）描述性定义描述性定义患者对某特殊处境、物体，或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安的内心体验，可致脸红、气促、出汗、心悸、血压变化、甚至恶心、无力、昏厥等症状，因而出现回避反应。患者明知恐惧对象对自己并无真正威胁，明知自己的这种恐惧反应极不合理，但在相同场合下仍反复出现，难以控制，以致影响其正常生活。可能的病因及机制可能的病因及机制遗传因素 素质因素 生理因素：交感系统的优势作用 心理社会因素常见临床表现常见临床表现 场所恐惧症（agoraphobia） 社交恐惧症（social phobia） 单一恐惧症（simple phobia）社交焦虑障碍 social anxiety disorder社交焦虑障碍 social anxiety disorder社交焦虑症（SAD）社交焦虑症（SAD）是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合或社交场合下担心被人审视，或害怕自己可能会出丑或举止窘迫 病人在社交场合下常产生害怕反应，导致其对这些场合的回避，或在这些场合下感到极度的紧张和不适null社交焦虑常始于少年期，中心症状围绕着害怕在小团体中被人审视，导致对社交情境的回避。男女两性发病率几乎相同。 可表现为孤立的，或泛化的，涉及家庭因子以外的几乎所有情境。 常伴有自我评价低和害怕批评。 可引起完全的社会隔离。SAD的病程及预后进展长期存在波动缓解SAD的病程及预后误解：SAD患者常不愿治疗，并有一些不恰当的认识，如认为治不好，或这是人格的一部分，或将害羞作为一个正常人的个性来看待。临床表现--1临床表现--1最常见症状 害怕在一群人面前 57.0% 害怕与陌生人交谈或与人结识 42.1% 害怕在公共场合吃东西 24.7% 临床表现--2临床表现--2 伴发的生理症状 心悸 79% 胃下坠感 63% 发抖 75% 喉咙发干 61% 出汗 74% 忽冷忽热感 57% 肌肉紧张 64% 头痛或头皮紧张 46% 诊断: DSM-Ⅳ社交焦虑症(300.23)诊断: DSM-Ⅳ社交焦虑症(300.23)对社交场合或社交操作 呈明显和持久的恐惧 在上述场合出现焦虑 明知这种害怕是过分的或不合理的 回避上述场合或极度苦恼地忍耐 上述情况显著影响个人功能或带来显著苦恼 如未年满18岁，病期至少达6月 上述反应不是继发性的 如存在其他躯体或精神障碍，病人恐惧应与之无关识别社交焦虑障碍识别社交焦虑障碍对非常害羞和拘谨的患者要注意有无SAD 在酒滥用者和有抑郁症状的病人中也要注意识别SAD，二者往往同病 对有焦虑发作的病人，应确定是否主要在社交场合发生社交焦虑症的鉴别诊断 社交焦虑症的鉴别诊断 抑郁症 其他形式焦虑障碍 躯体疾病所致的回避行为 回避性人格障碍 孤独症 其它儿童发育障碍 治疗及预防治疗及预防心理治疗： 1、行为治疗（系统脱敏systematic desensitization、冲击/暴露治疗implosive therapy、厌恶治疗aversion therapy、松弛训练relax training） 2、认知治疗（cognitive therapy）治疗及预防治疗及预防药物治疗：BZ/SSRI/SNRI 物理治疗： 预防：童年期的心理发育及保护惊恐障碍 panic disorder惊恐障碍 panic disorder 惊恐障碍的终生患病率 惊恐障碍的终生患病率美国资料害怕/恐惧惊恐发作惊恐发作反复发作惊恐障碍惊恐障碍伴广场恐惧描述性定义描述性定义 一种突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将死、死亡将至。患者宛如濒临末日，或奔走，或惊叫，惊恐万状，四处呼救。伴有严重的自主神经功能失调，主要包括心血管、呼吸系统和神经系统三个方面的症状。起病骤然，终止迅速。惊恐发作的症状惊恐发作的症状心血管：心慌，心跳快，胸痛，出汗，心惊或一阵阵发热 神经: 头晕,昏厥, 感觉异常, 哆嗦或抖动 胃肠道: 恶心, 腹部不适, 腹泻 心理: 害怕失控, 怕死, 现实解体 呼吸: 气短, 濒死体验关于“过度换气”关于“过度换气”症状： 脑部：头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊，不真实感； 躯体：心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，肌肉颤动或痉挛，心律不规律 全身反应：患者本人常不明显察觉。(“我没有感到过度换气”) 发热，脸红和出汗 疲劳和精疲力竭 胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛惊恐障碍的病程演变惊恐障碍的病程演变自发惊恐发作反复发作，并有诱发性惊恐发作自发惊恐发作诱发性焦虑回避行为广场恐惧惊恐障碍的诊断惊恐障碍的诊断1个月中至少有3次惊恐发作 或持续担心、紧张害怕再次惊恐发作1个月以上 排除精神活性物质使用或药源性 排除其他精神障碍易于引起惊恐样发作的 躯体疾病（鉴别诊断）易于引起惊恐样发作的 躯体疾病（鉴别诊断）严重贫血 充血的心力衰竭 二尖瓣脱垂 癫痫 Huntington疾病 内分泌疾病Addison疾病 糖尿病 甲状旁腺功能减退 嗜铬细胞瘤尿毒症 TIA发作 Cushing’s综合症 安非他明 抗胆碱能 药物 可卡因 烟碱 B12缺乏症 烟碱 治疗及预防治疗及预防药物治疗 1、BZ类药物 2、SSRI类药物 3、其他 心理治疗： 1、松弛训练 2、认知治疗广泛性焦虑障碍 general anxiety disorder广泛性焦虑障碍 general anxiety disorder临床表现临床表现与外界不相称的紧张不安、恐惧惊慌的情绪 精神运动性不安 伴有躯体不适的自主神经功能障碍 病程持续>6月 通过询问有助于初步诊断焦虑通过询问有助于初步诊断焦虑有关你焦虑症状的详细情况 是什么使你如此不安？ 你担心会发生什么事？ 你如此不安已经有多久？ 这些情况会怎样妨碍你的生活和活动？诊断要点诊断要点持续性的焦虑症状 没有明确的对象 伴自主神经症状 运动性不安广泛性焦虑(GAD)诊断标准广泛性焦虑(GAD)诊断标准CCMD-3标准 [症状标准] 符合神经症诊断标准 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项症状： 经常或持续的无明确对象/固定内容的恐惧或提心吊胆 伴植物神经症状或运动不安广泛性焦虑(GAD)诊断广泛性焦虑(GAD)诊断[严重标准] 社会功能受损，因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 [病程标准] 符合症状标准至少6个月 [排除标准] GAD鉴别诊断-1GAD鉴别诊断-1抑郁症： 其他焦虑障碍： 躯体化障碍： GAD鉴别诊断-2GAD鉴别诊断-2适应障碍： 明确心理社会应激，3个月内发生，一般不超过6个月 精神分裂症： 妄想、幻觉 痴呆： 焦虑是早期就诊原因，记忆障碍 GAD鉴别诊断-3GAD鉴别诊断-3躯体疾病所致焦虑： 明确的体征、实验室检查，与躯体疾病的发展伴随出现 物质滥用： 物质滥用史，早晨醒来时焦虑特别严重，为戒断症状治疗及预后治疗及预后心理治疗 行为治疗（松弛训练、生物反馈治疗bio-feedback therapy） 认知治疗 精神（psychoanalysis） 森田疗法（Marita therapy） 药物治疗：BZ/SSRI/SNRI 预后：多数良好强迫症 Obsessive-compulsive disorder强迫症 Obsessive-compulsive disorder可能的病因及机制可能的病因及机制遗传 素质（人格特征） 社会心理因素 病理心理机制 精神分析学派：性压抑 行为学派：思维与行为的固着临床表现临床表现强迫观念（compulsive idea） 强迫性疑虑 强迫性回忆 强迫性穷思竭虑 强迫意向（compulsive intent）临床表现临床表现强迫行为（compulsive act） 强迫性检查 强迫性洗涤 强迫性计数 强迫性仪式动作诊断标准诊断标准诊断要点 要作出肯定诊断，必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。诊断标准诊断标准强迫症状应具备以下特点： 必须被看作是患者自己的思维或冲动 必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制 实施动作的想法本身应该是令人不愉快的 想法、表象、或冲动必须是令人不快地一再出现鉴别诊断鉴别诊断某些正常的重复行为或仪式动作 某些器质性疾病出现的刻板动作 药物诱发的强迫症状 作为抑郁症、精神分裂症的症状组成之一预后及影响因素预后及影响因素慢性病程，症状可持续13-20年以上 影响因素 有精神疾病家族史 强迫人格 慢性应激性生活事件 以强迫观念为主 症状内容明显脱离现实 缺乏自知力治疗治疗心理治疗：行为治疗（系统脱敏、厌恶治疗、松弛训练）、认知治疗 药物治疗：氯丙米嗪/SSRI/SNRI ECT治疗：药物效果差 物理治疗：改善焦虑情绪 手术治疗：难治性，病程迁延创伤后应激障碍 posttraumatic stress disorder创伤后应激障碍 posttraumatic stress disorder创伤后应激障碍（PTSD）创伤后应激障碍（PTSD）创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为 PTSD是一种创伤后心理失平衡状态临床特征临床特征由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致长期持续的精神障碍 闯入性的创伤体验反复重现、恶梦 持续警觉性增高 持续回避 对未来失去信心 需要重视各种意外事故的幸存者PTSD不同年龄终生患病危险性PTSD不同年龄终生患病危险性终生患病率 (%)15–2425–3435–4445–54平均年龄临床表现临床表现核心症状 与PTSD有关的问题 躯体症状 PTSD核心症状 PTSD核心症状 反复出现创伤经历: 回闪（flashbacks） 噩梦（nightmares） 触景生情、反应过度 回避和情绪木纳: 兴趣丧失 对外界漠然处之 情绪压抑 警觉性增高: 很难入睡和注意力集中困难 烦躁不安或暴怒 提心吊胆与PTSD有关的问题与PTSD有关的问题惊恐发作或惊恐障碍 回避行为 抑郁和消极观念 精神活性物质滥用 怀疑或不信任感 愤怒或烦躁不安 日常功能受损 陌生的想法或感知PTSD的躯体症状PTSD的躯体症状PTSD患者常表现有多种躯体症状: 头痛 慢性疼痛 肠易激症状 疲乏nullPTSD 与其他疾病的共病病人 (%)诊断诊断诊断标准 医生诊断PTSD 量表（HAM-A， Davidson 创伤量表，PTSD治疗后果量表-TOP-8) 鉴别诊断诊断标准（CCMD-3）诊断标准（CCMD-3）症状学标准-1 1）异乎寻常的创伤事件或处境 2）反复重现创伤体验，至少有下述1项： 不由自主回想创伤经历 经常恶梦创伤内容并惊醒 反复发生错觉、幻觉 反复发生触景生情的精神痛苦诊断-2 （CCMD-3）诊断-2 （CCMD-3）症状学标准-2 3）持续警觉性增高，至少有下述1项： 入睡困难或睡眠不深 易激惹 集中注意困难 过分担惊受怕 4）情境的回避，至少有下述2项： 极力不想有关创伤的人与事 避免参加能引起痛苦回忆的活动或“故地重游” 不愿与人交往，对亲人冷淡 兴趣爱好范围变窄 选择性遗忘 对未来失去希望和信心诊断-3 （CCMD-3）诊断-3 （CCMD-3）严重程度标准：社会功能受损 病程标准 精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上），符合症状标准至少3个月 排除标准 排除情感障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍医生诊断PTSD医生诊断PTSD医生对PTSD的认识和识别能力仍较低 由于否认或犹豫不决, 病人往往不会主动叙述症状 医生没有充裕的时间详细询问有关创伤的病史 常合并其他疾患，可能掩盖了症状 “你有过给你身心造成非常痛苦的事件吗？”鉴别诊断鉴别诊断反复出现的创伤经历事件 强迫症 境遇的恐惧性回避 社交焦虑症 广场恐惧症 警觉性增高、提心吊胆和不能集中注意力 广泛性焦虑症 惊恐障碍PTSD的临床病程PTSD的临床病程PTSD 可出现于各年龄阶段，包括儿童 一般在创伤后3个月内开始出现（ICD-10为<6 月) 症状持续时间: 50%的病例一般在3个月内完全康复 部分病例症状可能持续存在超过12 个月治疗及预后治疗及预后心理治疗 支持性心理治疗 松弛训练及“安全岛”技术 认知治疗 药物治疗 预后与应激强度和个性特征、社会支持等有关总结 焦虑障碍的概念 焦虑障碍的分类、临床特点及相关因素 各亚型焦虑障碍的临床表现、诊断治疗