顽固性呃逆治疗进展

顽固性呃逆的治疗进展 何 成 关键词 呃逆，顽固性； 药物治疗； 封闭疗法； 膈肌起博治疗 作者单位：!"!"#$ 河南南阳 河南石油勘探局双河医院急诊内科 作者简介：何 成，男，大学本科，医师。 中图分类号 %&" 文献标识码 ’ 文章编号 ($$#)*+(&（,$$+）$()$$(()$, 顽固性呃逆（-./012/13456-2278，9:）多发生于有器质性疾 患的患者，常因严重影响进食、讲话、正常呼吸和睡眠，加之精 神和躯体的沉重负担，给患者带来了很大的痛苦，甚至可导致 患者死亡。9:的发病机制目前仍不十分清楚，治疗方法较 多，但疗效不一，下面仅对近年来9:的治疗作一综述，以便 于我们临床治疗时依据病情选用或参考。 ! 一般疗法 !;! 深吸气后屏气法 患者深吸气后迅速用力屏气，然后缓 缓呼气即可。此法可反复使用，多用于由精神刺激和进食过 快引发者。 !;" 按压双眼球法 患者闭目，术者将双手拇指置于患者双 侧眼球上，按顺时针方向适度揉压眼球上部，直到呃逆停止。 此法多用于上腹部手术患者，但青光眼、高度近视患者忌用， 心脏病患者慎用。 !;# 按压眶上神经法 患者平卧位或坐位，术者用双手拇指 按压患者双侧眶上，相当于眶上神经处，以能忍受为度，双手 拇指交替旋转,!!分钟，并嘱患者有节奏地屏气。 !;$（吞）吸食烟雾法 取一长圆形的一端开口的硬纸筒（患 者可以自己制作，纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜），用火点 燃碎纸屑后放进硬纸筒内，然后使其熄灭，产生烟雾后立即将 纸筒开口端紧压在患者口唇周围，留出鼻孔，嘱患者张口把烟 雾吞下（忌用抽吸法），吞烟时间(!,分钟。或者选用干净的 人指甲，剪碎后和烟丝混匀卷成纸烟点燃抽吸。 !;% 牵舌法 患者取仰卧位或半卧位，张口，伸舌，术者用消 毒纱布裹住舌体前(／+!(／,部分，轻轻向外牵拉，以患者稍 有痛感为度，持续+$秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重 复操作。 " 封闭疗法 ";! 膈神经阻滞疗法 此方法要求术者必须熟悉局部解剖 并掌握正确的穿刺部位，严格掌握用药浓度及剂量，并作好处 理病情变化的准备，以单侧阻滞为宜。谢昌厚等［(］主张作双 侧阻滞效果更可靠。 ";" 颈椎横突旁封闭疗法 向第#、!、&颈椎横突穿刺注入 药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第+!&颈神经，扰乱 呃逆反射弧的形成，减弱膈肌运动，打断其恶性循环，增强自 身调节能力，从而达到治疗目的。裴爱珍等［,］在治疗神经根 性颈椎病引起的9:时分别按压双侧内关穴，先左侧，后右 侧，同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行 颈椎旁注射，可获得较满意效果。 # 体外膈肌起搏器治疗 自(<##年谢秉煦等［+］发明体外膈肌起搏器以来，该仪器 在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的 同时，也不断用于9:的治疗，并取得了很好的疗效。膈肌起 搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘 的膈神经，干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧，从而恢复其正 常的节律，达到治疗目的。 $ 西药治疗 $;! 调节电解质药物 文献报道患者电解质紊乱，特别是伴 有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等，经补充电解质后呃逆得 到终止或明显缓解。低血钠致呃的机理不明，但9:的发生 与血钠降低有着密切的关系［!］；低血钙、镁时神经纤维和骨骼 肌的应激性增高，即阈值降低。临床上可出现一系列神经)肌 肉应激性增高的现，加上一些患者进食少和长时间卧床，胃 排空减弱和胃液潴留，迷走神经受到刺激，从而导致9:的发 生［&，*］。 $;" 肌松药 !巴氯芬（3124=>5.商品名脊舒），为神经性传 导抑制剂"氨基丁酸（?’@’）的衍生物，主要作用于脊髓运 动神经元的?’@’受体，其抗呃逆的作用机制未明。陈协辉 等［"］认为：一方面可能是对神经传导抑制作用，从而缓解平滑 肌、膈肌痉挛使呃逆停止；另一方面它可能通过对中枢的镇静 作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法：每次($AB， 每日,次，口服；最大剂量为(&AB，每日+次。陈协辉等应 用总有效率<#C。#盐酸乙呱立松片（商品名妙纳）是一种 新型肌肉松弛剂，范丽静等［#］认为其止呃机制为：一方面作用 于脊髓，抑制脊髓反射；另一方面作用于"运动神经元减轻脊 索的灵敏度，从而阻断其反射弧，缓解膈肌痉挛，减少痉挛膈 肌膈神经、迷走神经的进一步刺激；并作用于血管平滑肌，改 善血流。用法：*$AB口服或胃管注入，每天+次，饭后服用。 $;# 抗精神病药 !氟哌啶醇%AB静脉滴注或肌注(!, 次／D，好转后改为口服维持。#氯丙嗪,&!&$AB，每天+次 口服，但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶 醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统， 抑制膈神经的兴奋性有关。 $;$ 抗抑郁药 !多虑平"%"%&AB，每日+次口服。其抗 呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用，另 一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作 用。#阿米替林+$AB，每日+次口服。 $;% 中枢兴奋药 !利他林!&""&AB肌注，反复发作者可 重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调 节作用，亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。#尼可刹 米$;+"&B肌注，止呃机理不明，可能是该药对呼吸中枢的兴 ·((·中国综合临床 ,$$+年(月 第(<卷 第(期 E4-.-214F5D-2-.5=>E6-.1，G1.，,$$+，H=4;(< I=;( 万方数据 奋作用，使呼吸加深加快，膈肌活动度增大，达到缓解膈肌痉 挛终止呃逆。 !!" 钙离子拮抗剂 !硝苯地平#$"%$"#舌下含服或吞 服，每日$次，一天总量不宜超过%&"#。!盐酸氟桂嗪’& "#，每天("$次，口服，待呃逆停止后改为每天’次口服巩 固治疗。#尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得 了较好疗效。 !!& 麻醉剂 !利多卡因’$"#$$"#持续静滴，每天("$ 次，可用’")天，但应注意心律监护。其止呃机理可能为调 节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。!磷酸 可待因$&"#口服，止呃机理可能是抑制中枢神经，减弱膈神 经的过度反应，同时直接抑制或松弛膈神经。 !!( 抗胆碱药 !安坦又称苯海索，是中枢性抗胆碱药，临 床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次*"#，每日$ 次口服，用药("$天。!东莨菪碱&!$"#肌注或阿托品等 药物肌注。 !!) 抗癫 药 !丙戊酸钠用量：每次&!(#，每天$"*次， 逐步加量，直至控制发作。张敬军等［+］认为丙戊酸钠治疗呃 逆的有效剂量个体差异很大，获得满意疗效的剂量为&!%" (!&#／,。!苯妥英钠每次&!’#，每天$次，以中枢性呃逆效 果较佳。 !!#$ 抗肿瘤药 华蟾素每次%"!"-肌注，每日(次，或静 脉滴注，每次’&"(&"-用./葡萄糖注射液.&&"-稀释后 缓慢滴注。其止呃机制不详，可能与直接或间接抑制呃逆中 枢有关。 !!## 止吐药 !恩丹西酮是一种高选择性’012$受体拮 抗剂，常用于化疗所致呕吐的防治，王钟杰等［’&］用其来治疗 本病，取得了良好的效果，他们认为其止呃机制为抑制中枢神 经与周围神经的.012$的释放，使原本兴奋的膈神经达到抑 制状态，解除膈肌痉挛。!胃复安多用来作穴位注射。 !!#% 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺$!(."&!.#／次，每天$ 次，其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。 !!#* 其他药物 其他如地巴唑、麻黄素、丙咪嗪、维生素 3’、3%（穴位注射）等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆，并取 得了较好疗效。 ’ 中药治疗 中药治疗应在辨证的基础上，分清寒热虚实及兼症，治以 和胃、降逆、平呃为主，兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏 肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂：$旋覆代赭汤加减， !丁香柿蒂汤加减；%血府逐瘀汤加减；&左莲饮（王行宽教 授经验方：苏叶*".#，吴萸$"*#，黄连("$#，百合’&#， 沸水泡服，频频饮服），刘玉铉［’’］用此方治疗本病’&%例，总 有效率+%!(/。此方尤适用于肝胃不和所致呃逆者。 " 经穴疗法 "!# 单穴 文献报道采取单独针刺翳风、陷谷、百会、中魁、 睛明、水沟、天鼎、人迎等穴治疗本病，均取得了明显的疗效。 宋立富等［’(］观察发现脑血管疾病和外科术后合并呃逆的临 床控制率显著高于消化系统疾病引起的呃逆。 "!% 鼻针 采用鼻针针刺鼻穴的胃穴［’$］或胸点［’*］治疗本 病，具有感应强烈、取穴少、方便、治愈率高等优点，对于病程 短的患者疗效甚佳。 "!* 穴位点压 临床上采用穴位点压治疗本病也取得了较 好疗效。常用穴位和有效点有：止呃穴（相当于攒竹与睛明穴 连线的眶上缘上）、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突等。 "!! 水针（穴位注射） 常选用内关、足三里、膈俞、中脘、膻 中、天突、翳风等穴中的一到多个穴位，选用注射药物有维生 素3’、3%、4$、胃复安、氯丙嗪、异丙嗪等。 "!’ 辨证组穴 常取内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴， 随症加穴。 此外，耳针、指针、灸法等在治疗本病上也获得了明显的 疗效。 总之，顽固性呃逆的发病机制到目前仍不十分清楚，各种 治疗的作用机制也缺乏大规模、专门的实验研究。顽固性呃 逆的治疗方法虽然很多，但治疗效果不一，患病个体差异较 大，一些疗法尚待进一步验证。因此，我们在治疗本病时，应 注意以下几点：$积极治疗原发病，寻找致病原因。!针对不 同个体，选择适宜的治疗方法；#强调中西医结合治疗，多种 疗法结合治疗，优势互补，迅速有效地制止呃逆发作。 参考文献 ’ 谢昌厚，何百祥，刘守勋，等!膈神经阻滞治疗顽固性呃逆（附(& 例）［5］!中国神经精神疾病杂志，’+++，(.（%）：$% ( 裴爱珍，刘炳国，傅建峰，等!颈椎旁注射法治疗慢性顽固性呃逆 的观察［5］!中华麻醉学杂志，(&&&，(&（*）：(**0(*. $ 谢秉煦，陈家良，毛衣理，等!体外膈肌起搏对慢性阻塞性肺病膈 肌功能康复的研究［5］!中华结核和呼吸病杂志，’+66，’’（$）， ’.%0’.+ * 张宝荣，胡 波，朱福婺!顽固性呃逆伴低血钠(6例临床观察 ［5］!中华内科杂志，(&&&，$+（$）：’6+0’+& . 张 辉，陈 敏，刘绪宏!急性脑卒中后继发顽固性呃逆(6例与 低钙，低镁血症关系的探讨分析［5］!中风与神经疾病杂志， (&&’，’6（.）：$’( % 李战辉，赖国周，邓木松，等!脑卒中顽固性呃逆与低钙血症关系 的探讨［5］!新医学，’++6，(+（’&）：.(+0.$& ) 陈协辉，吴贤仁!脊舒治疗顽固性呃逆［5］!中国新药杂志，(&&&， +（.）：$$$0$$. 6 范丽静，杜忠德，王怀明，等!妙纳治疗顽固性呃逆’%例［5］!中 国煤炭工业医学杂志，(&&’，*（*）：$&&0$&’ + 张敬军，陈 青!丙戊酸钠治疗呃逆的疗效观察［5］!中华老年医 学杂志，(&&&，’+（$）：(() ’& 王钟杰!沈 阳!思丹西酮治疗顽固性呃逆$例［5］!衡阳医学院 学报，(&&&，(6（$）：(+6 ’’ 刘玉铉!左莲饮治疗顽固性呃逆’&%例［5］!湖南中医学院学报， ’++6，’6（’）：$+ ’( 宋立富，杨 缙!针刺中魁穴治疗顽固性呃逆6)例［5］!山西中 医，’++6，’*（*）：$* ’$ 侯文凤!鼻针治疗顽固性呃逆［5］!中国针灸，’+++，’+（$）：’$+ ’* 王松涛，徐 毅!鼻针治疗顽固性呃逆的临床疗效观察［5］!针刺 研究，’++6，($（$）：(’60(’+ ［收稿：(&&(0&(0’6］ （本文编辑 杨 秋） ·(’· 中国综合临床 (&&$年’月 第’+卷 第’期 7-898:;-<=,8:89=>?7@89;，5;9，(&&$，A>-!’+ B>!’ 万方数据