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南阳市张仲景医院             

 护理不良事件上报

表

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（2015.9制定试用）

 

病区：           床号：       姓名：         性别：     年龄：     住院号：      诊断：           

在下面项目合适的□内打“√”

1.入院日期：        年     月     日
2.不良事件类型：□误吸/窒息  □非预期性压疮  □坠床  □跌倒  □走失  □自杀  □冻伤   □烫伤 □外伤  □猝死 □导管脱落/拔出 □标本采集错误  □咽入异物  □给药错误 □药物外渗 □输血错误
□感染  □输液反应  □暴力行为 □针刺伤    □咬破体温表    □火灾 □失窃  □烧伤（□火 □电)
□蓄意破坏  □医疗材料故障     □仪器故障  □争吵/打架     □其他：
3.患者情况：
项目	不良事件发生前	不良事件发生后
生命 体征	Bp         mmHg     P     次/min	Bp          mmHg     P        次/min
	R      次/min      T     ℃	R      次/min      T       ℃
意识 状态	□清醒  □嗜睡  □模糊  □昏睡  □浅昏迷 □深昏迷 □其他	□清醒  □嗜睡  □模糊  □昏睡  □浅昏迷 □深昏迷  □其他
精神 状态	□焦虑 □烦躁 □抑郁  □感知障碍	□焦虑 □烦躁 □抑郁  □感知障碍
	□无定向力 □其他	□无定向力  □其他
运动	□独立  □辅助支持  □限制在床/轮椅	□独立  □辅助支持  □限制在床/轮椅
4.不良事件发生的时间：         年    月    日   时    分
5.不良事件发生地点：□病房  □治疗室  □换药室  □处置室  □走廊  □厕所  □病区外
6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理）