医生与病人的权利、义务疾病人的角色行为-讲义

医生与病人的权利、义务疾病人的角色行为-讲义 第四章 医生的权利和义务 学时分配:1学时 掌握内容: 1、掌握医生的权利和法定义务。 2、熟悉医生角色的概念、医生的特殊干涉权、医生的道德义务。 了解内容: 1、了解医生工作的职业特点、医生权利与义务的辩证关系。 2、医生的特殊干涉权的适用范围及医生行使特殊干涉权的伦理原则。 医生拥有的权利和承担的义务是统一不可分割的。在诊疗活动中，如果医生拥有的权利大于其所承担的义务，或者其所承担的义务多于其拥有的权利，都表明医生的权利和义务是不对等的。本章阐释的内容即是在医学实践活动中医生权利和义务的内涵以及权利和义务的辩证关系。社会公众对医生在医学实践中权利和义务的正确认识和理解，以及医生对自身在医学实践中、特别是在医患关系中自己享有的权利和承担的义务的准确理解、把握和实践，都将促进医学实践的顺利开展和医患关系的良性发展。 第一节 医生角色 人类同疾病做斗争的实践活动产生了医学，人类为了自身的生存和发展促进着医学的发展，承担医学实践活动主体的人群即为医务工作者。可以说自从出现了人类的医学实践，作为医学实践活动的主体就被赋予了特殊的社会角色，享有着特殊的权利，承担并履行着特殊的义务。 一、医生角色的概念 (一) 角色概念的涵义 社会学意义的角色是指一个人占有的职位，以及围绕这个职位发生的一系列权利义务、行为和行为模式。角色和职位、身份有着密切的联系。职位是角色的基础，角色是职位的表现，处于某一职位，就有其相应的角色。“身份”是人们在识别某种社会角色时使用的称呼。身份规定了角色，角色体现了身份。角色的名称往往是以职位命名的，作为社会职位的学生、教授、医生本身就是角色。角色也是一个表示关系的术语。人们在现实生活中，面对不同的社会关系，以不同的社会身份出现，表现为不同的角色。每一个角色都有它的义务和权利，每个人都要同时表现多种角色，因此就要承担多种义务、享受多种权利。 社会上每一个人都是处在特定的职业位覆上，个人是角色的主体，同时承担多个角色。社会角色，是指以表示一定的社会地位和身份所决定的，反映个体在群体生活和社会关系中所处的位置以及符合社会期望的，按照社会行为规范的行为模式。任何一种社会行为，都反映出行为者的社会地位和身份，反映了个体心理、行为和群体心理、行为之间的相互关系。简而言之，社会角色是指一个人的社会身份。如医生、学生、教师、护士、工程师、病人等。 (二) 医生角色的概念 医生角色是指在医疗保健组织系统中掌握卫生知识和医疗技能，进行疾病防治的专业工作人员。掌握医学知识和医疗技能是医生角色工作的必要条件，防治疾病、维护人们的身心健康是社会赋予医生角色的职责和任务。 在现实的医疗活动中，医生角色往往破赋予了更多的角色内涵。医生除了要“扮演”其基本的角色内涵(诊疗疾病)之外，还要“扮演”和医疗活动本身密切相关的其他角色。医生承担的其他角色: 1.咨询者的角色 在医疗活动中，医生要与包括普通人群(潜在患者)和现实患者进行医学信息方面的沟通和交流。不论是潜在患者还是现实患者，他们基于对自身生命和健康的关注，基于自身相关知识的匮乏，也基于对医生的信任，总是期望在与医生的沟通和交流的过程中，获得医生的有助于自身疾病康复、健康维护和促进生命的知识、信息和帮助。在这样的过程中，医生扮演的就是“咨询者”的角色，他为患者提供的知识和帮助，有助于普通人群和患者对疾病的认知、对健康行为的选择以及对生命质量的提升。 2.教育者的角色 在诊疗活动中，患者总会存在一些不佳的心理、思想和行为，这些都对疾病诊治和康复产生不良的影响。为了患者的利益，必须消除这些不良因素对疾病的诊治和康复的消极作用。在此种状况下，医生扮演的就是“教育者”的角色。医生因自身拥有知识而获得的权威性，往往使他们的教育具有较好的效果。当然，医生关于健康医学知识的教育以及宣传，除了患者之外，更多的是面向全体人群，为人群提供防控疾病的知识，教育人群减少引发疾病的因素，引导人群崇尚并树立科学、健康、文明的行为方式和生活方式。 3.朋友的角色 患者和普通人群对健康的需求与医生职业工作的内容的对应性，使得他们彼此容易成为“朋友”。特别是当遭受疾病困扰之时，患者在接受医生诊治疾病的过程中，更需要医生对他们进行心理的抚慰、情感的温暖和思想的沟通。于是，此时的医生扮演的又是患者“朋友”的角色，为患者分忧解难。 二、医生工作的职业特点 医生工作对象与社会中其他无生命的工作对象不同，医生要面对的是一个个鲜活的生命，是一个个有思想、有情感、有欲求的生命。因此，医生的工作有着自身特殊的职业特点。 (一) 知识性 绝大部分医学专业知识具有非普及性的特点。相对于医生所掌握的专业医学知识，患者和公众是“无知”的。当然要成为一个合格的医生，必须经过艰苦的专业知识和技能的学习和训练，必须经过严格的上岗资格的考核。医生也因其专业的知识和技能，使他们拥有了“特殊”的权利以及必须承担的义务。 (二) 技术性 技术是知识、经验与操作能力的综合。医生职业是一个对技术性和操作性要求很高的职业。很多疾病的诊治，需要医生借助器械对患者的身体进行直接的干预，以促进患者身体的康复。在医学专业知识和临床实践经验的支撑下，为使患者重新获得健康，延续生命，医生必须具备一定的临床操作技术。而医生技术水平的高低以及职业态度的好坏，直接决定着患者的健康水平和生命质量。医生高超技术的获得，也必须经过艰苦的学习和训练。操作的对象是生命有机体而非其他物质，是非医学职业人员很难涉及的。 (三) 风险性 医学是具有不确定性的科学。疾病的发生、发展是一个复杂的和不确定的过程;因个体差异和其他因素的影响，同种疾病在不同患者身上的表现是不同的。无论是诊断、择方、用药还是手术，面对的都是因疾病影响而时刻变化着的生命有机体，面对不确定性的诊疗行为，风险时刻存在。医生一旦出现差错，就必然对患者造成伤害，而且这种伤害往往是“不可逆”的;伤害不但会危及患者的健康，甚至会危及患者的生命。这种风险既来自于因差错给患者造成的伤害，也来自于差错之后自身所应承担的全部责任。 (四)奉献性 医生的工作不但对知识和技术有很高的要求，而且随时面临着风险，因此医生职业对医 生的职业道德素养也有较高的要求。面对渴望健康和生命的不同知识水平、文化背景、经济条件、政治倾向和道德素养的患者(包括其他人群)，合格的医生必须尽心尽力地为患者服务，必须在自身爱心、耐心、细心、责任心的驱使下，去奉献知识、技术、情感甚至是给予经济的支持。其中充满着自豪、欣慰、幸福，也夹杂着痛苦、辛劳、委屈，没有高尚的奉献精神，是很难坚守自己的职业信仰和操守的。 第二节 医生的权利 医生因其所承担的社会角色而获得相应的权利。医生权利的行使是法律法规所赋予的但又必须是在医疗法律法规允许的范围内，必须是与履行“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民的身心健康服务”的义务紧密相连的。作为普通社会公民的医生担负着拥有相对特殊的职业内涵的社会角色，所以，医生的权利范畴既包括着与职业本身必然联系的权利，也包括与诊疗工作密切相关的其他权利;既有法定的权利内涵，也蕴涵着道德层面的权利内涵。 一、医生的权利 (一) 权利的概述 权利是一个法律范畴。一般意义上，权利是指国家对人们依照法律规定可以自主决定作出的某种行为的许可和保障，人们通过实施这样的行为直接或间接地获取一定的利益。它是国家法律所赋予并予以保护的、主体借以追求和维护利益的、正当的行为选择自由，它意味着人的积极性、创造性的发挥和对物质的、精神的利益的享有。马克思主义认为权利是历史的产物，正当的个人权利应该与社会根本利益相一致，这就决定了权利的首要特点与基本要求是社会正当性。 (二) 医生权利行使的特点 医生因其职业的特殊性，行使的权利也具有职业的特点，具体表现为: 1.权利行使的自主性 医生的诊治权如果是出于维护患者生命和健康的目的，追求并实践的是整个社会所赋予的医学责任，是可以不受他人的指使和控制，是完全自主的。医生的诊治权完全是出于其自身所拥有的专业知识、经验和技能而获得的权利，自主地行使权利是以专业知识、经验和技能为基础和前提的。 2.权利行使的权威性 权威性是由医生职业的严肃性和医术的知识性、技术性和科学性决定的。在不具备医学知识的患者和公众面前，医生的职业知识和技能使他们获得了相对“神圣的地位”和“不可侵犯性”，这就是其权威性的表现。 3.权利行使的特殊性 为了诊治的需要，医生有权得到关于患者的现病史、既往病史、遗传史、生活方式以及与疾病的诊断有关的个人隐私等信息，这在其他的职业领域(司法领域除外)是几乎不可能存在的。在诊疗过程中，随着医生权利的行使，患者也就放弃了对自我隐私保护的权利，并且患者这一权利的放弃几乎是必须的，目的是有利于自身健康和生命的维护。 4.行使权利的法律性 医生基于诊治疾病中正当权利的行使是法律所赋予的，是受法律保护的，如医生有宣告病人死亡的权利;并且医生权利的行使必须是在相关法律法规允许的范围之内的，是以维护患者的权益为前提的，否则就是对患者权益的侵害。 (三)医生的法定权利 医生的法定权利是指相对于为患者尽义务的同时所具有的权利，是指因其职业而获得的、由相关法律法规赋予的权利。具体包括以下方面: 1.诊治患者疾病的权利 诊治患者疾病是医生最基本的权利之一。当然要获得此权利，医生必须具备一些基本的素质和条件:必须是经过正规的学习和训练;必须通过国家相关机 构的考核，合格之后才能获得从医资格，才拥有诊治疾病的权利。诊治疾病的权利包括对疾病的检查权、独立处置权(处方权)、紧急处置权等方面。在诊疗的过程中，对疾病的诊断、采用的诊疗措施、选择治疗方法等都属于医生的权利范围，由医生自主决定。医生可以参考其他人员的意见和建议，但是其他人的意见和建议不能代替医生作出的决定。医生的诊治权利是不受外界任何因素干扰的，即使是来自于社会或者是政治等方面因素的干预，医生也有权根据患者疾病的情况自主地进行判断和处理，排除一切非医学的因素影响。 2.拒绝治疗患者的权利 诊治患者，恢复患者的健康，维护患者的生命本来是医生的权利，是医生的职责所在，是医生应尽的义务。但是如果出现以下情形，医生可以拒绝对患者的治疗: (1)患者不配合治疗时:患者可能是出于一些因素的影响，会出现拒绝医生治疗的情况，虽然经过医生努力，如果也无法改变状况，那么医生可以放弃以至拒绝对患者的治疗。 (2)医生人身权利遭受威胁或不法侵害时:在医疗过程中，一些情况的出现会使医生的人身权利遭受威胁或者是不法侵害。例如，面对人力不可抗拒的突发事件(地震)发生之时;当出现医患矛盾激化、患者及其家属不理智的状况，患者及其家属的行为能够危及医生的人身权利时，医生合法的正当的权益得不到有效的保护时，医生可以拒绝对患者的治疗。 (3)医生的人格尊严遭受侮辱时:当面临一些特殊情况(如战争)，医生如果丧失了起码的人格尊严甚至是自由之时;或是面对素质低下的患者及其家属侮辱人格的语言以及行为之时，医生是完全可以拒绝对当下患者的治疗的。 (4)患者及其家属违反院纪院规，又不听劝阻时:在诊疗过程中，如果患者及其家属的行为违反了医院的#管理#和管理规范而无法短时间改变，严重影响和干扰医院正常工作的展开，影响了医生正当的诊疗权利的行使，影响了其他患者的权益，医生有权拒绝对当下患者的诊治，直到其纠正违规行为并消除不良影响之后。 (5)患者恶意拖欠费用或拒绝支付费用时:在国家逐渐减少对医院的财政支持，医院走向市场之后，为了医院和医务人员的生存和发展，经济效益就必然成为医院以及医务人员关注的焦点。虽然医疗卫生事业在本质上具有公益性质，但是如果患者恶意拖欠或者是拒绝交纳合理的医疗费用，就是对医院和医务人员财产权的侵害，严重时就会影响到医院的生存和发展，影响到医务人员自身的物质利益。 (6)当医生成为该名患者的被告时:疾病发生发展的不确定性使得医生的诊疗行为存在着巨大的风险。在医疗法律纠纷中，作为被告的医生必须要面对一系列司法程序。对于当事人双方，一方面是该名患者不再信任医生的治疗，另一方面是医生无暇顾及二作或是被迫暂时终止了医生权利的行使，这实际上是在被动状态下“拒绝”对患者的治疗。 3.宣告患者死亡的权利 在一定的时间和范围之内，医学发展水平以及医生本身的能力都是有限的，所以患者因疾病而走向死亡是一个趋向于自然的过程。医生有权利认定并宣布患者的死亡，但是必须依据医疗卫生行业通行的判定死亡的。因为目前对人死亡的判定有不同的标准，虽然有在理论层面上更为科学和理性的标准，但是在其没有被法律确定为医学实践标准之前，医生不能因自身的价值判断而贸然行事。 4.对患者进行隔离的权利 有些患者(如传染病、精神病患者)的疾病以及行为能够危及社会人群的财产、健康和生命权，危害到社会的正常秩序和社会的稳定，针对此类患者医生有权依据相关法规条例对患者实施带有强制性的隔离，只要是出于维护社会人群生命财产健康的权益以及社会的稳定的目的。 (四) 医生的道德权利 一般来说，法律权利本身也可以理解为道德权利。在医疗行为中，渗透着更多的道德因素。对患者利益的维护，良好医患关系的建立，都需要医生这一道德行为的主体履行更高的道德义务。医生也因此获得了与医疗行为本身密切相关的、正当的道德权利，它更多地体现 在医生对自身权益的建设和维护，医生行使道德权利的目的一定是为了更好地服务于患者。 医生在医疗活动中享有下列道德范畴的权利: (1)在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健。 (2)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件。 (3)从事医学科学试验研究、学术交流，参加专业学术团体的权利。 (4)参加专业培训，接受继续医学教育;继续学习深造与接受培训的权利。 (5)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。 (6)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇。 (7)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。 二、医生的特殊干涉权 医生的权利不但包括法定权利、道德权利，还包括因其职业的特殊性而产生的其他权利，最主要的是特殊干涉权。 (一)医生的特殊干涉权 1.医生特殊干涉权的含义 医生特殊干涉权是医疗活动中相对于医生一般权利而言的一种特殊的权利。即医生在特殊情况下，限制患者的自主权利，以确保患者自身、他人和社会的权益，医生的这个权利称为“医生的特殊干涉权”。但是，医生的特殊干涉权不是任意行使的，只有当患者的自主性与生命价值原则、有利原则、公正原则以及社会公益发生矛盾时，医生使用这种权利才是正确的。 医生一般的诊断治疗的权利服从于患者权利的基本要求，而医生的特殊干涉权正好相反，它是在一些特定情况下，用来限制患者自主权利以达到完成医生应对患者尽义务的目的的。医生的特殊干涉权具有两个特点:第一，医生的行为是慈善的，一切都是为了患者的利益;第二，有关决定由医生代替患者做出，而不是由患者自己做出。 2.医生特殊干涉权的适用范围 因为是特殊的干涉权，所以它的适用是有限制的，是根据具体情况而操作的，是以“维护患者利益”为原则行使的。在诊疗活动中，医生面临下列情况，就可以考虑行使特殊干涉权: (1)患者拒绝治疗:有些情况下患者可以拒绝治疗，但是这种拒绝应该是理智思考与选择做出的决定，是应该得到有经验的医生认可的决定和行为。倘若拒绝治疗会给患者带来严重后果或不可挽回的损失，医生可以否认患者的决定，有权进行干涉。我们较常见到的是自杀未遂的患者，他们会拒绝一切抢救措施;还有的是因为心理恐惧而拒绝一些诊疗措施等等。对此，医务人员应耐心说服，晓之以理，必要时可在取得其家属和单位同意后，不考虑患者的意见进行预定的治疗，但要避免不作任何解释就采取强迫治疗措施。 (2)人体实验性治疗:患者出于某些目的，接受人体实验性治疗，虽然已经做到知情同意，但医生面对一些高度危险，有可能致患者于死亡或伤害的情况，应该适时干预，必要时停止或中断实验，以保护患者利益。 (3)患者不宜了解实情:患者有权利及时了解自己疾病的性质、程度、治疗情况及其预后，医务人员应该如实提供情况并负责解释和说明。但是，有些患者了解诊治情况及预后，有可能影响到治疗过程或效果时，为了避免造成不良影响，医生可以在一段时间内对患者本人隐瞒真相，这样特殊干涉权的行使是正当的，符合道德行为的。 (4)必要的行为控制:对一些传染病患者，发作期的精神病患者或是自杀未遂仍有自杀意念的患者，由于他们对社会和人群有可能造成严重威胁，或者因这些患者缺乏自知力和自 制力会带来自伤和伤人事故，为了保护患者，保护社会利益，防止发生意外，医务人员有权采取合理的、有效的、暂时的和适度的强制措施来控制患者的行为。 (5)患者的非正当要求:如果患者是出于某种非正当的目的需要医生的帮助，如要求提供不符合事实的病情介绍或是证明，提出一些与真实病情诊治不符合的要求，医生有权拒绝患者的非正当要求。 (二)医生行使特殊干涉权的伦理原则 医生行使特殊干涉权是否是正当的、合理的，是否是真正出于维护患者利益的，必须以一定的伦理原则为理论和实践依据的。医生使用特殊干涉权是否合乎道德，关键在于使用特殊干涉权来否定患者自主权利是否是必要的和正确的。只有当患者行为与自身健康和生命的权益以及与社会人群权益发生根本性的冲突时，医生使用特殊权利对患者进行干预才是正当的、符合道德的。 在一般情况下，某些医疗行为应该考虑符合多种原则的要求，而当几个道德原则之间发生根本冲突时，应首先考虑主要原则。在生命价值原则、有利与无伤害原则、知情同意原则和社会公益原则这些涉及病人个人健康利益的原则中，生命价值原则是第一位的，有利与无伤原则次之;而在知情同意原则和社会公益原则之间，社会公益原则是首先要确保的，因为他代表了更广大社会人群的健康利益，这是相对主要的原则。 1.生命价值原则 医生的基本和最高职责就是维护和提升患者的生命及其价值。无论在任何情况下，患者的生命(具有一定质量的生命)都是最高的价值，医生都必须尽全力去维护。如果是患者自身的行为或是其他因素会侵害患者的生命，医生就应该采取措施，消除或是阻止其对患者生命的侵害，以生命价值为基本原则去实践自己作为医生的权利和义务。 在特定情况下，医生需要限制患者的自主权利，实现自己的意志，以达到完成医生应对 病人尽义务和对病人根本利益负责的目的。 2.有利与不伤害原则 在诊疗过程中不使患者的身心受到伤害的有利与不伤害原则不是绝对的。一般说凡是医疗上是必需的，或是属于医疗适应证范围，所实施的诊疗手段是符合有利与不伤害原则的;相反，如果诊疗手段对患者是无益的、不必要的或者禁忌的，那么有意或无意的实施，一定会使患者受到伤害，也就违背了有利与不伤害原则。 患者伤害行为的指向存在两种情况:一是对自我的伤害，如不配合治疗、拒绝治疗等;一是特殊患者对社会人群的伤害，如传染病患者、发作期的精神病患者等。针对这样的状况，医生行使特殊干涉权，是出于对患者以及社会人群生命健康权益的维护，是符合有利与不伤害原则的。 3.知情同意原则 知情同意是维护患者利益的自主原则的体现，当患者出现怀疑诊疗方案和措施、不信任医生本人、不配合治疗或是拒绝治疗等情况时，医生可以加强与患者及其家属的交流和沟通，增强患者的信心，尽可能取得患者的信任，必要时就需要医生行使特殊干涉权来维护患者的生命健康权和根本利益。由此，从某种意义上说，医生的特殊干涉是知情同意的有益补充。当然使用特殊干涉权是有条件的。 4.社会公益原则 社会公益原则是一种强调以社会公众的健康利益为基本标准，使社会公益与个人利益有机统一的道德原则。它要求无论在任何情况下，当个人利益与群体或社会公众利益相矛盾，个人利益必须让位于社会公众利益。在医疗活动中，如果出现患者的行为(如传染病患者)危害到社会公众利益的状况，医生必须行使特殊干涉权，以维护社会公众的健康利益。 第三节 医生的义务 医生的义务一直是医学伦理学研究的中心范畴。医生因职业角色拥有权利的同时，也就必然要承担社会及人群赋予的义务。医生的义务指的是医生对患者、社会所负有的道德职责。 这种义务是应该做的也是必须做的，是不以有无报偿为条件的。 医生在对患者尽义务的同时，还必须对社会尽义务，如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等。一般来说，医生对患者和对社会履行义务是统一的，但是，由于利益的基点不同和指向不同，患者的利益和社会利益也会发生矛盾和冲突。当产生矛盾时，医生必须首先考虑的是社会利益，医生要以社会利益为重，尽可能使患者个人的利益服从于社会利益，努力使两者统一起来。 一、医生的法定义务 医生的法定义务是指医生角色所必须承担的职责，是对医生义务的最低要求。医生在履行义务的过程中，既要按照国家的法律法规维护患者的权益，又要依据医疗机构的规章制度认真履行医学活动本身所赋予的职责义务。因此，医生的法定义务包括两个方面: (一) 尊重与维护患者人身权和财产权的义务 对患者人身权和财产权的尊重与维护贯穿于整个医疗过程中，它主要包括: (1)当需要对患者进行检查时，应征得患者或其亲友的同意，这是对患者身体权的尊重，但患者神志不清又无亲友守候时例外。 (2)对患者的病情应当保密。患者的身体状况属个人的隐私权，无端泄露患者的病情 是对患者隐私权的侵犯。 (3)尊重患者的人格，这是对患者作为生命的价值和尊严的尊重和维护。 (4)在制定治疗措施时应当考虑经济因素，以更好地维护患者的经济利益。在达到同样疗效的情况下，应尽量采用费用较少的措施，当需要使用较昂贵的手段时，应向患者说明与之相比较廉价的治疗措施对患者的不利影响，或者采取此手段的必要性。如有可能，提供数种治疗方案以供患者选择。 (5)应主动提供准确的治疗费用清单，避免发生费用差错，维护患者的财产权。有些医院存在有意无意地多算治疗费，使患者蒙受财产上的损失。 (6)公开医疗项目的费用。患者在接受医疗服务的过程中常会得到不同项目的医疗服务，有时患者在接受服务时并未意识到某些项目的昂贵费用，而是在结账时才发现需要为此付出极高的费用，这对患者是不公平的，医方应明示各项服务的费用，使患者心中有数。同时，在收费时应当列出费用明细项目以供患者与其所得服务对照。 (7)保护义务，患者在医院接受治疗的过程中，医生代表的医方应对患者及其家属的人身、财产安全提供保护。 (8)保管义务，不管是对于医疗纠纷的解决还是患者的继续治疗，病历的重要性都毋庸置疑。 (9)不作为义务，出于法律规定或职业道德约束，医生还必须履行不收“红包”、不夸大病情等不作为的义务。 (二) 遵守法律、法规、医院的规章制度以及医疗常规的义务 1.进行问诊、做出初步诊断的义务 为达到治疗的目的，获得患者的病因以及所得疾病，询问患者的病史、病状、及与此病相关的情况。在问诊之后，医生应做出初步的诊断结论。此项义务主要包括?根据患者的症状，做出初步诊断结论;如果症状复杂，还需要经过医疗仪器的检测方可做出诊断。?如果个人能力不够，就应会诊，在本院医生会诊后做出诊断。?如果本院的力量不够，就应尽本院所能，做防止病情恶化的处理，同时如实告知患者情况，及时转诊。?做出诊断结论之后，医生应将病人的症状与诊断结论如实记载于病历中，待将来需要时查询。我国《医疗机构管理条例》第53条规定:“医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年。” 2.解释、说明的义务 一般情况下，医生在问诊和诊断之后，就应制定治疗方案，在实 施治疗方案之前，医方应履行解释说明义务。《中华人民共和国执业医师法》第26条规定:“医师应如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”所谓解释说明义务是指医生对患者就疾病状况、治疗方法及治疗所伴生的危险等事项必须加以解释说明的义务。解释说明义务的主要内容有:?对患者疾病所做的诊断;?预定实施手术的内容;?手术所伴随的危险;?患者现有的症状及原因;?实施预定手术的效果及改善程度;?不实施手术将发生何种后果;?实施手术的医生对不确定危险因素的把握程度;?在发现不确定危险因素时的对策准备等。只有在医方履行说明义务，患者同意后，医方才可采取治疗措施。说明义务的例外:在说明义务与医疗目的相违背或在时间紧迫的情形下，医生可不履行说明义务。这主要是指以下几种情形:?当做出说明义务将对患者产生不良影响时。?紧急状态下。如患者需要及时抢救，没有充裕时间进行充分说明，医生可不履行该义务。?法律加以特别规定时。 3.解除痛苦的义务 由于疾病的影响，患者不但遭受躯体的痛苦还要承受心理的痛苦。医生在控制、减轻或是解除患者躯体痛苦的同时，还应该从心理方面去体贴、抚慰患者痛苦的心理，同情、理解、关心患者，做好患者的心理疏导工作。对患者痛苦的全面了解以及尽可能解除患者的痛苦应该是医生的基本职责。 4.实施治疗措施的义务 此项义务的实施是需要一定的条件的，当医方履行了说明的义务之后，如果患者不同意采取医疗措施，那么医方就不需履行此项义务;否则，医方还需要履行实施治疗的义务。该项义务主要有:?制定治疗方案。医方应当根据患者的情况、诊断结论等制定治疗方案。?实施治疗方案。在实施该方案之前，医方应再次向患者及其家属说明该治疗方案可能产生的后果(主要是不良后果)及治愈的可能性，在征得患者或其家属(当 同意之后方可进行。 患者已丧失意志时) 5.转医的义务 当医方对患者进行诊断之后，发现自己无能力治疗患者的疾病，应该提供帮助将患者转到有条件加以治疗的医院的义务。此项义务主要表现在:?医方为患者转医必须征得其或家属的同意，如果医方充分说明本院的水平无法救治，而患者因经济状况或其他原因不愿转医而仍然愿在本院就医，本院必须尽力为患者治疗，不得以本院医疗能力有限拒绝医治或强行转医。?如果某一疾病医方并无治疗的能力而不予说明，继续对患者施治，即构成对患者生命健康权的侵犯，同时，也是对约定义务的违反。 转医的义务主要发生在如下情形:?患者的疾病属于医方专门领域之外时;?医生对患者的诊疗能力不充分或不具备时;?对患者存在更适当的诊疗方法且该方法用于患者将比不转医发生非常明显的改善效果时。 6.保密的义务 医生不仅有为患者保守秘密的义务，对患者的隐私守口如瓶，而且还有对患者保密的义务，如有些患者的病情让本人知道会造成恶性刺激，加重病情恶化，则应该予以保密。 7.有遵守医疗卫生管理法律(含宪法、法律、法规、部门规章与地方规章)的义务 如《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国传染病防治法》以及《中华人民共和国执业医师法》等。 8.有履行医生职责，不违反禁止性医疗操作规范的义务 l994年10月12日卫生部发布的《医疗感染管理规范》(试行)中明确规定:“肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射与门诊分开。”“餐具、便器应固定使用，定期消毒。”“注射、针灸应采用一人一针一管，一用一灭菌”等。 对患者诊断、治疗都应遵循有关的技术操作规范，否则就是违反法定义务的行为，就会侵害患者生命健康的权益。 9.对急危重患者有不得拒绝治疗抢救的义务 急危重患者可能会出现因为时间紧迫没有带足费用的情况，医生应根据相关的法规对患者进行积极地救治。《执业医师法》第24 条规定:“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处治。”当然走向市场的医院为了自身的经济利益而制定的规章制度是有其合理性的，但是无论如何不能以诸如押金等问题而延误甚至是拒绝对急危重患者的救治，因为这样就是对患者生命健康权的侵犯。 10.不得违规使用麻醉药品、剧毒药品，精神药品及放射性药品的义务 麻醉药品、剧毒药品，精神药品及放射性药品属于国家卫生机构特殊管制的药品，对它们的使用情况都有着严格的规定。医生必须认真执行相关规定，否则就是对患者、对公众、对社会的不负责任，是对法规的践踏，是对医生职责的亵渎。 11.遇有自然灾害、疫情流行等重大突发性事件时，有服从政府调遣的义务 在自然灾害、疫病流行等重大突发性事件发生时，如果没有医务人员及时有效的开展工作，不但对事件中的患者而且对社会稳定都会造成不良影响。服从政府的统一调遣，充分发挥医务人员的作用，认真履行医生的职责，是社会和公众对医生等医疗卫生工作者的期望和要求。 12.有不得出具虚假医疗证明的义务 有些患者出于非正当的目的，请求或是以欺骗的方式或是利益诱惑的方式要求医生出具虚假的医疗证明。为了维护医疗卫生事业的科学性、权威性、公正性，维护医生自身的尊严性，医生必须拒绝患者的要求，否则会因此承担更多的法律或是道德上的责任。 13.报告疫情的义务 发现传染病疫情时，有依法向有关部门及时报告的义务，传染病疫情一旦发生，如不能得到有效控制，后果往往是非常严重的。医生的职业敏感程度、认知水平和判断能力都高于普通人，如果能够及时准确地报告疫情，对公众和社会都是极具价值的。 发现涉嫌刑事伤害或非正常死亡，有向有关部门及时报告的义务 维护社会治安， 14. 维护公众利益是每一个公民的义务。医生在自己的职业活动范围之内，发现与社会治安相关的问题，应及时向有关部门上报情况，既是作为公民的义务也是医生的职责。《执业医师法》第29条第2款规定:“发现涉嫌刑事伤害或非正常死亡的人员，应及时向公安部门报告。” 15.因病情需要必须对患者行重大伤害或重大危险性的治疗措施或者进行试验性治疗时，有征得患者本人或是其家属同意的义务 无论何种治疗方案和措施，都有可能对患者造成伤害。客观地说明情况，征得患者或其家属的同意，是对他们权利的尊重与维护，是知情同意原则的具体体现。特别是有可能对患者造成重大伤害或重大危险的治疗措施，或者进行试验性治疗时，即使是基于维护患者健康利益的目的，也必须征得患者或是其家属的同意和配合，这样既有利于治疗的顺利进行，又可以减少医疗纠纷的出现。 16.有不用虚假宣传或广告招揽欺骗患者的义务 患者由于知识的欠缺，一般因无法辨别宣传或广告内容的真假而容易做出错误的选择。医生的职业角色更容易取得患者的信任，所以医生不能利用自身的职业优势，背离客观事实，利用虚假的广告和宣传招揽和欺骗患者。当然，如果医学活动掺杂过多的商业因素，就是对医学科学精神的背离，就是对公众健康利益的侵害。 二、医生的道德义务 (一)医生道德义务的含义 医生的道德义务是指医生依靠其崇高的内心信念，是基于爱心、耐心、细心和责任心而产生的，是无条件地忠实于患者的健康利益、对患者的生命负责而产生的良好行为，它是对医生的最高要求，是医学崇高精神的体现。 (二)医生道德义务的具体内容 (1)在履行医师职责时，对患者可能产生的一切不良后果有充分注意的义务。 (2)以救死扶伤为天职，无论何时何地只要遇上有需要用医学知识为其提供救助的病患 时，医务人员均应向其伸出援助之手。 (3)对患者应不分种族、肤色、性别、老幼、是否有生理缺陷、阶级出身、政治地位与经济地位如何，有平等地为其提供医疗服务的义务。 (4)只要患者一息尚存，有不放弃救治的义务(患者及其家属主动放弃的除外)。 (5)在告知患者的病情及风险时，有应该注意避免对其产生不良后果的义务。 (6)有精益求精，不断更新知识，提高专业技术水平的义务。 (7)有宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育的义务。 第四节 医生权利与义务的辩证关系 对医生职业权利和职业义务的研究，不能仅仅停留在对其内涵独立的理解和认识上，而更应该根据医疗卫生的实践，把医生的权利和义务相互联系，在二者关系层面上进行深入的研究。医生职业权利的行使以及职业义务的履行，实质上是社会赋予医生角色同一职责内涵的两个方面。医生职责的两个方面既相互依存又相互制约，既相互对立又相互转化，是既相互统一又相互对立。 一、医生权利与义务的对立 医生权利与义务的对立表现为权利的利己性和义务的利他性的对立，医生权利是作为权利主体的医生必须而且应该从作为相对的义务主体患者那里得到的利益，医生得到权利就是对自身权力的确证以及对自身利益的追求和捍卫，是一种利己的行为。医生义务是作为义务主体的医生必须应该付给作为权利主体患者的利益，医生履行义务就是医生对自我的克制并使自我服从于患者的利益，它是以或多或少地牺牲个人利益为前提的，是一种利他行为。总之，医生的权利与义务就是医生通过自身的行为而对利益的索取与贡献。因此，医生的权利是对自身利益的捍卫和追求，而义务又是医生为他人和社会的一种奉献。 医生的义务是医生行使其权利的前提，即医生行使其权利是为了尽一个医务工作者对患者和社会应尽的义务。医生不主动履行义务，就不能够行使作为医生的权利;医生履行了义务，就不可能不行使医生的权利。 二、医生权利与义务的统一 医生拥有的权利和承担的义务不仅是对立的，也是相互统一的。这种统一包含三层含义: 1.医生权利和义务的平等性 医生所享有的权利与他所负有的义务不是自己自由选择的结果，而是社会分工的结果，是社会角色所致。其所享有的权利与所负的义务应是相等的，只有相等才是公正的。无论是权利多于义务，还是义务多于权利，都是不公正的。但是，在行使权利与履行义务时，个人能够自由选择，可以放弃所享有的一些权利而使所行使的权利小于所享有的权利，也可以不履行所负有的一些义务而使所履行的义务小于所负有的义务。如果医生所行使的权利多于他所履行的义务，是不应该的，而等于所履行的义务，则是公正的;如果医生宁愿承担大于所获权利的义务，那么，其行为表现出的则是一种牺牲性的美德。医生权利与义务的统一在于医生所享有的权利应该等于他所负有的义务，而他所行使的权利则不应该超过他所履行的义务。 在医患关系的层面上，医生与患者应享有的各自的权利和各自应履行的义务。也就是说，医生并不是仅有救死扶伤的义务，而无权利可言;医生在履行义务的同时，还享有独立的、自主的权利，其权利与义务是对等的。 医生权利和义务的平等性具体表现为以下几个方面: (1)医生享有权利和应尽义务的平等。 (2)在所有的医疗卫生法律法规面前公众医生一律平等。 (3)一般状况下，不允许任何医生有超越医疗卫生法律法规之上的特权，医生都必须在医疗卫生法律法规的范围内活动。 (4)医生的民族平等以及男女医生平等。 2.医生权利和义务的一致性 即医生的权利和义务是互相依存，互为前提，不可分离的辩证统一关系。医生权利应服从于对患者履行的义务。医生的权利是维护、保证患者医疗权利的实现，是维护患者健康的权利。医生行使权利必须以为患者尽义务为前提，其权利实施的范围不能超出维护和保证患者权利的实现，使患者健康利益受到损害。因此，医生在行使权利的同时就是在履行义务。具体表现为: (1)医生享有权利和应尽义务是一致的。任何医生享有医疗卫生法律法规规定的权利，同时必须履行医疗卫生法律法规规定的义务。 (2)权利和义务互相依存。医生既没有无义务的权利，也没有无权利的义务。 (3)医生的某些权利和义务是彼此结合的。即医生享受权利的同时也是在履行义务，履行义务的也即在享受权利。 (4)医生的权利和义务是互相促进，相辅相成的。医生权利的正当行使会促进其义务的顺利履行，同样医生义务的积极履行也会更好地展现其权利的存在。 3.医生权利与义务的统一还在于医生行使权利与他人履行义务的统一性 患者以一定方式行使自己的权利，也就意味着医生以一定方式对患者履行义务，反之亦然。正如道德哲学家彼彻姆所说的那样:“权利的语言可以转译成义务的语言。意即，权利与义务在逻辑上是相关的，一个人的权利迫使别人承担避免干预或提供某种利益的义务，而一切义务同样赋予了别人的权利。”在医疗活动中，医生的权利和义务是必然统一的。 医生权利与义务统一性和对立性的关系反映了医生职业内涵的实质。如果只强调医生的权利，而不讲义务，而忽视患者的权利和医生的道德要求，患者的权利也难以得到保证。明确医生的义务，也是为了尊重患者的生命健康权，维护患者的利益。如果只讲医生的义务，单纯追求医德义务，而不讲权利，医生的积极性就会受到压制。尊重医生的权利，重视医生正当的物质利益，也是对医生辛勤工作的尊重与肯定。只有使医生的权利得到真正的保证，才能充分发挥医生的聪明才智，全心全意地为患者服务。 医生角色不仅仅是医生出于责任而服务于患者的一种权利，而且是医生应该承担和履行一种义务。明确医生权利与义务的辩证统一关系的内涵，有利于医生权利的正确合理的行使以及医生义务的积极履行，有利于对患者及其家属利益的维护，有利于医患双方的理解和沟通，有利于和谐的医患关系的建立。 (阳天明) 复习思考题 1.试分析医生角色与医生的权利和义务的关系。 2.试分析医生的法定义务和道德义务的关系。 3.试分析医生的权利和义务的关系。 案例分析 [案例l] 因为妻子今天临时加班，平时不负责接送孩子的李大夫，下班后要去学校接上一年级的孩子。由于患者较多，李大夫已经错过了学校的放学时间。正在他急匆匆地赶往学校时遇到了一起交通事故。一辆出租车为躲避一名老者而撞向路边，司机头部出血昏迷在车内，老者因遭受惊吓手捂胸口表情痛苦地瘫倒在地上。 案例讨论题 1.你认为面临选择的李大夫该如何去做, 2.如果继续赶往学校接孩子。这样选择是否正确,是否需要为此承担责任, 3.如果停下来，帮助老者和司机。这样选择是否有必要,自己的孩子如果出现问题，谁 应为此承担责任, [案例2] 一对年轻夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻患儿来某医院求治，患儿呼吸困难，赵医生决定马上做气管切开手术，但患儿父母坚决不同意，赵医生对患儿的病情和手术的必要性进行简要的解释，并劝患儿父母同意给患儿做手术。 案例讨论题 1.若患儿父母仍不同意手术欲抱着小孩离去，在此种情况下医生在道德上有无权利和义务阻止, 2.若医生眼看着患儿父母抱着小孩离去，你对医生怎样评价, 3.在场的另一位医生杨大夫看到患儿情况危急，便不顾患儿父母的反对，在孩子父母不给手术签字的情况下，毅然把患儿抱到手术室进行抢救，患儿得救了，孩子父母感激涕零。对杨大夫的行为应如何评价, 第五章 病人的权利和义务 学时分配:1学时 掌握内容: 1、掌握病人的权利和义务的内容。 2、熟悉病人角色认同和扮演的四个阶段及病人角色的失调和调适。 了解内容: 1、了解病人角色的概念，病人角色的确认。 2、病人权利和义务的关系及其处理。 第一节 病人角色 一、病人角色的概念 (一)病人角色概念的经典界定 1.帕森斯的病人角色概念 塔尔科特?帕森斯(T.Parsons)在他的《社会系统》(1951)一书中，阐述了复杂的社会功能模型，其中引出了他的病人角色概念，他认为病人角色概念可以描述为四个基本方面: (1)病人可以免除正常的社会义务:病人可从其常态时的社会角色中解脱出来，一个人患病是他,她免除正常的角色活动和社会责任的理由。不过，免除活动与所患疾病的种类和疾病的严重程度相关。疾病越严重，被免除的活动和责任越多。不论是部分地还是有条件地合法地免除责任，他持续的时间取决于病人的其他方面完成的情况如何。免除责任需要医生认可，因为医生在判断什么是病态方面具有权威性。医生的认可是一种保护性的社会功能，防止有人装病，即防止“诈病者”利用病人角色来逃避其社会责任。 (2)病人对自己的疾病状态不负有责任:一个人得病通常被认为不是病人自己所能控制的。要改变疾病状态得到康复，除了个人强烈的康复愿望或动机外，必须施加行之有效的治疗措施，即不应责怪病人为什么患病，社会所能够要求病人的，是病人尽可能快地从疾病状态中恢复。 (3)病人应努力使自己痊愈:病人角色的前两个方面是第三个方面的前提，第三个方面 就是病人应该认识到患病是不符合社会对个人的期望的。社会希望它的成员健康，能承担社会角色、社会责任。免除正常责任对于重新获得健康的期望暂时的和有条件的，作为病人应该力图重新恢复健康。换句话说，病人有康复的义务。 (4)病人应该寻求技术上适当的帮助和与医生合作:康复的义务包括病人进一步寻求技术上适当帮助的义务，这种帮助往往由医生提供。在尝试康复的过程中，病人应当与医生合作。 总之，帕森斯的病人角色概念，既强调了病人有从常态社会角色中解脱出来的权利，又认为有寻求医疗，早日康复，从而恢复其社会职责的义务。他第一次用社会学的眼光审视常见的病人和病人角色是有意义的。显然，帕森斯的提法过于简单化，人们可以从不同方面对其提出批评和补充。例如，一个人患轻病、慢性病等不一定能够也不一定应该解除其常态的社会责任;一个有意违反操作规程、有意违反交通规则而导致创伤的病人不能不对其自身导致伤残的行为负责;实际上，养成良好的社会习惯和生活方式、维护和保持健康是每一个人的义务;一个人想治疗其疾病，但在客观上未必能办到，因为社会经济条件、医疗发展水平本身等都有可能使某些病人康复的义务无法履行。 2.登顿关于病人角色的讨论 美国社会学家登顿(J.A.Denton)也曾归纳出能对病人角色的期望产生影响并使之发生变化的八种原因，他的讨论对从社会视角观察病人角色是很有帮助的。 (1)因人而异，因病而异:同样的咳嗽出现在母亲身上，母亲可能觉得无所谓，但若出现在她的婴儿身上，母亲可能会很重视，对于一种可以治愈的病和不治之症的期望是不一样的，甚至对同一种疾病在其不同严重程度、不同发展阶段的期望也是不一样的。 (2)因治疗某一疾病的可能性而异:一个人患了重感冒，一般可能被要求去医院诊治。但是，若在流行性感冒大流行时，医院人满为患，那么同样的感冒情况则只可能在家里休息。 (3)因对某种社会人口状态的看法不同而异:比如，社会上经常存在着一种看法:老人总有病的，常常不论老年是否真的有病，总把他们当成病人看待。 (4)因期望者与被期望者的关系不同而不同:比如，对于同样一个病人，他的配偶常强调有病的配偶养活其他社会角色的义务，他的雇主常强调尽量减少对工作能力的丧失，他的医生则常强调要听从医务人员的劝告。 (5)有关人员对某种病的信念不同导致其态度不同:比如，妊娠、酗酒等，有人看成为病患，有人则不看成病患。 (6)患病个体社会价值不同，人们的看法也有别:比如，下列情况下可能出现社会价值的下降:老人、穷人、酗酒者、自杀未遂者。 (7)根据病程的长短和与有关人员的利弊关系如何，有关人员的期望也不同。 (8)有关人员离患者所在地的远近不同，期望也不同:比如，陪住在医院中的人员的期望和远处的人员对患者的期望不同。 (二)病人角色的不同认识 1.对“病人角色”的片面认识 仅从医学和生物学的角度，或仅从社会学的角度去认识病人角色，都是片面的。 (1)仅从医学和生物学的角度，去认识病人角色是片面的:“生病的人就是病人”，这种理解只看到了“病”的生物学、医学属性，而忽视了人的社会属性。有些患有疾病的人可能没有求医行为，照常工作、生活和学习，不认为自己是个病人，社会上也没有将他们列入“病人”行列。 有些人没有躯体疾病，只是觉得不舒服，有“病感”，到医院寻求医生的帮助。还有些人既无疾病，又无病感，只是为了要求医生的诊断书或处方到医院看病，也被列为“病人”。此外，到医院进行常规检查的怀孕妇女、结婚或者其他原因需要体检的健康人，也往往被纳 入“病人”之列。 (2)仅从社会学的角度，去认识病人角色也是片面的:随着医学模式的转变和医学社会学的发展，人们对病人角色的社会层面的意义越来越关注，有学者把病人角色定义为“有求医行为或正处在医疗护理中的人”。这个定义的特点是:病人角色必须以医生承认为前提;病人并不一定都要患病，只要医生认定需要医疗服务，就可以称为医学上的“病人”;即使患病，但没有受到医疗服务，也算不得病人。显然，这种界定强调了求医行为这一社会现象，然而却离开了患病这一客观事实，最终，也很难对病人角色的概念自圆其说。它既不能区分出那些有求医行为的“病人”中哪些是“诈病者”，也很可能会漏掉一批因种种原因没有求医的患病者。 2.病人角色的内涵和外延 对病人角色的认识应该既要从医学、生物学的角度，又要从社会学的角度进行考察;既要对社会上各类病人求医状况进行横向分析，又要对病人角色的自我认知、医学认知、社会认知的发展过程进行纵向考量。 (1)“病人角色”的内涵应该包括:?生理或心理异常，并出现医学意义上的阳性体征者，患病这一客观事实规定着病人角色的本质;?以医学标准为前提，病人得到社会和其他社会成员的承认，病人因此享有特定的权利和履行相应的义务;?病人应该有相应的行为模式，进入或未进人新的社会关系之中。可见，确立病人角色应从医学和社会学两个方面加以考虑，是否患病是前提和基础。同时，作为一种特定的社会角色必具有其相应的行为模式，还必须得到社会成员，尤其是医务工作者的认定。 (2)从病人求医状况进行分析:病人有预防求医行为、门诊求医行为、住院求医行为和 类，与此相对应，就有预防病人、门诊病人、住院病人和康复病人等外延的康复求医行为四 规定。 (3)从对病人角色的自我认知、医学认知、社会认知的发展过程进行考量:病人的认知经过非病人、潜在病人、知晓病人、行为病人(也可称为角色病人或求医病人)的过程，所以，在这个意义上，病人应包括潜在病人(tale patient)、知晓病人(aware patient)、行为病人(active patient)和假病人(foule patient)，如“诈病者”等。 二、病人角色的确认 患有疾病是确认病人角色的前提和客观基础，至于是否求医或得到医疗服务，则会受到种种社会因素的影响和制约。病人角色的确认需要以求医行为作为标准，需要有一个客观标准作为支撑，还必然伴有人们的认知过程，受主观因素的影响。因此，确认过程受到医生和病人对疾病的判断的影响，受到病人是否采取就医行为的决定，是一个病人的自我确认和社会确认的过程。 (一)医生和病人对病患的判断 医生对病的判断和一般人对病的判断，有时一致，有时不一致，共有四种情况，如表-1所示。 5 表格中A、D两种情况是医生和一般人的认识是一致的。B种情况是实际上有病、病人认为没有病而没有去就诊;C是实际上没有病、病人认为有病而去就医。B种情况延误了就医机会;c种情况增加了对自身、对医疗机构和对社会的精神和经济负担。 对于一个社会，A、D两种情况的人越多越好，而B种情况的人多，说明该社会的卫生保健知识不够普及，人们缺乏发现健康问题的能力;C种情况的人多，除了说明缺乏卫生保健知识之外，还可能导致医疗保健系统的效能降低，使医疗保健系统被一些实际上并不需要的人所占用。 表5-1 医生和病人对病患的判断 对病的临床判断 对 无病 有病 病 不认为有病 A B 患 的 自 我 认为有病 C D 判 断 (二)病人对病患的自我判断与是否就医的情况 病人对病患的判断和是否就医，共有四种情况，如表5-2所示。 表中A种情况一般是理所当然的，没病不必就医，但存在着有相当一部分人，由于缺乏医药知识，有了病并不知道，因而没有就医，损害了健康。c种情况是无病也就医，或者是以预防为目的，定期的体格检查，为了及早地发现健康上可能存在的问题，或者某些特殊要求，如出国、就业等，或者由于不正当的社会动机，通过“诈病”而逃避某些社会义务;D种情况中就是见到的多数就医者，他们感觉有病，并采取求医的正确方式以恢复健康。B种情况是自己感觉病了，但是并不去就医，其中包括两种情况:一种是有病不想去就医，一种是有病虽想去就医但不能实现就医的愿望。 表5-2病人对病患的自我判断与是否就医的情况 对病患的自我判断 对 不认为自己有病 认为自己有病 医 不就医 A B 疗 的 寻 就医 C D 求 (三)病人角色的自我确认 病人角色自我确认是病人对自身患有疾病的自我发现、感觉或认定的社会心理过程。常见的表现形式有三种:?病人发现或感觉到自己患有疾病，并且承认患病，愿意放弃原有社会角色的权利和责任、义务，进入病人角色接受医疗照顾，对于住院病人而言，尤其如此;?尽管病人发现或感觉到自己患有疾病，但不承认患病(如“隐病者”)或承认患病但不愿放弃当前社会角色的权利和责任、义务;?由于怀疑或担心自己患有疾病，或由于某种原因诈病，主动要求解除当前社会角色的责任，享受病人角色的待遇。 (四)病人角色的社会确认 病人角色社会确认是指社会认定某个人已经患有疾病，应当得到医疗服务或相应的社会照顾。它主要以医疗服务部门根据医学理论、方法或技术手段做出的诊断为依据，具有较大的权威性;另有一种情形常见于就医不方便的地区，通过社会成员根据的医学常识或患病体验来确认。前种情况意义更为重要，对病人角色的确认起着决定性的作用。当然，医疗部门也可以根据医学理论、方法或技术手段做出的诊断为依据，确认某人没有患病或者已经痊愈， 即已经从“病人角色”中脱离出来，可以重新履行原来的社会角色的权利和责任、义务。 可见，自我确认与社会确认都是以事实判断为依据，反映了社会对人的生命价值的看法和对健康与疾病的认识。总之，患病是确认的前提;求医行为提供了确认的可能性，而医疗部门的确认起了决定性的作用。如果自我确认与社会确认结论一致，患者可以享受这一特殊角色的一定权利，受到社会照顾和医疗护理。如果两者结论不一致，当社会确认而自我不确认，就有可能出现被动求医或强制性求医而解除或部分解除原有社会角色的权利和责任、义务;反之，自我确认而社会不确认，就可能被当作“诈病者”或存疑者而难以得到社会照顾和医疗支持。 三、病人角色的认同和扮演 (一)病人角色认同和扮演的四个阶段 病人角色的认同和扮演过程就是患者对病人这一角色的认识和接受过程，一般经历如下四个阶段。 1.感受与怀疑阶段 病人已经感到身体不适或发现有某些异常，但不愿承认或无法确认是否患病。 2.求医与不安阶段 面对患病这一事实，病人开始自己用药或求医，希望早日恢复健康，但又不知疾病预后而惶恐不安，心烦意乱。 3.治疗与认同阶段 患者完全投入到病人角色之中，一方面开始接受正规治疗，另一方面安于接受来自社会、家人等各个方面的照护。 4.康复与解脱阶段 经过医务人员积极的诊断、治疗和护理，病人病愈康复，恢复原有社会角色。 (二)影响病人角色认同和扮演的因素 影响病人角色认同和扮演的因素有很多，主要可以概括为四个方面。 1.个人情况 包括病人的年龄、性别、经历、文化背景和程度、职业、经济状况、个人识别症状的能力、可以得到的信息和医学知识水平等。 2.疾病情况 包括所患疾病的性质、症状和持续的时间长短、能感受到的症状的严重程度、由此症状所致的社会能力和体力的丧失程度、病程发展、疗效等。 3.医疗机构情况 包括医务人员的技术水平、医德状况、服务态度、服务价格、医疗环境等。 4.卫生保健制度状况 包括医疗机构设置的可及性程度(是否方便就医)、医疗保障制度状况(是否承担得起医疗费用)、医疗机构的管理状况(对医疗服务本身以及其价格等的管理)、政府承担卫生服务的程度(如政府承担免疫，病人就容易接受服务)等。 了解影响角色认同和扮演的因素，有助于缩短病人角色的认同过程，有助于个人以积极的心理状态和行为接受诊断、配合治疗，有助于医疗服务部门开展医疗卫生保健服务，控制和减少疾病对社会的影响。 四、病人角色的失调和调适 由于个体和环境等差异，一个人由健康状态向病人角色转变，或相反由病人角色向常态角色转变时，都可能发生障碍，出现角色适应不良，即出现病人角色的失调。需要具体分析导致这些角色适应不良的原因，采取相应的措施进行调适。 (一) 角色行为缺如 角色行为缺如，是指已经患病的个体尚未进入患者角色的情况。被证实有病的个体，拒绝承认自己患病或尚未意识或不愿意意识到自己患病，其结果是个体不能按照患者的角色行事，不享受患者的权利，也不履行患者角色。与此同时，个体也可以采取一些消极的方式抵 制医师的建议和要求。不愿为达到治疗目的而暂时约束自己，不愿为治疗或检查的目的而暂时放弃自己固有的生活习惯。这种情况不利于诊疗，个体可因为上述情况导致病情加重。 出现角色缺如的原因是多方面的，主要有: (1)医疗常识缺乏，个体不能认识到自己的疾病，特别是在自我感觉尚属良好的情况下。例如一些肾病早期患者，虽然肌酐等指标已经提示肾脏功能的损害，但有的个体并不在意，直至出现肾衰竭。 (2)在特定的社会背景下，承认自己患病就意味着自己的社会价值被贬低，意味着入学、就业、婚姻等会受到影响。例如患精神疾病、癫痫、性病及其他传染性疾病、性功能障碍等。 为此需要大力开展社会健康教育，发展医疗保健事业，注重对病人群体的关怀，使患病个体顺利进入患者角色。 (二) 角色行为冲突 角色行为冲突，是指病人角色与其他角色发生冲突。这是由于在角色认同过程中，病人对某种需要的迫切要求或强烈程度超过了求医治病的动机，不愿放弃原有的角色行为。 社会每个个体都是个“角色集”，一个人在不同的社会环境条件下担负着不同的社会角色，次要角色要从属于主要角色，比如，在单位可能是教师或医生，在家中可能是父母或子女。一个人在长期的社会生活中已经形成与所扮演角色相适应的思维方式、行为模式及情感和追求等。当患病时，需要从原有的角色转化为病人角色，就可能使病人产生某种失落感而焦虑不安。例如，一家化妆品公司的董事长因病住院，为了不影响工作，将病房改建为“办公室”。 角色冲突的产生与个体的个性特征、社会文化观念的影响、个体的经历等多种因素有关。在实际工作中应对角色冲突进行具体分析，正确处理。 (三) 角色行为减退 角色行为减退，是指个体在进入患者角色后，其疾病尚未得到控制仍处于疾病状态时，由于他种更强烈的情感需要，表现出来的对疾病或伤痛忽略的现象。 在战场上“轻伤不下火线”，在疾病过程中，由于经济，或由于突发事件或由于对治疗绝望等原因所出现的不再遵从医嘱，对治疗和护理不再合作等。比如，家属突发更严重的疾病或出现意外，这时病人会放弃休息或治疗去照顾家属。 在这种现象出现以后，由于个体完全没有，或没有完全将自己作为患者对待，因此，对医院的管理和医护人员的建议或劝告相当反感，甚至会出现对立情绪。这时就需要医务人员通过耐心、细致的工作避免病人角色行为减退，配合诊疗和护理，促使病人早日康复。 (四) 角色行为强化 角色行为强化，主要表现为安于病人角色，或自觉病情严重程度超过实际情况，或小病大养。常见于疾病治疗的后期。家庭关系不和、人际关系紧张等因素均可能造成病人角色强化。 其原因主要有病后体力和能力下降，自信心减弱，依赖性加强，对承担原来的社会角色存在恐惧和不安;或因患病而因祸得福，期待继续享有病人角色所获得的利益;或以此来回避家庭和社会关系的矛盾。 这就需要医务人员增强病人恢复健康、回归正常社会角色的信心，同时，社会关系的和谐有利于避免病人角色强化行为。 (五) 角色行为异常 角色行为异常，是指患者的行为超出了患者角色所界定的范围。比如，患者以治疗疾病为目的住院，却在住院期间专门挑医院和医护人员的毛病，处处与医护人员为难，或挑拨其他患者和医护人员的关系，制造矛盾，惟恐天下不乱，甚至对为自己进行医疗护理的医务人员产生攻击性行为;当医护人员因为某些失误而引起别的患者不满的时候，往往幸灾乐祸，或在门诊以及住院过程中出现违纪违法行为等;或者病态固执，甚至拒绝有效的治疗方案， 发生角色应激，严重者可因抑郁、悲观、厌世而导致自杀等。 出现角色异常的原因很多，与患者的处境、受教育程度、年龄、性别、个性特征等因素有关。需要具体分析，分别采取相应措施。 第二节 病人的权利 一、病人权利的涵义 病人的权利，就是病人由某种力量所保障的索取的利益，是病人应该且必须得到的利益。 由于保障病人利益的力量有道德和法，所以，病人的权利包括道德权利和法定权利;由于现代医学的发展可能为病人提供无止境的医疗服务，而每个人不可能都获得这种无止境的医疗服务。所以，病人的权利包括基本权利和非基本权利。目前，人们普遍认为获得初级卫生保健是病人的基本权利，非初级卫生保健是病人的非基本权利。随着社会的发展，病人的基本权利的范围在不断扩大。 二、病人权利运动 病人权利保护，可以追溯到l8世纪90年代的法国大革命时期，当时第三等级中的资产阶级大讲人权，提出了“给穷人以健康权”的口号，当时的“穷人委员会”为争取病人的权利做了大量工作。在病人权利运动的影响下，病人权利问题成为法国大革命后期的新问题，这使病人的权利在一定程度上得到了保障。 进入20世纪60年代，影响最大的病人权利运动发生在美国，其思想基础是人权运动、女权运动和随后广泛持续开展的消费者权益保护运动，其中特别是人权运动的影响更为突出，曾经形成了病人权利运动高潮。l973年，美国医院协会制定了《病人权利法案》，提出了病人的十二项权利， 同年，美国将“医疗事故委员会报告书”以通俗的语言写成“患者权利章程”，强调必须分发给每个患者，产生和建立了“病人权利保护人”的制度，成立了“病人代理人协会”。1980年，召开了第一届全美病人权利会议。患者权利保护人作为患者利益的代表在医院中起作用，现有编入医院系统的专职人员，l979年，已建立患者权利代理人协会，1980年，召开了第一届全美患者权利会议。 与此同时，病人权利运动也在欧洲、澳州等地展开。1975年l2月，欧洲议会理事会将一个有关保证病人权利的建议提交给它的l6个会员国。进入20世纪90年代以后，病人的权利涉及了更多的国家和地区，不仅在欧美，亚洲国家也积极参与进来。l991年关于病人权利的国际会议在日本举行，在律师和医师的推动下，日本形成了关注病人权利的潮流，并正在进一步向前发展。 在国际病人权利运动的影响下，我国的“病人的权利”问题也逐渐引起重视，病人是医疗服务的消费者，医疗消费成为每年“3?l5国际消费者权益日”的消费投诉热点，成为消费者维权的重要内容。《民法通则》(1986年)、《民事诉讼法》(1991年)、《医疗机构管理条例》(1994年)、《执业医师法》(1998年)、《医疗事故处理条例》(2002年)等法律、法规成为消费者维权的法律依据。一些学者出版著作、发表学术论文，一个时期，尊重病人的权利成为许多医院和医务人员的自觉行动。l997年，中华医学会医学伦理学分会制定了《病人的权利与义务》，规定了病人权利的内容: (1)有维持生命，享受公正医疗的权利; (2)在诊疗中有获得自己病情、预后及选择和同意治疗计划的权利; (3)有监督自己医疗权利实现，在支付医疗费用时有要求提供明细账单的权利; (4)当发生医疗事故有要求赔偿及诉讼的权利; (5)有要求保护个人隐私的权利; (6)有因病免除一定的社会责任及义务的权利。 三、病人权利的内容 (一) 生命健康权 病人的生命健康权包括生命权、健康权、安全权和医疗权等，其中生命权、健康权和安全权是紧密相连的。生命权是一项独立的人身权，是指人的生命安全不受侵犯的权利，其中蕴涵安全权，它的基本内容延续维护人的生命活动的延续，防止人为地将其终止。健康权是指病人享有使自己在身体上，心理上和社会上保持完满状态的权利。医疗权是公民在生命受到伤害、健康受到威胁时，有通过医学技术方面获得帮助的权利。公民有权获得生命权、健康权、安全权和医疗权。国家、社会、医药卫生服务单位和医务人员有义务维护和实现病人的生命健康权。 (二) 人格尊严权 病人的人格尊严受到尊重的权利是我国宪法规定的公民受尊重权在医疗卫生领域中的体现。《民法通则》第一百零一条规定:公民的人格尊严受法律保护。《消费者权益保护法》第十四条规定:消费者在接受服务时，享有其人格尊严、民族风俗习惯得到尊重的权利。前者是指消费者在购买、使用商品和接受服务时享有人格尊严不受他人侵犯的权利;后者则是指少数民族消费者在购买、使用商品或接受服务时，所享有的其民族风俗习惯不受歧视、不受侵犯的权利。 病人的人格尊严权，是指病人在接受医疗服务时，其人格尊严受到尊重的权利。人格是个人的尊严、价值和道德品质的总和，是一个人在一定的社会中的地位和作用的统一。尊严是对个人或社会集团的社会价值和道德价值的认识和自我肯定，承认人的生命价值的存在是最基本的尊严。病人的人格尊严权当然应受到尊重。具体表现在: (1)病人的人格应该受到尊重。病人在诊疗过程中享有尊严，其人格应受到尊重，不应因为患病而受到任何歧视。病人只是身体上有疾病的人，除了健康，他(她)与一般人没有任何差别，因而应享有一般人享有的一切权利。不能受到嘲讽、侮辱、漫骂。 (2)病人的身体应该受到尊重。在诊疗的过程中，病人的身体、尤其是缺陷不得作为笑料，更不能广为传播。 (3)病人的民俗风俗习惯应该受到尊重。在诊疗过程中，要充分考虑少数民族患者的风俗习惯、禁忌。 (4)病人不应受到慢待。医务人员不能高高在上，对病人不屑一顾、爱理不理、敷衍了事。 (三) 公平医疗权 《消费者权益保护法》第十条规定:“消费者享有公平交易的权利。”消费者在接受服务时，有权得到质量保障、价格合理、计量正确等公平交易条件。 病人的公平医疗权，是指病人享有公平合理地接受诊断、治疗和护理的权利。公平医疗权包括多层意义: (1)任何病人在接受医疗服务时，所享有的医疗权利是平等的。任何患者都享有基本的、合理的诊疗及护理权利，国家和社会应该通过积极努力，使人人享有初级卫生保健;任何人患病都应该受到基本的医疗对待，不应因为民族、性别、年龄、职业、地位、财产状况等因素而有所差别。 (2)任何病人接受的诊疗、护理服务应该是合理的，患者付费应得到与价格相对应的服务质量。 (3)病人享受医疗服务的价格，应该是符合国家、省、市、自治区统一标准的、合理的 价格。 (4)医疗单位在为病人提供医疗服务中，必须执行国家法定计量单位，所有医用计量器具必须准确。 (四) 知情同意权 病人的知情同意权，是指病人在接受诊疗服务时，有权了解自己的病情、医疗机构和医务人员有关情况等信息，对医疗机构和医务人员有权进行选择，对医师提出的最终诊断、治疗方案有权决定取舍。病人的知情同意权包括知情权、选择权和同意权。 1.病人的知情权 病人的知情权是指病人有权获知医院及医务人员的有关信息以及自己身体、疾病和诊疗的有关信息。首先，按照有关规定，医院的基本情况、收费标准等信息以及医务人员的姓名、职称、专长等信息应该向社会公布，病人有权获知。其次，病人对自身所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后，有知悉的权利。传统的保护性医疗制度，要求对一些患恶性疾病、诊断清楚的患者，千方百计不让病人患者知晓。但随着社会的发展以及病人权利意识的增强，现在人们越来越发现这种制度的局限性，例如:剥夺了病人的认知权;增加病人的猜忌和不安，影响病人对医护人员的信任;增加了患者家属的心理压力等。所以，今天的病人的知情权强调:医师在不影响治疗效果的前提下，适当考虑患者承受能力，应让患者知悉病情。尊重病人的知情权，并不是简单的事情，需要充分考虑: (1)区别病种和病情而灵活对待:如果病人所患疾病是普通疾病，应该如实告知;如果是恶性疾病，而且已经处于晚期，需要选择合适的场合、采取合适的方式、寻找合适的时机告知病人。 (2)掌握好告知的程度:对于心胸坦荡、心理承受能力较强的病人，可以将病情和严重程度如实告知，并要求密切配合治疗计划，争取最好效果;对于心理承受能力较差的病人，就更需注意告知的场合、方式和时机。 (3)在告知病人的过程中，要注意发挥病人家属的作用。 (4)不要把疾病预后说得过于绝对。 2.病人的选择权 病人的选择权是指病人有比较、鉴别和选定医疗机构、医务人员、就诊方式、检查项目、诊疗方案、药品等权利。适应计划经济体制建立起来的医疗卫生体制忽视了病人的选择权。适应市场经济体制，我国的卫生事业改革和发展，越来越强调尊重病人等医药消费者的选择权，例如，在基本医疗保险制度中，最大限度扩大定点医院和药店，医疗实践中应当实行“病人选医生”等。医师不能强迫患者接受各种检查、治疗，也不能强迫患者使用其不愿意使用的药品。 3.病人的同意权 病人的同意权是指病人对医务人员提出的“最佳诊疗方案”有最终的决定权。医疗活动的高度专业性，决定病人的选择权实现不同于一般的消费，对于一般消费，消费者有比较、鉴别和选择的能力，而医疗消费的选择需要得到医生的指导和帮助，即病人的选择权实现需要医师为病人的自主选择提供充分条件，在此基础上，通过“同意”来实现选择权。 (1)医生应为病人的选择提供如下条件:?详细解释病情;?告诉病人治疗或不治疗可能出现的情况;?告诉病人各种可能的诊疗方案;?告诉医务人员自己认为的“最佳诊疗方案”。 医务人员的“最佳诊疗方案”是在考虑各个方面的因素，其中包括病人本人等很多因素的基础上形成的，但这个“最佳诊疗方案”需要得到病人的最终“同意”。如果病人同意，医务人员还需要告诉病人所实施的诊疗方案中的注意事项和如何配合诊疗。 (2)如何对待病人的拒绝:如果医务人员提出的“最佳”方案遭到病人的拒绝怎么办, 1)确定病人是否具有自主选择能力:考虑以下两个操作因素:首先，年龄，即考察病人的智力状况能否胜任这种选择。自主决策对病人来讲是极其严肃的重大决定，我们建议十八 周岁以上才具有自主选择能力，十八周岁以下则不具有自主选择能力;其次，精神状况是否胜任这种选择，是否有昏迷、痴呆等病理精神障碍等。 2)遵循下列原则:首先，病人本人和家属的意愿都应考虑，这里的家属应是与之关系最为密切的。如配偶、父母、子女等。其次，在病人具有选择能力时，病人本人和家属意见无 法统一时，侧重病人本人的意见。再次，在病人不具有或丧失选择能力时，把决策权转移给 其家属。最后，当医务人员的“最佳”方案遭到自主选择能力正常的病人和家属的拒绝时， 则应设法搞清楚拒绝的真实理由，然后，有针对地做解释工作，如果这种努力失败，则应尊重这一选择，同时作好详细和完整的病案记录。 (五) 隐私保护权 隐私权作为人权的概念最早出现在美国，据今已有100多年的历史，l974年，美国制定了专门的《隐私法》。隐私权保护在当今中国也受到人们的广泛重视。我国《民法通则》第一百零一条规定，公民享有名誉权。凡以书面、口头等形式宣扬他人隐私者，被认定是侵害公民名誉权的行为，要受到法律制裁。《执业医师法》第二十二条第三款规定:医师应关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。《医疗机构病历管理规定》在第六条规定:因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。病人的隐私是指病人不妨碍他人与社会利益的个人的不愿他人知悉的信息。病人的这些信息领域不能随意侵入，尽管每个人对这些信息的敏感程度可能不同，但人们对于很多信息是否是病人隐私的认识是一致的。如病人的某些病史、疾病、生理缺陷、个人生活、夫妻生活、私人嗜好、子女血缘、财产收入甚至宗教信仰等。医疗职业上的方便条件，使医务人员容易获悉病人许多隐私，病人为了医师对自己疾病的诊治甚至会主动告诉病人自己的隐私，泄露病人的隐私会使病人及其家属感到羞怯、不安，并担心受到歧视。 医务人员尊重病人的隐私权，要求医师只有诊疗确有必要，方可进入病人的隐私信息领域;要求医师不能无故将由于诊疗需要而获知的这些信息泄露给其他人。在临床教学医院，带教医师有时需要病人参与教学，涉及上述隐私问题，需要由带教医师事先告知患者，并获得患者的知情同意后方可示教，这样，可以使病人心理上有所准备，予以配合，同时，还应采取一定措施最大限度保护病人的隐私。 (六) 医疗资料获取权 这里的“医疗资料”是指病人诊治疾病的病历等资料。《医疗机构病历管理规定》第四条规定:在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。但根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的规定，病人及其代理人可以复印病人的病历。《医疗事故处理条例》第十条规定:患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 在长期的医疗实践中，病历归医院所有，可能基于如下考虑:病人出院后，病历作为重要的医疗资料被存入医院的病案室，如病人再次到医院就诊，可以借阅病历，医师继续记录病人的情况，这样可以保持诊疗的连续性;可以作为医院及医师对病例进行回顾性科学研究的依据，有利于医务人员进行医学科学研究等。卫生部、公安部l986年10月发布的《关于维护医院秩序的联合通告》中明确规定:任何个人未经院方许可不得私自翻阅、索要、涂改、毁伤病历及其他医疗文件。l988年5月，卫生部关于“《医疗事故处理办法》若干问题的说明”也明确指出:事故鉴定委员会和受诉的法院、检察院需要查阅原件时，持介绍信经医院院长签字，就地调阅。病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其家属不予调阅。 病历归医院所有的制度，主要是在计划经济体制下，为了适应“公费医疗和劳保医疗是 病人的福利”以及“病人就医定点”等状况形成的。今天，适应市场经济体制，随着医疗卫生改革和发展，患者有着越来越自由的权利去选择就医医院和医务人员，为了保持诊疗的连续性，病人有权利获得诊疗资料;尤其是适应病人维权的需要，病历是病人维权的重要依据，因为存在着医疗机构和医务人员侵害病人合法权益的可能，所以，法律在规定病历由医院所有的同时，规定患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人有权利复印病历资料，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 (七) 损害求偿权 《民法通则》第一百一十九条规定:侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用;造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。《消费者权益保护法》第十一条规定:消费者因购买、使用商品或者接受服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利。《医疗事故处理条例》在第五章中规定了医疗事故的赔偿。 在传统市场经济体制下建立的卫生保健制度，由于公费医疗和劳保医疗是病人的福利，国家和集体出资保障公民的医疗保健，所以，一旦发生医疗事故，由医疗机构对病人给予一定的经济补偿。1987年颁布的《医疗事故处理办法》第十八条规定:确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿费标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 随着医疗卫生改革和发展，医疗卫生单位成为市场经济体制下特殊的社会主体，医患关系的属性发生了很大的改变，医患关系出现“商品化、市场化、民主化、法制化”的新趋势，医患关系变成了一种特殊的民事法律关系，必然受我国民事法律制度的调整。《医疗事故处理条例》规定了在考虑“医疗事故等级”、“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”、“医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”等因素后，确定具体医疗赔偿数额;赔偿包括“医疗费”、“误工费”、“住院伙食补助费”、“陪护费”、“残疾生活补助费”、“残疾用具费”、“丧葬费”、“交通费”、“住宿费”、“精神损害抚慰金”等项目，并按一定标准计算。患方可以通过与医疗机构协商，不愿意协商或者协商不成的，可以通过向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼，向承担医疗事故责任的医疗机构提出赔偿要求。 (八) 医疗监督权 《消费者权益保护法》第十一条规定:消费者享有对商品和服务以及保护消费者工作进行监督的权利。这就从法律上明确了消费者不仅有商品和服务的使用权，而且也有参与对商品和服务提供单位的监督权。 作为医药消费者，病人可以依法行使要求医疗机构等医药提供者提供符合自己需要的质量、功能及其他要求的商品和服务。患者可以对医疗机构的医疗、护理、管理、收费、医德医风等各个方面进行监督。患者就诊哪家医院，就进入了医疗服务监督者的行列，就有权对该家医院进行评论。各医疗机构应该欢迎患者对自己的工作提出批评意见，尤其是通过患者对医护人员的监督，协助医疗机构提高医疗服务水平。对患者的批评监督要认真对待，尽快改进自己的工作，满足患者的合理要求。近年来，许多医疗机构公开药品、检查、治疗项目价格，形成“一日一清单”制度、从社会聘请“医疗服务监督员”等都是医院尊重病人医疗监督权的有益尝试。 四、病人权利的立法保护 通过制定有关法律、法规加强对病人权利的保护，是保护病人权益的法制基础，也是保护病人权利的有效途径。我国《宪法》和《民法通则》对公民享有的生命健康权进行了原则性规定。 《消费者权益保护法》是我国保护消费者权益的法律手段中最具有权威的法律形式。目前，医疗服务作为一种特殊的消费，同样适用于《消费者权益保护法》的规范。《产品质量法》也对病人权益的保护起到非常重要的作用，为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，l994年2月26日国务院令发布了《医疗机构管理条例》。该条例对医疗机构的“规划”、“布局和设置审批”、“登记”、“执业”、“监督管理”等事项加以规定，这些规定，尤其是“执业”规定，从医疗机构的执业要求角度，涉及病人的合法权益及其保护。 为了加强医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，保护人民健康，l999年5月1日实施了《执业医师法》。该法对执业医师、执业助理医师的“考试和注册”、“执业规则”、“考核和培训”等事项加以规定，这些规定，尤其是“执业规则”规定从执业医师的义务、规则的角度，涉及病人的合法权益及其保护。 2001年修订的《药品管理法》对“药品生产企业管理”、“药品经营企业管理”、“医疗机构的药剂管理”、“药品管理药品包装的管理”、“药品价格和广告的管理”、“药品监督”等方面加以规定，以加强药品监督管理，保证药品质量，保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益。 2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》，对“医疗事故的预防与处置”、“医疗事故的技术鉴定”、“医疗事故的行政处理与监督”、“医疗事故的赔偿”加以规定，以正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展。 对上述法律的执法和司法，是保护病人权益的重要保障。上述法律、法规一方面规定了加以保护的病人合法权益，另一方面，也规定了工商行政管理部门、医疗卫生行政部门、食品药品监督管理部门等应加强对病人合法权益保护的行政执法，对侵犯病人合法权益的行为，上述行政机构应给予行政处罚，情节严重触犯刑律构成犯罪的，司法部门依法给予刑罚处罚。 第三节 病人的义务 一、病人义务的概念 (一) 病人义务的涵义 病人的义务，就是由某种力量所规范的病人贡献的某些利益，是病人应该且必须付出的利益。病人在医疗过程中享有一定权利的同时，也需要承担相应的义务。主要是指病人对自身健康、医务人员的诊疗及对社会负责基础之上的一种责任。确定病人义务的规范有道德和法，所以，病人的义务同样有道德义务和法定义务。 (二) 病人义务的规定 我国的《宪法》、《刑法》和《治安处罚法》等对公民维护社会秩序做了法律规定，成为公民就诊维护医院等医疗机构正常秩序的法律基础。 1997年，中华医学会医学伦理学分会制定了《病人的权利与义务》，规定了病人义务的内容: (1)有提供与疾病有关真实情况的义务。 (2)有遵从医嘱，配合诊断和治疗的义务。 (3)有爱护个人身体，积极恢复健康的义务。 (4)有遵守医院规章制度，维护医院秩序，尊重爱护支持医务人员的义务。 (5)有交纳医疗费用的义务。 二、病人义务的内容 (一) 预防疾病、保持和恢复健康 一个人一旦患病，其承担社会责任的能力减弱，对个人和社会都是一种损失，还会给家庭和社会造成负担。努力减轻社会的负担、减少损失，是每一个社会成员不可推卸的责任。从表面来看，一个人生病是超越个人控制能力的事情，因而患者对于自己的疾病似乎没有道德责任，但是人在生病前和生病后的行为却是自主行为，是需要个人承担道德责任的。作为病人，除了患病后及时就医、积极治疗外，更重要的是要防患于未然，建立合理的生活方式，养成良好的生活习惯，主动自觉地学习有关疾病的预防知识，相信科学，积极锻炼身体，增强机体抵抗力，减少疾病的发生。 (二) 积极配合治疗 病人患病就医后，要配合医生护士的诊断、治疗和护理活动，信任医生护士，真实述说 自己的病史、症状和病情，主动向医生护士介绍在治疗过程中的病情变化和感受。医院是社会公共场所，病人应该自觉遵守医院为维护正常医疗秩序而制定的一系列规章制度与规定;积极服从医务人员的诊疗护理，遵守医嘱。病愈后及时出院，协助医院的随访工作。 (三) 理解和尊重医务人员的劳动 在强调病人需要得到医务人员尊重的同时，医务人员同样也应该得到尊重。特别是医务人员的劳动是高度复杂的脑力劳动，直接给患者带来健康利益，更应受到患者的尊重。病人要尊重医务人员的工作，尊重医务人员的人格和权利，努力共同建立和谐的医患关系;同时谴责那些不尊重医务人员、强索药物、强行要求某些特殊检查和治疗，甚至辱骂、殴打医务人员的行为。 (四) 及时交纳诊疗护理费用 目前的医疗补偿机制还需要病人交纳有关诊疗费用，这就要求病人按照有关规定及时足额交纳有关诊疗护理费用。任何逃避、拖欠医疗费用的行为都是不道德的。对于确实无力支付费用的病人应按照规定办理有关手续。 随着医疗保障制度的改革和建立，我国将建立政府、用人单位和个人共同承担公民医疗保健费用的机制，建立医疗保险基金和合作医疗基金，这就要求每个公民及时交纳基本医疗保险和合作医疗有关费用，患病时及时按照规定的承担比例交纳相应的诊疗费用。同时，公民还可以根据自己的实际情况购买商业性医疗保险，提高自己的交纳医疗费用的能力。 (五) 支持医学科学研究和医学教育 医学科学的发展、医疗技术的提高离不开医学科学研究，现代诊疗技术为病人的康复带来的好处是前人为医学发展积累知识所做贡献基础上的。在医学发展过程中，医学理论必须经过临床检验，临床考察和检验需要有病人或健康人参与试验，事实上，任何一种治疗方法的第一次使用都具有人体试验的性质。这就需要病人在知情同意的基础上，积极配合医学科学研究。 医学人才的培养也需要病人的参与，缺乏临床经验的医务人员不会是合格的医务人员。医学生就是在临床教学医院，通过病人的参与，直观获得临床医学知识，掌握临床医学技能。因此，在医学发展史上，必然会有一部分患者参与医学教育和教学，这在伦理上是可以接受的。 患者支持医学科学研究和医学教育的义务，可以通过一种利益继承关系得到伦理学上的证明:任何患者享受的医学成果都是先前的患者参与医学科学研究和医学教育取得的，因此也应该为未来的患者参与医学科研和医学教育。 三、病人权利和义务的关系及其处理 (一)病人权利与义务之间的关系 1.病人的权利是基于其为一个社会的成员 病人的权利是基于其为一个社会的成员而被承认、规定和赋予的，是基于他是一个社会成员而不是基于他是一个病人。现代的文明社会都赋予每一个成员很多权利，健康及相关权利是每一个社会应该通过创造条件满足其社会成员的，其伦理学基础是每一个人是该社会的一个股东、一个成员、一个分子，为我们的社会构成做出了最基本的贡献，病人的权利是基于其为一个社会成员的基本贡献而理应获得的。 2.病人的义务是基于其是一个病人 病人的义务是基于其是一个病人而被承认、规定和赋予的，基于他是一个病人而不是一个普通的社会成员。病人参与到医务人员防病治病的实践中，为了战胜疾病，恢复健康，回归社会正常角色，理应履行有关义务。所以，病人的义务与他是一个病人应享有的权利并不必然相关，并不是因为他享有病人的权利而负有义务。 3.病人的权利与其他社会主体的义务相关 如上所述，由于病人的权利是基于他是一个社会的成员，而通过其他社会主体的义务实现的，所以，病人的权利尽管不与他自己的义务相关，却与其他社会主体的义务相关。 4.病人的权利更多是民众的基本权利 由于健康权是人的基本权利、是人权，尽管现代医疗卫生服务体系不可能满足人的所有医疗卫生权利，但上述病人的权利更多地属于人的基本权利，是现代文明社会成员理应拥有的。世界卫生组织(WHO)指出，维护公民的健康是每一个政府的责任，现代政府对实现病人的权利承担不可推卸的义务，政府应该通过建立医疗保障制度，发展医疗卫生事业，推行现代文明医疗等措施实现病人的权利。 (二) 病人权利与义务之间冲突的处理原则 由于病人的权利是基于其为一个社会的成员，一个普通社会成员拥有更基本的权利，病人的权利更多是民众的基本权利;病人的义务是基于其为一个病人的特殊身份，所以，我们应该把尊重病人的权利放在首位，当病人的权利与病人的义务出现矛盾时，应该首先尊重病人的权利，或通过尊重病人的权利，合理处理病人的义务问题。 比如，在临床示教中，当尊重病人的“隐私权”和病人“支持医学教育”的义务出现冲突的时候，我们应该首先尊重病人的隐私权要求，或者通过知情同意后，才能开展示教;在临床急救过程中，病人的“生命健康权”与病人“及时足额交纳诊疗护理费用”义务发生冲突的时候，我们应该首先尊重病人的生命健康权，而可以通过完善基本医疗保健制度、商业医疗保险制度或社会救助基金解决医疗服务补偿问题。 (曹永福) 复习思考题 阐述病人角色的内涵与外延。 1. 2.病人角色如何确认, 3.病人角色如何认同和扮演,影响因素有哪些, 4.病人角色失调的情况有哪些,失调后应如何调适, 5.病人有哪些权利和义务, 案例分析 [案例] 刘某准备到某医学院附属医院做人工流产手术，但她没想到，在进行“妇检”时自己竟被当成了教学标本。为此，羞辱难当的刘某以医院及当事医师侵犯了自己的隐私权为由告上了法庭。据刘某介绍，9月15日下午，她到医院妇产科门诊，告诉医师要做“人工流产”。一名戴眼镜的女医师让其进门诊检查室，刘脱下衣服后躺在检查床上，告诉医师 自己准备好了。约一分钟后，医师推门而入，接着对外面的人说:“你们都进来”。随后进来了l0多个穿白大褂的男女青年。 “我当时只穿了件短袖T恤，一下子面对这么多人，难堪得要命。稍微镇静些后，我要求让这些人出去。而医师说没什么，他们都是见习生，并让我躺好，不然没法检查。接着医师一边指着我的身体，一边向见习生介绍各部位的名称特征，其间还有见习生的笑声。我脑中一片空白，只能把脸扭向一边忍受着一切。”刘某告诉记者。 第二天，气愤难平的她找到当事医师，问进来那么多人为什么不先给她打招呼。医师回答:没必要。而另一位医师干脆对她说，在医院就没有隐私权。 官司一起，该医院在门诊大厅的显著位置挂出《告患者书》，写明了该医院是医学院的临床教学基地，来此就诊的患者应该配合，医务人员将恪守医学伦理道德，对患者疾病和个人隐私严格保密。结果，一纸《告患者书》引来一片拒绝声，患者纷纷对这种教学方式说“不”。经历这次波折后，医院发出了一份《致全国医院呼吁书》，呼吁书中写道:“作为临床教学医院。医师带教是医学教育不可分割的部分，也是临床教学的唯一途径。更是教学大纲的明文规定。如果教学医院必须先征得患者同意方可示教，医学院的见习生、实习生都会被患者拒之门外，医学教育事业如何发展,” 案例讨论题 1.该案例中涉及的病人权利和病人的义务有哪些, 2.如何处理其中病人的隐私权和配合医学教育义务之间的冲突, 第六章 病人的角色行为 学时分配:1学时 掌握内容: 1、掌握基本概念:疾病、病患、患病及提高遵医行为的方法。 2、熟悉病人求医行为的影响因素、不遵医嘱的原因。 了解内容: 了解疾病行为。 医生的任务就是要对患者的疾病做出诊断，并且帮助患者尽可能地恢复到正常功能的水平，以满足患者的期望。在医疗行为中，医生应该综合考虑患者个体生理、心理和社会三个维度的整体状态，而不能把疾病局限于某些特定器官和系统。在医疗过程中，努力避免沟通中的误解，重视和患者交流过程中表现出的文化等方面的差异，提高医德修养，以建立良好的医患互动关系。 第一节 疾病行为 健康和疾病是医学中最基本的一对概念，人们时刻都在关心自身是否处于健康状态。医学研究和医学服务也都是围绕着健康和疾病的问题而进行的。正确地理解健康、疾病和疾病行为等概念及其内涵，以及人们在疾病的各个阶段心理状况和行为的变化，对认识人们的求医行为有很大的帮助，也是建立和谐医患关系的必要条件。 一、疾病的概念 随着科学的发展，我们开始从生物-心理-社会医学模式角度去探索对疾病的认识。认为疾病是机体与环境之间动态相互作用的表现。疾病状态既是身体的，又是精神的。因为人是身体和心理的组合体，严格地说，缺少了任何一个方面，人已不再是人了。一个人的身体状况会影响到他的心理状态以及情绪和行为的表现;同样，一个人的心理状态也随时影响着他的身体状况。任何疾病，无论其严重程度，都会破坏一个人身体和心理的平衡状态，产生明显的、通常也是可预期的身体和情绪的改变。因此，必须从身心不可分离的角度理解疾病的概念。由于人是社会的一员，必定在某种程度上适合某个社会组织，因此只有考虑到他的社会环境才能充分理解疾病概念。 传统的生物医学模式下医生对待患者仅仅是诊断及治疗，重视患者的生理病变，而忽视了患者的心理、社会环境因素，导致许多心身疾病久治不愈。现代的疾病观要求医生在了解患者疾病和病史时，对每位患者应从生物、心理和社会三个方面出发，进行全面的分析及诊断，从而制订有效的综合治疗方案，促进患者的全面康复。 二、疾病行为的概念 1.疾病(disease) 疾病是一个医学术语，它所指的是人体生物学组织和其他生物特性的异常。它可以从体格检查、化验或其他一些特殊检查加以确定，例如体温升高，白细胞增加。 2.病患(illness) 这是指一个人的自我感觉和自我判断，认为自己正在生病，是一种主观上的体验。 3.患病(sickness) 这是指社会上知道并且判断某个人处于不健康的状态。我们可简单概括为:疾病是生物学失常的判断;病患是心理、社会上失调的自我判断;患病是一个人处于疾病或患病状态时的社会判断。进行行为干预时，其中一个重要的方面是对疾病行为的识别和干预，谈论疾病行为，就必须区别和理解上述三个概念，也是进一步理解疾病行为和健康行为的一个基础。疾病行为不仅受到医疗发展水平和社会卫生保健条件的限制，还受到社会生产发展水平和卫生保健政策的限制。社会思想、文化背景、道德观念都对疾病行为产生制约与影响。疾病行为的社会性是显而易见的。每一阶段的医患关系总是要打上时代的烙印，也在很大程度上受着病人的文化背景、心理状况和道德观念的影响。 三、疾病动力学 当个体在生病的时候，人们对疾病会有什么样的行为反应，所患疾病对病人造成哪些冲击,这就是疾病动力学(illness dynamics)研究的内容，疾病动力学认为:生病是生物、心理与社会三方面交互影响下的现象。一种疾病的产生不是单纯由某一生物因素导致的，它牵涉到复杂的社会心理因素。“社会压力”是一个重要因素，紧张和压力产生的情绪反应和冲突，可能成为不可逆转的慢性疾病;社会因素可以加重或加速生物致病因子的作用，或者是导致疾病的发作;不良的生活方式或一些传统的风俗等社会现象，会导致疾病;心理因素是疾病行为的助力，这一因素是疾病发生的“充分条件”但不一定是“必要条件”;社会环境因素、风俗、传统、价值观、各阶层的互动是疾病行为发生与转归的直接或间接的因素。因此，我们应该从生物、心理和社会文化三个层面去研究和探讨疾病对病人带来的冲击和病人产生的各种行为反应。 (一) 生理层面的影响 影响病人反应的生理因素包括:疾病的性质和疾病的严重程度、病人的身体素质、遗传特性、受累的组织、器官与系统类型以及病人对药物和治疗的反应等。 良性疾病对病人带来的冲击往往较小;但恶性肿瘤、突发性的心脑血管疾病以及意外伤害和中毒对人们身体带来的影响是巨大的，常常会导致死亡;急性病可以很快恢复，影响的 时间也较短，而且一般不会留有什么不良的后果，但慢性疾病对病人的影响则较为长远又无法预测;先天性疾病比起后天所得的疾病，影响要更为深远，可能贯穿人的一生。病人的不同体质特征，如高龄、过敏体质、有遗传性疾病以及免疫系统缺陷等，常常会使病人在生病时遭受更大的冲击。而那些会引起病人机体功能障碍或者永久性的器质性病变的疾病，如高血压引起的中风，对病人的影响，会比一些预后比较良好的疾病所造成的影响要大得多，对人的生命质量影响更大。不同的受累组织和器官在恢复过程中也是不一样的，有些功能恢复比较良好，有些却难以完全恢复。有些个体对药物或治疗有良好的反应，而同样的药物和治疗方法对有些个体可能会造成不舒服、产生副作用、过敏反应和治疗效果不佳等情况。 (二) 心理层面的影响 疾病对人造成的心理层面的影响和冲击，主要可以表现在以下方面: 1.人格特质 奥尔波特认为人格特质是个体对环境刺激做出反应时的一种内在倾向，是人格的基础。它是由遗传和环境两方面因素决定的，对个体的行为有动机作用。生病作为一种外来的刺激，对不同人格特质的个体的影响有很大的区别，如情绪不稳定的人对刺激的反应往往会比较强烈。 2.自我调适机制的成熟程度 自我防御机制是指自我所运用的心理策略，以此保护自己避开日常生活中体验到的种种冲突。它能帮助个体回避矛盾，自我安慰，自我开脱，起到维持一种可以令人接受和满意的自我形象，保护自尊，维系心理平衡的作用。自我防御是正常的、合理的、必要的。一个人自我调适机制的成熟程度会影响到他评估疾病所带来冲击的能力。 3.病人所处的生长和发育阶段 一个人在生病时所处的生长和发育阶段也会影响到疾 病所带来的冲击。特别是对于一些功能上的障碍，对年轻人的打击要远远大于老年人。 4.过去患病史和经验 病人过去身体或精神疾病的病史、经验会影响他面对疾病的行为反应。任何征兆的出现，都可能勾起过去不舒服的记忆，因而增加病人焦虑、愤怒或忧郁的情绪反应。病人过去在面对疾病时的行为反应，可以作为医务人员预测他此次行为反应的参考。 5.病人的主观感受和看法 无论病人所患的疾病的性质为何，病人主观的感受和看法常常会决定一个人的行为。由于对疾病认知上的差异，对疾病带来的疼痛感觉上的差异，对疾病后果预测的差异等等，这些认知和感受都会影响到我们所观察到的病人行为。 6.医患关系 为了看病，病人与医护人员打交道是个复杂的社会过程，其中包括人际交流、社会知觉、社会判断和社会影响。医患关系的好坏往往会影响到医护人员与病人间的互动，进而影响到病人的行为反应。 (三) 社会、文化层面的影响因素 影响病人行为反应的社会文化因素包括家庭关系和家人、亲戚、朋友的病史、价值观及文化习俗。 在满足人的社会需要方面，社会支持是非常重要的。近年来许多研究表明社会支持在帮助人们应对压力和疾病，增进健康方面起着非常重要的作用。一项通过对7000人在社会支持方面长达9年的随访结果显示，在针对疾病的斗争中，社会支持起到了重要的作用，在这样一段时间内，与具有较多社会联系和社团关系的人相比，那些在这方面拥有较少资源的人死亡率更高。 特别是对于那些癌症和高血压等慢性病的患者，由于需要不断地治疗或者由于疾病导致的其他严重后果，如工作受到威胁，家庭关系受到影响，从而就会让病人产生恐惧、焦虑和抑郁。 家庭对于一个人来说是关系最密切的团体，当家里的某一个人，因生病而无法像往常一样扮演他原来的角色时，其他家人的角色就必须跟着调整以维持家的正常功能。如一个患者 的妻子可能不得不承担起以前丈夫承担的责任。小孩子可能也会负担起一些不是他们这个年龄所应该承担的事。所以家庭关系愈健全，角色的调整愈容易。若家庭关系不健全，角色无法重新调整，病人的适应也就愈加困难。 病人所处的文化背景常无形中影响病人的行为。不同的文化背景下，人们对症状的解释和忍受能力，对引起疾病原因的认知是不一样的，如英国绅士对疼痛的安静忍受不同于意大利人对疼痛的抱怨和呻吟。 四、疾病对病人的意义 如果不了解病人的就医背景，那就很难理解疾病对病人的意义，也就更难理解病人的疾病行为。疾病对病人的意义首先决定于病人对疾病的理解，这与病人的生活背景、个性特征、健康信念、疾病因果观、占主导地位的需要和生活目的有关。一个经济状况很差的人得了绝症，这意味着他要在积极治疗和消极等死之间做出选择，而经济因素决定他只能选择后者，故往往表现为不愿意再接受任何治疗。一个经济状况好，享受公费医疗的中年知识分子得了绝症，这意味着他宏伟的人生计划将被打断，他希望在这有限的时间里最大限度地体现自己的人生价值，因而在积极配合治疗的同时，对工作表现出极大的欲望。当然，人总是依赖生活的意义而活着的，如果已经丧失了生活的全部意义，个人就会对健康采取漠不关心的态度，整个机体也处于一种消极状态。一位中年男性脑肿瘤病人术后6个月左右突然死于脑水肿，医生认真检查了自己的医嘱，认为术后的治疗是合理的。但病人却经常酗酒，服用大量安眠药，医生认为这个病人“不想活了”。但他没有去追究这个病人为何“不想活了”。真正的原因:脑肿瘤不仅使病人丢了非常喜欢的工作，造成家庭经济困难，而且因性功能障碍导致夫妻关系破裂，妻子带着女儿离他而去。不久前，他唯一可以作为感情依靠的亲人——他的母亲又死于车祸，病人几乎丧失了生活的全部内容。实际上，如果我们完整地了解病人，就不难理解疾病对病人所包含的意义以及随后出现的疾病行为。 疾病对病人的影响是多方面的，包括:造成经济拮据;正常的活动被限制;搅乱了生活规律;威胁机体的完整性;威胁个人的生命;导致一种关系的破裂，如恋爱关系、婚姻关系、工作关系等;导致生活意义的丢失;打断了正在执行的重要计划。 五、疾病行为的阶段研究 对疾病行为的分析，常把这一行为进行分阶段研究。疾病的行为阶段会显示出社会、文化、心理等因素都会影响到病人对自身的诊断。疾病行为和其他人类行为一样，都存在一定的行为规律，在每次疾病开始到康复的过程中都会经历不同的阶段，每个阶段都有一定的特点。 医学社会学家萨奇曼在1965年比较完整地研究了病人与医生接触后发生的一系列行为，把患者从体验到疾病症状到痊愈康复的求医过程分成五个分阶段，并描述了每个阶段人们采取的决策和最常见的行为。 (一) 症状体验阶段 在这一阶段，患者需要判断身体是不是存在某些异常。病人的决策可能是否认疾病的存在，认为没有必要去看医生。但有部分人会采取一些自我治疗的方法。 (二) 病人角色认同阶段 在患者接受了症状体验，并认识到这种体验是患病的表现，这时病人需要做出的决策是“是否承认自己是个病人”。但是还是可能采取仅通过自我治疗来达到缓解疾病和治愈疾病的目的。 (三) 获取医疗服务阶段 能否尽快地获取医疗服务，与患者对民间疗法或自我治疗的依赖程度有很大关系。 也与个人的知识水平、医疗资源的可及性、对病患的感受程度等因素有关。 (四) 病人角色依赖阶段 在此阶段之前，患者仅有求医的动机，而未成为真正的“病人”。而只有到了这个阶段，患者才会按照医生的安排进行治疗，有些病人也会开始享受病人才具有的权利，如休工休学。 (五) 痊愈或康复阶段 患者通过积极的医学治疗，从而脱离病人角色，恢复正常的社会角色。但对于一些慢性病患者而言，可能不会出现第五阶段。 这只是一种理想模式，并非每一病例都必然经历这五个阶段，有的只包含整个过程的某一部分，也可能在任何一个阶段会由于拒绝而中止下来。 第二节 求医行为 求医行为是一系列主观和客观因素交叉影响的结果，包括两个相互独立而又相互联系的过程:一是患者决定是否去寻求医生帮助，当一个人身体感到不适的时候，首先要判断所患疾病的严重程度，然后根据自己对医疗服务效果、价格、方便程度的认识以及经济承受能力，决定是否就医以及花多少钱就医;二是患者一旦进入了医疗保健系统，就由医生决定诊断治疗的种类以及进一步服务的内容。因而，求医行为研究应该对上述过程的影响因素进行全面的认识。 一、求医行为的概念 求医行为(medical help seeking behavior)是指当一个人察觉到自己身体不适时，为了达到确认疾病存在和寻求减轻疾病痛苦而采取的寻求医生帮助的行为。是医疗消费行为是其中最常见的一种。 求医行为通常发端于感到患有某种疾病或感到出现了某种症状。但有病或有某种症状的感受，并不一定导致求医行为，而是既可能什么行动也不采取，也可能去求神拜佛，也就是寻求非医疗的帮助。另一方面，人们又认为，求医的人身体上总是存在某些疾病，但实际上也不一定如此。有些人求医是因为他们有某些心理障碍，身体上并无器官损害或病变;有些人则是为了取得病人角色而从中取得某些利益。症状的质和量影响着求医行为。以下4个方面影响着人们对症状的感受及是否采取求医行为:?该症状在人群中出现的频度，即常见性和罕见性;?该症状对一般人来说是否熟悉，是否重视;?该症状或该疾病的预后如何，是否易于判断;?该症状或该疾病给人的威胁有多大，或由此带来的损失有多大。求医行为和病种、患病者的社会经济情况、患病者的心理体验和生活经历等因素有关。 美国芝加哥大学教授Anderson博士在1968年创立医疗保健服务利用行为模式，在研究分析影响居民医疗保健服务利用与医疗费用的相关因素方面产生了较大的影响，目前已经广泛运用于影响居民医疗保健服务利用与医疗费用等特殊人群的卫生服务研究。该模式认为一个人在决定是否利用医疗保健服务时主要受到预置、能力、和需要三个方面的因素。该模式还强调了医疗保健服务与医疗保健效果之问的相互影响过程。 二、求医行为的分类 病人的求医行为，大体上可分为主动求医和被动求医两种类型。主动求医大都是出于个人的自觉要求和主动行为，被动求医则是出于强制性的非个人意愿的行为。 被动求医行为类型的病人角色，有属于被强制送进精神病院的精神病病人，也有属于患某种传染性疾病需要隔离治疗的病人，还有属于婴儿、儿童的病人以及一些处于昏迷状态的垂危重症病人。如何准确诊断该类病人的疾病状况，以便更好地对症治疗，除了详细诊查病 人躯体体征、症状等各方面情况之外，还应求助于第三者即病人亲属或其护理人提供情况，加以综合分析，做出确切诊断。有时隋况非常复杂，不能过于简单从事。尤其是精神病病人，真假常难以判断。有的被强送进精神病院的病人，本人并非属于精神不正常或精神病病人，而是因为有某种社会政治问题，或者属于婚姻恋爱、家庭财产纠纷之类，被某种社会力量强迫住院的。为使社会保健不受危害，对于确实是精神病病人进行收容治疗和传染性病病人进行隔离治疗，则是非常必要的。 主动求医行为类型的病人角色，按正常情况来说，求医就诊者都是有了病症或病感才来的，都是以治疗疾病、维护健康为出发点而来求医的。但是，在求医者人群中，也还有其他复杂的因素的动因。有些人求医是为了取得工休证明、工伤待遇，或者变换劳动工种，免除自己不愿意承担的某种社会职责，或者躲避某种社会政治冲击，因而伪造症状、夸大病情、无病说成有病、轻病说成重病，以取得病人的身份，达到个人某种愿望和目的。也有些人利用享受公费医疗待遇，企图以求医获得补药或贵重药品。临床经验丰富的医师，只要认真负责和细心诊断就会察觉出这些行为动机，这是一种医学行为和非医学行为在临床工作中的矛盾表现。 三、求医行为的影响因素 对待疾病人们为什么会采取不同的求医行为，如有些患者会延迟就医或者有病不求医，而有些患者却会反复求医，许多学者开展过并仍在继续开展广泛的研究。虽然目前我们仍然不能准确地掌握人们决定获得医疗服务的全部原因，但总的来说主要有以下方面。 (一) 健康的需要 格罗斯曼(Grossman)用人力资本理论解释了对卫生保健和健康的需求，依据人力资本理论，个人必须在教育、培训和健康方面对自己投资以提高他们的收入。在健康需求方面，他指出健康可以被看做是一种消费品，他可以使人们的身体感觉舒适，健康还可以被看做是一种投资品，它增加了人们可以工作的天数，从而获得收入。因此，健康状况不佳者往往需要利用医疗服务来增进健康，以减少损失。所以，健康状况是求医行为发生的决定因素。自觉健康与疾病状况如身体功能障碍天数、自述病征与自评健康状况等，以及对疾病的临床评估(如医护人员在临床对个人生理、心理及社会健康状况的评估)，等就成了影响求医行为的决定因素。 (二) 倾向因素 1.人口学特征 如年龄、性别、婚姻状况、家庭人口数等。年龄与健康的关系是不言而喻的，通常老年人求医行为发生的可能性是年轻人的3,4倍，随着年龄的增大，人们的健康状况逐步下降，为了维护健康状况，需要更多的医疗服务需求。人们对自己的健康状况的期望可能随着变老而降低。民族和性别对健康需求也有一定的影响，黑人虽然健康状况较差，但却倾向于利用较少的医疗保健。在性别方面，妇女对疾病的敏感性较强，女性的寿命一般比男性长，潜在的医疗服务需求也更多。独身、离婚、丧偶者比在婚者的卫生保健的需求要多，包括一些躯体健康和心理健康需求。 2.社会结构 如受教育程度、职业类别、社会经济地位、宗教信仰等。教育通常与更好的健康状况是联系在一起的，教育程度较高的人更注重预防保健和早期诊疗，这种相关关系随着生命的延续不断加强，受教育程度较低的人出现疾病和伤残的可能性随年龄的增加越来越大，期望寿命越来越低。职业类别对健康也有很大的影响，那些暴露在物理、化学、生物等危险因素的人更容易患职业病。在世界上的多数国家，许多研究者得出一致的结论:社会经济地位是影响一个人健康状况和期望寿命的最具有决定性的因素，社会经济地位通常包括了受教育程度、收入水平、职业声望等，是区分不同社会阶层的一个主要指标，是衡量健康水平和卫生服务利用水平最重要的综合因素。 3.健康信念和情感信念 健康信念是指个人对健康及健康服务的态度、价值观和理念。具有良好健康信念的人对自己的健康看得比较重要，会以实际行动追求和保持自己的健康状况，利用更多的卫生服务。此外，疾病一个重要特点就是外部性，一个人患了疾病后，就会对周围的人的健康产生威胁，尤其是对亲人和同事，因此，人们在求医行为上很容易受到情感的支配。 (三) 能力因素 居民个人与家庭资源 如家庭收入、存款、医疗保健制度或是否有固定就医资源等。 1. 收入是影响求医行为的直接因素，患者收入越高，可支付能力就越强，需求也就越多;反之，低收入者对医疗服务的需求就会减少。医疗保健制度是影响求医行为的重要因素，享受医疗保险的病人比自费者更倾向于利用医疗服务。 2.社会资源 如医疗保健服务资源的可及性、医疗保健服务的价格、就医时间与候诊时间等。医疗服务的可及性和获得的难易程度，交通是否便利，等候时间和就诊时间等会产生时间的机会成本，也是影响求医行为的重要因素。 最后，医疗服务供给的类型、数量、规模环境、质量、价格、地理位置等都会直接影响病人的求医行为。由于诱导需求的存在，医生的动机和行为在相当大的程度上会影响到患者的求医行为。 (四) 延迟就医或有病不求医的原因 求医行为事实上是一种带有社会意义的决定。一旦采取求医行为，便等于向社会承认自己是一个病人。有些人之所以有病不求医，就是因为他们不愿意社会把他们看成为病人。健康是可以引以为骄傲的，一旦成为病人，也就失去了惯常引以为骄傲的了。在某些国家，疾病可能使人丧失职业、丧失社会地位和成功的机会，这就更使一些人不敢求医，不愿成为病人了。 据布纳姆(Blum)的估计，急性病病人有75,求医，慢性病病人则只有20,的人求医。许多病人从疾病开始到找医生之间已经经历了几周、几个月，甚至几年，有时他们求医已为时太晚，以致失去了治疗的时机。病人延迟就医或有病不求医的原因主要有以下几种。 (1)由于缺乏医学知识或由于症状不太严重，没有引起病人及其家属的重视，没有认识到应当就医。 (2)由于经费、时间、交通等方面的原因不能就医。 (3)恐惧、害羞或怕影响其他个人利益而延误治疗。 (4)否认，这是推迟求医的最主要的防卫机制。这种否认不是有意识的，它使病人维持自己仍是健康的错觉。有的病人认为自己症状很轻，没必要找医生去看病。当症状严重、疼痛明显、不能完全否认时，则代之以部分否认，将症状解释为轻度或由不太重要的疾病所引起的，认为拖拖就会好的。这种情况在平素身体比较强壮的人更易出现。 (5)病人以往就诊时，医生医疗水平低，诊断不清或误诊，医生待人粗暴、冷淡、不尊重等，使病人惧怕找医生或失去信心，不愿去医院就诊。 (6)工作太忙，走不开，请不了假。 (7)不适当地过度宣传“带病坚持工作”，强化了“有病不求医”的行为。 (8)自恃抵抗力强而不求医。 (五) 反复求医的原因 有一些人反复求医，尽管医生告诉他各个器官都没有病，但还是反复求医，坚信自己确实有病，希望进入病人角色，其原因有如下几种。 1.个人焦虑、敏感 对自身健康特别关心，病感常常比实际情况严重，有点不舒服感，就感到可能会有什么大病，马上就去找医生。 2.患疑病症 病人怀疑自己得了重病，阴性检查结果及医生的一般性解释满足不了病人 的心理需要，所以还要求继续反复做各项检查。 3.心理疾患躯体化表现 在心理应激作用下，表现为躯体障碍，因检查未发现器质性病变的证据，未能找到有效而适当的治疗方法，所以病人反复就诊。 4.病人对医生不够信任 所以反复择医求治。 5.长期使用某种药物对药物形成依赖 有的病人可能模拟疼痛、失眠等症状，以便使医生为他开止痛、催眠或其他成瘾的药物。 6.继发性获益所致 有的人因“患病”而获利，如经济赔偿、长期休息、利用休假去搞其他经济活动，或可借此回避其他矛盾等，反复找医生，开诊断证明书等。 第三节 遵医行为 人们的遵医行为是由其健康观念及所处的主客观条件决定的，良好的遵医行为是保证治疗措施得以实施、治疗效果得以保障的前提。国外近年进行的大量研究表明，不遵医的发生率是很高的，有时达到很危险的程度，因此在临床工作中注意观察和研究病人的遵医行为是一项重要工作。 一、遵医行为的概念 遵医行为是指人们为了健康的目的，患者对医生治疗方案的配合性和依从性，即患者执行医嘱的程度。 在生物医学模式指导下，遵医行为主要是病人按医嘱进行检查和治疗。评价遵医行为的标准也是看病人是否按医嘱进行了各项检查，用药、药量及疗程是否遵医等。在生物-心理.社会医学模式指导下，医嘱内容相应增加，遵医行为随之扩展到自然环境、社会环境、心理平衡等方面，除了疾病治疗的医嘱外，还应包括遵从医生对行为生活方式、心理调适、疾病预防和疾病康复等方面的建议和要求。 二、不遵医嘱的原因 在现实生活中，不遵医嘱，自作主张乱用药的现象十分普遍。一项调查统计表明:一组链球菌感染的病人，处方要求用l0天的抗生素，然而完全遵从医嘱服药的只有18,。此外，还发现有30,的病人不按处方计量服药，多服或少服十分随便。这种不遵医嘱的行为，不仅对治病不利，而且还会影响生命安全。临床中不遵医嘱的现象和原因是复杂多样的，个人因素、疾病因素、治疗因素以及医患关系都会影响到病人的遵医行为。归纳起来，有如下几个方面。 1.病人对医生的满意程度 病人对医生的满意程度主要包括两个方面:一是对医生技术水平的信任度，二是对医生服务态度的满意度。一旦病人对医生的技术水平不太信任，从而怀疑其诊断和治疗的正确性，就容易出现不遵医嘱的行为，尤其是一些久病的老病号。另外，如果病人觉得某医生的服务态度不良，产生讨厌该医生的情绪，也会影响到遵医率。 2.病人对于医嘱内容的理解和记忆程度 医生用专用术语多，对病人的解释过于简单，病人难以理解，对某项治疗和检查的重要性强调不够，这些都会使病人对医生的建议不予重视和执行。或者给药种类太多，处方字迹潦草，服药方法复杂，药物作用解释不到位，病人怕理解错而自行放弃。还存在一些病人由于恐惧医生，不敢细问而没有听懂医嘱的内容，或者忘记医嘱。 3.病人对医嘱有恐惧感和惧怕副作用 如病人误认为做胃镜、肠镜等检查痛苦难忍，因惧怕而不肯接受检查;有的病人害怕因治疗需要暴露身体或恐惧讲述某些敏感问题而不愿服从治疗;或者病人对诊疗的不良反应感到难以承受，如化学治疗引起的严重胃肠道反应，病人感到无法承受而不能坚持完整的疗程。 4.无法改变原来生活习惯 如果要求病人在服药期间改变某些生活习惯，如戒烟、戒酒等，要求病人改变的项目越多，遵医率就会越低。 5.怕麻烦 对于高血压之类的慢性病人，可能需要终生服药，因此，有些患者可能一时难以形成良好的习惯，或者出差在外时怕麻烦而放弃服药。 6.认为疗法不可靠 病人的主观愿望与医生的治疗措施存在差异，病人会认为该医生的治疗方法不可靠。比如我们经常会遇到这样的病人，今天找这个医生看，明天找那个医生开处方，今天看西医，明天看中医。这样就会影响到病人的遵医行为。 7.病人经济拮据 无能力支付诊疗费用而放弃治疗，这是被动的不遵医行为，如肝坏死、肾衰竭等。患者无力承担巨额医疗费用而不能遵照医嘱。 三、提高遵医行为的方法 针对不同的原因，可以采用不同的方法，努力提高病人的遵医行为，最常见的方法主要有以下几种。 1.改善服务态度，提高服务质量 要提高病人的信任度和满意度，医护人员的责任心至关重要，医护人员一定要有高度的责任感，用认真负责的态度，视病人为亲人，多倾听病人的诉说，并在治疗用药时处处考虑病人的利益，这是提高遵医行为的关键。 2.促进病人对医嘱的理解和记忆 医护人员要把疾病的诊治方案用通俗的语言，耐心细致地告诉病人，使病人对所患疾病有所认识，明确治疗方案，调动病人主观因素，使其主动配合。要详细告知病人所用药物和检查，对疾病的重要性，让其积极配合;对于手写医嘱，要做到字迹工整、易于辨认;对于一些特殊病人，如耳聋患者或者认知障碍的老年人，要向其陪同人或家属交代清楚，并让其家人督促其服药。 3.建立良好的护患关系 在诊疗护理的全程中尊重病人，爱护病人，为病人提供优质服务，使病人感到亲切、安全、可依赖。尽量按照“指导合作型”和“相互参与型”的医患关系模式，让患者和医护人员一起讨论治疗方案，调动医患两方面主动性，使医生的治疗措施得到病人的赞同，病人就会信任依从医生的治疗方案，对各项医嘱的执行也会采取主动合作的态度。 4.做好健康教育 健康教育是提高病人遵医的有效方法，特别是一些需要长期服药的慢性病或精神疾病患者。在短期内看不到治疗的效果，而疾病的长期折磨，部分病人意志减退。我们要通过健康教育帮助病人正确认识疾病，要给病人介绍有关疾病知识和用药原则，避免盲目加药或采用其他治疗手段而产生的不良后果，强调在医生进行科学诊疗和指导，使病人正确理解。 5.对有恐惧感的病人，要采取各种解释手段缓解病人紧张不安的恐惧心理 在治疗与检查过程中，病人感觉不适或痛苦时，给予安慰与鼓励，帮助病人度过困难时刻。 6.重视病人心理行为的研究 通过研究病人不遵医的各种心理原因，掌握其行为规律，有针对性的采取相应的措施加以克服。如对危重病人要做好心理调适，调整其消极绝望的心理，介绍同类病人治疗的实例，给予希望和鼓励，使其转为积极态度接受诊疗。 7.对经济困难而不能遵照医嘱者，可积极向有关单位组织反映，必要时可求助媒体向社会呼吁，以取得帮助和支持。 (姬彦锋) 复习思考题 1.如何区别和理解疾病、病患、患病这三个概念, 2.什么是求医行为,其影响因素主要有哪些, 3.什么是遵医行为,提高遵医行为的方法主要有哪些, 案例分析 [案例] 不久前，我收治了一位来自农村的重度贫血患者。门诊当日，我为患者进行了全面检查。检查结果显示:白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均低于正常，血小板低到9 9?10,L。 一收入院，医生据化验结果报告，即安排其入住重症监护室，给予一级护理。此时需紧急输血小板，但患者因经济拮据，难以负担。值得庆幸的是，经过5天的治疗，患者血小板 9已增至l6×10,L。行骨髓穿刺术，报告为:巨幼细胞性贫血。我一边向患者及家属讲明病 治疗情，一边提出治疗方案:?先以巨幼细胞性贫血进行对症治疗，或者叫诊断性治疗。?几天后，若无效果，再考虑再生障碍性贫血或其他血液病，送病人去上级医院(因我院条件有限)以明确诊断。经过近10天的治疗，治疗效果不明显。住院医生着急了，建议转院以明确诊断。而患者觉得精神状况明显好转，要求出院以减轻经济负担。 因为巨幼细胞性贫血的诊断尚未完全肯定，我和病人及家属商量，要出院可以，倘若回去病情加重，我有误诊漏诊之嫌。要去省医院就得花钱，你们自己决定。经过与病人一家的商讨后，我不顾下夜班的疲劳，陪病人家属拿着报告辗转70公里，直奔陕西省人民医院血液科找我的老师。老师做出和我院一致的诊断，并解释说:“巨幼细胞性贫血显效慢，甚至治疗指标还会下降。出院回去要带药继续口服叶酸和复合维生素B，一周后复查。”我恍然大悟。自己虽然诊断正确，但由于缺乏经验不敢肯定。回到医院，我向病人交代清楚后，病人高兴地连声说:“谢谢～” 案例讨论题 1.患者求医行为的影响因素主要有哪些, 2.患者心中的好医生的标准是什么,如何做一个好医生, 如何提高患者的遵医行为, 3. 下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!! 谢谢!!!!! 1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。岁岁年年，花前月下，一尊芳酒。水落红莲，唯闻玉磬，但此情依旧。 2. 玉竹曾记凤凰游，人不见，水空流。 3. 他微笑着，在岁月的流失中毁掉自己。 4. 还能不动声色饮茶，踏碎这一场，盛世烟花。 5. 红尘嚣 浮华一世转瞬空。 6. 我不是我 你转身一走苏州里的不是我 。 7. 几段唏嘘几世悲欢 可笑我命由我不由天。 8. 经流年 梦回曲水边 看烟花绽出月圆。 9. 人生在世，恍若白驹过膝，忽然而已。然，我长活一世，却能记住你说的每一话。 10. 雾散，梦醒，我终于看见真实，那是千帆过尽的沉寂。 11. 纸张有些破旧，有些模糊。可每一笔勾勒，每一抹痕迹，似乎都记载着跨越千年万载的思念。 12. 生生的两端，我们彼此站成了岸 。 13. 缘聚缘散缘如水，背负万丈尘寰，只为一句，等待下一次相逢。 14. 握住苍老，禁锢了时空，一下子到了地老天荒 15. 人永远看不破的镜花水月，不过我指间烟云 世间千年,如我一瞬。 16. 相逢一醉是前缘，风雨散，飘然何处。 17. 虚幻大千两茫茫，一邂逅，终难忘。相逢主人留一笑，不相识，又何妨。 18. 天下风云出我辈,一入江湖岁月催;皇图霸业谈笑间,不胜人生一场醉。 19. 得即高歌失即休，多愁多恨亦悠悠，今朝有酒今朝醉，明日愁来明日愁。 20. 直道相思了无益，未妨惆怅是清狂。 21. 看那天地日月，恒静无言;青山长河，世代绵延;就像在我心中，你从未离去， 也从未改变。 22. 就这样吧，从此山水不相逢。 23. 人天自两空，何相忘，何笑何惊人。 24. 既不回头,何必不忘。 既然无缘,何须誓言。 今日种种,似水无痕。 明夕何 夕,君已陌路。 25. 有缘相遇,无缘相聚,天涯海角,但愿相忆。有幸相知,无幸相守,苍海明月,天 长地久。 26. 相见得恨晚，相爱的太慢，进退让我两难。缘过了远分，缘过了聚散，是 否回头就能够上岸 27. 天凉了,凉尽了天荒 地老了,人间的沧桑，爱哭了,这么难舍 心都空了,想放 不能放。天亮了,照亮了泪光 泪干了,枕边地彷徨 28. 心微动奈何情己远.物也非,人也非,事事非,往日不可追 29. 渺渺时空,茫茫人海,与君相遇,莫失莫忘。 30. 如果换我先开口，日子是否还一样细水长流 31. 也许是前世的姻 也许是来生的缘 错在今生相见 徒增一段无果的恩怨 32. 人道海水深，不抵相思半。海水尚有涯，相思渺无畔。 33. 醉眼看别人成双作对， 34. 无人处暗弹相思泪。 35. 终于为那一身江南烟雨覆了天下，容华谢后，不过一场，山河永寂。 36. 千秋功名，一世葬你，玲珑社稷，可笑却无君王命。 37. 凤凰台上凤凰游，负约而去，一夜苦等，从此江南江北，万里哀哭。 38. 嗟叹红颜泪、英雄殁，人世苦多。山河永寂、怎堪欢颜。 39. 风华是一指流砂，苍老是一段年华。 40. 夜雨染成天水碧。有些人不需要姿态，也能成就一场惊鸿。 41. 你要记得，紫檀未灭，我亦未去。 42. 谁在岁月里长长叹息。 43. 汉霄苍茫，牵住繁华哀伤，弯眉间，命中注定，成为过往。 44. 红尘初妆，山河无疆。 最初的面庞，碾碎梦魇无常，命格无双。 45. 江南风骨，天水成碧，天教心愿与身违。 46. 山河拱手，为君一笑 。 47. 如是颠簸生世亦无悔。 48. 荏苒岁月覆盖的过往，白驹过隙，匆匆的铸成一抹哀伤。 49. 那被岁月覆盖的花开，一切白驹过隙成为空白。 50. 褪尽风华，我依然在彼岸守护你。 51. 那些繁华哀伤终成过往， 52. 请不要失望，平凡是为了最美的荡气回肠。 53. 你的路途，从此不见我的苍老。 54. 长歌当哭，为那些无法兑现的诺言，为生命中最深的爱恋，终散作云烟。 55. 随你走在天际，看繁花满地。 56. 我自是年少，韶华倾负。 57. 你要记得，那年那月，垂柳紫陌洛城东。 58. 苍茫大地一剑尽挽破，何处繁华笙歌落。 59. 寄君一曲，不问曲终人聚散。 60. 谁将烟焚散，散了纵横的牵绊;听弦断，断那三千痴缠。61. 清风湿润，茶烟轻扬。重温旧梦，故人已去。 1. 水滴虽小，却可以折射出太阳的光彩。 2. 梦落三千尺愁深似海，繁华遗落散满地。记忆轮回里，我举杯，在奈何桥上满口饮尽。 3. 人生没有轮回，就像花，人活一世，花开一季、人生如花，花似梦。 4. 生活的苦涩和美好给了我对人生的领悟，如今，千山万水走遍，我发现自己再也不愿离开文学的蓝天，再也不愿离开那个让我痴迷的文学舞台。 5. 在烟雨红尘中，轻拾季节花瓣飘落的音符，组成美妙曲符，然后，倚在时光的路口，撷一缕明媚，许自己一份唯美的怀想，与快乐、浪漫相约，闲淡清欢。 6. 未经历坎坷泥泞的艰难，哪能知道阳光大道的可贵;未经历风雪交加的黑夜，哪能体会风和日丽的可爱;未经历挫折和磨难的考验，怎能体会到胜利和成功的喜悦。挫折，想说恨你不容易 7. 燕子斜飞人家，炊烟零乱，柳絮飘飘，弥漫了山里人家。 8. 这样知解自己的生命即使是心灵空荡我也无所畏惧 9. 中秋之曰不可能岁月明如水，偶然的暗淡，恰似镜子的背后之面，有所缺憾，人生才会是积翠如云的空濛山色。 10. 在经受了失败和挫折后，我学会了坚韧;在遭受到误解和委屈时，我学会了宽容;在经历了失落和离别后，我懂得了珍惜。 11. 曾经盛开的蔷薇，虽经风吹雨打，但和着微风，还有屡屡暗香飘过。 12. 我只希望，不管三年，五年，或是十年以后。某一天，我们相遇，还能相认，你大喊一声，我想死你了。那一刻，我定会泪流满面。我们是朋友，永远的朋友。 13. 最爱的未必适合在一起，相爱是让彼此做自己。 14. 时间断想，时间不断。流逝，像是水，可弯可直，像是风，可柔可刚。 15. 如果说人生是一望无际的大海，那么挫折则是一个骤然翻起的浪花。如果说人生是湛蓝的天空，那么失意则是一朵飘浮的淡淡的白云。 16. 云层雾气，缠着几户古木人家，清新自然，如诗如画。 17. 我喜欢你，只是一个现在;我爱你，却是一整个未来。 18. 夜雨染成天水碧。有些人不需要姿态，也能成就一场惊鸿。 19. 再大的风不会永不停息，在浓得雾不会经久不散，风息雾散仍是阳光灿烂。 20. 牵着时光的衣襟，走进芳菲五月，轻轻地将春光拥入怀中，于一抹素白流韵中，弹奏一曲江南的婉韵，把盏，将似水流年浅斟轻酌。 21. 我穿越轮回而来，在奈何桥相思盈袖，凄然守候。莫落泪，纵若水落三千尺东流，云动八万里西散，我依旧会化身城碟，翩翩起舞跨过奈何桥与你相会。 22. 如果我爱你，我就会理解你，通过你的眼睛去看世界。我能理解你，是因为我能在你身上看到我自己，在我身上也看到了你。 23. 似乎风在转向，送走了缓缓袭来的味道，又将刚刚溜走的风，静静地换回来。 24. 生活告诉我，童话只不过是小孩子幻想的游戏。 25. 人生就像穿着一件长满虱子的华丽睡袍，外表美丽，而内心却充满了干啊和恐慌。 26. 必须用另一种真实方式来代替时光里已经逝去的东西 27. 岁月，依一抹浅香于心间，看年华向晚，闻花香送暖。给时光一个浅浅的回眸;给自己一份微笑从容。沉淀，馨香;念起，温暖。 28. 人生的起起落落间，总会有一些情怀需要安静回味;总会有一些伤痛需要独自体会;总会有一段路需要一个人走;总会有一些事需要坦然面对。 29. 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。 30. 心若没有栖息的地方，到哪里都是在流浪。 31. 今后，我会从尘世中的纷争走出，远离喧嚣，把岁月打磨成诗，让自己的文字静如睡莲，动如涟漪，无论何时都能描绘成美丽的水墨丹青。 32. 全是理智的心，恰如一柄全是锋刃的刀，它叫使用它的人手上流血。——泰戈尔 33. 我们都不擅长表达，以至于我们习惯了揣测。去肯定，去否定，反反复复，后来我们就变得敏感而脆弱。 34. 心心念念的往事、曾经深爱过的人、年少琐碎的过往，它们就像缠绕之间的一阵风，来的缱绻，去的时候让人来不及挽留。 35. 如果在乎的没有那么多，想要的没有那么多，生活便会简单得很多。 36. 在极度的喧嚣中，独自微笑独自平静是憾，落花是美的，淡淡的书香，淡淡的花香，淡淡的馨香。 37. 曾芬芳过的那片土地，幸福的花儿虽早已凋谢，只留下风雨吹打的痕迹。 38. 辗转半世红尘，缘去缘灭，空留满池伤痕。雨花迟落，霜雪纷飞，池水泛冰，已益处月的苍凉。 39. 一条古道，一匹瘦马，一个人影，被落日的余晖缓缓拉长。 40. 我们人生的大幕才刚刚拉启:刀光剑影，英雄本色;是非恩怨，儿女情常。 41. 我们要去流浪，虔诚地定格住每一寸记忆;我们要去成长，潇洒地忘却掉每一条纹路。 42. 嗅着昨日芬芳遗留的气息，寻寻觅觅，仍不见踪迹。邂逅了一场烟火，终还是那般凄凉。迷失的夜晚，点缀了无数颗孤单的星星，不知道那是否有属于我的一颗。 43. 像这样轻飘飘的日子和平平静静的心情，也算是生活中的一种享受吧。 44. 想着远方的你，绝美的笑容，只为你一个人展露，那一泓羞涩的笑容，悄悄。 45. 细碎的声音，如羞涩的蓓蕾，夜暮花影，轻浅六月，寂寂流年，拢一阙清绝，归隐在宋词里。 46. 夕阳沉落在海水深处却不见浪花翻滚，淡淡的只留下一个让人沉思的背影。落雨是晚风中的殇，带着晨曦的翘首滑落最后的伤痕!雨尽含羞，淡抹嫣红! 47. 无影击碎了泪水，岁月在那个光年划下的痕迹原来是一刀一刀地刻在了我的心上。 48. 我收拢了梦想的翅膀，我停却了信念的脚步，却再也作不回曾经的那一天。 49. 我宁愿用尽此生，为那些尘世的硝烟尘雾，潸然泪下，为菩提落花，为世间繁华。 50. 阳光依旧在，我们穿越光影，沿着历史的足迹继续前行，创造美好生活，走向美丽明天! 51. 洋溢着春日的微笑，坚强了外表，却虚伪了内心，脆弱了，是不敢触及的。 52. 也许，就在那一刻里，梦境还在，柔情亦在。 53. 一个人的戏，自己独自导演，诠释精彩。在剧中尽情释放着自己的喜怒哀乐。笑得凄然绝美;哭得肝肠寸断。 54. 但生命中被你刻上痕迹的那些岁月无法抹去。 55. 往事悠然一笑间，不必空忧。我们一路走来，只是为了告别往事，走入下一段风景。倘若让忧伤填补了生命的空白，就真的是亵渎了生命。 56. 人生只有回不去的过去，没有过不去的当下。上帝只会给你过得去的坎，再不好过的生活，再难过的坎，咬咬牙，也就过去了。 57. 我一直以为山是水的故事，云是风的故事，你是我的故事。可是却不知道，我是不是你的故事。 58. 生命并不是一场竞赛，而是一段旅程。如果你在途中一直都试图给他人留下深刻印象，超过别人，那你就浪费了这段旅程。 59. 比如新的朋友新的感情新的思绪我想要知道的 60. 我以为我已经将爱情忘记，将你忘记。可是有一天，我听到一首歌，我的眼泪就出来了。因为这首歌，我们曾一起听过。 61. 忍花开花落，云卷云舒，品人生似棋。 62. 我离开你这一种信仰又会以怎样全新的姿势去面临更深沉的挑战 63. 人生路，路迢迢，谁道自古英雄多寂寥，若一朝，看透了，一身清风挣多少。 64. 只有夕阳站在那里。灵魂像无数的雪花飘过，光明闪烁，渐渐清醒。 65. 终于为那一身江南烟雨覆了天下，容华谢后，不过一场，山河永寂。 66. 荏苒岁月覆盖的过往，白驹过隙，匆匆的铸成一抹哀伤。 67. 忘川水不枯，记忆不散;奈何桥不断，思卿不弃;今夕，彼岸花又放，佳期约又到，我轮回践约而来，等你归来。红尘路上，伊人在否? 68. 十年生死两茫茫，不思量，自难忘，千里孤坟，无处话凄凉，纵使相逢应不识，尘满面，鬓如霜。 69. 天空飘过一朵云，有时是晴，有时是阴。但白昼终归还是白昼。 70. 我知道回不去，但还是会想念会回忆会心疼到无法自拔。 71. 天空不曾留下鸟的痕迹，但是我已飞过、在大地上画满窗子，让所有习惯黑暗的眼睛都习惯光明。 72. 人生首先要是望远镜，看远;再就是显微镜，看细;接下来是放大镜，看透; 其次是太阳镜，看淡;最后是哈哈镜，笑看生活。 73. 我不是公主，也不会有等待救赎我的王子。