女性性医学

null女性性医学女性性医学中山大学附属第三医院 不育与性医学科 陶 欣 概论概论性医学发展史： 近代之前的民族医学阶段的性学发展 性学的创始期与心理学阶段（1844-1922） 性学的发展与行为学阶段（1922-1959） 性学的成熟期与治疗学阶段（1959-1975） 性学从狭义向广义的发展（1975-1995） 性医学进入药物治疗时代（1996-） 概论概论女性生殖健康与性健康 性学事业和性健康教育的原则： 弘扬性文明 普及性教育 提高性素质 享有性健康 女性性系统女性性系统女性性系统的解剖 外生殖器 内生殖器 乳头和乳房 女性性反应周期 兴奋期 平台期 高潮期 消退期 女性性系统解剖女性性系统解剖外生殖器： 女性性系统解剖女性性系统解剖内生殖器：阴蒂解剖阴蒂解剖阴蒂结构： 位于外阴两侧小阴唇会合处的顶端，分为三部分： 阴蒂头：小，露于阴蒂包皮外，其长宽均约2-4mm。 阴蒂体：位于阴蒂头后端，包埋在阴蒂包皮下，阴蒂头 和体相加长约20-25mm。由两条不完全分离的 阴蒂海绵体组成。 阴蒂脚：阴茎海绵体向后延伸形成相互分离的粗大的两 条阴蒂脚，分别附着于左右坐骨支和耻骨下支 上。其长度约为阴蒂体的2倍。阴蒂解剖阴蒂解剖阴蒂的组织结构与阴茎海绵体类似，但海绵体组织退行 性变化，白膜较厚而海绵体组织萎缩，具有勃起功能。 阴蒂血液供应：是来自阴部内动脉的分支，包括： 阴蒂背动脉 —供应阴蒂头和体部 球动脉—供应前庭球 深动脉—供应阴蒂脚 螺旋动脉—进入阴蒂海绵体，控制流入的血液。 球静脉、海绵体静脉和背深静脉汇集前庭球和阴 蒂海绵体的血液至阴部内静脉或临近静脉丛。阴蒂解剖阴蒂解剖 阴蒂神经：为阴部神经-阴蒂背神经 该神经非常纤细，是阴部神经最深的分支。 贯穿阴蒂头和海绵体的神经纤维上分布着环层小体，但阴蒂头上环层小体的密度最大。 环层小体主要与本体感受刺激有关。 阴蒂富有感觉神经末梢，感觉敏锐，是女性最敏感的性器官。阴蒂性生理阴蒂性生理阴蒂的两种生理状态 唤起状态: 当刺激强度和有效性明显增强时,阴蒂进入性唤起状态，除接受外部刺激之外,也受自身肿胀的刺激。充血肿胀改变了特意神经末梢的感受性。 从性唤起到性高潮的一个正反馈进程。 非唤起状态： 指没有受到任何或仅有很弱的性刺激，这时性器官的敏感性与周围皮肤的区别很小。阴蒂性生理阴蒂性生理性唤起中的正反馈机制 性唤起的第一个信号就是生殖器的充血肿胀，之后， 即使在缺乏其他刺激时也趋于知觉本身的变化。与阴茎相 比阴蒂则只具有较弱的感觉来进一步支持性反应的发展。 正反馈的机制驱使男女进一步坚持性行为的进展。个 人反应的强度差别很大。阴道解剖阴道解剖阴道的结构： 阴道位于真骨盆的中央，膀胱、尿道和直肠之间，是一 个富有弹性的上宽下窄的管状、空腔器官。阴道前壁长 7-9cm，与膀胱和尿道相临，阴道后壁长10-12cm，与直 肠相临。 阴道口位于两侧小阴唇之间的菱形间隙，其形状、大小 的个体差异较大，阴道口若狭窄常造成性交困难。在处 女的阴道口还有一个环状黏膜皱襞称为处女膜。 阴道解剖阴道解剖阴道的神经支配： 阴道内2/3受自主神经支配，对疼痛与触觉都不敏感。 阴道外1/3和尿道下方受阴部神经的支配，对机械刺激 敏感，G点位于这一区域，成为阴道内最重要的动情区。格拉夫伯格点（G点）格拉夫伯格点（G点）G点位于阴道前壁耻骨后面，其位置大约在阴道口与宫颈之间，11点至1点之间，大小范围2-4cm，大小与准确位置因人而异。 G点大体上由血管和血管丛、尿道旁腺体及腺管、神经末 梢和膀胱颈四周其他组织组成的复杂的网状结构。有科学 家证实G点与男性前列腺是同源器官。 G点在未受刺激的状况下，体积非常小且很难定位。在刺激后就会变得很硬 。耻尾肌（PC）肌耻尾肌（PC）肌PC肌：来自耻骨，包绕尿道和阴道外部，并在直肠后形成一个袢固定于尾骨。主要由肛提肌组成。其一部分纤维呈放射状进入阴道壁成为耻骨阴道肌。 球海绵体肌：位于阴道两侧，覆盖前庭球及前庭大腺，此肌收缩时能紧缩阴道又称阴道缩肌。 坐骨海绵体肌：从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上，最终集合于阴蒂海绵体又称阴蒂勃起肌。女性性反应的肌群女性性反应的肌群阴道口周围的浅表肌肉群 会阴横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会阴体。 尿生殖隔：由上下两层筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部的三角形平面上，又称三角韧带。 盆隔：由肛提肌极其内、外各覆盖一层筋膜组成。肛提肌位于骨盆底的成对扁肌向下、向内合成，呈漏斗形，由三部分组成，即耻尾肌、髂尾肌及坐尾肌。乳房乳房乳房是女性第二性征之一，青春期开始发育，16-18岁发育的高峰。 形态及结构：呈扁圆形、半球形或圆锤形。乳房中央的突起为乳头，其顶端有乳腺管的开口，乳头周围有色素沉着的区域为乳晕。乳房由腺体组织、结缔组织与脂肪组织构成。乳房约由15至20个小叶组成。 乳房和乳头具有丰富的神经末梢，在受到抚膜或吸吮及其他刺激时有欣快感，引起性欲起着重要作用。 女性性敏感区女性性敏感区外生殖器： 阴蒂、大小阴唇、阴道口及阴阜。 格拉夫伯格点（G点） 耻尾肌（PC）肌 乳头和乳房 其他：口、唇、舌、颈部、大腿内侧及腋窝。 特点：是后天形成的，较男性广泛和分散。 女性性敏感区女性性敏感区女性性敏感区由强至弱的顺序排列： 外生殖器—阴蒂、大小阴唇、、阴道口、阴阜 乳头和乳房 口、唇、舌、 颈部、大腿内侧及生有体毛的部位。 —1993年刘文风、马晓年女性性敏感区的调查：200 例被调查中自身有性敏感区173例（86.5%）,其中第一敏 感者为阴蒂115例(66.5%)，乳头39例(22.5%)，唇部6例 (3.5%)，其次大腿内侧、阴道阴阜等1-5例（0.6-2.9%）。 女性性敏感区女性性敏感区性敏感区接受性刺激后有三种反应： 阳性反应：表现为盆部、胸部及乳房发胀、发热、阴道 分泌物增多、全身舒适、发软、发麻、有如 过电等快感及出现性交欲望。 阴性反应：接受性刺激后没有任何临床表现。 负性反应：刺激阴蒂及乳头后有不舒服、难受、讨厌、 心烦和不安等呈负性反应。 性与神经和免疫性与神经和免疫性动机（Sexual motive）: 导致个体发生特定性行为的内在原因的总和。 取决于：性激素水平、内源节律、外部关键性刺激、文化 环境的影响、性、性行为条件具备的程度、 中枢神经系统自发产生的兴奋程度。 性满足： 是一种超肉体感觉之上的、更高的心灵情感的享受。 性与中枢系统性与中枢系统性反应由脊髓中枢和人类高级神经系统所控制。 大脑边缘系统通往前额叶，神经纤维释放快感物质— 多巴胺。 下丘脑的弓状核有β-内啡肽神经元。刺激它引起性快 感，性行为时内啡肽含量激增。 下丘脑、间脑和边缘系统及大脑皮层有儿茶酚胺的神经 元分布。人类性行为人类性行为 指在满足性欲和性快感而出现的动作和活动称为性行为 分为狭义和广义两种 性行为的功能：繁衍后代、维护健康、获取愉悦。 性行为的特征：必须受社会道德的约束。 人类性行为方式人类性行为方式手淫 性幻想或性梦 爱抚：接吻、触摸、对胸部和生殖器刺激 口—生殖器性交 性交 影响性行为的因素影响性行为的因素生理因素： 性行为的生物学基础包括遗传基因特征、生殖器解剖结构和神经内分泌因素。 心理因素： 心理因素决定性取向，在此基础上使性行为不仅是生理需要，而且也是心理满足和精神充实。 社会因素： 社会一它的风俗、习惯、伦理、道德、规章、及法律，修饰和约束性行为的内容和方式，使其必须对社会负责，并接受社会道德和法律规范的制约。性欲性欲 性欲指有发起性活动的主观愿望和兴趣或对性刺激作 出反应意识。性欲分为： 背景性性欲：是由性激素决定的。它将维持性欲的持 续张力、紧张性和兴奋性。 应激性性欲：指个人受到内生的或外来的性刺激而引 起。其动能是保持机体对环境性刺激的 有效反应，激发或形成突出的性欲冲动 并导致性行为。 性刺激性刺激 性刺激是指作用于人体性感受器的任何内外刺激。 包括：心理刺激、感官刺激和生殖器刺激等。 性刺激可以分为： 内部刺激：指自己的内心活动和机体内部状态的种种变 化，如性幻想时出现的心理刺激等。 外部刺激：指无论是作用于人体视觉、嗅觉、听觉、触 觉、味觉等感官系统的间接刺激还是直接针 对性器官的刺激能激发机体对这些刺激作出 一定的反应。性刺激性刺激适宜刺激: 柔和的灯光、温馨的气氛、优雅的音乐等。 不适宜刺激: 明亮的灯光、粗暴的举动、夫妻吵闹不宁等。 性刺激包括消极的和积极的反应，也有的不能引起机体 的相应反应。这不仅与刺激的性质、强度、持续时间有关，也与机体的心理状态、感受器本身的状况、躯体的健康状况等有关。 要想有和谐的性生活和性关系，必须提供适宜的性刺激。 女性性反应周期女性性反应周期 在性活动中男女双方因刺激而兴奋，当性兴奋达到一 定强度，便通过性交使性能量释放，同时出现性生理、性 心理和性行为的阶段性变化模式，即性反应周期。根据美 国学者Masters和Johnson在1966年的研究，学术界也在不 断完善对它的认识，对人类性反应周期作了如下划分： 兴奋期 平台期 高潮期 消退期 女性性反应周期3种模式女性性反应周期3种模式 A 表示女性完整性反应周期 B 表示女性未能获得性高潮 C 表示女性很快达到性高潮又很快消退 兴奋期兴奋期指性欲发动，身体开始呈现紧张的阶段。 由躯体和精神两方面刺激引起，包括视、听、嗅和触觉 所感知的异性的刺激。 唤起性兴奋所需的时间长短不定，受心理状态、情绪、 体力和刺激的有效程度等因素的影响。兴奋期越长则消 退期也越长。 兴奋期是性唤起的开始，血管充血是兴奋期的基本生理 过程。兴奋期兴奋期 在兴奋期，生殖器及相关器官将明显充血，这主要受副 交感神经控制。临床表现为： 阴蒂头肿胀、阴蒂体增粗：阴蒂海绵窦充血。 阴道润滑和扩张：阴道周围小动脉的扩张，由于血管渗 出物透过阴道上皮导致阴道分泌物增加。 阴道内2/3扩张并形成帐篷样表现。 大阴唇分开，小阴唇肿胀前凸。 乳头勃起、乳晕充血。 乳房稍肿胀：兴奋后期乳房充血。兴奋期兴奋期生殖器外表现包括： 心率及呼吸频率增加、血压升高。 全身肌张力增加 部分皮肤出现性红晕 女性性反应周期女性性反应周期平台期平台期 平台期指兴奋后期和高潮期前的一段短促的紧张平稳发 展的阶段，持续约半分钟至几分钟。其生理反应是在兴奋基 础上持续和进一步加剧，表现为： 高潮平台：阴道外1/3因充血肿胀而明显增厚； 阴道内2/3宽度与深度稍增加，湿润明显。 阴蒂升高变短 子宫位置提升 小阴唇颜色改变：经产妇-深红变紫红 未产妇-粉红变鲜红 乳房进一步肿胀增大、乳晕也增大。 心率及呼吸频率进一步增加、血压进一步升高。女性性反应周期女性性反应周期高潮期高潮期 指在平台期的基础上，迅速产生身体极度快感的时期。 在性高潮之际，盆腔底部和相关的生殖器肌肉结构均将迭 次发生一系列反射性、痉挛性收缩，这主要是通过交感神 经系统调控的。 在高潮时有时出现阴道溢出透明的射液。此液清澈、 无色、无任何异味。 高潮期仅持续5—15秒，是性反应周期中为时最短的阶 段。 高潮期高潮期生殖器内外反应包括： 阴蒂升高变短，缩于包皮之下。 阴道出现反复、间歇性收缩。可出现阴道射液。 子宫发生收缩。 大小阴唇与平台期相仿。 乳头、乳房与平台期相仿。 全身诸多肌群的收缩、不随意呻吟、性红晕达到最大程度、心率可达110-180次/分、呼吸达40次/分，血压增高达到最大的程度。 女性性反应周期女性性反应周期女性性高潮分为几种类型女性性高潮分为几种类型阴蒂高潮 激发点： 阴蒂、阴部神经、耻骨尾骨肌。 体验中心：高潮平台，1个或多个。 阴道高潮 激发点： G点、盆神经和腹下神经。 体验中心：子宫、子宫和盆腔器官，1个，终止性的。 混合高潮女性性高潮女性性高潮性兴奋和高潮都是神经反射 要想激发性高潮反射，性刺激必须到位，即需要对 特殊性敏感区给予充分刺激（主要是阴蒂区），刺激要 有足够强度和持续时间才能超越高潮反射的阈值而引发 性高潮。 女性喜欢的刺激方式 因人而异，差别很大，绝非千篇一律。但是充满激情的、有创造性的、多变的、全方位的、协调一致的性刺激无疑可以起到事半功倍的作用。女性性高潮女性性高潮 63％的妇女的性高潮是通过阴蒂刺激和随后的性交获 得的，而35％通过性交前后的阴蒂刺激。只有20％的妇女 指出她们在性交时不需要额外的阴蒂刺激，12％认为阴道 刺激比阴蒂刺激更重要。 海蒂（1976）发现在她的女性调查对象中，95％的人 经常是通过手淫达到性高潮，只有26％的人能在不需要额 外阴蒂刺激的情况下通过性交达到性高潮。消退期消退期 指身体的肌紧张得到逐步松弛，性能量得到充分释 放，生殖器充血得到逐渐消失的过程。 消退期将持续数分钟到数小时。 阴蒂下降 大小阴唇、阴道壁充血消失 子宫恢复正常位置 乳头隆起、乳晕充血消退，乳房恢复正常。 心率、呼吸、血压恢复正常。 全身肌张力恢复正常。女性性反应周期女性性反应周期消退期消退期女性若能达到性高潮，消退期便很短，女性可以很快平静下来并安然入睡。 女性若不能达到性高潮，消退期便会很长，女性仍处在性兴奋状态，生殖器等的充血将不能及时消退，感到小腹及会阴部位有憋胀感或不适，从而出现烦躁不安及失眠等问。 女性性反应生理女性性反应生理临床意义： 女性性唤起是一个高度个体化的现象。 高潮反应可能与生殖器肌肉强度无关，但与其他未知的解剖因素、心理因素有关。 性生理反应、心理感受的性唤起或性快感的关系是复杂的相互影响的，有可能发生分离现象。女性性功能障碍女性性功能障碍 性功能障碍定义是指对夫妻之间正常的性兴趣和（或）性反应的持久的损伤。 女性一生中性功能的变化女性一生中性功能的变化青春期：随性器官的发育成熟及对性的突然兴趣。 成年期： 未婚成年期：建立健康的性观念。 已婚成年期：新婚性适应和婚后性卫生与性保健，共同 提高性生活质量。 女性35-40岁前后为性反应的高峰期。 更年期： 50岁以后，性反应因人而异。 60岁以后，对性兴趣降低。流行病调查流行病调查美国泌尿外科2003年会新的调查报告： 德国10000例女性调查中，年龄30-80岁，问卷回收率31%（3089），发现性功能障碍最常见，与年龄、高血压、糖尿病和盆腔手术有关。 布洛克的一项调查大样本（27000男女）研究表明： 性欲低下者占33%-38%；性刺激时缺乏阴道润滑占14%-18%；性交疼痛占11%-14%；无性高潮占5%-24%；缺乏性快感占16%-21%。 美国1999年一项涉及1749名妇女的性调查报告称，43%的女性患有性功能障碍，且其发病率随年龄增长而增加。 女性性心理分析女性性心理分析女性的性问题比男性多，而且也复杂。比如男性出现ED时最多只有10%的人会伴有性欲低下，而妇女在出现其它性问题时伴有性欲问题的人则多达40%以上。 对女性而言，性满意并非决定婚姻满意与否的最重要因素，多数女性对自己的性困难还是有一定的耐受程度。 女性性心理分析女性性心理分析 目前对女性性功能障碍的认识尚比较肤浅，多认为是心理作用造成的。各种消极心理因素无疑是女性性满意的大敌；各种性创伤更是使女性对性心怀恐惧；又如体重的增加使女性感到自卑，失去自信心，从而有意回避性接触。 女性性功能障碍女性性功能障碍 女性性功能障碍（Female sexual dysfunction FSD）过 去统称为性冷淡，因其概念不清故重新作了划分，它们包括 性欲低下 性厌恶 性欲亢进 性唤起障碍 性高潮障碍 阴道痉挛 性交疼痛