【doc】拳击胸部致心乳头肌断裂1例

【doc】拳击胸部致心乳头肌断裂1例 拳击胸部致心乳头肌断裂1例 法医学杂志2004年8月第20卷第3期 拘留.某日11时40分送到某区公安分局看守所11号监室 内关押.吃完一个馒头后被四名刑事未决犯弄到墙角处倚 墙站立.轮流拳击胸前数十拳后迅速倒地昏迷,看守十警于 12时30分发现时已经死亡?于3月21日上午进行了病理 解剖检验 1.1尸检肉眼观所见 头皮无损伤,双侧瞳孑L等大等圆直径为0.6CIYI,睑球结 膜无出血点口,耳,鼻腔内无血性液体.尸斑呈暗紫红色位 于尸体背侧未受压处.左胸部乳头内上方有12.5CIYIX12CIYI 不规则皮下出血区.颈腰背及四肢无损伤,口唇,指(趾)甲 发绀一剖验见:枕外隆突上方有6crux3.5CIYI的头皮下出血, 颅骨无骨折,脑组织未见出血及挫伤灶;颈部未见损伤迹 象:左侧胸部肌肉在13CIYIX10CIYI范围内有大小不等的片 状出血.左第3,4肋骨在锁骨中线处骨折;右侧胸部肌肉在 7crux6CIYI的范围内有片状出血,右3,4肋骨在肋软骨处骨 折胸骨平第3肋问横行骨折,胸骨背面有13crux6.5CIYI的 软组织出血区.心外膜及肺被膜下有散在的血点.心肌处 于舒张状态,有心房充盈,心血呈暗红色流动状,冠状动脉 壁未见增厚,管腔无狭窄,右支气管腔内有分泌物堵塞,堵 塞段长6CIYI;气管隆突处及左支气管腔内查见紫红色凝血 块3.5cIYIX1.5cm;双肺上,下叶支气管壁附少许紫红色物, 左肺上叶呈紫红色,部分右肺上,下叶淤血.腹腔内无血性 液体积聚.肝左叶膈面有4.5cmxO.5CIYI的包膜下血:右 肾周围软组织出血;胰腺呈紫红色伴出血淤血;胃内容物呈 食糜状约30oml. 1-2组织学检查所见 心肌纤维横纹模糊.部分心肌纤维肥大.右心室近心外 膜处少许心肌脂肪浸润.肝汇管区及实质灶性出血淤血肾 小球广泛性充血伴出血,肾问质广泛性出血及淤血.左肾上 腺少量出血淤血,右肾上腺未见异常.会厌粘膜表面附有少 许凝血块,粘膜下血管扩张充血伴轻度血.气管及叶支气 管腔内查见凝血块,双肺上,下叶支气管粘膜表面附有纤维 素性渗出物,伴部分粘膜上皮细胞脱落,粘膜下血管扩张充 血伴有少量血.肺门隆突处淋巴结广泛性淤血.左,右怖 门淋巴结血肿形成.双肺上,下叶广泛性出血淤血,右肺中 叶肺泡腔内充满均匀一致的红染物,左肺及右肺中叶部分 肺泡壁断裂,相邻肺泡腔互相融合扩张.胰腺灶性m血及淤 血,脾窦淤血伴灶性出血淤血.胶质细胞核周及神经元细胞 周查见空晕.脑组织未见异常 2讨论 据死者左右胸部肌肉片状血,双侧3,4肋骨骨折,胸骨 横断,分析认为系遭受钝形物体多次作用所致.口唇,指f趾)甲 发绀,尸斑呈暗紫红色,心外膜和肺被膜下有出血点.双肺上, 下叶广泛性出血及淤血,结合左支气管腔内有凝血块附着.肺 门隆突处淋巴结广泛性出血淤血.左右肺门淋巴结血肿形成. 分析认为系肺挫伤的病理征象:据左3,4肋骨在锁骨中线处 骨折,左肺出血并实变从而认定左胸部遭受外界暴力打击的 力量大于右侧旰左叶包膜下及右肾周围软组织出血应为暴 力作用所致;肝,脾,胰,肾及肾上腺广泛性的灶性出血,并非 ? S1? 暴力直接打击的结果而是休克所致的病理表现 经系统尸体解剖及全面地组织学检查,死者虽有枕部 头皮下出血,多处软组织出血及多发性骨折,但据其颅内无 出血,脑组织无挫伤灶,胸腹腔器官无破裂,故排除外界暴 力直接打击致颅脑损伤,内脏破裂并大m血所造成的死亡; 睑球结合膜下无血点,颈部肌肉无出血,舌骨无骨折,口, 鼻腔周围无损伤遗迹,亦排除机械性窒息所致的死亡;心脏 除去心外膜下有散在的出血点外,经组织学检查没有挫伤 出血及造成骤死的病理征象.因而可否定心脏挫伤及心脏 疾病而导致的死亡:本例外界暴力集中作用在胸前上部,且 遭受打击的力量左侧大于右侧,据其作用的部位认定系胸 部遭受钝性物体多次打击所造成的死亡是不可质疑的,纵 观案情调查及病理特征综合分析认定此案系创伤性休克和 心脏震荡死亡 “心脏震荡”是指能量较低的钝力作用于心前区导致的 以心电生理紊乱为主,而无心脏结构损害的一种钝力性心脏 损伤.其表现形式是心前区受伤后即刻倒地迅速死亡或表现 为即刻死.造成迅速死亡的机制目前尚不清,与心脏受冲击 后心肌细胞膜通透性变化或膜破裂有密切关系:心脏震荡还 可能引起冠状动脉反射性的痉挛致心肌急性缺血.也可导致 心传导系统功能障碍和心脏异常收缩而引起迅速死亡: (收稿日期:2004—05—10) (本文编辑:刘宁国) 拳击胸部致心乳头肌断裂1例 易旭夫,陈晓刚,林霞,谢英(四川大学基础医学与法医学 院.四川成都610041) [中图分类号]DF795.4[文献标识码]C [文章编号]1004—5619(2O04)O3一OOS1—02 l案例 某男,40岁.某日因纠纷被人用拳头猛击胸部后感胸 闷,气紧,继而出现呼吸困难,面色苍白.在被送往医院途中 死亡.尸解发现:死者身长165CIYI,发育正常.较肥胖头皮未 见出血,颅骨未见骨折.硬脑膜外,下未见出血.脑重1460g. 脑底动脉,尤以基底动脉粥样硬化明显.管腔?级狭窄,脑 表面及切面未见挫伤出血.颈部皮肤未见压迫迹痕.皮下及 肌肉未见出血,甲状软骨及舌骨未见骨折.咽喉未见出血, 气管及支气管腔中可见少许泡沫状液体.食道未见糜烂出 血.左胸前皮下青紫大小约8crux6CIYI.肋骨及胸骨未见骨折. 左胸腔有100ml的淡红色液体.右胸腔有80ml的淡红色液 体,左肺重600g,右肺重650g,双肺表面及切面呈暗红色,切 面可见泡沫状液体溢出,心包腔中少许液体,心重370g,左冠 状动脉前降支粥样硬化.管腔?级狭窄,左冠状动脉旋支及 右冠状动脉粥样硬化,管腔?级狭窄,剪开心脏见主动脉内 膜粥样硬化斑,左右冠状动脉开口未累及.左心室前乳头肌 完全断裂,后乳头肌完整,乳头肌较正常稍细.质中,左室前 壁,室间隔及乳头肌切面可见针头大小的灰色瘢痕,室间隔 ? S2? 左心室面内膜出血3emx3em.左室壁厚1.4em.心瓣膜未见 异常.腹部皮肤未见损伤迹痕,腹腔未见积血,肝,脾,胰,肾 及胃肠未见挫伤破裂.显微镜检查:心冠状动脉内膜增厚,纤 维化,其下可见粥样硬化,其周边钙化,有淋巴细胞浸润,管 腔?,?级狭窄.心壁心肌细胞片状瘢痕形成,其中残留的心 肌细胞病理性肥大,萎缩,左心室心内膜下出血,心乳头肌的 心肌细胞多灶性瘢痕形成,断裂处的心肌细胞问质出血明显; 双肺且泡间隔充血明显.肺泡腔有大量淡红色液体及少量红 细胞,部分肺泡局灶性代偿扩张,细小支管可见淡红色液:肝, 脾,胰肾.胃肠问质充血,脑血管动脉粥样硬化,管腔?级狭 窄,脑神经细胞及胶质细胞水肿. 2讨论 1997年Pater等…对胸部钝性挫伤致心脏和大血管损 伤的文献回顾性调查发现胸部损伤主要是车祸,其次为高 坠,心脏破裂发生的部位为右心房破裂10%,15%,右心室 破裂19%,32%.左心房破裂1%,7%,左心室17%,44%,心 间隔破裂8%,15%,两处以上破裂23%一32%,心瓣膜及乳 头肌断裂5%,冠状动脉破裂2%.其发生机理为胸部遭到 巨大暴力或高坠暴力传导心脏致心腔内的血压突然升高, 引起心脏或瓣膜破裂,对瓣膜的损伤与心脏收舒期有关, 在舒张早期,由于主动脉瓣膜关闭.左心室腔空虚,主动脉 瓣膜易损伤,反之在收缩早期,由于心室压力增加,易造成 二,三尖瓣的损伤,其死因主要为心脏急性压塞.1993年 Hackel等报告冠心病引起的心肌梗死的并发症中,心脏破 裂约占10%,破裂部位依次为左室前壁,室间隔,前乳头肌, 其发生机理为此处的心肌区域的血运由冠状动脉前降支供 应,由于前降支最易动脉粥样硬化.从而造成相应的心肌缺 氧,变性,坏死,继而发生纤维化甚至破裂,心脏破裂主要发 生在心肌梗死后的l,3周内,平均7天,由于心肌梗死后, 中性白细胞浸润.使梗死灶发生心肌软化而发生破裂.本案 例尸解发现死者患有冠心病.且乳头肌断裂,组织检查断裂 的乳头肌片状瘢痕形成,其死因为拳击胸部诱发乳头肌断 裂引起急性左心功能衰竭死亡 参考文献: 『1]PeterR,ChilcottM.Blunttraumatotheheantandgreat vessels[J].TheNewEngJMed,1997,336(9):626,632. [2]HackelDB,WagnerGS.Acutemyocardialinfarctionwith papillarymusclerupture[J].ClinCardiol,1993,16:59-64. (收稿日期:2003—09一l7) (本文编辑:刘宁国) 成年人意外卧位缢死1例 邱云亮,朱有能f1.南京市公安局刑事科学技术研究所. 江苏南京210001;2.溧水县公安局,江苏溧水211200) [中图分类号]DF795.4[文献标识码]C [文章编号]1004—5619(2004)03—00S2—02 1案例 JournalofForensicMedicineAugust2004fo1.20No3 李某,女,27岁,农民,既往身体健康无疾患=某日早 上,李的婆婆见与媳妇李某同住一房间的5岁小孙子抱着 所穿衣服赤身站在门外,李的婆婆进入房间内发现李某身 着毛衣裤倒在床头地面上.便喊来同村村民前来救助.见李 某呈有侧俯卧位躺在床头前的地上,其上身所穿毛衣的领 子挂在突出的床头角上,头部及上胸部几乎完全离地,放在 床头柜上的电话的听筒悬吊着.随即将其抬到床上,发现李 已死亡李某的娘家人对死者的死亡性质提出质疑.报案要 求进行尸检.现场为一封闭房间,唯一的出入房门系死者5 岁的儿子从内打开的.现场无搏斗痕迹,死者颈部无掐痕, 双手无抵抗伤.另死者外出打工的丈夫反映:其前一天晚上 12时许曾打电话回来.听到了其妻一声短促的声音后再无 声音.现场床头角距地面43em,经模拟实验领口较大的圆 领毛衣的领子可悬挂其上.勘查发现在悬挂点相应的地面 上有涕涎痕迹.经检验血型与死者相同 2尸检 尸体检验:于案发当日进行,尸检所见:女性尸体,尸长 162cm,发育正常,营养中等,上身外穿一件圆领毛线衣,领 口较大;内穿一件红色圆领棉毛衫.下身内裤可见尿迹;以 上衣着位置无异常.尸斑呈暗紫红色位于身体背侧及腹侧 未受压处,以背侧为着,压之不褪色;睑球结合膜充血并伴 有少许针尖样出血点,角膜轻度混浊,双瞳等大等圆直径 0.5em,舌尖露出齿列外1.5cm.颈部平甲状软骨下缘有一 呈水平状的印痕,以颈部右侧为着,该印痕为非闭锁状,于 项部左侧逐渐消失,宽度在4,4.5cm:印痕上下边缘处的真 皮层有出血:该印痕也与常见的提勒索沟有着明显的不同: 相对较轻并呈非闭锁状.经比对该印痕与死者所穿毛衣的 领子纹路相似且宽度相近.除左足背处有一小表皮剥脱外, 尸表其余部位未检见明显损伤.剖验见颈部除真皮及左侧 皮下有轻微出血外其它软组织未见明显出血,甲状软骨及 舌骨均未见骨折,气管,支气管内见血性泡沫.心外膜,肺膜 下见有出血点,心血呈暗红色不凝固.头皮,头皮下,颅骨, 脑组织及胸腹腔各器官均未见明显损伤. 毒物化验:死者心血,肝脏组织及胃内容物中均未检出 酒精,常见安眠镇静类药物,毒鼠强,氟乙酰胺类鼠药及有 机磷类农药等常见毒物. 病理检验:未发现死者各器官有明显器质性病变 3讨论 依据尸体检验,现场勘察和走访调查情况性质可排除 他杀和自杀;应属意外缢吊致死.为何一个平素身体健康的 年轻人会被自己的衣领缢吊于离地仅4O余公分床头角上 而不能自救呢?分析认为李某系夜间起床接电话身体由躺 卧位转为立位时导致脑部血流量急剧减少而发生了晕厥. 晕厥时短暂的意识丧失及肌张力消失,使李某不能保持正 常的姿势而倒地,倒地时恰巧其宽大的毛衣领子被床头角 钩住,因其晕噘不能马上解除且颈部的缢吊又进一步加重 了脑部血流量及供氧量的不足,而此时又无他人施救.李某 的死亡便不可避免的发生了