医院内感染

第十二章  医院内感染 医院感染是伴随着医院的产生，发展而出现和增多，因此从科学的角度来全面认识医院感染，对医院感染进行监控、管理、研究是非常重要。      随着现代医疗技术的进步挽救了大量患者的生命，由于社会老龄化，免疫功能低下者的队伍日益扩大，机会微生物逐步替代毒力大的病原微生物而成为主要病原体，加之抗生素广泛应用所致微生态失衡和耐药菌株的形成，以及新的病原体的出现和老病复燃(如结核)等，人类面临新的感染威胁，而首当其冲者又为医院病人。Lederberg指出人类在维持自已作为一个物种的斗争中，将遇到作为自然界一部分感染的爆发，表现为医院感染的流行，使大量免疫低下和受损的病人处于高危状态。     医院感染严重威胁了住院病人的身心健康和预后，给社会安定及经济上带来了巨大的影响及损失，因此控制医院感染是现代化医院质量管理的重要目标之一，随着科学的发展，医疗高新技术也日益增多，如器官移植及一些高难手术，往往由于难以控制的医院感染而失败，因此医院感染已成为现代医学发展的重大障碍。 第一节  医院感染的概念 一、医院感染的定义     医院感染(Hospital Infection，HI；Noscomial Infection，NI)又称医院内获得性感染  (HosPital Acquired lnfection，HAI)；即指病人在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而是在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。因此简要的说是发生在医院中的一切感染。     医院感染定义的内涵为：     (一)明确规定了感染发生的地点，必须发生在医院内。它排除了在医院外受到感染而在住院期间发病的病人。     (二)医院感染包括一切在医院活动的人群，如住院患者，门诊病人，医院工作人员，陪住者以及探视者。     但门诊患者和探视者在医院中停留时间较短，陪住者在医院时间也不确定，即使在医院。受到了感染，也很难发现，所以除明显者外，一般不是医院感染研究的重点。而主要的对象是住院病人和医院工作人员。     二、医院感染分类 根据病人在医院中获得病原体的来源的不同，医院感染分为外源性和内源性感染。 (一) (一)外源性感染，又称交叉感染(Exogenous infections，Cross infections)，病原体来自病人体外，即来自其他住院病人、医务人员、陪护家属和医院环境。来自其他病人的病原体由于其体内通过传代而毒力及侵袭力增强而具有重要的意义。医务人员和陪护家属中的慢性或短期病原携带者也可以直接或通过污染环境而间接引起病人发生外源性感染的形式出现，外源性感染在经济落后国家占的比例较大，可呈医院感染爆发的形式出现，如MRSA医院感染爆发，近年来已经不为少见。外源性感染可以通过加强消毒、灭菌、隔离措施和宣传教育工作等加以预防和控制。 (二) (二)  内源性感染，又称自身感染（Endogenous infections,Autogenous infections），病原体来自病人自身储源（皮肤、口腔、咽喉、泌尿生殖道、肠道）的正常菌丛，在医院住院期间，因病人长期使用抗生素，免疫抑制剂，激素等，病人抵抗力降低或免疫功能下降，体内生态环境失去平衡或发生细菌移位即可发生感染，如术后伤口感染可来自病人自身皮肤，链球菌感染可来自口腔，肠道大肠杆菌可引起泌尿道感染。此外由于长期使用抗菌素而造成菌群失调（Dysbacteriosis）使一些部位某些菌的异常增殖而形成新的感染。 内源性感染发生的机理比较复杂，涉及病人自身的健康状况，基础疾病，诊疗措施等众多因素，因此内源性感染是许多学者认为急需探讨和研究的问题。 （三）医源性感染（Iatrogenic infection） 医源性感染，指在诊断、治疗或预防过程中由于所用的器械、材料及场所消毒不严，或由于血源不洁，制剂不纯而造成的感染，也可在诊断、治疗过程中所造成操作性损伤而引起感染。 （四）带入传染：即病人入院时已处于另一种传染病的潜伏期，住院后发病，传给其他易感者。如痢疾病儿入院前已感染上水痘，入院后发病，致使水痘在儿童病区传播。 三、医院感染的特殊性 医院内发生的感染与其他人群密集的地方所发生的感染有其不同的特点。 （一）易感人群抵抗力低，病死率高。住院病人由于所患原发性疾病或接受某些治疗而造成抵抗力下降。有些病例如老年人或婴儿一般抵抗力低，免疫性较差，一旦发生感染，很容易得病，且病死率高。 （二）医院中病原体来源广泛，种类复杂，外环境污染也较严重，容易发生感染。 （三）医院中流行的菌株较多为耐药菌株或多重耐药菌株，因此造成治疗上的困难。 四、医院内感染的诊断标准 参照WHO及美国CDC的诊断标准，我国卫生部于1990年制订出《我国院内感染分类诊断标准》。主要依据临床资料、实验室检查等进行判断。 (一)医院内感染分类诊断标准     1、泌尿道感染 有下列情况之一者，即可诊断为泌尿道感染：①出现临床症状或体征；②尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10；③细菌学定量培养法证明有意义的菌尿(即细菌数＞105／ml)或在多次定量培养中出现大量的同一细菌。     2、下呼吸道感染     出现咳嗽、发热、脓性痰或阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者(细胞学调查或x线检查不是必须的)。     3、胃肠道感染     出现临床症状或体征．且粪便培养出沙门氏菌、痢疾杆菌、耶尔森氏菌或其它病原菌。如果没有阳性粪便培养结果．只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在时，也可以认为是医院内感染。     4、心血管感染     发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染(细菌学阳性培养不是必须的)。     5、烧伤感染     伤口中有脓性分泌物排出。     6、术后伤口感染  在外科伤口中有脓性分泌物排出或出现典型的感染症状(培养不是必要的)。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。     7、皮肤感染  从皮肤病灶、溃疡、肿块或其它损伤部位有脓性物排出包括有典型的，临床症状而皮肤完好者(不一定需要细菌学培养阳性。)     8、腹腔内感染  腹腔内出现脓肿或腹膜炎。 9、骨髓感染     有典型的临床症状和体征，或即使没有临床表现而出现有意义的X线结果，即可诊断(细菌学检查不是必须的)。     10．败血症      只有得到有意义的阳性血培养结果，才能诊断。     11．脑膜感染     有临床症状或阳性脑脊液培养。     12．外刺部位的感染     有针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征(血栓性静脉炎，只有当从抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染)。     (二)在确定医院内感染时要注意区别下述各种情况     1。以下情况应视为医院内感染     (1)有明显潜伏期的疾病，自入院算起，超过平均潜伏期后所发生的感染。     (2)无明显潜伏期的疾病，入院48小时后发生感染者。     (3)病人发生的感染直接与上次住院有关者。     (4)在有医院内感染基础，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体者。     (5)新生儿在经过产道时发生感染者。      2．以下情况不应视为医院内感染     (1)由损伤产生的炎性反应或由非生物性(如理、化性)刺激而产生炎症者。     (2)在皮肤粘膜间开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征者。 (3)婴儿经胎盘导致的感染，如单纯疱疹病毒、水痘病毒、弓形体等，且在出生后48小时内出现感染指征者。 第二节 第二节             医院感染的病原特征 一、病原微生物分布特点     引起医院感染的微生物中，大多数为条件致病菌，按我国医院感染控制中心的资料(表12—1)，1993—1996年医院感染的26114株病原茵中，革兰氏阴性杆菌占55．53％；其次为革兰氏阳性菌占26．74％；第三位是真菌13．87％。 表11—2  1993—1996年我国医院感染26114株病原菌的类别及其构成比 类别                                菌株数                      构成比（%）            大肠杆菌                3023            11.58            铜绿色葡萄菌                      2695                  10.32              金黄色葡萄球菌            2538                9.72                            肠杆菌属                2296              8.79            真菌*                        2260                        8.79            其他G菌                2092              8.01            克雷伯菌                  1630                6.24            表皮葡萄球菌              1529              5.86              其他G菌                    1377                5.27              白色念珠菌                1361                5.21            其他假单胞菌                1301                4.98              变形杆菌属                  711              2.72              肠球菌                                  649                      2.49              沙雷菌属                  502                  1.92              B组链球菌                        502                      1.92                    肺炎链球菌              389                        1.49                  厌氧菌                      324                            1.24                病毒                              197                    0.75                      志贺菌属                        133                        0.51                    沙门菌属                    117                        0.45                  未鉴定菌*                    488                        1.87                小计                            26114                      100                *白念以外的真菌和未进一步鉴定的酵母菌   在使用抗生素年代以前，医院病原菌以化脓性链球菌和肺炎链球菌为多。青霉素应用于临床后，50年代金黄色葡萄球菌替代了链球菌的地位。随着耐金葡菌酶的新型青霉素的应用，70年代革兰氏阴性杆菌成为主要菌属，并且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)增多，90年代初自应用第三代头孢菌素以来，逐步地耐药的G球菌和真菌成为医院主要病原菌，除此之外    MRSA继续增多，耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌、多重耐药结核菌也迅速    增加。     以上为总的分布变迁，但不同医院，不同地区由于用药的不同可以有所差异。 二、医院感染中病原菌的耐药性及其致病性上的重要性 近年来医院感染病原菌耐药菌株或多(重)耐药菌株日趋严重。一方面耐药性细菌在抗    生素使用过程中繁殖很快，从而造成微生态失调过程；另一方面细菌获得耐药性的过程中同    时获得侵袭力及毒素性有关基因，从而增强毒力，更易攻击免疫力低下的宿主。 在广泛使用抗生素的病房里，尤其是使用广谱抗生素时，抗生素压力是细菌产生耐药性的主要推动力。在这种情况下病人入院不久，其正常菌群常常可被病房中耐药性细菌取代，Ross报导，在某医院新收入病房的138例病人中，第一周内有40％，第二周内有50％，第四周内有70％病人，病人身上原有菌群被耐药性细菌更替，这常常成为发生感染的病原菌。 由此可见，细菌的耐药性与其致病性的关系密切，因而提倡合理使用抗生素十分重要。 第三节 第三节             医院感染流行病学 一、医院感染的流行过程 （一）传染源（感染源） 医院感染的传染源主要是各种类型的病人和病原携带者．     感染菌在病人体内通过传代而毒力增强、侵袭大，因此病人是医院中主要的传染源，这种病人排出的病原菌多半具有耐药性，易在另一宿主内定植(Colonization)。     病原携带者  医院中病原携带者亦可排出病菌及条件致病菌，医院内医护人员及病人陪伴者中也可携带病原菌，尤其是金黄色葡萄球菌，β群链球菌及肠杆菌科菌等，除上述外，在人体定植的或寄居的正常菌群也可成为感染源，引起自身感染或成为播菌者，人体储菌部位最常见的为皮肤、鼻咽、口腔、泌尿生殖道和肠道，其中肠道最为重要，当这些部位的微生物在体内移位时即可发生感染。     医院环境中常有微生物污染，如革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌等，耐干燥，可在医院环境中存活较久，革兰氏阴性菌喜潮湿；在潮湿环境中不仅能生存，还能繁殖，如肥皂盒中液体、水池、水龙头、拖把甚至空调等。因此有人认为医院感染的感染源还可包括病原微生物自然生存，繁殖并排出的宿主机体和环境储源。     （二）传播途径     病原微生物从感染源排出，除少数几种微生物以直接接触的方式侵入新的宿主，大多数要依赖外界环境中某些传播因子的作用，才有可能经由合适门户侵入人体，引起定植和感染。     在医院这一特定环境内，传播途径比较复杂。如金黄色葡萄球菌的伤口感染，常是接触传播，而其上呼吸道感染，则可经空气传播。 1．接触传播 接触传播是医院内病原微生物从一个人传给其他人的常见方式，这种传播往往在感染源周围发生，受染者与感染源需有某种方式的接触，一般来讲可分为直接接触和间接接触。 （1）直接接触传播：在医院内，当病人与其他病人或医护人员(包括陪伴者)相接触时，一般通过手的触摸，人体定植微生物或各种传染性物质随之传之对方，这也包括母婴之间的传播。病人的一些自身感染，也可认为为自身接触感染，如病原菌从已感染的伤口传递至其他伤口；粪便中革兰氏阴性菌传递至鼻咽部或伤口。 （2）间接接触传播：其常见的方式是：病原微生物从感染源通过医护人员的手、医护用品、病室物品再传播给其他病人。     在间接接触传播中，医护人员的手在传播病原菌上起着重要的作用。因为手经常接触各种病人及其污染的物品，由于其工作的特点，很易再将微生物传递给其他医护人员或病人．在早期产褥热就是通过医护人员的手而发生传播和流行。     在医院中，手在传播耐药菌株也具有重要意义。如Kuffle等(1975)曾发现一婴儿室的13名护士中，手上革兰氏阴性肠道杆菌的检出率高达86.1％，其中48.3％的菌株带有Kanamycin耐药基因质粒，与流行株耐药质粒一致。 一般来讲医护人员手的污染率很高．有时可高达50％以上，在一烧伤病房内医护人员手的带菌率绿脓杆菌为25.9％、大肠杆菌为22.2％、金黄色葡萄球菌为14.8％；各种常用物品上绿脓杆菌的检出率为：床上物品24.47％、医护用品10.54％、洗水槽水龙头8.8％、床边水瓶塞子26.0％、室内地面25.2％、拖把及抹布69．2％等。 2．空气传播 空气传播是以空气为媒介，在空气中带有病原微生物的微粒，随气流流动传播，空气中微生物气溶胶来源主要为：(1)飞沫水分蒸发后形成的微小粒子核(称为飞沫核)，(2)物体表面上的传染物质干燥后与尘埃混合在一起形成菌尘。因此，空气传播主要为飞沫传播及尘埃传播二种基本类型。在医院中．某些呼吸治疗装置(如湿化器或雾化器)，口腔科由于牙钻及带水钻动时产生的带菌水雾以及空调系统等也可产生微生物气溶胶而引起感染，可认为医院感染中一种特殊类型的空气传播。 (1)飞沫核传播：一些较耐干燥或传染性强的病原体，如结核杆菌、麻疹、流感、天花等病毒。有一普通综合医院曾发生结核杆菌感染的暴发，经Ehrenkranz等调查发现，在一病室内曾有一肺结核病人仅停留57小时，该室空气经空调系统再循环至工作区，空气未经高效过滤，结果导致60个工作人员中有21人结核菌素皮试阳性，其中2人为活动性急性感染者。 (2) 尘埃传播：降落于地面或物体表面上的大的飞沫液滴，呼吸道分泌物、伤口脓液、排泻物、皮肤鳞屑等传染性物、干燥后可能形成带菌尘埃．在清扫、病床整理、人员走动等活动时，经由机械摩擦、震动或气流可将尘埃扬起，形成尘埃传播。尤其污染室内，发生更为严重。 一些能耐干燥的病原体，菌尘传播具有重要的意义，如天花病毒、炭疽杆菌芽胞、结核杆菌、布氏杆菌、球孢子菌及组织细胞浆菌等。 在医院感染中，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌(A群)以及某些真菌经尘埃传播具有一定的意义。一些革兰氏阴性菌，如绿脓杆菌(在烧伤病房内)及鼠伤寒沙门氏菌(在儿科病房内)经尘埃传播也有报导。 很多学者的调查研究证实，手术室内空气中的细菌主要为人体皮肤上常见菌群，人每天约有3×108个皮肤上皮细胞鳞屑脱落，约10％带有皮肤上细菌，这种带有金黄色葡萄球菌的皮肤鳞屑粒子，可在空气中悬浮一定的时间(几个小时～数天)，人吸入后主要沉着于鼻腔，在那里定植；在手术过程中，可直接降落于伤口表面而引起感染；或降落于其他暴露物体表面，经间接接触而引起感染。 （3）医源性气溶胶感染：吸入性治疗装置，如日常使用的气体湿化器及雾化器，能产生颗粒小于5um，多数为1um-2um的雾粒，这种粒子吸入后能进入至下呼吸道，雾化液常可受到微生物的污染，主要为某些革兰氏阴性杆菌，如绿脓杆菌及其他假单胞杆菌、不动杆菌、沙雷氏菌、克雷伯氏菌、无色杆菌等，这些细菌能在水中存活，有的还能繁殖，因此如器械使用前未很好消毒或使用未经灭菌的水，就可引起呼吸道感染。空调系统的空气传播，近年来已受到了人们的重视，1976年7月于费城某旅馆退伍军人年会中发生的军团菌肺炎的暴发，系由于经空调系统所传播。此后一些医院中，也曾有类似情况发生。 某些真菌也能经通风管道传播，我国曾有学者调查发现，在病区通风管道内有大量真菌生长，其孢子随气流入室，造成大面积烧伤病人呼吸道及创伤面的霉菌感染。 （三）病人易感性 病原体进入宿主后，并不一定引起宿主感染，这与病原体的定植部位及宿主本身的抵抗力有关。如大肠杆菌通常在人体肠道中生存，并不形成感染，但当它进入尿道时则常引起感染。人体对感染的防御机能，可分为特异性和非特异性两大类。 特异性防御机能是机体同抗原物质相互作用的结果，具有特异性，即特异性抗原刺激机体产生特异性抗体，这种特异性防御机能对传染病预防具有重要的意义。 非特异性防御机能主要是机体本身的抵坑力及人体的屏障作用；体液中多种非特异性杀菌或抑菌物质(如补体、溶菌酶、干扰素等)；机体吞噬细菌系统(巨噬细胞、中性粒细胞等)；人体皮肤、粘膜上正常菌群对侵入微生物的拮抗作用等。非特异性防御机能，对各种条件致病微生物的侵袭或感染的防御具有重要的意义。住院病人中有下述情况者，对医院感染更为易感。 1、所患疾病严重影响或损伤机体免疫机能者，如各种造血系统疾病(髓性白血病)、淋巴组织及网状内皮系统疾病(如淋巴细胞性白血病、淋巴肉瘤、多发性骨髓病等)、各种癌症、糖尿病及先天免疫功能缺乏性疾病等。 2、老年及婴幼儿患者，愈老或愈幼病人，越易受到感染。因为老年人的生理防御功能衰退(胃酸减少、咳嗽反应减弱、呼吸道粘液纤毛系统功能较差)，婴幼儿的免疫功能尚未形成或不够成熟等。 3、营养不良者  病人若是营养不良者，对皮肤粘膜的防御功能，抗体生成能力以及粒细胞吞噬能力等均会有所影响。 4、接受各种免疫抑制疗法者  如抗癌药物、皮质激素及放射疗法等，常可使病人免疫系统受损而成为免疫缺损者。 5、长期使用抗生素者  抗生素长期使用时，对人体皮肤、粘膜正常菌群可引起失调并促使耐药菌株发生等。 6、接受各种损伤性(侵入性)诊断、治疗器械的病人或操作者，如手术、导管、插管、穿刺器械、内窥镜、体外循环透析装置等，均可破坏机体的防御屏障，给病菌进入体内提供了有利的途径。               表 11-2    诊疗措施对病人防御机能的影响 抗生素： 1、 1、改变皮肤、粘膜、上呼吸道、肠道的正常菌群 2、 2、耐药菌株的选育与生长 3、 3、菌群失调症 照射及抗癌疗法： 1、 1、抑制骨髓及网状内皮系统功能 2、 2、降低粒细胞、巨噬细胞及抗体产生 3、 3、损伤其他生长细胞，如肠粘膜，产生溃疡和出血，以致成为病菌侵入门户。 皮质甾素： 1、 1、抑制炎症反应（降低白细胞通过内皮的能力，减少白细胞在炎症部位的积聚，抑制吞噬作用。 2、 2、抑制抗体形成及干扰素作用 损伤性诊疗器械及体外异物：     如血管、尿道的长期插管、各种导管、穿刺器械、纤维内窥镜、透析装置、心血管修补器材以及手术、异物植入等，破坏人体正常屏障，提供微生物直接进入体内途径或成为病灶。     二、医院内感染分布的特点 医院内感染常以散发或爆发的形式出现，以散发为主，当有某些共同的感染源或传播途径时就可发生爆发。 （一）地区分布 医院内感染的发病率各地报告有一定的差异，这与很多因素有关，但在一定程度上与医院内感染登记报告制度重视与健全与否有一定的关系，WHO在80年代曾对14个国家进行了调查，各国感染率波动在3－12％左右，我国1987－1988年对16所医院的调查表明，总的医院感染率为9.7％。 （二）时间分布 医院内感染常以散在发生的形式出现，常年都有病例报告，而爆发一般持续时间短，但若未及时或采取有力措施，流行亦可持续较长时间。如突尼斯1973年4月在4所医院发生相同的菌株的沙雷菌感染流行，持续了21个月。1974年6月我国新疆石河子某医院发生鼠伤寒沙门氏菌感染，持续流行达3年之久。 医院感染发生的季节随病原体不同而有差异。医院内呼吸道爆发常在冬春季节，一般与社会人群的流行季节相符合；克雷伯氏菌、肠杆菌、绿脓杆菌而引起的疾病夏秋季多见，而金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等的感染与季节性关系不明显。 （三）人群分布 医院内感染以儿童、老人多见，此外，不同患病人群其感染率也不相同。住院时间长，活动少，使用化疗、放疗等肿瘤患者均易发生医院感染。1996年，广州医学院第一附属医院抽样调查内、外科住院病人681例。院内感染52例，其中，老人组病人的院内感染率11.1％，明显高于非老年组的院内感染率5.1％。 （四）感染的科室分布 医院内各临床科室均可发生医院内感染，但各科室的感染率不同。关于医院内感染的高危病区，美国和英国感染率最高的新生儿ICU（16－20％），其次是外科（8－11％）。 我国1986年12月－1987年4月的监测结果是儿科的感染率最高（11.4％），外科（9.4％）。 由于各种因素的影响，各地区医院的科室感染率也有很大的不同。如上海华山医院以神经内科为最高，感染率为12.1％。而深圳人民医院1993－1994年调查，ICU病房最高，感染率为20.01％。 （五）感染部位的分布 全国医院感染监测网1998－1999年资料显示，医院感染部位依次为下呼吸道（30％）、泌尿道感染（19％）、切口感染（14％）、胃肠道感染（12％）。2002年同济医院调查为呼吸道居首位（39.39％），手术部位感染（35。61％）。 英国第二次全国调查，医院感染部位依次为泌尿道感染、切口感染、下呼吸道感染和败血症。 第四节 第四节              医院感染的监测与调查 医院感染的监测是系统地、主动地、连续地、有计划地观察一定人群中医院感染的发生和分布，以及影响感染的各种因素，以便采取控制措施，减少危险因素和降低发病率。根据卫生部要求，一、二、三级医院的医院感染率应分别低于7%、8%、10%。 一、医院监测的类型， 一般分成两类，即全面综合监测（Comprehensive  surveillance）及目标监测（Targeted  surveillance）。 （一） （一）   全面综合性监测 全面综合性监测是对医院所有病人和工作人员及其有关因素进行全面的监测，目的是全面了解医院感染的情况。通过监测可以了解各科室的感染率、各感染部位的感染率、各种感染的易感因素（如布局不合理及环境污染等）、病原体的特点、耐药性的情况、消毒隔离制度、抗生素的合理使用情况等。这种监测可比较全面的发现问题，除了发现问题外，对全院各类人员可提高医院感染的知识，对医院感染的控制，可起到积极的作用。全面综合性监测很为重要，但也很艰巨。 （二） （二）   目标性监测 目标性监测是近年来发展起来的一种监测方法，这一般建立在综合性监测的基础上，如美国许多医院开展了多年全面综合监测后，对本医院感染问题基本搞清，医院工作人员基本树立了医院感染监测控制的观点和掌握了医院感染控制的知识。在这样的基础上，为了使有限的人力、物力用在最需要解决的问题上去，目标性监测才随之而建立。 目标性监测可分成以下几种： 1、部门监测（Unit-directed  surveillance） 对存在高危因素的部门进行监测，如监护病室、新生儿病房、肿瘤科等，这些部门，往往存在着免疫力低下，接受器械插入性操作较多。这就是将力量主要用在最危险的部门，这是一种较实用的办法，但也存在有一定的缺点，就是其他部门得不到应有的照顾。 2、转式监测（Rotating  surveillance） 医院感染的监测工作按照各科室的排列顺序轮转进行。科室可分成几片，每片可进行一定时间的监测（如一个月），然后再转到另一片。监测结束后对监测资料进行总结、制表、分析、指出发现的问题和应采取的措施。 3、从优监测（Priority-directed  surveillance） 这种监测是按感染的严重性来确定，首先将各种感染排排队、排队的指标除感染率之外，还应辅以其他指标，如增加住院天数以及增加总费用等来判断感染的相对重要性。在SENIC研究中对三所医院中调查资料所示（表11-3 ），可看出必须综合判断。     表11-3    三所医院感染相对频率和相对重要性的比较                     医院感染构成比                      增加住院总天数 % 增加总费用 % 外科伤口感染    24      889 57 102286 42 肺炎          10              370 24 95229 39 泌尿道感染                    42                175 11 32081 13 菌血症                                                                  5            59 4 7478 3 其他                  19            69 4 8680 3 全部感染            100        1562 100 245754 100 国外研究表明，医院感染病人增加住院费3089－7500美金，在脊柱裂融合术中用于手术部位感染的费用高达10万美元，是这个手术费用的5倍，2002年张瑞娟在同济医院胃肠道外科医院感染情况病例对照研究中发现，病例组（感染组）费用是对照组的2.1倍。 二、监测指标 在初次摸底调查时，可选用WHO倡用的时点患病率，经常性检查可使用月发病率，住（出）院患者发病率，以及病人日发病率等。 （一） （一）   发病率（Incidence） 在医院感染的监测中，一个病人可以发生多次或多种感染，但基本上有两种计算和表示方法： 2、病人日发病率（‰）=‰ Bobert（1989年）报告美国比卡罗里纳的Memorial医院的医院感染情况，除使用了发病率，患病率外，还使用病人日发病率指标，如1980～1984年该院住院患者102206，感染率按例数升为2622人（2.6%），按人次计为4031人次（3.9%）。其中一次感染率为1.9%，二次感染率为0.76%。在887555总住院日中，按上式计算 病人日发病率（‰）=‰=4.5‰ （二） （二）   患病率（Prevalence），亦称现患率 现患率是指在一定时间里，处在一定危险人群中实际病例（包括新发和已患）。现患率还可分为时点现患率（Point  prevalence）和期间现患率(period prevalence) 1、 1、    时点现患率（%）=100% 2、期间现患率（%）=100% 医院内感染的监测实质上是医院感染最基本的内容，通过对监测资料的整理，可以对医院感染的分布特征进行描述性报告，同时也可开展专题性医院感染的现况调查。例如医院感染的高发科室，什么季节高发，哪些人易感，主要感染部位，主要病原体等，有助于判断感染来源，传播途径和易感人群等。 当医院发生某种疾病爆发时，医院感染小组成员，应迅速赶到现场进行调查，以最快的速度进行以下工作。 1． 1．  明确是否属于医院感染，确定感染的诊断和种类。 2． 2．  证实爆发：根据感染发生的程度，范围及可能的原因证实是否为爆发。 3． 3．  收集有关标本：对一些可疑食物、药物、器械等，应立即采样送检。 4． 4．  提出初步紧急控制措施，并上报有关机构。 5． 5．  深入调查，找出爆发原因，传播途径等。 为了确定医院内感染发生的原因，可进行病例－对照研究和队列研究，研究某暴露因素与医院感染的关系。 例如某医院内科发生了100例大肠杆菌引起的尿路感染，以这100例感染病人作为病例组，另随机抽取100例未感的病人作为对照组，两组其他条件相似（性别、年龄、病室等），调查是否使用过尿道插管，结果病例组中有72例使用过尿道插管，而对照组中有17例使用过尿道插管，见下表。 表  尿路感染与尿道插管的关系（病例对照研究） 尿道插管史 尿路感染组 对照组 有 72 17 无 28 83 合计 100 100 张冠群  流行病学 1998    X2＝61.21  P<0.001  OR＝12.55 尿路感染与尿道插管有关联，关联的强度很大。 亦可进一步研究尿道插管储留时间的长短与尿路感染的关系。 这也可以作队列研究，如随机抽取有尿道插管的病人和无尿道插管的病人分别为暴露组和非暴露组，随访观察一定的时间，观察二组感染率的变化，比较二组感染率的不同而验证尿道插管是否为尿路感染的病因。 第五节 第五节             医院感染的控制 一、加强医院感染管理 医院是一个特殊的社会环境。随着医院的发展，医院感染的日益增多，因此医院感染管理逐步已被广大医护人员及广大卫生管理人员所重视。而且医院感染管理不仅贯穿于医疗护理活动的全过程，而且涉及医院管理的诸多方面，与全体医护人员、科研技术及后勤人员密切相关。因此，建立医院感染的组织体系是至关重要的。 1988年，卫生部已发布《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，明确要求300张病床以上和300张以下病床的医院分别设立医院感染管理委员和医院感染管理小组。有条件的建立医院感染管理科。医院感染管理专职人员应由公卫医师、临床医师或护理人员经过专门培训后担任。专职人员负责制定控制感染规划、执行监控制度、定期监测、调查分析和提出改进措施。1989年卫生部在《综合医院分级管理》中将控制医院感染列为医院质量管理内容，要求执行严格消毒隔离制度，合理使用抗生素，特殊区域（如手术室、重症监护病房等）的保洁和严格医院供应室管理及现场细菌检验达标等要求。 2000年颁布的《医院感染管理规范（试行）》中，规定各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，在院长或业务副院长领导下开展各项工作。 二、做好医院感染散发和爆发的报告和控制 （一）医院感染散发的报告与控制 当出现医院感染的散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染委员会。 科室监控小组负责人应在医院管理委员会（科）的指导下。及时组织人员进行调查，寻找感染原因，采取有效控制措施。 若为传染病，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 （二）医院感染爆发流行的报告和控制 当出现医院感染爆发流行时，医院感染管理科（委员会）于24小时内报告主管院长，经查实后应于24小时内报告当地卫生行政部门，同时进行调查和控制措施。 三、加强监护人员和全院各种人员的感染业务培训和教育 医院感染管理教育是通过各种形式的宣传、讲授及学术交流，对全院医护技管及工勤人员进行有关医院感染知识和技能的培训，不断提高医院感染管理的道德观念，增强预防医院感染的意识和主动参加医院感染监测、控制医院感染的发生。     1、每年对本单位医务人员至少进行一次有关医院感染知识的普及教育工作，对新调入人员要进行岗前教育。     2、科室领导要定期安排有关医院感染知识的学习，根据各专科病人医院感染的发生情况及特点，分析本科室医院感染的高危因素提出切实可行的防制措施。     3、提高医院感染管理人员的管理和业务水平。感染管理科定期组织业务学习或专题讲授，不断进行知识更新，掌握当前医院感染的发展动态。     4、医院感染知识的教育情况，每年应进行一次检查考核，及时发现问题，针对问题重点进行教育。     5、积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。 四、加强医院环境的净化 医院环境的净化必须通过综合措施，才能有效的防止感染。 （一）医院建筑要合理布局：医院建筑是基础，在建筑设计阶段就要认真研究和处理好预防感染的要求，这是首要的，否则医院建成后将造成不可挽回的损失，甚至使医院本身有可能成为向院内外传播的一个大的发源地，从而危害社会和人群。     （二）采用合理的空气调节装置：空气调节系统，主要的目的使室内污染空气排除或稀释，可使室内空气保持一定洁净水平，同时达到夏季降温、冬季升温的调节。在空调净化技术上，可采用低速8m/s风道方式，并在出风口处设有高性能过滤器。所以可用柜式空调机组与净化箱相结合的方式。为了达到更好的洁净要求，在送风口处装置高性能过滤器，起到“末端把关”的作用。有条件的医院，手术室最好用层流净化，减少涡流，降低感染机会。空气净化器应定期清洗消毒，以防积存污物及有害微生物而引起二次污染。注意空调的压力差，如传染病室，应设常规性负压，以防气流返回至公共区域和其他区域。     （三）严格执行医院废弃物：在医院诊疗及护理过程中产生的医疗性废弃物，患者在住院期间产生的生活性废弃物，以及医学实验所产生的废弃物等，包括液体（污水）、固物（污物）形态，它们均有被致病微生物污染的可能，这些统称医院废弃物。 1、 1、医院污物的管理 1） 1）各单位污物应有专人处理，污物处理人员应接受一定的专业知识培训（各单位不能让病人或家属自行处理各种污物）。 2） 2）  分类收集 （1） （1）     医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不能混放（可用不同颜色的污物袋作记号）。 （2） （2）     由院务部门提供足够的污物处理容器，包括各科室的污物容器。污物袋要坚固耐用，盛装污物后扎紧袋口，一次性封闭处理。各科室不得直接向垃圾道内倾倒污物，保证污物入袋。 （3） （3）       有机垃圾收集容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠、宜便于搬运及消毒。 （4）各科室及时送生活垃圾和医疗垃圾集中处，由有关部门处理。 3） 3）  无害化处理 （1） （1）       一次性医疗用品，各科室使用后经消毒剂浸泡后，由消毒供应室按数收回，毁形后统一进行无害化处理。     （2）可燃性医疗污物均应采取焚烧处理，焚烧效果以污物全部化为灰烬作标准，焚烧炉尽量离住院部远一些。 4） 4）  放射性废弃物的处理，应严格执行有关法规，绝对禁止造成放射性污染。 2、 2、污水处理 医院污水据报导有机物属低污染强度，而微生物等病原体污染属严重污染，以大肠菌群计，其含量高达2.38×105～2.38×109cfu/l；还可检出痢疾杆菌等致病菌，在结核病医院能检出结核杆菌。医院污水中还含有一些抵抗力较强的肠道病毒和其他病毒，如柯萨奇病毒、肝炎病毒、轮状病毒等。医院污水中的病原体除细菌和病毒外，还含有原虫、蠕虫、真菌和螺旋体等。医院污水处理的重点是消毒。医院污水必须消毒后才能排放，为节约处理费用，一般可实施生活污水与其他污水分流。 1)净化处理：医院污水消毒之前，需净化处理，目的在于改善污水的物理、化学及生物学指标，减轻水体负担，提高消毒效率。污水净化处理，按不同的要求，按顺序分为一、二、三级要求。我国多数医院污水都经一、二级处理。一级处理，主要是用机械沉降等物理方法除去污水中较大的悬浮杂质，二级处理是用生物化学的方法，借助各种微生物的繁殖活动、氧化分解水中有机物。 3、 3、    污水消毒：污水净化处理后微生物的含量仍然是远远超过排放标准，因此必须消毒，较常用的消毒方法有氯化消毒法和臭氧消毒法。 1）氯化消毒法：是利用液氯或含氯消毒剂（如次氯酸钠等），在水中水解产生次氯酸而杀灭病原体，这是目前医院污水消毒中，使用最普遍的方法。 2）臭氧消毒法：主要是依靠其氧化作用杀灭病原体。臭氧消毒作用可靠，效率高，杀死病原体的速度比含氯制剂快600～3000倍。但臭氧发生器投资高，易生锈，电耗大，因此在国内用得较少。 4、 4、污水排放标准：医院污水排放须达到国家《污水综合排放标准》（GB-1996）的规定， 本标准共分三级。 表11-4    医院（50张床位以上医院）及医疗机构含病原体污水排放标准   一级标准 二级标准 三级标准 粪大肠菌群数（个/L） 总余氯（mg/L） 500 <0.5 1000 >3（接触时间≥1h） 5000 >2（接触时间≥1h）   表11-5      传染病、结核病医院污水排放标准   一级标准 二级标准 三级标准 粪大肠菌群数（个/L）总余氯（mg/L） 100        <0.5                                500                    >6.5（接触时间≥1.5h）              1000            >5（接触时间≥1.5h）   五、严格执行消毒隔离制度 作好医院消毒隔离制度是防止医院感染的关键。 1、隔离制度：是防止感染因子从病人或带菌者传播给其他人的一种措施。在过去很长的时期中，隔离是防止传染病流行传播的一项有效措施，成为管理传染病患者（传染源）的一项法规，即将传染病患者与非传染病人或健康人分开，住进隔离室，使患者排出的病原体不能散播出去。为此，建立了传染病患者隔离体系，并按照传染的分类分为严格隔离（用于烈性传染病）、呼吸道传染病隔离、肠道传染病隔离以及虫媒传染病隔离等，从60年代以来，随着传染病的减少，医院内住院病人中由条件致病菌引起的感染日益增多，原有的传染病隔离预防措施已不能适应这种情况。一般认为，在医院感染的感染链中，对病原因子及宿主因素这二个环节的控制较难，防止院内感染的蔓延，应针对“传播途径”这一环节；在这种观念的基础上，70年代初美国疾病控制中心制定了“医院内应用的隔离技术”。八十年代为了适应医院感染出现的一些新的问题如多重耐药菌株的传播，新的感染及综合征的出现，对原有的隔离技术进行了较大的修改，分成严格隔离、呼吸道隔离、结核病隔离、肠道隔离、接触隔离、引流物/分泌物隔离、血液/体液隔离。我国医院的隔离预防，在传染病方面已有国家法规；但对其他的隔离预防，尚有待完善。 2、医院消毒：医院内的消毒、灭菌工作，是通过各种方法和手段，以清除和杀灭医疗器械、护理用品、人体皮肤与粘膜、医院环境中的微生物及病原微生物，以预防和控制医院感染的发生和传播，医院供应室和病区，必须严格实行消毒、灭菌的质量控制，确保每次措施达到预定的要求。 消毒的作用，主要是切断医院感染的传播途径。为此在消毒工作中应注意以下问题： 1） 1）明确消毒的主要对象：这指应具体分析医院感染的途径及感染菌的种类等。 2） 2）            取适当的消毒灭菌方法：如使用先进有效的方法，注意一些微生物的特点，注意一些与病人接触的仪器设备和管道消毒，定期进行消毒、灭菌检查。消毒器材宜多使用一次性医疗用品，以免交叉感染。 六  合理使用抗生素，加强耐药监控     抗生素的不合理使用会使细菌耐药性增加，耐药菌株的增加又会给医院感染造成恶性循环。根据我国医院的实际情况，参照国际上通用的原则，一般来讲，合理应用抗生素的评价分成两大部分。第一部分是临床治疗，这是根据临床诊断，按照治疗经验方案选用抗菌药物；第二部分是根据致病菌和药敏试验来选用抗感染药物。上海医科大学孙秋云报告，感染部位明确，致病菌明确，抗生素治疗有效率达88.8%；感染部位明确，而致病菌不明的有效率57.4%；感染部位和致病菌均不明确（以败血症可能性大）的治疗有效率仅37.5%。因此可先以经验来选用抗菌药物，72h以后细菌培养出了结果，或有了药敏试验结果，结合临床修订治疗给药方案。 下列规则给以参效 1、 1、估计病毒性疾病或病毒性疾病不使用抗生素。 2、 2、发烧待查者不用抗生素，以免影响病原体的检出或影响临床表现而延误诊断。 3、 3、使用抗生素必须有严格的指征。联合用药的目的应能达到协同或相加的治疗效果，减少药量，减少毒性，防止或延缓耐药菌株产生等目的。但不可无根据地随意联合用药，避免产生拮抗作用，并可以加重副作用及导致耐药菌株的生长。     4、严格控制抗生素的预防：禁止无针对性地以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术预防用药的指征，主要用于手术感染高或若发生感染后对预后有严重影响的手术，一般在术前2小时左右给药，若手术时间长可在手术中再重新给药一次。 每个医院，都应有自己合理应用抗生素的策略和措施。包括成立药物管理委员会；制定《抗菌药物临床应用规范》；根据各个医院的实际情况和特点，控制抗菌药物临床投放品种和数量；撤除临床已耐药的抗生素品种；定期公布细菌培养和药敏试验的结果和变迁。 七  防止院职工感染及实验室感染。 医院职工受社会和医院两方面感染的危险，发生感染后又威胁病人和其他职工，以及家庭，因此，医院职工预防感染是很重要的任务。医院职工保健科对全体工作人员的健康情况的了解是实行医院感染监控计划的一个组成部分。以下是应该注意的几个方面。 1、 1、了解职工的健康情况，合理安排工作 对每一位职工的健康情况都应有所了解，根据其健康情况评价其工作是否合适，也就是评价他的工作岗位对他本人，对其他人员和对病人是否有潜在的危险。医院职工感染较多的是肝炎、金黄色葡萄球菌、感染性腹泻、结核病、链球菌感染等。重点科室是透析室、供应室、传染科和检验科。 2、 2、对职工进行健康安全教育 当职工分配到某一部门工作时，应该进行有关防制医院感染知识的教育，除一般知识外，还可结合工作性质和特点强调一些问题，如自身保护等，要求医护人员尤其在接触可能污染源后必须进行洗手等。 3、 3、免疫接种 为了提高工作人员的免疫力，对一些可以经过免疫注射降低感染的疾病，应考虑推行预防接种。如在医院高危区工作的人员，可给予相应的疫苗接种。 4、 4、预防实验室感染 可以改善使用器械及戴手套操作等，教育实验操作人员严格执行和遵守操作制度和消毒制度等。