癌症患者的康复

癌症患者的康复 当今，随着人口的老龄化和环境的污染，癌症的发病率和死亡率明显增高，是当前危害人类健康的主要疾病之一。癌症患者约有1/3可以根治，1/3可以延长生命，生存?5年。这些生存的患者不同程度地存在着身心健康和功能的问。随着人们对肿瘤患者康复的日益重视，许多国家逐步开展了肿瘤患者康复的研究和服务。我国20世纪80年代引进现代康复以来，肿瘤患者康复医疗的开展和研究也得到相应的发展。 一、 癌症患者康复治疗的特点 癌症患者的康复工作除具有一般伤病康复的共同点以外，由于肿瘤及其治疗具有特殊性，因此，癌症患者康复工作有其自身的特点。 (一)多个专业协作 由于恶性肿瘤所致的功能障碍和残疾常不是某一个专科的问题，因此肿瘤患者的康复需要多科协作，采取综合的康复措施。恶性肿瘤患者康复的必须有肿瘤科、康复医学科和有关科室负责指导，肿瘤科、康复医学科和有关科室医生以及心理医生、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、护士等专业人员共同组成协作组，在协作组中讨论康复方案的目标、和方案的制定和调整，在医院的住院部和门诊向患者提供康复服务，并对有需要的患者进行家庭康复服务。 (二)方案因人而异 不同肿瘤患者的身心功能障碍不同，并可能随病情与治疗的变化而变化，因此要强调对患者的个别咨询、个别指导，尤其是在康复治疗的开始阶段更应注意个别化的工作。 (三)心理康复领先 恶性肿瘤患者中近半数人(包括无躯体残疾者)不同程度的存在着心理障碍，许多人对肿瘤与康复缺乏认识，这些都会使患者不能很好合作，妨碍肿瘤治疗与康复的进行。因此必须首先强调对患者的心理治疗和思想开导。 患者在消除心理障碍，认识提高后才能在治疗和康复中充分发挥主动性、积极性，提高效果。 (四)加强全身康复 恶性肿瘤患者尤其在治疗后恢复期中体质较差，长期卧床的患者体质虚弱，并且由于缺乏活动容易发生废用性功能障碍，因此应注意对患者进行营养疗法、运动疗法等全身性康复治疗。中药治疗不但具有扶正祛邪的作用，而且还有减轻放疗、化疗反应，提高疗效，促进全身康复的作用。对晚期肿瘤病情进展的患者则只作一般支持性康复治疗，不进行功能训练。 (五)多方协助支持 家属的关心支持是肿瘤患者康复工作中的一支重要力量。家属对患者的心理等各方面情况比较了解，容易起到正面的影响。家属应对患者持良好的态度，给予鼓励和心理支持。曾患同类肿瘤而已康复的患者的现身说法和集体活动也会有助于患者克服心理障碍，改善精神状态。患者的经济困难、就业和工作安排需要工作单位和社会的支持和协助。 二、恶性肿瘤患者心理障碍的康复 恶性肿瘤患者在被确诊为肿瘤或发生残疾后，面临着肿瘤与残疾给自己带来的冲击，与其他病伤残者一样，也会发生异常的心理变化和承受调整过程。不少肿瘤发展很快，死亡率高，有些肿瘤的副作用(如:放射反应和细胞毒化疗药物的反应)以及有些肿瘤本身或其治疗致残不易为患者所接受，因此肿瘤患者的心理障碍的发生率与严重程度比一般病伤残者更高。调查发现不同种类患者有?1种心理障碍者占30%,78%，其中有躯体障碍残疾者的心理障碍更为严重。 (一)恶性肿瘤患者的心理承受过程 恶性肿瘤患者对被确诊为肿瘤和对残疾的心理承受过程与一般残疾者一样也分为5个阶段。 1(休克期 患者被确诊为恶性肿瘤及出现残疾之初，心里迟钝淡漠，现一般。这个阶段一般较短。 2(否认期 患者对自己的病情及残疾开始有所了解，但否认这些给自己带来的问题，希望自己的病诊断错误，是良性的，因而拒绝帮助，不接受康复治疗，也不改变自己的生活方式。这个阶段一般也不长。 3(混乱期 患者在这个阶段中表现多种多样。有的怀疑自己的肿瘤可能已属晚期，对治疗效果没有信心，思想波动大，情绪消极，精神抑郁，焦虑恐惧;有的对医务人员或家属对自己隐瞒诊断和病情表示猜疑、愤怒和敌意;有的对自己的残疾或形象破坏感到自卑，变的冷漠孤僻，甚至绝望轻生。这个阶段的持续时间较长，需要努力调整。 4(努力期 患者的态度开始有转变，能接受治疗。 5(承受期 患者能承受肿瘤的诊断，按计划进行治疗。 (二)恶性肿瘤患者的心理治疗 1(心理治疗的目标与内容 (1)恶性肿瘤患者心理治疗的目标首先是患者尽快通过否认期、混乱期、进入努力期、承受期，正确对待疾病，认识治疗的作用，了解避免或减轻并发症和治疗副作用的方法以及恢复功能的康复方案，树立起治疗疾病和克服功能障碍的决心和信心，心理状态恢复平衡。 (2)治疗后出院的患者回到家中，生活方式发生新的变化，并且可能时常担心肿瘤的复发，因此还会有一个情绪波动和生活适应的过程，需要进行有针对性的心理治疗，使之情绪稳定。 (3)恰当安排身体健康恢复较好的患者就业，参加社会活动、回归社会，不仅可以解决患者的经济生活问题，而且可以恢复其作为家庭和社会的一个成员的自我价值感和人际关系，这对患者的心理康复是很有益的。 (4)给晚期肿瘤患者以心理支持，解除心理障碍，也能达到患者生命价值观的重新调整，能正确对待剩余的生命。 2(心理治疗的方法与措施 (1)医务人员与患者家属要对肿瘤患者表示充分的理解、同情和关怀，对其心理状况进行细致的了解、和有针对性的个别的启发教育、疏导，给予心理支持。 (2)有些患者的心理障碍与其实际问题有关，如:无喉者的言语障碍，腹壁造瘘者的粪袋泄漏、截肢者的步行障碍、癌痛、家庭关系恶化、经济困难等，这些问题的解决会有助于心理障碍的克服。 (3)曾有同样疾病和类似功能障碍而经康复治疗后恢复较好的患者自愿来与患者谈经历和体会，进行现身说法，对克服患者的心理障碍也很有帮助。 (4)必要时可使患者学会松弛，或进行药物治疗，使精神紧张状态松弛下来，消除疑虑、恐惧。 三、恶性肿瘤患者的营养康复 (一)恶性肿瘤及其治疗对机体营养状况的影响 1(恶性肿瘤的影响 恶性肿瘤可引起体内脂肪、蛋白质、碳水化合物、维生素、无机盐等营养物质的代谢失常。不少患者常因食欲不振、食物摄入困难、消化吸收不良而致体重减轻、身体虚弱，进而活动减少，食欲更差，形成恶性循环，营养不良，机体抗病能力严重降低，疾病恶化。因此，营养不良既是患恶性肿瘤后的后果，又是加重病情的因素之一。 2(抗肿瘤治疗的影响 (1)手术治疗的影响。各种手术都可能消耗体质，引起食欲不振等反应，特别是头颈部手术可引起口腔及上消化道的水肿反应;切除舌、颌骨与咀嚼肌时可造成咀嚼、吞咽困难;唾液腺的切除可引起口咽干燥;胃肠道手术可引起胃肠道运动与分泌功能障碍，因而引起营养缺乏、电解质紊乱等。 (2)放射治疗的影响。约有90%以上的患者在接受大剂量放射治疗后体重下降。有些部位放疗所引起的消化道反应严重，如:头颈部放疗可引起唾液分泌减少、咀嚼与吞咽困难;上消化道的放疗可引起口腔、食管与胃的放射性炎症，恶心呕吐;腹部与盆腔的放疗可引起消化吸收不良、腹泻。这些反应均可导致摄食减少、吸收不良、营养不良。 (3)化学治疗的影响。化学治疗可引起消化道的不良反应，如:唇炎、舌炎、口腔溃疡、消化道溃疡、厌食、恶心呕吐、便秘或腹泻。光辉霉素、甲氨蝶呤与更生霉素能引起低钙血症。阿霉素、博莱霉素能加重放疗所导致的胃肠道反应。 总之，肿瘤与抗肿瘤治疗都可引起体质消耗、营养不良。有些肿瘤患者死亡并非由于肿瘤本身，而是由于营养不良、恶液质、机体衰竭。如果改善患者的营养状态，不但能使患者耐受手术、放疗、化疗等治疗，而且能使患者在这些治疗后能较好地恢复体质。 (二)恶性肿瘤患者的营养治疗 1(恶性肿瘤患者营养治疗的一般原则 (1)恶性肿瘤患者应有一个能提供适量蛋白质与热量、合理的、平衡的食谱，保证每天能摄入足够的营养。 (2)餐前心情要愉快，稍微活动5,10分钟，以增加食欲。 (3)进食的环境要舒适，尽可能与他人共同进餐。 (4)少量多餐，在“三餐”之间再稍吃些高蛋白、高营养的饮食。 (5)经常改变食谱，充分利用食物的外形、色泽及调料等，烹制各种色、香、味俱佳的菜肴，以提高食欲。 (6)吞咽或咀嚼困难、消化能力差的患者可采用流食、半流食，以后再改软食。 2(中医有关恶性肿瘤患者营养康复的原则 中医认为各种食物均有与中药相似的性(寒、热、温、凉)味(酸、苦、甘、辛、咸)，有各自的营养特性。在营养康复时应按患者的情况选用相应的食物。 (1)手术后的营养:肿瘤患者手术后常见气血不足、脾胃失健，即缺乏营养，又有功能障碍。故应补充营养，进食肉类、禽类、蛋、乳、豆制品等营养丰富的食物;同时注意健脾，一些调味品与山楂、粥类、山药等均有健脾开胃作用。 (2)放疗后的营养:患者放疗后常出现口鼻干燥、咽干欲饮、舌红少苔、脉细数等阴虚火旺症状，宜吃清淡降火、甘寒生津的食物，如:水果、蔬菜等，可选西瓜、梨、耦、莲子、绿豆、银耳、萝卜、白菜等。忌辛燥或油煎的食物。 (3)化疗后的营养:患者恶心呕吐、白细胞减少、血细胞减少，宜食开胃醒脾、促进食欲、营养丰富的食品，如:甲鱼、蛋类、乳类、瘦肉、鲤鱼、蜂蜜、红枣等。 (4)忌口:我国民间历来重视忌口。对于一些食后可能助热生火、使一些疾病发作或加重的食物(俗称“发物”)如:无鳞鱼、虾、螃蟹、鸡肉、狗肉、驴肉、韭菜、茴香菜等，习惯上认为肿瘤患者亦不宜食用。此外，在病属热形时，禁食辛辣食物，病属寒性时禁食生冷油腻食物，宜属忌口范畴。 四、恶性肿瘤患者放疗化疗副反应的康复 大约有60%,70%的恶性肿瘤患者需要接受放疗。放射线与细胞毒抗癌药的应用可能引起患者的全身或某些系统器官的不良副反应。在综合治疗中采 取如下康复措施，会有助于患者全身和局部情况的改善，保证抗肿瘤治疗的进行和功能的恢复。 (一)康复护理 对体弱卧床的患者尤应注意康复护理，如:保持正确的体位，勤翻身，作好皮肤护理。要保护好放射治疗野的皮肤，不用肥皂清洗，避免刺激摩擦。注射化疗药物部位有静脉渗漏时要及时对症进行湿敷、物理治疗，控制坏死的发展，促进吸收。对有口咽溃疡的患者要做好口腔护理。对呼吸道分泌物较多者要及时清除分泌物，扣击振动胸背，促进分泌物排出，体位引流排痰。 (二) 运动疗法 有一定体力的患者可坚持保健操、散步等低强度的运动和一般生活活动，以保持体力。体弱的患者应进行床上运动，包括主动和被动运动，进行饮食、洗漱等简单生活活动，以保持肌力和关节活动范围，防止静脉血栓的形成。对中枢神经、周围神经、骨关节肌肉损伤者应注意保持正确的体位，进行相应的功能训练，防止肌肉萎缩、挛缩和畸形的形成，保持关节活动范围和肌力。对呼吸功能障碍者应进行呼吸训练、咳嗽排痰训练，保持肺活量，防止肺部感染。 (三)物理治疗 对一部份肿瘤患者可以采用高频电高温治疗、超声聚焦治疗、电化学疗法、激光疗法、光动力学疗法、冷冻疗法、毫米波疗法、磁疗等物理疗法，配合放疗化疗，以提高治疗疗效，并可酌情减少放疗化疗的剂量。对放疗化疗后骨髓造血功能抑制，白细胞减少者可进行穴位的毫米波疗法，以保护骨髓造血功能，减轻放射线与化疗药物对骨髓的损伤。 (四)作业疗法 对有大脑损伤后认知障碍者和日常生活活动功能障碍者，可进行认知训练、日常生活活动功能训练。 (五)康复辅助装置的配备:对治疗后有运动功能障碍者应适当配备助行器、矫形器、自助具、轮椅等。对于器官缺损造成缺陷者可配以适当的服饰、假 体(乳房假体、义眼、假发等)。 (六)言语矫治 对有大脑损伤或构音器官障碍造成言语功能障碍者，应进行言语功能的训练。 (七)营养疗法 放疗、化疗患者应选择适当的、足够的营养。 五、癌痛的治疗 具统计，在中期恶性肿瘤患者中有40%发生中度以上疼痛，晚期恶性肿瘤患者中有60,80%发生重度疼痛。癌痛严重影响恶性肿瘤患者的生活质量。 对不同病期患者癌痛的治疗目的不同。对肿瘤可能控制的患者应采取积极治疗，减轻或消除其疼痛，防止急性疼痛转为慢性疼痛。对肿瘤不能完全控制的患者，要在治疗肿瘤的同时减轻或控制疼痛，对晚期肿瘤者应尽量减轻其疼痛的程度。 (一)心理疗法 患者的精神紧张和焦虑常使痛阈降低，疼痛加重，因此要做耐心细致的说服工作，使患者认识到这点，并通过患者所喜欢的生活方式分散患者的注意力，减轻或消除烦躁和忧虑。癌痛严重时，可指导患者放松，屈膝屈髋放松腹肌，或采用腹式呼吸，缓慢呼气，并注意训练患者的意志和毅力。晚期癌痛患者往往因疼痛难忍不能控制自己，更应对其关怀体贴备至，给予精神支持，绝不能对其厌烦训斥。 (二)药物疗法 癌痛的治疗以药物镇痛为主。可按世界卫生组织的三级阶梯:非激素类抗炎镇痛药类(如:阿司匹林、扑热息痛、水杨酸、消炎痛等)?弱阿片样镇痛药类(如;可待因等)?强阿片样镇痛药类(如:吗啡、美散痛、哌替啶等)，按顺序给药，适当辅以抗抑郁、抗痉挛、肌肉松弛、抗组胺和激素等各类药。中药也有较好的止痛效果。 (三)物理疗法 可采用冷敷、热敷、高温、冷冻、经皮电神经刺激、夹板固定、针灸、等物理疗法减轻疼痛。近年报道电极植入椎管内的脊髓电刺激疗法，有较好的控制癌痛的效果。 (四)放射疗法 放射疗法对恶性肿瘤本身有一定的控制和治疗作用，对癌痛(尤以骨转移的癌痛)有较好、较快的止痛效果。 (五)神经阻断和神经外科疗法 对药物镇痛效果欠佳的患者可在局部痛点、外周神经、自主神经、硬膜外和蛛网膜下腔、肿瘤组织中注入乙醇或石炭酸进行神经阻断。对顽固性疼痛，可在硬膜外、鞘内或脑室内放置导管或进行神经松解、神经切断、脊神经根后支切断、脊髓前柱切断等神经外科手术。 (六)康复护理 安静的环境、柔和的光线、适宜的室温、温和体贴的服务态度可能使患者安静下来，减少镇痛剂的用量、延长用药的间歇时间。 六、乳腺癌患者的功能康复 乳腺的恶性肿瘤以乳腺癌为最多见，主要发生在女性。在全身恶性肿瘤中占7%,10%，在妇女中占全身恶性肿瘤中的20.5%，在妇女特有的恶性肿瘤中占第2位。病灶局限于局部或区域淋巴结时的首选疗法为手术，有些患者需综合应用放疗、化疗、内分泌治疗，预后较好。乳腺癌的手术种类较多，目前国内仍以根治术为主。根治性手术的范围广泛，包括整个乳房、胸大小肌、腋淋巴结等，损伤较重，术后并发症较多，但早期康复治疗的效果较好，一般可恢复生活自理、社会活动和工作。 (一)心理康复 乳腺癌患者特有的心理障碍不多，少数年轻女患者可能对根治术后一侧 乳房缺、肩胸畸形有顾虑。术前可对他们说明手术的必要性、术后注意事项和康复的可能性，打消顾虑，使其术后能密切配合康复治疗。 (二)呼吸功能的康复 患侧胸壁手术切口较大，加压包扎会影响呼吸时的胸廓活动，最好术前教患者作呼吸练习，术后定时改变体位，叩打振动背部，促进呼吸道分泌物排除。鼓励患者作深呼吸，促使肺叶扩张，防止肺部感染，同时可增加胸壁活动，有利于术区皮肤的放松。患者能坐起或下地时需作深呼吸练习，双手放在上胸部锁骨下方，吸气时用鼻深吸气，双肩缓慢向外旋转，使胸廓扩张，吸气时用嘴呼气，胸廓放松。 (三)肩活动功能的康复 术侧肩胸皮肤皮下组织张力高，容易影响肩关节的活动。术后应使患者处于半卧位，术侧上肢置于功能位，肩外展，肘屈曲或自由放置，以枕头支持前臂和手。次日即可作手指伸屈、握拳、腕伸屈 、前臂旋前旋后和肱二头肌静力性收缩活动。拔除伤口引流后改仰卧位，可逐步加做肘、上臂、肩的活动，并在他人协助下用术侧上肢洗脸、刷牙、吃饭，逐渐过渡到自己独立完成。伤口拆线后可增加上臂、肩的活动范围和次数，具体的医疗体操如下: 1(摆动运动 坐位或立位，身体前倾，术侧上肢自然下垂，做向前后内外方向的摆动，做内收活动实时术侧上肢的摆动超过身体中线。 2(耸肩旋肩运动 坐位或立位，缓慢耸肩，使肩上提达耳朵水平，然后下降，再使肩在水平面上作缓慢的内旋和外旋活动。 3(双臂上举运动 立位，双手紧握，伸肘、缓慢上举过头，达到尽可能的高度，然后缓慢放下。 4(爬墙运动 立位，面对墙壁，足趾离墙约30cm，双手指尖抵墙面，缓慢上爬，连续练习数次，然后改为侧立，使术侧肩对墙壁，肩外展，手指尖抵墙面，缓慢上爬，连续连习数次。肩活动范围有改善时，逐渐缩小足与墙的间距。 5(护枕展翅运动 坐位，双手“十指交叉”，上举至额部，然后移向后枕部，将双肘移向耳部。最后将交叉的双手举至头上，再降回到起始位。以上所有动作均宜缓慢进行。 在进行以上训练的初期，可用健侧上肢带动患侧上肢，逐渐加大活动范围。术侧肩出现疼痛时可继续努力尝试活动，疼痛有所加重时做几下深呼吸，然后继续练习或暂停。疼痛以耐受为度，切忌强力牵拉，以免发生撕裂伤。每日训练3次，一般须坚持6个月,1年。 此外，还要结合日常生活活动进行训练，注意尽量减少或避免以健侧上肢代替术侧上肢完成动作，逐渐增加术侧上肢的活动和负荷。出院前可用患手拿起少于0.5kg的物品进行活动，如:水杯倒水、进食、洗脸、化妆、梳头、操纵家用电器、打电话、翻书报等。出院回家的最初两周活动负荷量渐增加，如:洗头、一般打扫房间、一般烹饪、折叠衣服、穿套头衫等。回家一个月时活动负荷量可进一步增加，如:挂衣入柜、铺床被、抓公共汽车把杆等。回家两个月时可作提手提包、提菜篮、背包、轻量体育活动。 (四)淋巴性水肿的康复 术侧淋巴结被广泛切除、腋静脉血栓形成、术侧上肢被强力牵拉、手术损伤的组织粘连压迫等因素均可导致术侧上肢淋巴回流障碍，形成水肿。轻者可在数月至数年内逐渐消退，重者自觉肢体沉重，影响活动，还容易发生破损、感染持续不退等。其康复措施如下。 1(抬高患肢 术后即应将术侧上肢抬高至心脏水平。以后应注意避免上肢下垂或作重 体力活动，以促进淋巴回流。 2(患肢护理 注意保持患肢皮肤清洁润滑，劳动时戴防护手套，缝纫时戴顶针，不使用腐蚀性洗涤剂，防止破损感染，避免在患肢测量血压、作静脉穿刺注射。一旦发生破损感染，宜及早抗感染治疗。患肢衣袖宜宽松。 3(运动与按摩 患肢宜作适度活动或做向心性轻手法按摩，以促进淋巴回流，但应避免术后过早、过强活动，以免加重水肿。 4(压迫性治疗 患肢使用间断性气压轴套，每天2,12小时。或穿弹性压力袖套(在上肢高举时套上袖套)，以压迫束缚上肢，促进淋巴回流。 5(其他治疗 必要时吃限盐饮食，用利尿药。严重者实行瘢痕松解术，解除瘢痕对血管、淋巴管的压迫。 (五)形体康复 女性患者在乳房切除后可使用外部假体，年轻女患者可考虑进行乳房重建术。 (六)幻乳觉的处理 个别患者术后产生幻乳觉，宜采用对症治疗，如:戴假乳,轻柔按摩、经皮电神经刺激疗法等。 七、肺癌患者的功能康复 肺癌是世界各国常见的恶性肿瘤之一。在我国某些大城市，肺癌的发病率与死亡率居恶性肿瘤的首位。不同类型肺癌所采取的治疗方法不同，预后多较差。手术治疗后患者呼吸功能的恢复很重要。 (一)心理恢复 肺癌患者特有的心理障碍是:术后胸部切口大、切口痛对呼吸、咳嗽的顾虑较大，影响呼吸道分泌物排出和肺功能恢复。故术前就应告诉患者术后呼吸与咳嗽的重要性，使之相信有控制的呼吸与咳嗽不会使伤口裂开，并教会病人呼吸、咳嗽的动作。患者精神放松就可以很好的配合术后恢复。 (二)康复护理 手术后应注意保持室内空气新鲜、湿润，没有烟酒等刺激气味，不吃刺激性食物，防止呼吸道感染。 (三)呼吸功能的恢复 1(呼吸训练 术后先行腹式呼吸，伤口疼痛减轻后应进行胸式呼吸，伤口拆线后进行胸式深呼吸，以后过度到吹瓶子、吹气球等有阻力的呼吸运动训练，使肺部充分扩张，防止肺萎缩，恢复肺活量，防止胸膜粘连。不同手术部位可采取不同方式的局部呼吸功能训练。为加强肺上部通气可两手叉腰，充分放松肩带，进行深呼吸。加强肺下部通气和膈肌运动，可做深呼吸，吸气期尽量高举双手，勿使双手低于头部，呼气期手还原。为加强一侧肺下部通气和膈肌运动，身体向对侧屈，作深呼吸吸气期尽量高举同侧上肢，呼气期手还原。 2(咳嗽、咳痰训练 术后要鼓励患者咳嗽，采取有利于分泌物排出的体位，用手按压术侧胸壁，呼吸时两手放松，咳出时再按紧胸部，以减少胸部震动。如有引流管，咳前要夹住引流管。咳嗽可使肺叶扩张，排出残腔内的气体、液体，帮助建立胸膜腔负压。 3(手法治疗 叩打、振动、摇动患者背部，会有助于呼吸道分泌物的排出。 (四)运动疗法 患者卧床期间应进行下肢活动，防止下肢静脉血栓的形成。体力有所恢复后，应尽早下地活动，呼吸体操与全身体操相结合，并逐步进行步行、登 梯等活动，以加大肺通气量，改善全身状态。术后两侧肺容量不等，容易造成脊柱侧弯畸形，除进行呼吸练习外，还应进行相应的矫正体操。 (五)其他治疗 抗生素与超声雾化吸入的应用会有助于抗感染和痰的排出。 八、喉癌患者的功能康复 喉癌为头颈部肿瘤中的第二位，多见于吸烟的男性。早期患者可进行放疗，但一般仍以手术治疗为主。喉切除术后患者失去喉，没有发音器官，不能进行言语交流并且改变了上呼吸道的通气途径，在颈部瘘口进行呼吸，不易为患者所适应。重建发音功能是喉癌患者术后功能康复的重点问题。 (一)心理康复 需手术治疗的喉癌患者的主要心理障碍是术后无喉不能进行言语交流，甚至有人为此拒绝手术，因此术前应向患者充分说清手术的必要性以及术后功能康复的措施，解除其顾虑，使之能密切配合手术与康复。术后还要坚持进行心理治疗，使患者能在较长时间内努力坚持进行言语功能的康复。 (二)康复护理 放疗后和术后患者可能发生喉部水肿，呼吸困难，应注意口腔护理，及时消除上呼吸道分泌物，叩打背部促进呼吸道分泌物排除。气管造瘘者要注意瘘口的护理，气管套管要每天多次清洗，瘘口前覆盖潮湿的双层无菌纱布加以保护。注意保持环境空气新鲜湿润，避免烟酒、辣椒等刺激。 (三)语言功能的康复 1(食管言语训练 喉切除患者出院后即可进行食管言语训练，学习时咽收缩形成类似声带的皱襞，使空气进入食管，再以嗳气的方式放出气体，使咽缩肌的“声带” 皱襞振动而发生基音，最后经唇、颊、舌、齿等构音器官加工而形成语音。食管言语的基音低音量小，容易引起腹胀、打嗝等不适。年龄较大的患者不易掌握食管发音方法。 2(安装人工发音装置 食管言语训练失败后可以安装人工发音装置，利用器官内气体的振动，使体外人工发音装置发音，再经构音器官加工成语音。最早的人工发音装置是人工喉，以后又出现了电子喉、气动式人工喉等，过去这些装置的发音不够理想，应用和携带不便，但近年来新型的电子喉的发音效果已经有了明显进步，体积也缩小到小电筒大小。近年来又出现新型的指入式喉内发音装置，但有刺激分泌物的产生和继发感染的缺点。 3(新喉再造术 近年有人研究在全喉或次喉切除根除病变的基础上，以患者自体的软骨、骨、肌肉和神经组织进行新喉再造术，重建喉的发音、呼吸和吞咽三种功能。 (四)肩活动功能的康复 根治性颈清扫术中切断胸锁乳突肌和副神经(支配斜方肌)，术后会出现肩下垂、肩活动功能障碍，有的还发生肩关节周围炎。可进行温热疗法、低中频电疗、超短波治疗、按摩和主动运动、抗阻运动练习，以改善肩的活动功能。功能障碍严重者可用吊带牵拉、支持肩臂或进行神经肌肉移植术。 (五)形体康复 为掩饰气管造口者的缺陷，患者不宜穿无领袒胸的衣服，可用低领适当掩盖颈前造口，但不可妨碍造口通气呼吸。肩下垂者可穿有垫肩的衣服。 九、结肠直肠癌患者的功能康复 结肠癌、直肠癌占全身恶性肿瘤的14,16%，占胃肠道肿瘤的1/4，近年来发病率和死亡率有上升的趋势。治疗以手术治疗为主，根治术的5年生存 率为50%左右。结肠癌、直肠癌的预后是消化道肿瘤中最好的。部分患者的根治术需在胸壁作永久性造瘘，改变排便途径常不易为患者所接受。在有些国家中，这部分患者的康复有专科医务人员和专职的造口治疗师负责。 (一)心理康复 进行结肠癌、直肠癌根治术的患者，最大的心理障碍是认为术后的永久性人工肛门不卫生，会妨碍与他人接触，甚至为此拒绝手术。因此术前应向患者充分说明手术的必要性和术后康复的措施，解除其顾虑，使之能密切配合手术与术后康复。术后患者未熟练掌握使用粪袋的方法，以致粪袋泄漏、臭气外露使患者往往十分苦恼、烦躁、紧张、发窘，这时还要继续做好心理工作，具体指导，帮助解决实际困难。 (二)排便功能的康复 1(术前对瘘口部位的选择 术前即考虑到术后造口是否会被腹壁皱褶所阻挡而致患者视线不可及，不易护理。检查造口区有无疤痕或其它异常，认真选择腹壁造瘘口的部位。 2(术后排便习惯的建立 术后要注意养成每天定时排便的习惯。可参考患者过去的排便习惯，每天定时灌肠，一般经7,10天训练即可建立起每天排便1,2次的习惯。 3(术后饮食的调整 术后初期不吃含纤维素多的食物，以防粪便的量和次数过多，以后参照粪便的性状调节饮食品种，选用高蛋白、高热量、低脂肪、对肠道刺激少的细软食物，使粪便成软便状，防止粪便过稀或干秘嵌塞。不吃产气多的食物，不吸烟，不嚼口香糖，防止过多的气体进入胃肠道。 (三)造口的康复护理 术后要教会患者安装粪袋，使粪袋紧贴造口处腹壁而不泄漏。粪袋使用后要及时清洗晾干备用，如能使用一次性粪袋更好。每天更换粪袋后要用温 水将造口洗净、擦干，以免粪便刺激皮肤。发现造口周围皮肤发生糜烂、湿疹、感染;或造口粘膜与皮肤分离、发生出血、溃疡、脱垂、瘘管、退缩等异常现象应及时请医生检查处理。为防止造口周围瘢痕挛缩，发生造口狭窄，自术后1,2周起，食指戴指套，外涂石蜡油，伸入造口进行探查扩张，使造口直径保持于2.5cm左右，每周扩张一次，持续2,3个月。狭窄严重时需行手术切开。 (四)社会康复 佩戴粪袋者宜穿宽松衣服，做好粪袋的护理，完全可以恢复正常社会活动、人际交往与工作。较远途外出时不要吃喝生冷食物与饮料，可口服含复方樟脑酊等药物，减少肠蠕动和排气，可以避免发生令人不愉快的情况。 十、骨恶性肿瘤患者的功能康复 (一)原发性骨恶性肿瘤患者的功能康复 骨的原发性恶性肿瘤多发生于青少年，好发于下肢，发病率虽不高，但容易发生病理性骨折，容易发生转移，有的在术后1/2,1年即发生转移，治愈率很低，生存期短，死亡率高。有的肿瘤对放射线较敏感，可行放射治疗，但多数以手术治疗为主，常需截肢。截肢后的心理康复及肢体运动功能康复的方法与一般伤病后截肢的康复基本相同。过去认为术后有希望生存1年以上的患者才安装假肢。现在有人认为及早安装假肢不但可以促进患者的运动功能改善，而且对患者的心理康复也有重要的作用。没有条件安装假肢者及早学会使用轮椅、助行器进行活动，也有利于改善患者的精神心理状态。在小儿患者中应尽可能考虑到小而生长发育的特点。 (二)继发性骨恶性肿瘤患者的功能康复 骨的继发性恶性肿瘤为其它部位恶性肿瘤(如:乳腺癌、肺癌、肝癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、胃癌等)转移所致，多发生于椎骨，其次为股 骨和肱骨近端。临床上常见原发灶很小，没有症状，却先出现骨转移癌的症状，疼痛及病理性骨折。患者的心理障碍及全身状况多较严重，癌痛的治疗参见“恶性肿瘤患者癌痛的康复”，其中放射疗法是控制肿瘤、减轻疼痛的有效疗法。制动可减轻疼痛，并防止病理性骨折的发生。有时需手术治疗和中医中药治疗。 十一、小儿恶性肿瘤患者的功能康复 恶性肿瘤在小儿中不少见，影响小儿发育而且危及生命。小儿肿瘤的发病年龄主要集中于5岁以内的幼儿时期，肿瘤的生长速度很快。小儿恶性肿瘤的种类与成人不同，病理类型与急性白血病、胚胎性肿瘤和肉瘤为多，发病部位以血液系统、中枢系统、骨骼、眼等为多。某些肿瘤有明显的遗传因素。小儿恶性肿瘤的预后常受年龄、发病部位、组织器官类型等因素的影响，各种肿瘤的治愈率不一。小儿肿瘤及其所致的功能障碍及其康复有与成人不同的特点。 (一)小儿恶性肿瘤患者功能障碍的特点 1(小儿恶性肿瘤患者的躯体功能障碍 颅内肿瘤及脑部放疗会严重影响脑的发育，有的手术和放疗可能引起肢体瘫痪，垂体、下丘脑的肿瘤可引起病理性骨折，放疗可使骨骼生长发育迟缓而产生畸形，如:肢体短小、脊柱畸形、牙齿松动脱落。手术治疗常需截肢，视网膜母细胞瘤严重损伤视力或致失明，还可能引起脱发、卵巢功能不全、中枢神经毒性反应等。肿瘤所产生的生物活性物质及细胞毒性、化疗药物可引起厌食、营养不良、虚弱、恶液质等。 2(小儿恶性肿瘤患者的心理障碍 颅内肿瘤及脑部放疗、全身化疗都可能引起嗜睡、行为改变、厌食、痴呆等精神症状。致残后的畸形、形象丑化、学校和家庭对患儿的态度恶化以及停学、家庭经济困难等情况都可能给患儿带来精神心理的冲击，造成心理 障碍出现压抑、焦虑、烦躁、恐惧、孤僻。 (二)小儿恶性肿瘤患者康复的目标 1(预防性康复 这是小儿肿瘤康复的首要目标，首先要从优生优育方面预防可能致癌的因素，预防肿瘤的发生。一旦发生肿瘤后要力争达到痊愈，减轻或避免治疗的毒副反应和致残后遗症，尽量使患儿具有本年龄应有的功能和特点。 2(恢复性康复 尽力使患儿躯体残疾的功能障碍得到最大程度的恢复。 (三)小儿恶性肿瘤患者康复的特殊内容 小儿恶性肿瘤患者康复除与成人恶性肿瘤患者康复的基本内容相同外，还具有以下特殊内容。 1(临床治疗 治疗时尽量避免和减轻一些治疗措施(如:脑和骨骼的手术和放疗)对小儿生长发育和形象的破坏，必要时进行修复矫形手术。有的患儿需进行激素的置换治疗，促进小儿的生长发育和激素调整。 2(物理疗法 对有运动功能障碍的小儿应进行运动训练，防止关节挛缩、肌肉萎缩，改善运动功能。运动可以结合小儿的年龄特点和兴趣，以游戏、玩耍等方式进行，以提高小儿的兴趣，充分活动，并酌情配合温热等疗法，促进水肿消散、瘢痕软化、挛缩缓解。 3(康复辅助装置 根据患儿残疾的情况，安装必要的假体、假肢、矫形器或装备轮椅、助行器、自助具，以改善形体，增进功能。 4(营养治疗 肿瘤患儿特别需要有合理、充分的营养，以保证身体发育和健康恢复。 5(心理康复 肿瘤患儿尤以较年长儿的心理康复不容忽视，必要的矫形、整容和康复辅助装置的配备有利于患儿的心理康复。对精神心理障碍症状严重的小儿可使用一定的药物治疗。家长和周围人们对患儿要持正确的态度，这对患儿心理的康复是很重要的。要把肿瘤患儿看作“正常小儿”或“一般患儿”，使患儿与周围的亲友保持良好的接触，或带领患儿参加小儿的集体活动，或外出接触社会，以保障正常的自我感觉和心态。