[doc] 有关颈源性椎底动脉供血不足诊断的探讨

[doc] 有关颈源性椎底动脉供血不足诊断的探讨 有关颈源性椎底动脉供血不足诊断的探讨 一扫口 ? 58 与 安徽医峰1g92年第1s卷第5期 有关颈源性椎底动脉供血不足诊断的探讨 安微中医学院神经病学研究所扬任民 _-_-一 一 ,脑供血不足与短暂脑映血发作 ]889年Peabo如首先对突然出现半身不遂.失语 或失明等神经功能障碍,历时2|小时至敦日自愈的一 组高血压或/及动脉粥样硬化的患者称为.脑血管痉 挛.1951年Denny--Brown发现由于中毒性肺炎 或心源性休克等各种原因gI超全身血压下降,或脑血 管狭窄惹致脑内血流量的不足一再出现一过性神经功 能l章碍,命名为脑供血不足(c.并根据不同辐 床表现,后者又分为飘动脉供血不足和椎基底动脉供 血不足=大娄.195睥M.1lika?发现I’,这种可逆 性的反复短暂发作的神经功能缺失可艚是由于大动 脉粥样硬化斑块溃痔表面的撇栓子脱落所致.其后. 由于Fisher005E),Rass~lI(1951)及Pikering (19B3)等对微栓子学说的进一步证实,CVI的诊断 名称被短暂性骑缺血发作(TIA)所代替,1974年美 国卒中组织联台委员会OCSF)制订了TIA的概念 和谚断标准,标准明确表明t症状与馕征持续时闻通 常在数分钟至卅,拄右,应在2们,对内完全消失, 仅有旋转性眩晕则可~JqTIA的条饿.1986年中华医 学会第二次全国脑血管病学术会议第3次修订的各类 脑血管痈诊断要点与JCSF的内容基本相同【上. =.榷基底动~TIAS的JCSF诊断标准的修正 只口年 关于椎基肩动脉TIAS的诊断标准.目前大多采用 JCSF订立的诊断标准.JCSF诊断标准明确规定, 仅有旋转性眩晕属除外项目之一.但据Russel统 计[I,约2/3的椎基底动脉TIAs患者以眩晕发作为 主要症状.而且往往只有眩晕发作而并不伴有耳鸣耳 聋等束梢听神经症状.渡边报道?】,眩晕见于50, 70西的TIAs,~;荒木统计为80.8呖.Fisher也认为 眩晕发作是椎基底动脉供血不足的症状.毗.近代 不少报道对于JCSF的诊断标准提出异议.而认为单 纯发作性眩晕尤其是体(头)位改变诱发眩晕发作,可 作为椎基底动脉TIAs的主要诊断依据之一r-.作者 (1982)统计5B例TIAs中,以眩晕发作为主征的眩 晕型35倒(62.5呖);魏正新等(埔84)统计椎动脉 型颈椎病1,20例中.眩晕型106例.占88.3呖I童启进 等(t~ee)332铡椎基底动脉系统缺血性脑血管痈中 194铡(58.4嘶)以眩晕为初发症状.因此单纯眩晕 发作似不能作为椎基底动脉供血不足的除外项目. 三,椎基底动J~TIAs与椎基底动脉供血不足命 名的商榷 无论JCSF或l986年中华医学会第2次全国脑血管 病学术会议关于TtAs的诊断标准.均明确规定 TIA发作的症状和体征应该在24小时消失’.如果神 裂就发生间期细胞死亡. 电离辐射的生物效应不仅倪与;f粤量有关.而且依 赖下列因素一?射线的种类租射线的能量.@受照射 组绒的范围.@治疗的总时闻,@治疗的分次和总治 数.当然不是所有的肿癌和正常组织者嫒上述因素同 样程度的影响.但是.放疗医生应该对这些鼠寰柏作 用有所了解合理运用.以达到最大的治疗比.经过几 十年的临床安障,出以下治疗:”钴f射线. 兆伏x线—周五次.每天~ooCGY.蝉癌瓤胞的肿I尊量 给e?ocGY.其时间.剂量因朝ELLIS提出fl~jNSD 即名X标准剂量来表达公l式 …TD u’可l n治疗次敦.T:治疗总时间,T:总剂量. 稳临床上由于某种原因需要分成=段时问治疗 要算出辟的生物等剂量.就比较复杂,因为不能把两段 的生物等效剂最简单地相加.那样就会使肿瘤照射剂 量选不到足量;也不能把预计总肿瘤量减去已照射剂 置.那样又舍使拟补充肿癌量超过预计总肿瘤量.经过 对时问j}誊量关系的进一步探索.ORTON简化成TDF fTimeDoseFractio~ation)襁括了时间剂.量嘞 剖次数综台因素,掌握TDF.对分析治愈.失败并发 症.后遭症很有帮助.随着临床经验的吝{累.在获得 一 系列急慢性放射反应的详细资料的基础上将会推 导出最佳的治疗方案.但从目前情况看.既使用最现 代化的设备和最佳分次方式.一个按规定的肿瘤体积 所能给与的j}曹量仍然受至正常组织损伤的限制.为了 增加常规放疗的治疗比.必须寻找某种手段相对增 加对肿瘤的影响或在?定肿瘤损伤水平上保护正常组 织.于是临床放疗中出现了LET射线,辅助化疗迅 速分解组织中乏氧细胞的增敏剂以及加温疗法. 目前,放射治疗学专家正在寻找最佳治疗方案. 安遨嚣皇!生塑鲞箜塑 经系统症状与体征盔2驯,时内井消失.而在48小时 至3塌内消失.应归属RIND范i劈.但是有不少掰 倒眩晕发作既可表现为旋转性眩晕,也可发生自动晃 动感.浮沉感,头述头沉感等非真性瞎晕或在短暂旋 转性眩晕症状消失后头晕头沉惑或/及行走不稳感 可持续数天甚至2,3周以上这是由于椎基底动脉灌 流医范围广泛除脑子(中脑桥脑.延脑)及,】,脑 外被增生的 骨刺所压.例如颈向左旋转3o.一45.则右侧椎动脉血 流可急速受阻:更继续向左侧转50,lo0并头向同侧 倾斜.则左侧的颈内动脉血流也可能受阻.血流 受阻的原因除颈椎骨4直接压迫椎动脉外.还可能 压迫椎动脉周围自幅交感神经丛.引起血管痉挛而致 灌流区映血.当椎基扁动脉供血不足时.既可能由于 内听动脉供血不足影响内耳迷路引起周围性瞎晕;也 可能脑干前庭神经核及其联系途径映血引起的中枢眩 晕:.而且.稚基底动脉分支变异极多.两侧椎动 础管径相差最大司这1I倍.尤其椎动脉行经硬膜八颅 处,分出脊前动脉处以及开口处等管径较狭窄.更易 助长灌流区供血不足.据Faris等对43铡无症状的健 康身性行椎动脉造影,发现53.6嘶有动脉粥样硬化 及动脉扭曲等异常.对于井有动脉粥祥硬化,椎动脉 扭曲畸形等情况者,不仅更易造成椎基底动脉区动脉 块血性眩晕发作,而且也可严生发作后较持久性供血 不足B【致的持续性头迷头沉.行走不稳等症状.因 此,引起本病的病因,当以颈椎病为主,尚可能并有 椎动脉粥样硬化或扭曲畸形.虽有A认为亦可能有徽 栓子等TIA曲各种病因存在,但迄今尚末证实;且本 病不仅发作时的临床症状且症状的持续时间亦不同于 JCSF或全国第3次脑血管会议提出的椎基底动脉 TIAs诊断标准,故将本病命名为颈源性椎基底动 脉供血不足或眩晕型颈椎病更为妥当,以资与 椎基底动廊|TIA相区别. 四,颈后交感神经综台征与颈源性椎基底动脉供 血不是 ? 59? 早在2o世纪铡.有学者把头旋转刈突然出现脏 晕.且常伴后枕部疼痛.而无j性前庭神经损害 征.命名为颈后交惑神经综台征.后人又称Barre— Lieou综合征;而由颈椎病B【超者稚做交感神经型颈 椎病.B&rre发现在这些患者均颈椎平片有C?椎体 变化,而认为是C日骨造成雪交感神经(椎神经) 刺激状态,影响椎神经及其分文支配的椎基底动脉系 统血液循环减少所致.Nagasn[ma(1972)在椎神经 局麻下.再刺激椎神经或疆断莹动脉血流,仍可出现 眩晕等类似Barre--Lieott综合诬的各种症状.因此 部分Barre--Lieou~征患者可以认为是椎基底动脉 粥样硬化或/及颈椎退行变压迫后交瘟神经造成椎 基底动脉供血不足有关.从作者lB6何临床观察亦表 明…,交感神经型颈差病与瞎晕型颈椎病往往合并 存在很难截然分开. 五.眩晕型颈椎病的诊断 关于本病的诊断,各家标准不一.徭氏诊断依据 为…(1)具有各种椎基底动脉综台征的症状及体 征:(2)颈椎平片示退行性改变;(3)稚动脉造影 异常;(4)脑血流图在推基底动脉医有缺血性变化. 游氏韵诊断依据是(1)庭系的步卜周及中枢 性眩晕,发作乡短暂而频繁,大多因头位或/厦体缸 突然变动诱发;(2)眩晕绝大部分伴有脑干TIA的 其他症状;(3)间歇期恒可发现轻微脑干损害体征; (4)有明确的引起椎基底动昧f~.1k不已的病园;(5) 有其他一过性骑干TIA的过去史;(8)积极治疗后 多数预后疑好.根据我院166例芝科结合文献.本人 认为以下几点可作诊断参考. I.有反复眩晕发作史,鲑晕可为视物旋转自身 摇晃感或行走不稳感.瞎晕持续数秒,数分,也可数 小时至数天.一般间歇期正常,少数有头昏沉感迁延 鼓周以上.常在头位改变时诱发. 2.后飘肌压痛及双肩过度外展试验阳性 3.姿位性限震试验阳性. 4.颈椎平片或颈椎CT扫描有蜀难推体颈椎问 盘,钧突关节退变.项匍带前后纵束韧带钙化及颈椎 生理弯曲度变直等不同程度的各种颈难逼行往变征. 但颈椎退交的严重程度与临床眩晕发作的程度不成正 比. 5.眼震图头位改变试验阳性,复聪现象阴性 6.除外美尼尔病.旃小脑角i中瘤及脑梗塞. 六,椎基底动脉供血不足的治序 通常应用抗血小板凝集剂脑血管扩张剂.高容 性或等窖血液稀释疗法.复方丹参或J『『芎嗪注射液等 ?60.窭煎廷堂】篁堕时新测 得,各导联均可见窦性P波,P-R间期0.16秒, P?P间距0.96秒,心率约次/舟,并同时可 见提前出现的PQRS波群,联律间期明显不 等,各PP间距相等或有摄大公约致,IlP. 低平双峰为房性融台波,经推算其异位房性节 奏点周期为0.5,O.52秒.值得注意的是I导 联可见连续出现的P,-QRS波群,PP,间距 渐缩短,符台并行心律性房速伴文氏型传出阻 滞的诊断(见梯形图). 房性并行心律性心动过逮多见于器质性心 脏病,也可见于洋地黄中毒或低血钾患者.本 倒诊断风湿性心脏病也是常见的病因之一. 活血拄断法等,作者采用醋酸蟊的松龙椎棘经局封, 每周一次,6次为—疗程显效率选998眄;一次显 效率达5?眄?,. 参考文献 1.MillikanC.e}a1.Stroke1978:6{584 2.中华医学会第二次全国脑血管病学术会议.中华 神经精神科杂志1988~2h80 3.Russel,RR.CerebralArteriRlDis~se, CharchrllLirlngs~one,London,1878I25 4.谴边融.临床研究1974,51;8’2 8.杨任民,等.安徽医学院1981I15—44 9.扬任民.等.新医学1978,10I18 7.潘之清,山东医药1983;(g):2o 8.游国雄.等.中华神经精神科杂志1988l2lt14 8.游国雄等.中风与神经疾病杂志l目85{26 l0.橱任民.安徽医学1982;(3):34