胰腺癌

胰腺癌是指胰外分泌腺腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见的种目前胰腺癌的发病原因尚不清楚已发现些环境因素与胰腺癌的发生有关其中已定的首要危险因素为吸烟吸烟者发生胰腺癌相对危险度是非吸烟者的．倍而且随着吸烟数量增加而增加其他高危险因素还有糖尿病胆石病饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等进食高脂肪高蛋白饮食和精制的面粉食品胃切除术后年者也是发生胰腺癌的危险因素 ()上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状   肿瘤常致胰管或胆管梗阻尽管尚未引起黄疸但胆汁排泄不畅胆道内压力升高胆管及胆囊均有不同程度的扩张病人可觉腹部不适及隐痛以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现％～％的病人腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状至于胰体尾部癌腹痛发生率更高且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛这种症状的出现常提示病变已进入晚期   ()食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见现   肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻因此影响病人食欲且有消化吸收不良致体重明显减轻   ()梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现   肿瘤部位若靠近壶腹周围黄疸可较早出现黄 疽常呈持续且进行性加深大便色泽变淡甚至呈陶土色皮扶黄染呈棕色或古铜色有皮肤瘙痒症   （）胰头癌除致梗阻性黄疸外亦常致胆囊肿大可在右上腹清楚扪及梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能   ()晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块腹水征阳性进步可有恶病质及肝肺或 骨骼转移等表现   除注意上述临床表现外可选用下列辅助诊断措施   ()实验室检查  血清胆红素明显升高有时可超过μmol/L其中以直接胆红素升高为主血碱性磷酸酶值升高亦很显著尿胆红素试验呈阳性或强阳性血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌因胰管梗阻可有过性升高；后期胰腺组织萎缩血淀粉酶值不会有变化胰腺癌患者可能有空腹血糖升高糖耐量试验阳性率高癌胚抗原(CEA)测定约％胰腺癌患者可升高但亦无特异性消化道癌相关抗原CA-被认为是诊断胰腺癌的指标   ()B超   胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤间接的所见往往成为发现小胰癌 的线索如扩张的胰管胆管等除主胰管外还要仔细观察胰管的分支有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张如钩突部胰管扩张超声内镜因超声探头仅隔胃指肠壁对胰腺体尾和头部扫描不受胃肠道气体干扰所以可清晰地描出胰内结构发现早期病变   ()CT扫描  CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置大小及其与周围血管的关系但＜cm的胰腺肿块约l//不能发现影像学改变除费用昂贵的因素外CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法胰腺癌的CT图像为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区若低密度区较大可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉   ()磁共振成像(MRl)  MRI可显示胰腺轮廓异常根据T加权像的信号高低可以判断早期局部侵犯和转移对判断胰腺癌尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描是胰腺癌手术前预测的较好方法但价格昂贵   ()内镜逆行胰胆管造影(ERCP)  ERCP能同时显示胰管胆管和壶腹部对不明原因的阻塞性黄疸很有价值此外还能直接观察指肠乳头并收集胰液作细胞学检查但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险应控制好注入造影剂的数量速度和压力胰腺癌的ERCP影像所见为：①主胰管不规则性狭窄梗阻其末端呈鼠尾状截断影；②主胰管侧支破坏断裂稀疏和移位；③造影剂外溢入肿瘤区；④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现如同时有胰管的狭窄和梗阻则呈“双管征”   ()胃肠钡餐检查(GI)  常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限在胰头癌晚期可有指肠圈扩大或指肠呈反“”形改变低张GI检查使指肠平滑肌松弛蠕动减少从而利于观察指肠粘膜的变化如纹理紊乱粘膜中断壁僵硬等   ()细胞学检查 目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查对胰腺癌有很高的诊断价值是种简单安全而有效的方法其主要诊断作用在于晚期不能手术病人可以明确诊断细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用并可代替胰腺活检从而避免因活检引起出血胰瘘急性胰腺炎等并发症发生胰腺癌的早期诊断关于胰腺癌的早期发现早期诊断直是人们探索力求解决的问作者认为对此应做好以下几方面的工作 影像学检查   .B超检查　为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法检查时应注意胰头的大小如超声测量胰头部厚度大于mm（绝大多数男性胰头超声值小于mm女性小于mm）,胰体厚度大于mm者（正常男性小于mm女性小于mm）应进步追踪检查可见低回声实性占位胰体外形不规则能发现cm以上的肿瘤还能发现胰管扩张胆管（肝内或/和肝外）扩张胆囊肿大以及肝内转移灶等对cm左右的胰癌阳性率可达%   .纤维胃镜的超声检查　在胃镜顶端装上超声探头紧贴胃后壁对胰腺作全面检查不受气体干扰大大提高了胰腺癌的诊断率可清晰地显示胰腺结构发现早期病变   .CT检查　CT扫描可以显示胰腺肿瘤的正确位置大小及其与周围血管的关系并能发现直径约cm的肿瘤若能增强扫描或使些平扫难以确定的病灶显示得更加清楚在增强的胰实质内可见到低密度的不规则的病灶借此检查可以进行分期以利判断手术方式和预后目前CT已成为诊断胰腺癌的主要方法CT诊断胰腺癌的准确率可达%   .磁共振成像（MRI）　可显示胰腺轮廓异常根据T加权像的信号高低可以判断早期局部侵犯的转移对判断胰腺癌尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描是胰腺癌手术前预测的较好方法   .内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）　对胰腺癌的诊断具有较高的特异性除显示主胰管狭窄充盈缺损和闭塞外还可以清晰地观察到胰管狭窄的形态改变可检查出肿瘤小于cm的胰管病变是诊断小胰癌的有效方法   .选择性血管造影（SAG）　SAG是种损伤检查但在肿瘤cm时即可做出诊断能显示胰腺周围动脉的形态对判断肿瘤有无血管侵犯重要意义如动脉不规则狭窄闭塞并可根据异常的血管区域推测肿瘤的大小还可根据SAG所见判断肿瘤手术的可能性和选择手术方式判断手术能否切除很重要的就是有封锁动脉浸润在平常影像学结果不能明确诊断时选用准确率高于%   .子母胰管镜检查　是最近研制和开展的种新方法其子镜（胰管镜）直径仅为mm不必行指肠乳头切开术是由母镜（纤维指肠镜）插入胰管内直接观察管内情况胰腺癌时粘膜隆超发红狭窄闭塞等但该镜目前尚存在管径太细易折损前端不能改变方向不能取活检但经过若干年后有可能成为诊断胰腺癌的主要手段   肿瘤标记物   自年Koprowski等发现与消化道肿瘤相关抗原CA-以来由于单克隆技术的开发取得了突飞猛进的发展目前发现与胰腺癌相关的肿瘤标记物有多种临床常用的除CA-外还有CASpan-Dupan-POACEA等目前国内所用的试剂多为进口的较昂贵多数医院尚未能普及但肿瘤标记的检测对胰腺癌的筛选诊断术后复发及转移的监测以及胰腺良恶性肿瘤的鉴别都有着重要作用若用两种或两种以上的肿瘤标记物检查可提高其阳性率   .CA- 　是胰腺癌的相关抗原其表达依赖于lewis血型抗原的表达lewis阴性者CA-的检查也为阴性CA-诊断胰腺癌的敏感性特异性和准确性分别为.%%%而小胰腺癌病人CA-的水平不高小于cm的腺癌阳性率仅.%而肿瘤较大的病人CA-的水平较高阳性率达%以上分界值定为kU/L高于此值者高度怀疑胰腺癌同时还可以判断预后肿瘤切除后CA-降至正常值血清临界值为kU/L者预后较好如果肿瘤复发转移或病情恶化可见CA-的再度明显升高故CA-是胰腺癌的有效标记物    .CA 　也是lewis系统的个抗原与CA-有很好的相关性不必同时将这两个抗原起测定但若将CA和CA联合检测可提高对胰腺癌诊断的敏感性   .Span-　腺癌病人可高达 KU/L其敏感性为%特异性为%但对于小胰腺癌的诊断不理想小于cm的肿瘤阳性率仅为%   .Dupan-　 其临界值为KU/L对胰腺癌的敏感性为%～%与CA-联合检测可使阳性率提高到%胆受肝功能的影响与GOT有密切相关   上述这些标肿瘤记物尚不能广泛开展特异性偏低对早期癌和小胰腺癌（cm肿瘤以及临床Ⅳ期的胰腺癌阳性率明显提高CEA阴性者平均生存期为.个月比阳性者明显延长可以用来判断预后   癌基因检测   .Yas基因　胰腺癌有高频率的C-Ki-ras基因第密码子的点突破而胰腺其它疾病不具有这种标志性改变C-Ki-ras第密码子在胰腺癌中有很高的发生率用PCR（核酸杂及聚合酶反应）辅以寡核苷酸杂交或PCR产物检测胰腺组织C-Ki-ras癌基因第密码子点突变可能成为胰腺癌诊断与鉴别诊断的可靠分子生物学手段有报道在已确诊的例胰腺癌中例有该基因第密码子的突变阳性率为.%与国外相致（例均为阳性达%）而非胰腺癌病例（如胰岛素瘤壶腹癌胃癌胆囊癌等共例）均为阴性这种基因突变的检测可用来早期诊断胰腺癌和鉴别诊断   .C-erbB-基因　该基因产物表达在胰腺部中阳性率高并与肿瘤大小及预后有关   .P　抑癌基因在胰腺癌中表达率高,具有特异性, 有明显的诊断价值对胰腺的良恶性肿瘤的鉴别有意义 可并发胆管梗阻指肠梗阻等症状()围手术期处理 胰腺癌病人常常全身情况欠佳而根治性手术尤其是胰指肠切除术创伤大出血多并发症多手术死亡率高因此正确积极的围手术期处理分关键   .术前改善病人全身情况   ()加强营养纠正低蛋白血症：宜给高蛋白高糖高维生素低脂肪饮食辅以胰酶等助消化药物()维持水电解质平衡()补充维生素K病人常有不同程度的肝功能损害重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道使脂溶性维生素K不能正常吸收导致疑血酶原合成不足因而从入院起即应注射维生素K直到手术同时进行保肝治疗()控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多旦检查证实应使用普通胰岛素控制血糖在．～．mol／L尿糖在(＋)～(－)范围内   ．术前减黄问题：胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄对出现黄疸时间较短全身状况尚好消化功能凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者可不减黄而行期胰指肠切除术但若全身状态差胆红素高于μmol/L粪胆原阴性黄疸出现时间超过周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄具体方法有胆囊造瘘PTCD经指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管   ．预防手术后并发症   ()预防性使用抗生素：术前若无感染不必过早应用抗生素于手术开始前分钟静脉给次足量广谱抗生素即可手术超过小时再添加个剂量   ()呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见术前就应采取预防措施严格忌烟最好周以上教会病人进行深胸式呼吸锻炼有助于防止术后肺泡萎缩肺部感染和低氧血症这些措施简单有效但很少受到医生重视   .加强术中处理：术中必须保持血压稳定供氧充分腹肌松弛镇痛良好术中应监测尿糖血糖将其控制在合理范围胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下术中大量失血大量输血时可能发生凝血障碍术中除精心操作减少出血外尽量输日以内新鲜血不输周以上陈旧血   .术后处理   ()继续应用抗生素   ()防止胰瘘除管理好胰管引流和腹腔引流外可用生长抑素肽抑制胰液分泌能显著减少胰瘘机会   ()合理进行营养支持   ()重视引流管的管理密切观察胃管胆道胰管引流和腹腔引流情况保持通畅准确

记录

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引流量并注意其形状变化发现问题随时解决   ()手术切除  胰腺癌的治疗以手术治疗为主但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除胰头癌的手术切除率在％左右胰体尾部癌的切除率更低在％以下胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种   ．胰头指肠切除术(PD)：是胰头癌的首选根治性切除术式由Whipple在年首创虽在以后的年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革但至今仍习惯地把胰指肠切除术简称为Whipple术   适应症：对般状态好年龄＜岁无肝转移无腹水癌肿末浸润周围血管的胰头癌均适于行PD   ．全胰切除术(TP)：适应症：癌波及全胰无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症全胰切除术的优点除了彻底切除胰内多种病灶外还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合可完全避免胰瘘的产生但全胰切除术后也有不少问题可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍终生需要应用胰岛素及消化酶治疗故应严格掌握其适应症因此行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定更重要的是要考虑到病人   对疾病的认识程度病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解能否自行注射胰岛素家属能否协助管理糖尿病以及经济状况等只有具备上述条件才能决定行TP   ．胰体尾部切除术(DP)：适应于胰体尾部癌无转移者连同脾脏胰体尾部肿瘤及周围淋巴结并切除手术操作简单手术并发症少手术死亡率低胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊多属中晚期癌能作根治性切除者不到％由于切除时已有胰外转移故术后生存期常不满年   ．保留幽门的胰指肠切除术(PPPD)：PPPD仅适用于壶腹癌较小的胰头癌指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润胃周围淋巴结无转移者   ()不能切除的胰腺癌的转流术  由于胰腺癌早期诊断困难根治性切除率还很低这样就有相当部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定对胆管下端的肿瘤可任选胆管或胆囊与空肠吻合最好用Roux－Y袢可减少逆行感染只要胆管明显扩张即使其内为“白胆汁”也不妨碍吻合后的黄疸消除如果肿瘤靠近胆管入胰处则只要有可能最好施行胆总管与空肠Roux－Y袢的端侧吻合以免癌肿沿胆总管上侵至胆囊管开口处导致转流失效此外如考虑到肿瘤已属晚期存活时间不会超过年者可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下cm之空肠内妥善固定此手术优点为：①简单易行；②减黄效果好胆汁通过T管刺激空肠肠蠕动恢复早蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出以利于消化吸收待到异物长期存留造成影响时病人早已因肿瘤进展而死亡至于胃空肠吻合其适应症为：①临床上表现为指肠梗阻的症状或体征②胃肠透视或内镜检查见指肠有狭窄僵硬癌性浸润③术中见指肠狭窄受压   ()放射治疗 胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高而胰腺周围如胃小肠肝肾脊髓等的放射耐受性偏低给放射治疗带来不利近年来随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗

计划

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的多野体外放疗的开展放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之   术中放疗用～MV高能电子线在充分显露肿物尽可能切除肿瘤移开周围正常组织情况下准确将相应限光筒置于肿瘤上术中次大剂量照射～Gy照射时间约～分钟体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗用CT精确定位作放射治疗计划使胰腺癌病变部位得到高剂量照射周围正常组织得到较好的保护用mVx线腹前野加两侧野等中心照射每次～cGy每周次剂量～Gy／～周可连续治疗也可分段治疗   ()化疗  胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视与其他肿瘤相比胰腺癌的化疗效果不能令人满意这主要有两方面原因：方面是由于肿瘤的生物学特性对化疗不够敏感同时在研究中没有理想的观察指标因此临床医生往往对此兴趣不大另方面胰腺癌病人常常表现为恶心呕吐厌食体重减轻和吸收不良因此很难耐受系统的化疗   ．胰腺癌的系统性化疗：很多文献

报告

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了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验效果较好的联合化疗方案主要有：-FuMMC-FuMMCStreptozotoin(链脲菌素)-Fu＋ADMMMC这些联合化疗方案的敏感率可达到％左右明显高于单剂化疗的效果病人的生存期亦显著延长MFA方案用法：   MMC mg／m静注第日；   -Fu mg／m静滴第日；   ADM mg／m静注第l日   第周重复疗效：CRPR为％   ．胰腺癌的区域性化疗：胰腺癌的区域性化疗就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物其理论依据主要是：①目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时进入胰腺癌组织的药物太少有关而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；②系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织可明显减少全身的毒副作用并因此可以增加化疗药物的用量总之通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性并可增加化疗药物的用量提高了化疗的效果同时可明显减少化疗药物的毒副作用 　胰腺癌应与胃部疾病黄疸型肝炎胆石症胆囊炎原发性肝癌急性胰腺炎壶腹癌胆囊癌等病进行鉴别   ．各种慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛但腹痛多与饮食有关黄疸少见利用X线钡餐检查及纤维胃镜检查不难作出鉴别   ．黄疸型肝炎：初起两者易混淆但肝炎有接触史经动态观察黄疸初起时血清转氨酶增高黄疸多在～周后逐渐消退血清碱性磷酸酶多不高   .胆石症胆囊炎：腹痛呈阵发性绞痛急性发作时常有发热和白细胞增高黄疸多在短期内消退或有波动无明显体重减轻   ．原发性肝癌：常有肝炎或肝硬化病史血清甲胎蛋白阳性先有肝肿大黄疸在后期出现腹痛不因体位改变而变化超声和放射性核素扫描可发现肝占位性病变   ．急慢性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴饮暴食史病情发作急骤血白细胞血尿淀粉酶升高慢性胰腺炎可以出现胰腺肿块（假囊肿）和黄疸酷似胰腺癌而胰腺深部癌压迫胰管也可以引起胰腺周围组织的慢性炎症腹部X线平片发现胰腺钙化点对诊断慢性胰腺炎有帮助但有些病例经各种检查有时也难鉴别可在剖腹探查手术中用极细穿刺针作胰腺穿刺活检以助鉴别   ．壶腹周围癌：壶腹周围癌比胰头癌少见病起多骤然也有黄疸消瘦皮痒消化道出血等症状而壶腹癌开始为息肉样突起癌本身质地软而有弹性故引起的黄疸常呈波动性；腹痛不显著常并发胆囊炎反复寒战发热较多见但两者鉴别仍较困难要结合超声和CT来提高确诊率壶腹癌的切除率在％以上术后年存活率较胰头癌高 关于胰腺癌的早期发现早期诊断直是人们探索力求解决的问题对此应做好以下几方面的工作   （）医生在广大人群中发现可怀疑对象即高危人群这是个非常困难的问题因为病人既没有特异的症状,也没有特异的体征,全凭医生的高度警惕,医生要做"有心人"病人所能提供的只有上腹胀痛有时胀感超过了痛觉其他只有消化不良体重减轻以及“突发性的糖尿病”等这些无特异性的症状临床医师若找不到其他疾病能解释以上这些症状时进而经过对症治疗以上这些症状未能改善改善后又恶化时临床医师就应大胆怀疑   （）普及防癌知识进行定期的例行体格检查开展级预防   （）对高危对象进行现代高科技的调查如综合应用B超ERCPMRI选择性腹腔动脉造影及新近发展的癌基因检测 胰腺癌 胰腺癌（carcinoma of pancreas）在消化系统癌中较为少见，据不完全统计，在我国占人体癌的1％。日本统计，在70年代以后有明显上升趋势，这可能与饮食中蛋白质、脂肪成分逐年增高有关。患者年龄多在40～70岁之间，男多于女。 病变 胰腺癌可发生于胰腺的头、体、尾部或累及整个胰腺，但以胰头部最多，约占胰腺癌的60％～70％。Bell通过609例尸检统计，本癌发生在胰头部者占59％，体部18％，尾部7.5％，弥漫性者15％。胰腺癌的大小和外形不一，呈圆形或卵圆形。边界有的分明，有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。有的呈凹陷硬块状埋在胰腺之中，活检时需深取组织方能查出。有的甚至在开腹探查时，肉眼上仍很难与慢性胰腺炎时增粗变硬的胰腺相鉴别。 镜下，胰腺癌有以下几种类型 1．腺癌 癌细胞来自导管上皮，排列成腺样，有腔，称腺管型腺癌（tubular adenocarcinoma），此型占大部分，约80％，其中有的为乳头状腺癌或乳头状囊腺癌；也有的来自腺泡称腺泡型腺癌（acinar adenocarcinoma）。分化较高的病例可见癌细胞呈楔形或多角形，胞浆含嗜酸性颗粒，形成腺泡或小团块，极似正常胰腺腺泡。有时腺癌细胞产生粘液，胞浆透明。 2．单纯癌 癌细胞呈圆形或多角形，有时可出现多形性癌细胞或癌巨细胞，无腺体结构。有的癌细胞形成细条索状胞巢，被间质结缔组织分隔，呈硬癌构型。有的癌细胞多，间质少，形成髓样癌，这样的癌组织易发生坏死而形成囊腔。 3．鳞状细胞癌 少见，来自胰腺管上皮的鳞状化生。有时可见鳞状细胞癌和产生粘液的腺癌合并发和生（腺鳞癌）。 扩散转移 胰头癌早期可直接蔓延到邻近组织如胆管与十二指肠，稍后即转移至胰头旁及总胆管旁淋巴结，肝内也可有少数转移灶。胰体癌及尾部癌的扩散则较为广泛。常直接与腹腔神经丛接触并侵入神经周围淋巴间隙，进一步发生远隔部位的淋巴道或血道转移，常在肺内形成转移癌。 临床病理联系 胰头癌早期可有总胆管梗阻现象，临床上出现逐渐加重的黄疸。胰体尾部癌临床上常无黄疸，但常因癌组织侵入门静脉而产生腹水，压迫脾静脉发生脾肿大，侵入腹腔神经丛而发生深部疼痛。有时患者血清中胰蛋白酶、亮氨酸氨基肽酶（leucine aminopeptidase）、淀粉酶等均增高，但由于其结果均不恒定，在临床诊断上不常应用。有报告约80％～90％患者血清CEA检出阳性，但因CEA的特异性不强，亦不能作为诊断本癌的根据。（胰腺癌有哪些危险因素? (1)长期吸烟； (2)饮烈性酒； (3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病； (4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食； (5)长期接触汽油类物质。 胰腺癌有哪些早期警号? (1)上腹不适和疼痛：60%的患者初期有些症状，表现为上腹疼痛和说不清的不适感，闷堵感，时轻时重，时有时无，一般夜间更明显。 (2)食欲不振、消瘦：以食欲不振为首发症状的约10%，部分以消瘦为首发症状。其实，这已非早期征象。有认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。 (3)黄疸：为后期表现；但有14%的病人是首发症状。以往认为“无痛性黄疸”是胰头癌的典型表现，其实不然，大多数病人伴有不同程度的腹痛。 出现什么情况可以考虑胰腺癌? (1)进行性阻塞性黄疸； (2)原因不明的顽固性上腹痛、腰背痛； (3)不能解释的体重减轻； (4)脂肪泻(因胰液排泌不足，脂肪消化不良而引起)； (5)糖尿病(由于胰岛细胞被破坏，出现症状性糖尿病)。 40岁以上出现哪些表现要注意早期胰腺癌? (1)若有若无的上腹痛； (2)不明原因的厌食，背部疼痛； (3)不明原因的消瘦； (4)不明原因的梗阻性黄疸； (5)反复发作性胰腺炎； (6)无明显诱因出现忧郁型精神病； (7)不明原因的下肢血栓性静脉炎； (8)不能用其他原因解释的中年人糖尿病；这里值得提出的是，胰腺癌病人的腹痛特点是在夜间或仰卧位时加重，俯卧、坐、立、前倾位或走动时减轻 胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述。1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功，从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年，Rockeg首先实行了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。 在我国，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。而且据北京地区7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％，近年来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占70％左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。 胰腺癌发病迅速，有9成胰腺癌患者被确诊时，已属晚期，胰腺癌是致死率最高的肿瘤之一， 胰腺癌晚期的症状有：       1、发热　至少有10%的患者在病程中有发热出现。胰腺癌晚期临床可表现为低热、高热、间歇热或不规则热等。原因可能与癌细胞本身释放的致热源或继发性胆道感染有关。       2、消瘦　体重下降明显的常见胰腺癌晚期症状，90%的患者有消瘦，其特征是发展迅速，考虑与胰液胆汁缺乏、消化吸收功能差、食欲不佳、睡眠、精神负担重以及癌细胞直接作用等相关。       3、黄疸　是胰腺癌晚期患者的重要症状，而阻塞性黄疸是胰头癌的最突出表现，发生率在90%以上。而早期胰体、胰尾可无黄疸。黄疸通常呈持续性且进行性加深。完全梗阻时，大便可呈陶土色，皮肤黄染可呈棕色或古铜色，伴瘙痒。       4、腹痛　上腹部不适及隐痛是胰腺癌晚期最常见的首发症状。腹痛部位定位不清，范围较广。典型部位是中上腹和左季肋部，可向背、前胸、右肩胛部放射。腹痛可表现为钝痛、重压痛、啃咬痛等，多呈持续性，可在饭后加重。       5、神经症状　部分患者可有焦虑、抑郁、失眠、性格改变等表现。       6、消化道症状　包括食欲不振、消化不良、恶心呕吐、腹泻、便秘或消化道出血等症常有发生，但不具有特异性的胰腺癌晚期症状。   胰腺癌就是胰外分泌性腺癌，在常见的内脏恶性肿瘤中占第二位，占胃肠道癌症死亡的1/5。其发病率男性多于女性，发病年龄在40～70岁之间，发病原因尚未明了，可能与饮食（高脂肪、高蛋白物）、吸烟、慢性胰腺炎、糖尿病等因素有关。其早期症状主要表现为食欲不振、消瘦；上腹不适和疼痛及黄疸。     1、食欲不振、消瘦     胰腺癌的早期症状可表现为食欲不振、消瘦，具体以食欲不振为首发症状的约10%，部分以消瘦为首发症状。其实，这已非早期征象。有认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。     2、上腹不适和疼痛     胰腺癌的早期症状可表现为上腹疼痛和说不清的不适感，闷堵感，时轻时重，时有时无，一般夜间更明显。     3、黄疸     黄疸为胰腺癌患者的后期表现，但有14%的病人为早期症状。以往认为“无痛性黄疸”是胰头癌的典型表现，其实不然，大多数病人伴有不同程度的腹痛，所以腹痛应引起人们足够重视。 　胰腺癌是发生于胰腺外分泌腺的恶性肿瘤。胰腺恶性肿瘤可来自胰腺外分泌腺、内分泌腺或非上皮组织，其中95％为胰腺癌。近20年来胰腺癌发病率逐渐增高趋势明显，恶性程度高、发现多为晚期，预后极差。发病年龄以45～70岁为最多见，40岁以下患者不到2％，男女比为l.3～1.8：1。   病理   胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但胰头最多见，约占60％—70％，胰体5％—10％，胰尾10％—15％，弥漫性病变10％。按WHO标准原发性胰腺外分泌腺恶性肿瘤有导管腺癌、浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、导管内乳头状粘液癌、腺泡细胞癌、胰母细胞瘤、实性乳头状癌、破骨细胞样巨细胞瘤等，其中85％～90％起源于胰导管上皮细胞。   胰腺癌确诊时，仅有10％的癌灶局限于胰腺，90％已有转移，转移以胰周和腹腔脏器为多，其中50％为肝转移，25％为肠系膜转移，20％侵犯十二指肠。早期发生转移的因素有：①胰腺无真正意义上的包膜；②胰腺血管、淋巴管丰富，肿瘤生长快；③胰腺区域腹膜较薄，癌细胞易于突破。   转移方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移。①直接蔓延：胰头癌在早期就压迫并浸润邻近的脏器（胆总管、十二指肠、门静脉、腹膜后组织、结肠），胰尾癌多见腹膜转移，癌细胞可直接种植于腹腔神经组织。②淋巴转移：胰头癌常经淋巴转移至幽门下淋巴结，也可累及胃、肝、腹膜、肠系膜、主动脉周围，甚至纵隔、支气管周围、锁骨上淋巴结。③血行转移：胰体尾癌易早期发生血行转移，转移至肝最为常见。并可经肝静脉侵入肺部，再经体循环广泛转移至其他脏器。 一项研究表明，人类巨噬细胞金属弹性蛋白酶(HME)过表达与胰腺癌预后恶化有关。   德国海德尔堡大学的Peter　Balaz博士指出，HME是基质金属蛋白酶(MMP)的一种，与弹性蛋白、各种基质和非基质底物的降解有关，该物质已在皮肤癌、星细胞瘤、胶质母细胞瘤和肝癌中发现。　   研究人员检测39例胰腺癌、13例正常对照本和16例胰腺炎的HME表达，分析与临床病理参数和生存时间的关系。结果发现，正常组织中只能检测出非常低的HMEmRNA表达，免疫组化检测阴性。胰腺癌HME　mRNA升高41倍，其中，在18例(56%)胰腺癌标本、20例(63%)基质细胞标本和8例(25%)胰腺癌/基质细胞标本中HME免疫组化中度阳性。慢性胰腺炎的HMEmRNA表达增高3到16倍，仅3例正常组织标本HME免疫组化阳性。HMEmRNA阳性患者的平均生存期为11.5月，显著低于阴性患者的22月。采用单变量和相关分析发现，HME阳性率与患者年龄、性别、肿瘤大小、分期、淋巴结转移和分级无关。此外，研究人员还发现在5种人类胰腺癌细胞株中同样可以检测到HMEmRNA表达。研究人员推测，HME可能刺激胰腺癌细胞的生长和血管侵犯，但不会影响淋巴结转移形成。现在进入临床试验的非选择性基质金属蛋白酶抑制剂已经体现出改善早期胰腺癌预后的作用，而选择性抑制剂可以特异性的作用于胰腺癌的进展。   Balaz博士认为，胰腺癌的治疗应该包括HME抑制，发展选择性MMP抑制剂将增加胰腺癌的治疗手段。 到目前为止，接受胰十二指切除术的胰腺癌病人的5年生存率极低。据报告从3%~25%不等。偶尔有报告肿瘤很大的病人生存很长时间，但生存者的大多数却是小的病灶，并没有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。胰切除后的平均生存期是17个月。最近的研究指出，围手术期输血有害于胰十二指肠切除术后的生存率。此外，肿瘤DNA倍性和细胞增殖指数与肿瘤的大小和阳性淋巴结数量一样，或更明确地预示生存情况。 合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌   对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标记物等。B超有简便、经济、无创、可重复等优点，对胰胆管扩张比较敏感;但有15%～25%的病人因受肠气和胰腺位置的影响，无法清楚显示胰腺全貌。CT应作为常规检查手段，特别是螺旋CT，在早期胰腺癌诊断方面可达到超声内镜(EUS)的水平。MRCP是一种安全、无创的胰胆管影像学检查技术，在反映胰胆管全貌上优于ERCP，但在胰腺癌早期诊断方面尚不能完全取代ERCP。虽然目前血清学肿瘤标记物对诊断早期胰腺癌的价值不大，缺乏像诊断原发性肝癌时AFP那样敏感、特异的标记物，但将目前的肿瘤标记物联合检测(如CA199、CA50、CA242和CEA等)，并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的早期诊断。   由于80%以上的胰腺癌起源于导管上皮，因此可利用ERCP检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查，癌基因突变和肿瘤标记物检测，这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展， 它能显著提高早期胰癌的检出率。近年来文献中报道的微小胰癌和原位癌，均是采用上述方法发现的，这部分胰腺癌病人的治疗效果相当满意，5年生存率近100%[3]。值得一提的是，虽然胰液中K-ras基因突变并不能确诊胰腺癌，但对阳性的患者应密切随访，及时处理。有报道胰腺癌确诊前3年半即发现胰液中K-ras基因突变者。   另外，许多新的 影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌的早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT (将ERCP与螺旋CT相结合)、正电子发射断层扫描(PET)等，影像学技术的发展将使越来 越多的小胰癌得以发现。   4　加强基础研究，实现胰腺癌的早期诊断   过去的10年中，虽然由于影像学技术的飞速发展，使小胰癌的发现成为可能，但胰腺癌具有高度侵袭性，较早时即可沿神经、血管、淋巴发生转移，因此胰腺癌的早期诊断仅靠目前的 影像学手段难以实现。必须寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查工具。同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助，这是今后 需要努力的方向之一。   综上所述，重视胰腺癌的早期诊断，使之能够早期发现，及时治疗，是改善胰腺癌预后的关键;提高对胰腺癌的警惕性，合理选择辅助检查手段，加强临床、影像、病理等多科协作，是目前条件下进一步提高胰腺癌早期诊断率的重要措施;相信随着影像学技术的发展，以及胰腺癌分子生物学研究的继续深入，胰腺癌难以早期诊断的现状将会有较大的改观 文档已经阅读完毕，请返回上一页！