带跖趾关节的复合组织瓣移植修复手部严重创伤

带跖趾关节的复合组织瓣移植修复手部严重创伤 带跖趾关节的复合组织瓣移植修复手部严 重创伤 2005年l0月第2l卷第l0期Chin!堕Q!!:!:::! 的大量包膜下积血的脾损伤,亦为介入 栓塞治疗的相对禁忌,此类患者栓后手 术率高并有迟发性破裂隐患存在.因此 重症或疑有腹内脏器合并伤的脾破裂, 不能过于信任CT的单次检查结果,空腔 脏器的损伤在大多情况下CT和DSA是 难以发现的,必须进行临床的密切观察 并及时进行影像学复查. 栓塞的体积大小与栓后临床反应密 切相关,损伤部位栓塞的准确性又与治 疗效果关联.在栓塞治疗中,力求在达 到治疗目的的同时尽量减小栓塞体积, 并在局限性脾破裂栓塞中注意应用超选 择性插管,以减少误栓或栓塞过度.从 不同栓塞体积进行比较,栓塞40%以下 组栓后临床症状最轻,在CT复查中病灶 区域缩小程度最佳;而90%以下组因栓 塞范围较大,栓后临床反应亦较强,CT 复查脾内软化灶保留也较大.因此栓塞 体积应尽量掌握在40%以下,使伤者在 获得较好的栓塞止血效果的同时,减轻 治疗后伴随的副反应程度. 4参考文献 1MuchaPJr,DalyRC,FarnellMB.Selective managementofbluntsplenictrauma.JTrau- ma,1986,26:970—979. 2BuntainWL,GouldHR,MaulK1.Predicta- bilityofsplenicsalvagebycomputedto- mograghy.JTrauma,1988,28:24—34. 3曹金铎,陈道达.脾脏外伤.见:曹金铎, 主编.脾脏外科.第1版.北京:人民卫生 出版社,2002.213—237. 4章爱斌,韩春蕃,陆永良,等.放射性介 入诊断治疗腹部闭合性损伤.中国普通外 科杂志,2000.9:412—414. 5WolfmanNT,BechtoldBE,ScharlingES,et a1.Bluntupperabdominaltrauma:evaluation byCT.AJRAmJRoentgenol,1992,158: ? 785? 493—501. 6WilliamsRA.BlackJJ,SinowRM,eta1. Computedtomography—assistedmanagement ofsplenictrauma.AmJSurg.1997.174: 276—279. 7冯敢生.脾脏疾病的DSA检查和诊断. 见:欧阳墉,主编.数字减影血管造影诊断 学.第l版.北京:人民卫生出版社, 2O00.324—333. 8乔海泉,姜洪池,代文杰.脾损伤新分级 的意义.腹部外科,2001,l4:197—198. 9康骅,孙家邦,贾建国,等.闭合性腹部 损伤脾破裂非手术治疗的探讨.中华肝胆 外科杂志,1999,5:l1l—l13. 10吕维富,张学斌,张行民,等.部分性脾 栓塞术治疗外伤性脾破裂的疗效和经验. 中华放射学杂志,2003,37:1092—1096. (收稿13期:2004一l0—20) (本文编辑:何跃) 带跖趾关节的复合组织瓣移植修复手部严重创伤 林涧应振端余云兰 手部小关节损伤是手外科一种较为 常见的损伤,对于这类损伤的重建修复 要求较高且较为棘手,尤其是合并皮肤 等复合组织缺损,不仅要处理骨与关节, 还要处理皮肤等复合组织缺损.既往常 用截指残端修复,关节融合,关节成形及 人工关节置换等方法进行治疗,但都不 能够一次性修复创面的复合组织缺 损….2001年9月一2004年l0月,笔 者应用吻合血管,神经带跖趾关节复合 组织移植修复手部严重创伤8例,获得 了较为满意的手术效果.报告如下. 1临床 1.1一般资料 本组男5例,女3例;年龄l7,56 岁,平均26岁.其中拇指2例,示指5 例,中指l例;左手指3例,右手指5例. 损伤原因,冲压伤4例,电钻刺钻伤2 例,圆盘锯伤l例,铁链绞伤l例损伤 作者单位:321300永康市第六人民医院 手显微外科中心 情况:掌指关节内粉碎性骨折合并手掌 皮肤缺损1例,掌指关节内粉碎性骨折 合并手背皮肤缺损3例,掌指关节内粉 碎性骨折合并手掌,手背皮肤缺损2例, 合并多指损伤5例.均为急诊手术. 1.2手术方法 臂丛麻醉+硬膜外麻醉,手术在止 血带控制下进行,患者取仰卧位,患手上 肢外展位(外展80.)置于手术桌上.手 术分两组进行,即一组处理供区,一组处 理受区. 1.2.1受区组:行损伤创面部位彻底清 创后,按术前以指掌侧总动脉供血, 掌背静脉回流特点,根据伤口情况在掌, 背侧选择切口,解剖游离血管,神经,肌 腱并标记备用,且给予保护,修整近节指 骨和掌骨残端.供区血管断蒂后缝合 (有部分患者足背侧需游离植皮)关闭 伤口,包扎. 1.2.2供区组:按术前设线在足背 侧做…S’形切口,皮下游离跖背静脉或 足背静脉,切勿伤及跖背皮瓣或足背皮 瓣皮支血管,近端根据受区需要游离长 度,然后切开深筋膜,解剖跖背动脉或足 背动脉足底分支(切勿伤及足底皮瓣动 脉分支血管),在跖趾胫腹外侧解剖足底 固有动脉及神经,近端解剖至第1趾蹼, 远端解剖至第2足趾的趾间关节,切断 结扎,根据受区需要依次切取足背皮瓣 (含静脉,神经,肌腱),跖趾关节,足掌侧 皮瓣(含动脉,神经,肌腱)等复合组织, 沿关节囊游离关节,使其与周围分离,注 意勿损伤腓侧血管,以保证跖趾远端血 供.根据受区关节缺损需要,用骨刀或 电锯截断跖趾关节及复合组织切取,保 护好携带足背,足底及足趾皮瓣,血管神 经,肌腱等的复合组织.放止血带观察 血供,将供区血管断蒂,将取下的带跖趾 关节的复合组织镶嵌在已处理好的受区 处.使关节屈曲20.一30.位用克氏针交 叉或贯穿固定缺损处做骨融合术,用3 — 0肌腱线常规吻合肌腱,调整好血管 的张力,在显微镜下用10—0无损伤线 和9—0无损伤线分别精细吻合血管,神 经.部分患者需行指一趾血管,神经精 细吻合,在术前应考虑游离移植的复合 附々m侍绎近』”精 嘲鲁蹬_liI__1协取f_砘嘣们2 什埘蚶螂修修啦约45mn剖似 媳1.I『】棒部绀随H艟裔止队 I3术址 水按蚍f;情 况fl感郭仃九真凿等f眦叫J骜择 疗方洼州自嫂采什,&姑 协情f兄绵台寺世认真牲什]水雨建方 靠尽I能【划々E且9仃利I后向下陡 J复清例庸彻酶,木小量严崭II” 肌,”if~ll?局山血产ltflLI]lll压地血肾 心等导故手术毗水中解剖楚 操怍仔蛐耐tL,动n轻最懈瑚肿血 臂n走竹睡t样邗f坼监 舯脉圣{lm蔓*被肇营骨幔指甘 战喘截下F常阿晴.尤娃端{千质硬化及 髓腔批辛”免戈移植发生骨下连 0f节【定fI1.旋转腿h览 用畸形;儿事硅节移植【”啊将目骺包括 扛J避免撒惭f}骺崧响黄蛙术 JllJn肘,70精I崽腋谴样n】增 静l1抒【们J』翱建压止检I口啦 下JDfi~恍蔓址于仆利最终要选 刮的14的昕”.术开能埭精,t丹 垂』H}?指患杆功能髓坏.士被 曲艏博棚什祭件扦给千r}- 煎器【电胜疗法手,拨啦等 址 4参考文献 1懈错2n帆l由『 iI*节#+建措问盐口用手讣+ !桨5了)】rl砾’?,tE 々”IJ济向…束姓版 2005年1O月第21卷第10期ChinJTrauma,Octo::: 社,2002.722.1996.190—191 3徐达传,主编.手功能修复重建外科解剖 学.第1版.北京:人民卫生出版社, 臀部动脉损伤六例的介入栓塞治疗 孙如泉刘泽吴文元刘桂云冯奠毅刘国强韩广普 臀部血管损伤虽然较为少见,但处 理却较为棘手和复杂,如果处理不当,可 导致患者出血性休克甚至死亡….臀部 血管损伤的关键在于早期诊断和止血, 目前常用的诊治方法均有一定的限度和 不足.近年来介入技术已广泛应用于创 伤出血的诊断和止血.笔者应用该方法 对6例臀部动脉损伤进行了早期诊断和 栓塞治疗,均获成功.报告如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组男5例,女1例;年龄2l,44 岁,平均26岁.均为臀部利器刺伤,其 中左侧1例,右侧5例.伤口长度2.2, 4.3cm,平均3cm;均伴有严重出血及休 克. 1.2手术方法 首先用纱布对臀部伤口进行填塞止 血,绷带加压包扎,并积极进行抗休克治 疗.在血管造影机下采用Seldinger技 术,局部麻醉下经对侧股动脉穿刺插管, 使用5FCobra导管选择性插至患侧髂内 动脉内,进行动脉造影观察损伤血管的 部位及出血情况.完成后于髂内动脉内 推入适量弹簧钢圈和明胶海绵颗粒进行 栓塞治疗.完成后重复造影观察栓塞效 果.弹簧钢圈的数量可根据血管的损伤 情况合理选择.栓塞治疗结束后拔除臀 部伤口内的纱布,观察伤口有无出血,如 无出血可分层缝合伤口结束治疗. 本组6例均可见不同程度的血管痉 挛征象.5例可见明显造影剂外溢呈片 状持续染色,边缘模糊;1例血管内造影 作者单位:061001沧州中西医结合医院 创伤二科(孙如泉,吴文元,刘桂云,刘国强, 韩广普);河北省卢龙县医院骨科(刘泽,冯奠 毅) 剂中断,血栓形成.其中臀上动脉损伤 2例,臀下动脉损伤4例.血管损伤类 型:完全性断裂5例,不完全断裂l例. 完全性断裂近端血管回缩入盆腔内3 例,其中臀上动脉l例,臀下动脉2例. 本组均在患侧髂内动脉内直接栓塞 治疗,栓塞剂选用直径8mm的弹簧圈和 明胶海绵颗粒,共用弹簧圈16枚,平均 每例2.6枚.栓塞完成后再次造影可见 髂内动脉闭塞,血压逐渐回升.臀部伤 口纱布撤出后4例出血完全停止,2例 出血速度明显降低,经扩创探查发现系 静脉损伤出血,动脉出血均停止.本组 2例同时合并坐骨神经损伤,均进行神 经外膜吻合. 2结果 本组患者介入栓塞治疗均获成功, 术后出血停止,均未出现栓塞所致的并 发症.随访1,2年未再复发,2例合并 坐骨神经损伤患者肢体功能部分恢复. 3讨论 臀部血供比较丰富,主要由臀上动 脉和臀下动脉供应,臀部血管之间有广 泛的交通吻合,臀上,下动脉与旋股内, 外侧动脉及股深动脉的第一穿动脉之间 的交通又称”臀部十字吻合”.因此当臀 部血管损伤时,出血量往往很大.J. 一 般认为臀部肌肉肥厚,损伤后不会造 成生命危险,但是近几年已有臀部血管 损伤致死…的报道.因此,应当提高对 臀部损伤尤其合并血管损伤的重视. 臀部血管损伤诊断较为困难,关键 是提高对血管损伤的认识.臀部血管损 伤多为尖锐利器刺伤,伤口窄而伤道深, 伤口出血严重,多合并失血性休克,伤口 的位置多位于臀上,下动脉体表投影区 域.因此,对于发生在臀部的锐器伤如 (收稿日期:2005—03—13) (本文编辑:向勇) 出现上述情况时应注意有无臀部血管损 伤的可能.伤口的出血情况与动脉损伤 的类型有一定关系,但出血量不能作为 判断有无血管损伤的依据.当臀部动脉 不完全断裂或时,伤口的出血量往往较 大.当臀部主干动脉完全性断裂时,伤 口往往大量出血,当患者血压下降,同时 血管断端回缩,痉挛,血栓形成,伤口出 血逐渐停止.在抗休克治疗的过程中, 血压逐步回升,使伤口反复性大量出血. 有时近端血管可完全回缩至盆腔内,此 时臀部伤口的出血量相对来说较少,简 单的缝合有时即可”止血”,此种情况最 为危险,临床医师往往忽视了内出血的 可能,当患者出现不能解释的失血性休 克(与出血量不相符)时,才想到腹膜后 出血的可能,但此时往往已错过了抢救 的最佳时机. 动脉造影是最准确的方法,其不但 可以明确损伤血管的部位和程度,还可 推断出血管损伤的类型H.血管损伤动 脉造影可表现为造影剂外溢和断端血栓 形成,动脉闭塞以及不同程度的血管痉 挛等.尤其对于动脉完全断裂,断端回 缩入盆腔造成”原因不明”性的失血性 休克,动脉造影有着积极的意义.一般 认为动脉造影仅适用于状态稳定的患 者,而对于病情较重的患者应积极地手 术探查.笔者认为,进行动脉造影检查 是安全的,造影的同时可通过导管快速 地进行补液,输血等对症抗休克治疗,确 诊后还可进行血管内栓塞止血.对于动 脉造影在急诊创伤中的应用国内尚未广 泛开展HJ.但近几年随着认识的不断提 高,动脉造影和栓塞治疗已经在骨盆骨 折合并大出血中得到较好的应用】. 臀部血管损伤的治疗关键是如何止 血,由于伤口窄伤道深,同时大量出血而 难以显露血管,盲目地钳夹止血还有损