上颌骨翻转入路手术切除侵及斜坡肿瘤

上颌骨翻转入路手术切除侵及斜坡肿瘤 上颌骨翻转入路手术切除侵及斜坡肿瘤 2006年5月第22卷第5期ChinJN 上颌骨翻转入路手术切除侵及斜坡肿瘤 张黎郭京祁永发徐振纲刘少岩 【摘要】目的探讨采用上颌骨翻转入路手术切除侵及斜坡肿瘤的疗效及临床意义.方法 3l例侵及斜坡肿瘤患者,均采用上颌骨翻转入路手术切除.结果3l例患者均达到显微镜下肿瘤全 切除,全部患者获2.80个月随访,平均随访26个月,因肿瘤复发死亡5例,与肿瘤无关死亡2例,带 瘤生存5例,其余均无肿瘤复发,生活质量良好.手术并发症包括:创腔感染2例,保守治疗治愈;患 侧听力下降2例;脑脊液漏1例;张口受限1例;1例术后出现咽喉部肿胀致阻塞性通气困难,行气管 切开呼吸机辅助呼吸,7d后好转脱机拔管.结论上颌骨翻转入路手术切除侵及斜坡肿瘤具有显露 充分,肿瘤切除彻底的优点,疗效满意. 【关键词】斜坡;肿瘤;神经外科手术方法 MaxillarytranslocationapproachforsurgicalremovaloftumorsinvadingclivusZHANG 厶.GUO 如 lg,QtYong-fa,eta1.DepartmentofNeurosurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beng1 00029, China 【Abstract】ObjectiveTostudytheeffectivenessandclinicalsignificanceofmaxillaryapproachfor surgicalremovaloftumominvadingclivus.Methods31casesofclivaltumomweretreatedby maxillary approachforsurgicalremova1.ResultsTotalremovaloftumomwasachievedinallpatients.Allpatients werefollowedupfrom2to80months(meanduration:26months).7patientsdiedduringthe~llow—up period(5duetotherecurrenceoftumorsand2duetoothercauses).Therewerenorecurrencein19 patientswithgoodlivingquality.Thepostoperativecomplicationsincluded:2caseofinfection,1caseof postoperativeobstructivedyspnoea,1caseofcerebrospinalfluidleakage,allrecovered;2casesofdecreased hearingability:1caseofdecreasedabilityofopeningmouth.ConclusionsGoodexposureandcomplete removaloftumorscouldbeachievedbymaxillarytranslocationapproachforsum【calremovaloftumors invadingtoclivuswithg0odoutcome. 【Keywords】Tumor;Clivus;Neurosurgicalprocedures 侵及颅底斜坡的肿瘤常规神经外科手术入路难 以到达,一直是困扰神经外科医师的一个难题.作 者自1997年8月至2004年3月采用上颌骨翻转入 路手术切除31例侵及斜坡肿瘤,疗效满意,现 如下. 资料与方法 1.一般资料:本组3l例患者,男性18例,女性 13例,年龄11—73岁,平均39.5岁.其中鼻咽癌 7例,脊索瘤7例,腺样囊腺癌6例,嗅神经母细胞 瘤1例,筛窦癌2例,鼻咽纤维血管瘤2例,骨巨细 胞瘤2例,低分化癌2例,骨软骨肉瘤,上颌窦癌各 1例.临床首发及主要症状:头痛12例,面部麻木 作者单位:100029北京,卫生部中13友好医院神经外科(张黎, 郭京);中国医学科学院附属肿瘤医院头颈外科(祁永发,徐振纲,刘 少岩) . 临床论着. 和鼻塞各6例,视力减退,听力下降和复视各3例, 吞咽困难,声音嘶哑,突眼,鼻出血各1例.病程3d 一 3年.术前均行头颅CT和MRI检查.肿瘤平均 大小:6.1am×5.2cm×4.9cm,其中71%(22/31)病 例肿瘤侵及整个斜坡,65%(20/31)病例肿瘤侵及 海绵窦,7例脊索瘤均为Al—Mefly分型…中的? 型.4例行全脑血管造影术以明确肿瘤血供,并同 时行肿瘤供血动脉栓塞术.12例(39%)为术后复 发病例. 2.手术方法:采用经鼻气管插管全身麻醉,取 面部Weber—Ferguson切口(图1A)J,以碘伏消毒 颜面部,鼻腔,口腔,切口诸层浸润肾上腺素生理盐 水(每lOOml生理盐水中加入0.1%肾上腺素0.5 m1),切开至骨面,剥离眶筋膜显露眶下裂,进而显 露上颌骨颧突,梨状孔,上齿槽正中,以高速摆锯锯 开上颌骨颧突,额突,自口腔沿硬腭后缘横行切开患 侧软腭,以线锯自上齿槽正中锯开上颌骨和硬腭,凿 E丝-}F5Jf苹22琶』("』u.J, Jf忠删翼突,I.进4处骨i+i-连接(1刊l};lcJ均 离断后即可将撼块『颛骨'H生同硬腭歧F鼻翮侧 方控制领内动脉l的出inL.将垒I,J l-瘤上块切除后骨F水r微镜.哪除一钡底受累骨质, 分块切除肿.坝Jl51缺Hj筋膜或人J:砸JI;!严 修补缝合,肿痛除蟮瓣的颈内动等甄竖结构 用额颞部m箭芾之1l}_f状腱膜瓣觏肌瓣鼻ip孙憔 或颇脂等符活力的5瓣翻转盛修补.J.御?Jj' 复佗计钍板铣剀'【^1定I.颌懒l突及梢II 以汕纱段碘仿纱条摩颅底创ll歧缝轼腭 妓而郝.1 结果 3】删患扦均j^到术微镜HII唏f除f 2,3肿瘤患行术千于常觇放疗兄手术虼 病例颧}JJl_I均达刊I期Itl级愈台个部患 者扶2—8(】个』j随.,均26个川,闪肿复发北 r:5例(均为恶I+UI,I?搦心行1,肿瘤尤足北【:2例 (1蜘J死J急'I+I-.LL4]JL经察,I例死J'心病),带生 仃5例.j,余l9倒均尤肿晴f复发./质特良好 颜】i=lI部术匕l=JII舔痕术后1年多已不!【^. 于术并发症也括:创感2例.,]治治 愈;忠侧听r降2例:脯脊液瀚J倒,保,]治疗治 愈;怅I]受限1倒:l例术后f{{现叫啦挪肿胀敛m采 通气…对J:{气管忉JFl呼暇机李}li助呼暇,7n后好 转脱机拨无一例圳l颌骨坏北水下术人路 将义神终颍支离晰,1,I所__『丁患行陈叉神 经『.钡芰之外.手术术导敛新ih93顿神经损伤 底斜坡J叫立在,邻近}llii十伴,海绵凄, 颤内动脉眨睹多颅冲绛等哽经m竹.周l{;;】 义骨r踌i构l挡.静神经外科r水人路难以到 逃浸瞍斜坡的肿瘤多起病隐,『床现正特征 讹,f刮发脱il?』体帆I大.段重要I经【【[【管结 构.故该1=I【}r嘀的?除J来是扰种经外科I『lff的 难题 技斜垃的肿临球l并少见,Ll{类较多, 下罔 f线 露范围 jF翼越 线讶f 图1^.?:牲wIhInII:IIJ刖连接:圳-…?:(:Jl『]卅梭?…新cl戚 圉2斜坡秆索求~llllf似像j^术曲;l{_拉II3:}坡行常喃求前后MRI(*状n像)A木 俯;l】术f. 本组31例病例就涉及1O种病理类型,其中以鼻咽 癌,脊索瘤,囊腺癌为多(20/31).肿瘤多于硬膜外 浸润性生长,向前可侵犯鞍区,向后可压迫脑干,甚 至长入后颅窝,向侧方可侵入海绵窦,颅中窝甚至颅 前窝,向下可突人鼻腔或咽后壁,当然也可穿破硬膜 长入硬膜内.本组病例71%肿瘤侵及整个斜坡, 65%病例肿瘤侵及海绵窦,7例脊索瘤均为Al— Mefty?型,手术全切难度很大.脊索瘤,对放射治 疗不敏感的反复复发的鼻咽癌等治疗上以手术尽量 切除肿瘤作为首选?J,术中肿瘤切除程度是影响复 发率和5年生存率最为重要的因素. 近年来许多学者致力于各种手术入路的合理选 择以求最大限度的切除肿瘤J,良性肿瘤患者可 获长期治愈,恶性肿瘤患者可在生存期内提高生活 质量.但迄今为止没有一种入路适用于全部病例. 现今对于广泛浸润的肿瘤仍需多种入路联合应用, 如经口一硬腭,幕上下联合,扩大额颞硬膜外入路 等,甚至需分期手术治疗,给患者带来巨大痛苦和 负担. 1990年Janecka等率先提出上颌骨翻转面部 移位入路进入颅底.该入路的最大优点是可在直视 下显露蝶筛,鞍区,海绵窦,前中颅窝底,整个斜坡, 颞骨岩部和咽部等部位的病变.在不牵拉破坏脑组 织的情况下即可获得上述诸部位的良好显露,利于 肉眼下全切肿瘤的同时充分保护邻近的重要结构. 作者将此入路应用至侵及斜坡肿瘤的手术治疗,深 感其具有术野宽广,显露充分,肿瘤切除彻底的优 点,无严重术后并发症,疗效满意,尤其适用于肿瘤 广泛浸润的患者. 需注意:(1)该手术破坏性较大,手术时间长, 术前应进行详细评估,充分准备,如术前影像学检查 发现肿瘤可能血供丰富则应行全脑血管造影术以明 确肿瘤血供,并同时行肿瘤供血动脉栓塞术以减少 术中出血;(2)下睑部切口切开时沿眼轮匝肌浅面 向下分离,注意勿伤及眼轮匝肌及面神经颧支;(3) 翻转上颌骨时注意勿剥离上颌骨前壁骨面与面颊部 软组织的联系,以免影响上颌骨的血运导致术后骨 坏死,骨不连;(4)翻转上颌骨后找到并标记三叉神 经上颌支残端做为定位标志(圆孔);(5)肿瘤广泛 浸润颅底导致斜坡周围正常骨结构破坏消失,故向 两侧手术切除肿瘤时应注意保护海绵窦,颈内动脉, 视神经等重要结构;(6)肿瘤位于硬膜外,术中多可 保持硬膜的完整性,如有硬膜缺损则应严密修补,可 用自体阔筋膜或人造硬脑膜,再用额颞部带血管蒂 2006年5月第22卷第5期ChinJN 之帽状腱膜瓣翻转经鼻根部或颞部皮下隧道导入颅 底创腔连同暴露的颈内动脉等重要结构一并覆盖修 补,与鼻咽腔相隔开;(7)上颌骨复位时保证对位良 好以利术后正常咬合关系的恢复. 作者体会该术式创伤面大,术前应充分备血 (至少2000m1),疑为肿瘤血供丰富者应行全脑血管 造影术加以明确,并同时行肿瘤供血动脉栓塞术. 术中离断上颌骨四处骨性连接的过程应尽量缩短, 动作迅速准确,翻开上颌骨后立即制止颌内动脉和 翼丛的活动性出血,并注意避免损伤其深部的肿瘤 和正常的重要血管,切除肿瘤过程中应耐心仔细止 血.该术式的缺点是术后遗留面部瘢痕,作者关闭 切口均采用整形外科缝合技术,随访术后1年左右 面部瘢痕多已不明显,不对患者生活质量构成影响. 采用上颌骨翻转入路手术切除侵及斜坡肿瘤, 对颅底重要解剖结构的熟悉,显微神经外科手术技 巧的掌握及多学科医师之间的密切配合是保证成功 的关键.良性肿瘤病人预后良好,手术切除恶性肿 瘤虽可以减轻病人症状,延长生命,但仍可能很快复 发,所以必须及时进行辅助放疗和(或)化疗. 对于比较局限的斜坡侵入瘤没有必要采用此术 式,如局限于斜坡下段的肿瘤可采用经口咽术式,局 限于鞍区和(或)斜坡上段的肿瘤可采用经鼻蝶术 式,局限于中线及偏一侧的肿瘤可采用扩大额下硬 膜外术式切除而获满意疗效. 参考文献 1AI—Mefly,BorbaLA.Skullbasechordomas:amanagement challenge.JNeurosu~,1997,86:182—189. 2郭京,祁永发,徐振纲,等.经上颌骨翻转入路切除颅底侵入 瘤.中华外科杂志,2002,40:87.-89. 3SantoroA,SalvatiM,VangelistaT,eta1.FronW—temporo—orbito— zygomaticapproachandvariants.S~gicaltechniqueandindications. JNeurosurgSci,2003,47:141—147. 4SeifertV,RaabeA,ZimmermannM.Conservative(1abyrinth— preserving)transpetrosalapproachtotheclivusandpetroclivalregion— indications,complications.resultsandlessonslearned.Acta Neurochir(Wien),2003,145:631-642. 5张俊廷,贾桂军,吴震,等.岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗.中 华神经外科杂志,2004,20:144—146. 6SepehmiaA,KnoppU.Thecombinedsubtemporal—suboccipital approach:amodifiedsurgicalaccesstotheclivusandpetrousapex. MinimInvasiveNeurosurg,2002.45:102—104. 7魏少波,周定标,许百男,等.经蝶切除蝶骨斜坡区脊索瘤.中 华神经外科杂志,2003,19:109—111. 8修波,黄红云,刘宗惠,等.Kawase入路切除上斜坡肿瘤.中华 神经外科杂志,2002,l8:74-76. 9JaneckaIP,SenCN,SekharLN,eta1.Facialtranslocation:anew approachtocranialbase.OtolaryngolHeadNeckSurg,1990,103: 413-4l9. (收稿:2004?11-10侈回:2006—02.17) 2006年5月第22卷第5期ChinJNeurosurg,May2006,Vol22,No.5 (本文编辑:张萍) 【专家点评】 对侵及斜坡的浸润性生长,范围较广的肿瘤,本入路是 ? 289? 一 种新的选择,有其独特的优点.该入路的缺点是创伤大, 术中出血较多,面部遗有切口瘢痕,故应严格掌握适应证. 北京301医院神经外科周定标 北京市神经外科研究所赵雅度 螺旋CT三维重建对远外侧经髁手术入路的应用和意义 熊剑章翔周晓平魏学忠岳志健纪荣明李晓兵王培军 一 ,材料与方法 1.材料:红色乳胶动脉灌注的,福尔马林固定过的成人 带颈头颅标本10例,西门子螺旋CT(plus4volumegoom), 螺旋CT三维重建分析系统,解剖台,手术显微镜,头颅固定 架,磨钻,显微手术器械. 2.方法:对10例成人头标本行后颅窝及上颈段薄层CT 扫描,层厚Imm,无间隔连续扫描.扫描范围包括后颅窝及 颈1,颈2段椎管,根据薄层CT扫描影像,作相关结构的测 量.测量值为均数?差.同时对10例头颅标本中的4 例进一步行螺旋CT三维重建,然后模拟远外侧手术入路, 分层进行解剖,术后再次行薄层CT扫描及三维重建,两次 进行比较. 二,结果 1.10例成人头颅标本CT测量结果如下:枕骨髁长径左 (21?2.2)mm,右(21.4?2.3)mm;寰椎横突孔至中线距 离左(27?3.2)mm,右(26?3.6)mm;内听道长度左(10.2 ?1.20)mm,右(10.46?1.18)mm;内听道顶点至脑桥表面 距离左(23.2?3.4)mm,右(22.8?3.2)mm. 2.4例头颅标本CT三维重建术前,术后结果:术前薄层 头颈CT扫描除可显示中脑,脑桥,延髓,脊髓等组织外,还 可较清楚地显示重要的颅底骨性结构,包括:岩骨,斜坡,乳 突,内听道,枕骨髁,寰椎前后弓,寰椎关节面,寰椎横突孔 等,并能较精确地测量相关结构:包括枕骨髁的长径,横突孔 的内径,横突孔至寰椎中线的距离,内听道的大小,内听道顶 点至脑表面的距离,枕骨大孔的大小等,有时还可显示颅神 经间的关系. 术前头颈螺旋CT三维重建则能更直观地显示颅后窝, 寰椎,枢椎等的解剖结构,包括:(1)颅后窝的骨性结构:岩 骨斜坡区,枕骨大孔(大小,形态),颈静脉结节,乙状窦沟, 作者单位:710032西安,第四军医大学西京医院(熊剑,章翔); 上海长海医院神经外科(周晓平,岳志健);沈阳军区总医院神经外 科(魏学忠);第二军医大学解剖教研室(纪荣明);上海长海医院影 像中心(李晓兵,王培军);熊剑现在沈阳军区总医院神经外科 . 论着摘要. 横窦沟,枕内嵴,枕内隆凸,内耳门,颈静脉孔,舌下神经管, 枕骨髁,枕外隆凸,髁管;髁管出现率为100%.(2)寰椎的 骨性结构:三维重建可清楚地显示寰椎椎孔,横突孔,前弓, 前结节,上关节凹;并可显示寰椎与颅底的关系.本组4例 全部较好地显示了上述结构.(3)枢椎的骨性结构:CT三维 重建可显示枢椎的齿突,椎弓,横突及枢椎齿突与寰椎前弓 形成的寰枢关节.术后头颈薄层CT扫描及三维重建除可 显示上述解剖结构外,还可清楚地显示手术骨窗的大小,范 围,寰椎后弓咬开的范围,横突孔后弓磨开的程度.4例均 咬开枕大孔外侧缘;1例咬开至中线;2例咬开寰椎后弓及横 突孔后弓. 三,讨论 远外侧经髁手术入路对枕骨大孔腹侧肿瘤具有路径短, 牵拉小脑轻,术中早期可显露椎动脉等优点,并可根据需要 磨除枕大孔外侧骨缘及枕骨髁,增加手术显露空间,为目前 切除该部位肿瘤较理想的手术入路.远外侧经髁手术入路 骨窗切除时常具有以下特点或要求:骨切除范围应达到横窦 和乙状窦交界处,向下至枕大孔.外侧切除乳突显露面神经 管,乙状窦及颈静脉球;有时需磨除部分枕骨髁和颈1外侧 块.为了游离椎动脉,常要切除寰椎后弓及寰椎横突孔后 弓.本研究术前行薄层CT扫描可较清楚地显示以上有关 的重要骨性结构,如枕骨髁,寰椎上关节面,寰椎横突孔,寰 椎前后弓等,并能较精确地测量枕骨髁的长径,横突孔的内 径,横突孔至寰椎中线的距离,内听道的大小等.从而确定 枕骨髁切除的范围,判断椎动脉V3段离中线的距离,寰椎 后弓及横突孔后弓可能需要磨除的范围,有利于椎动脉的保 护.术前头颈CT三维重建可从不同角度显示寰椎,枢椎, 枕骨髁,颈静脉孔,舌下神经管,寰椎横突孔等重要解剖结 构,对远外侧经髁手术入路有重要的应用价值.术后的头颈 三维重建则可清楚地显示手术骨窗的大小,寰椎后弓咬开的 范围,横突孔后弓磨开的程度等.从而给神经外科医师提供 更直观的术后影像. (收稿:2005-12?19修回:2006?04-13) (本文编辑:张萍)