【doc】 血清脂蛋白（a）与冠状动脉支架置入术后心血管事件和再狭窄的关系研究

【doc】 血清脂蛋白（a）与冠状动脉支架置入术后心血管事件和再狭窄的关系研究 血清脂蛋白(a)与冠状动脉支架置入术后 心血管事件和再狭窄的关系研究 中华现代中面医杂志Chinese』ofnl!!!婴丛生笠鲞笙塑 ? 论着? 血清脂蛋白(a)与冠状动脉支架置人术后心血管 事件和再狭窄的关系研究 刘新兵,曹国良,冯六六,周明成,许其谈,葛均波 【摘要】目的探讨血清脂蛋白(a)[1|P(a)]水平对冠状动脉支架置人术后6个月心血管事件和再狭窄的预测价值. 方法术前测定88例冠状动脉支架置人术患者基础的l|P(a)水平,随机分为LP(a)<300mg/L和12(a)?300mg/L两组,随 访术后6个月内心血管事件(心肌梗死和死亡)发生率和支架内再狭窄等情况.结果(1)基础血清IP(a)不稳定型心绞痛 组与稳定型心绞痛组相比明显升高(P<0.01);(2)在LP(a)升高组和正常组,在冠状动脉病变的特点,PTCA和支架所用的 球囊,支架长短,大小,最大扩张压力及扩张时间等方面差异均无显着性(P>0.05);(3)术后6个月主要心血管不良事件 l|P(a)?300mg/L组和LP(a)<300mg/L相比有增加趋势,但差异无显着性(P>0.05);(4)术后6个月内支架内再狭窄发生 率在LP(a)t>300mg/L,不稳定型心绞痛组与LP(a)<300mg/L,稳定型心绞痛组相比明显升高.结论基础血清l|P(a)水平 是冠状动脉支架置人术后6个月心血管主要不良事件和支架再狭窄发生率的一个重要预测指标. 【关键词】脂蛋白(a);支架;血管成形术;再狭窄;心血管事件 【中图分类号】R446.11【文献标识码】A【文章编号】1726—6424(2~05)14—1254—03 ThevalueofpreproceduralserumlevelsofLP(a)inpredictingcardiovascular eventsandrestenosisaftercoronary 一 ,一,一 . s , tent . implantation L/UXinbingCAOGuoliangFENGLiuliuetalDepartmentofCardiology,Shi dongHospital,Shanghai 200843,China 【Abstract】ObjectiveToinvestigatewhetherthecardiovasculareventsin6monthsaftercor onarystentimpanta— tioncouldbepredictedbybaselinelevelsoflipoprotein(a)[LP(a)].MethodsWemeasuredLP(a)for88patients withcoronarystentimplantation.Inwhich,therewere40patientswithstableanginapectoris,48patientswithunstable anginapectoris.AccordingtothelevelofLP(a),thepatientsweredividedintotwogroups:LP(a)<300mg/Lgroup andLP(a)?300rag/Lgroup.Thecardiovasculareventsandstentrestenosiswerecarefullyobservedandrecordedin6 monthsaftertheprocedures.Results(1)TocompareSAPandUAP,LP(a)hadasignificantdifference(P< 0.01).(2)LP(a)<300mg/LgroupandLP(a)?300mg/Lgroupdidnothavedifferenceonbaseline(P>0.05). (3)ThecardiovasculareventswerehigherinLP(a)?300mg/LthanLP(a)<300mg/Lgroup,butdidnothavedif- ference(P>0.05).(4)I1l1efrequencyofrestenosisinstentweresignificantlyhigherinUAPandLP(a)<300mg/L thanSAPandLP(a)?300mg/Lgroup.ConclusionLP(a)isoneofindependentriskfactorsforcoronaryheartdis— easepatients.Tosomedegree,preproeeduralLP(a)levelmaybeapredictoraboutthecardiovasculareventsandstent restenosisafter6monthsofpatientsundergoingcoronarystentimplantation. 【Keywords】LP(a);stent;angioplasty;restenosis;cardiovascularevents 脂蛋白(a)[LP(a)]是一种特殊独立的血浆脂蛋白,是 1963年挪威遗传学家Berg在研究低密度脂蛋白的遗传变 异时发现的.LP(a)与LDL有相似的脂核心和载脂蛋白 B.?(ApoB1?),并有特殊的多肽链,称为载脂蛋白(a)[Apo (a)].通过二硫键,Apo(a)连接在ApoB.组成完整的l|P (a)颗粒.大量的研究表明,IP(a)与动脉粥样硬化和血栓 形成有明显的相关性_1-,是冠脉事件的独立预报因子l2一. 有文献报道,LP(a)t>300mg/L,冠状动脉粥样硬化危险性上 升3倍一,但其与冠状动脉支架术后再狭窄的关系鲜见报 道.本研究旨在探讨冠状动脉病变支架植入术前血清LP (a)水平和对术后6个月内预后的预测价值. 作者单位:1200843t-海,上海市市东医院心内科 2上海,第二医科大学附属上海宋钢医院干部科 3海,复咀大学上海医学院附属中山医院心内科 1资料与方法 1.1一般资料选择2000年l2月,2003年l2月我院l10 例冠状动脉病变(冠状动脉造影证实冠状动脉的直径狭窄 程度?75%)接受支架植入术的冠心病患者,排除患有严重 肝肾功能不全,肿瘤,感染,近期手术或创伤,4周内急性心 肌梗死,以前曾有冠状动脉腔内成形术和严重心功能不全 患者.剩下88例,其中稳定型心绞痛(SAP)组40例,男30 例,女l0例;平均年龄(60.8?8.6)岁;伴高血压20例,2型 糖尿病l1例,吸烟l9例,肥胖症(体重指数>27kg/m:)8 例.不稳定型心绞痛(UAP)组(为初发型心绞痛和恶化型 心绞痛)48例,男32例,女l6例;平均年龄(61.4?8.6)岁; 伴高血压2l例,2型糖尿病l3例,吸烟22例,肥胖症9例 1.2治疗情况所有患者支架植入术前3天服用阿司匹 林100mg,每日1次及噻氯匹定250mg,每日2次.术后低 分子肝素法安明5000u,皮下注射,每日2次,连续4天后改 中华统代中曲医盎壶0f!堕!塑!!生箜鲞筮’1255? 为每日1次,连续3天.阿司匹林100rag,每日1次,长期服 用;噻氯匹定250mg,每日2次,连续4周;舒降之20mg,每 晚顿服;蒙诺或洛丁新10mg,每日1次,长期服用. 1.3方法所有患者行冠状动脉支架术当天清晨采集空 腹静脉血,LP(a)用自动生化分析仪通过酶联免疫反应来测 定,试剂盒由上海明华体外诊断试剂有限公司提供.使用 德国西门子HICOR血管分析软件包QCA系统测定冠状动 脉狭窄程度及参考血管直径.PTCA和支架植入均采用经 皮右侧股动脉Judkins插管的方法进行操作.观察术后6 个月内有无心肌梗死,死亡等心血管事件和术后6个月的 心血管事件.并复查冠状动脉造影,观察支架内再狭窄等情 况.支架内再狭窄定义为冠状动脉造影定量测量血管直径 ?50%. 1.4统计学方法采用SAS统计软件包分析,计量资料采 用均数?标准差(?s),组间比较采用成组t检验,两组问 率的比较采用卡方检验或精确概率法,P<0.05为差异具 有显着性. 2结果 稳定型心绞痛组与不稳定型心绞痛组在基本状况方面 均具有可比性(P>0.05).两组在冠状动脉病变的特点, PICA和支架所用的球囊,支架长短,大小,最大扩张压力及 扩张时间等方面差异均无显着性(P>0.05);不稳定型心 绞痛组与稳定型心绞痛组相比,LP(a)明显升高,差异具有 非常显着性(P<0.001).见表1. 表1两组患者基础LP(a)水平例(%) 术后6个月17例失访,71例患者中彳丁4例发生心肌梗 死,1例术后第7天死亡,1例死于急诊观察室.见表2. 表2两组患者术后6个月主要不良心血管事件 发生情况比较例(%) 术后6个月69例患者复查冠状动脉造影,发生支架内 再狭窄13例,再狭窄率l8.8%其中LJ)(a)<300mg/L的 UAP患者1例;IP(a)?300mg/L组中,SAP患昔3例,UAP 患者9例.几尢表3. 表3两组患者术后6个月再狭窄发生情况比较例(%) 3讨论 研究证实LP(a)浓度升高与心肌梗死,血管再狭窄,脑 卒中等密切相关,是动脉粥样硬化的独立危险因素 Roth等分析了107例冠心病患者的活体标本,发现动脉 粥样硬化的动脉壁上均有LP(a)的聚集,而血清LP(a)的水 平与动脉壁上的聚集LP(a)成正相关,H不稳定型心绞痛 患者明显高于稳定型心绞痛患者.本研究表明:不稳定型 心绞痛组与稳定型心绞痛组相比,LP(a)明显升高,差异具 有非常显着性(P<0.001),与文献报道相符. 目前认为,冠状动脉成形术后发生支架内再狭窄最主 要的机制是:(1)血管内皮完整性破坏.(2)内皮下基质暴 露,血小板的激活,急性或亚急性血栓形成.(3)支架两端 冠状动脉痉挛.(4)血管平滑肌细胞和问质增殖. 本研究发现,冠心病患者支架术后6个月心血管主要 不良事件,再狭窄发生率在『JP(a)?300mg/J.组均高于l (a)<300mg/L组.究其原因可能:(1)脂蛋白(a)在血管内 皮下定位与停留是引起单核细胞侈行,脂蛋白氧化,泡沫细 胞形成,平滑肌细胞增殖的前提条件脂蛋白(a)含有多种 不饱和脂肪酸,在机体抗氧化能力降低,抗氧化剂减少情况 下,脂蛋白(a)与低密度脂蛋白一样可被氧化修饰.氧化型 脂蛋白(a)和LDL一样,都能结合于清道夫受体,诱导单核 细胞黏附于动脉内皮和刺激单核细胞分化为巨噬细胞,进 而被巨噬细胞吞噬,移行和定居在血管内皮下,形成泡沫细 胞,促进动脉粥样硬化形成.支架术后,内皮完整性破坏, 脂蛋白(a)更易于支架内定位,加速动脉硬化的进程.(2) 在支架术后,血管内皮细胞受损后,脂蛋白(a)促进町溶性 黏附分子一1和E一选择素等的表达,白细胞的黏附能力增 强(主要是单核细胞),从而促进单核细胞的黏附及跨内皮 细胞的迁移运动,局部炎症加强.另一,脂蛋白(a)聚 集于动脉内膜,损伤内皮细胞,使血管肇通透性增加,脂蛋 白(a)经受体或非受体途径进入人内皮细胞,抵达内皮下, 介质成分(如胶原,糖化蛋白等)形成复合物,被巨噬细胞 吞噬,并发生胆固醇脂化,形成泡沫细胞,加速动脉粥样硬 化形成,(3)载脂蛋白(a)结构与血浆纤维蛋白溶酶原 (Pig)有高度同源性,脂蛋白(a)可能通过载脂蛋白(a)与 PIG竞争结合位于内皮细胞,单核细胞和血小板等表面的 PIG受体,干扰纤溶酶原转变为纤溶酶,使之形成减少,从 而减少血栓溶解;同时竞争或抑制纤维蛋FI原,纤维蛋白及 其分解产物上的Pig受体,导致高凝状态和血栓形成前状 态,促进血栓形成.此外,脂蛋白(a)还叮以激活血小板及 蛋白激酶C(proteinkinase,PKC),促进早期血柃形成.本研 究中,1例患者于术后第7天死亡,该患者基础IP(a) 705mg/L,明显高于正常组,考虑可能和支架术后亚急性血 栓形成有关(4)近期有研究发现,脂蛋门(a)既可以通过 活化的转化性生长因子fj(TGF一口)有作HJ刺激平滑肌细胞 的增殖,也通过抑制TGF—B生成而抑制平滑肌细胞的辽 移.氧化型脂蛋白(a)还可以通过抑制导犁一氧化氮 合酶(induciblenitricoxidesynthase,iNOS)米减少诱导一氧 化氮(induciblenitricoxide,iNO)的合成,从而降低一氧化氮 的抗痉挛和抗平滑肌细胞增殖作用.平滑肌细胞增殖足 支架术后的中远期再狭窄的重要机制. 本研究术后6个月心血管主要不良事件在LJI)(a)? 300mg/L组有明显升高趋势,但两组差异尤着性,究其原 ? l256-中华统代中西医杂志ChineseJournalofCurrentTraditionaland丛『le生箜鲞篁! 闽可能与样本数较小相关. 有研究表明,脂蛋白(a)也是最为敏感的急性时相反应 蛋白,是一种比其他急性时相蛋白更为敏感的炎性标记蛋 白.脂蛋白(a)明显升高说明体内处于高炎症状态.冠 状动脉粥样硬化和支架再狭窄的发生均与体内高炎症相 天: 综上所述,冠状动脉病变患者成功进行支架置人后,基 础LP(a)不高者,术后6个月心血管不良事件,再狭窄发生 率低;反之.基础LP(a)高者.术后6个月心血管不良事件, 再狭窄发生率高.提示:冠心病患者,基础I』P(a)对支架置 人术后6个月内的预后有强烈的预测价值.目前,对支架 术后预防再狭窄主要通过加强抗栓,调脂(降低LDL,升高 HDL)改善内皮功能或通过药物支架来实现.降低基础【J) (a),可能开辟了一条预防支架术后再狭窄,减少主要心血 管不良事件发生新途径. 【参考文献】 1黄燕,方理刚.脂蛋门(a):仍是个未解之谜?世界医学杂志, 81. 2003,7(9):78— 2盛辉.脂蛋白(a)是主要冠脉事件的独立预报因子.世界I临床药 物,2003,24(2):109—111. 3陈灏珠.心血管病学新理论与新技术.上海:卜海科技教育出版 社,2000,321—322. 4HearnJA,DonohueBC,Ba’albakiH,eta1.Usefulnessofserumlipopn)一 tein(a)asapredictorofrestenosisafterpercutaneoustransluminalcoro— naryangioplasty.AmJCardiol,1999,69:736. 5RothM,NiendorfA,ReblinT,eta1.DetectionandquantficationofIP (a)inthearterialwallof107coronarybylmsspatients.Arteriosclerosis l989.9:579—592. 6GraingerDJ,KinsehenlohrHL,MetcalfeJC,eta1.Proliferationofhuman smoothmusclecellspromotedbylipoprotein(a).Science,1993,260: l655. 7MoealingerT,~ridjP,Volf,eta1.Inhibitionofinduciblenitricoxide synthesisbyoxidizedlipoprotein(a)inamurinemacmphagecellbine. 99. FERSLetr.2000,478:95— 8张力霞.脂蛋白(a)是最敏感的急性时相蛋白.中华医学检验杂 志,1997,20(3):167. (收稿日期:2005—06一l1)(编辑:若月) ? 经验交流? 【中图分类号】R697.33 综合治疗慢性前列腺炎35例分析 谢戈,肖顺斌,罗江波 【文献标识码】B【文章编号】1726—6424(~05)14—12,$6—01 前列腺由于其组织结构和解剖部位的特殊性,其出现 慢性炎症在治疗时疗效差,易反复发作.笔者对本所2002 , 2004年收治的35例慢性前列腺炎患者治疗分析如 下. 1资料与方法 1.1一般资料我所2002,2004年门诊患者35例,年龄 25,40岁,病程6个月,4年,所有患者均经前列腺液实验 室检查确诊. 1.2方法 1.2.1药物治疗瑞奇(注射用阿奇霉素,国药集团国瑞 药业有限公司)0.5g静脉滴注,qd;复方丹参片(四川普生药 业有限公司)每次3片,tid;严迪(罗红霉素分散片,哈药集 团制药六厂)空腹每次300rag,qd;每l0天为1个疗程,1个 疗程后做前列腺液实验室检查.如未治愈继续使用1个疗 程,一般使用2个疗程. 1.2.2热水坐浴每132次,每次15,30rain,水温42?, 46?. 2结果 根据前列腺液实验检查判断疗效.结果12例1个疗 程治愈,l5例2个疗程治愈,8例好转,未再使用,改为其他 方法治疗. 3讨论 慢性前列腺炎是男性生殖系统的常病,该病主要病 作者单位:854000西藏吕部,两藏昌都军分区fJ诊所 理改变是前列腺腺泡,腺管及间质呈炎症反应,炎症反应 时,中性粒细胞吞噬过程中产生并释放的氧自由基在清除 体内致病异物的同时对组织本身造成损伤,如隙管阻塞,腺 体纤维化,造成局部微循环障碍,血液淤滞,引流不畅,治疗 药物难以在腺体中弥散而发挥作用导致症状反复发作,难 以根治.}fi,疗时选用可以改善病变组织的血液循环的药 物,因此使用复方丹参片.前列腺表面一层脂质胞膜,大多 数抗菌药物难以透过胞膜,进入腺体达到有效血药浓度;前 列腺位置深,其分泌的腺液要经前列腺管排入尿道,有些前 列腺管与尿道呈直角或斜形进入尿道,其分泌的腺液不容 易排出,尤其在前列腺发炎时,脓栓易堵塞腺管,因引流不 畅而使炎症不易消退,出现症状反复,迁延难治.慢性前列 腺炎常使前列腺组织构成渗透障碍,因此大多数抗菌药物 不能穿过此屏障在前列腺内达到有效的浓度,所以抗菌药 物对慢性前列腺炎的治疗较为困难,治愈率低,又易复发. 抗菌药物能进入前列腺内并达到有效浓度,它必须是脂溶 性,离解常数高,与血浆蛋白结合少的药物,阿奇霉素和罗 红霉素均符合这个条件. 热水坐浴,水温42?,46,每【]2次.由于热水浴的 作用,前列腺周围的肌肉得以松弛,血管扩张,血液循环力Il 速,有利于药物在前列腺组织达到有效血药浓度,使炎症消 退 (收稿日期:2005—06—02)(编辑:云兆)