哈尔滨市儿童医院

哈尔滨市儿童医院 医 药 通 讯 Yi Yao Tong Xun 第四期 2013年12月 哈尔滨市儿童医院药剂科 0 1 版 药事与综合 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 医 药 通 讯 Yi Yao Tong Xun 2013年12月 第四期 (季刊) 本期 药事与综合 我国确定用药10大原则:能肌注不输液 „„„„„„„„„„„„ 1 欧盟采取措施 降低静脉用含铁药品的过敏反应 „„„„„„„„„ 2 药物警戒与不良反应 警惕别嘌醇片引起的重症药疹 „„„„„„„„„„„„„„„„„ 4 青霉素类药物溶媒的选择 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 药物与临床 探究喜炎平注射液雾化吸入合理性 „„„„„„„„„„„„„„„10 合理用药 罗氏芬(注射用头孢曲松钠)发函通知说明书更新„„„„„„„„ 20 鲍曼不动杆菌感染诊治与防控 „„„„„„„„„„„„„„„„„22 哈尔滨市儿童医院 药剂科 主办 主编:梁 喆 金 彦 编辑:唐淑含 李天姿 魏婷 佟岩 耿晶 孙显亮 联系电话:84883224 电子邮箱:etyx1238@163.com 1 1版 药事与综合 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 我国确定用药10大原则:能肌注不输液 国家卫生计生委新闻发言人姚宏文于12月10日说，我国城乡居民用药知识普遍匮乏，用药行为不现象普遍存在。为此，他公布了国家卫生计生委等部门联合制定的合理用药十大核心信息。 这十大核心信息包括: 1.优先使用基本药物。 2.遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。 3.买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。 4.阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。 5.处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。 6.任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。 7.孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌;儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察;从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。 8.药品存放要科学、妥善;谨防儿童及精神异常者误服、误用。 9. 接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。 10.保健食品不能替代药品。 2 1版 药事与综合 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 欧盟采取措施 降低静脉用含铁药品的过敏反应 欧洲药品管理局人用药品委员会发布信息，称已完成了治疗铁缺乏和缺铁性贫血的静脉用含铁药品的评估。评估结论为:在采取最大限度降低过敏反应风险措施的前提下，这些药品的获益仍高于风险。 静脉用含铁药品在口服补铁剂无法使用或无效的情况下使用。所有静脉用含铁药品均有导致过敏反应的轻微风险，但如果未及时治疗，这种过敏反应可能会危及生命。因此，CHMP认为，应采取充分措施保证早期发现和有效治疗可能发生的过敏反应。铁制剂应在配备有复苏设备的机构中使用，以便可以立即对发生过敏反应的患者进行治疗。此外，CHMP认为，当前首先给予患者一个小的测试剂量的方式对于预测患者在接受完全剂量时的反应并不可靠，因此不再建议给予测试剂量，而是需要在每次给予静脉用铁制剂时加倍谨慎，即使该患者在之前的应用中显示耐受性良好。 CHMP还认为，妊娠期间的过敏反应尤其值得关注，因为这种反应同时将母亲和未出生胎儿置于危险中。因此，除非有明确的必要性，不应在妊娠期应用静脉用含铁药品;在治疗获益明确超出对胎儿风险的前提下，治疗应仅限于妊娠中期或晚期。该委员会还对未来行动提出了建议，包括每年对过敏性反应报告进行一次回顾，以及进行一项确认静脉用含铁药品安全性的研究。 医疗卫生人员须知: ?所有静脉用铁制剂都可能导致严重超敏反应，这 种反应可能是致命的。 ?有数据提示，对于测试剂量未发生过敏反应的患 者，仍可能发生过敏反应，因此不再建议给予测试剂 量。需要在每次给予静脉用铁制剂时加倍谨慎，即使 患者在之前的应用中显示耐受性良好。 ?仅在对于评估和治疗过敏和类过敏反应训练有 素的工作人员和复苏设备可立即到位的情况下，应用 静脉用含铁药品。在每次注射静脉用含铁药品期间和 之后的至少30分钟内，应密切观察患者是否出现超敏反应的体征和症状。 3 1版 药事与综合 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 ?如发生超敏反应，医疗卫生专业人员应立即停用铁制剂，并考虑给予适当的超敏反应治疗。 ?静脉用含铁药品禁用于对活性成分或辅料过敏的患者。静脉用含铁药品也不可用于对其他非胃肠道应用的铁制剂有严重过敏反应的患者。 ?在已知有过敏、免疫或炎症性疾病的患者以及有严重哮喘、湿疹或其他特应性变态反应病史的患者中，发生超敏反应的风险增高。 ?除非有明确需要，不应在妊娠期间应用静脉用含铁药品。在确定治疗获益超出对胎儿的潜在严重风险的前提下，治疗应仅限于妊娠中期或晚期。 ?所有处方者应告知患者超敏反应的风险和严重性，并告知患者如发生超敏反应立即就诊的重要性。 ?关于超敏反应风险的数据主要来自上市后自发报告，其中危及生命和致死性事件的报告总数很低。尽管数据显示，静脉用含铁药品与超敏反应之间具有明确的关联，但无法基于这些数据发现不同含铁药品之间安全性特征的差异。 患者须知: ?当口服补铁剂无法应用或无效时，静脉用含铁药品是一种非常有价值的替代药品。在罕见的病例中，注射这种药品可能导致过敏反应，且可能会非常严重。如您正在接受静脉用含铁药品治疗，您的医生将在注射后至少30分钟内对您进行严密观察，以防发生过敏反应。 ?如接受了静脉用铁药品的处方，应立即告知医生既往是否对静脉用铁制剂过敏，还应告知医生是否患有影响免疫系统和与炎症有关的疾病，是否有哮喘、湿疹或其他过敏性疾病史。存在这些情况，可能更容易对静脉用铁制剂发生过敏反应。 ?如出现过敏反应症状，如感觉头晕、面部肿胀和呼吸困难，应立即告知医护人员。单元服务模式，希望能为药学服务的转型提供一点参考。 ——摘自《药物警戒快讯》第8期 4 2版 药物警戒 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 警惕别嘌醇片引起的重症药疹 别嘌醇(Allopurinol)为次黄嘌呤的异构体，是黄嘌呤氧化酶(XO)的抑制剂，可阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少尿酸的生成，是目前唯一能抑制尿酸合成的药物。临床主要用于:?原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症;?反复发作或慢性痛风者;?痛风石;?尿酸性肾结石和(或)尿酸性肾病;?有肾功能不全的高尿酸血症。剂型为片剂。 2012年1月1日至12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到别嘌醇片不良反应/事件病例报告485例，严重不良反应/事件病例报告140例。严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为:皮肤及其附件损害、胃肠道损害、全身性损害，三者合计占总例次的81.11%。 一、别嘌醇片的严重皮肤及其附件损害 别嘌醇片严重皮肤及其附件损害主要表现为重症药疹，如:剥脱性皮炎(24例)、重症多形红斑型药疹(6例)、中毒性表皮坏死松解症(1例)。 【典型病例1】 患者，男，34岁，因“高尿酸血症”口服“别嘌醇片”0.2g，日3次。连续服用20天后，全身初见皮疹，类似麻疹，并开始发热38?，后升高至40.7?。患者在外院一直以“病毒疹” 治疗，后出现全身皮肤脱落，尤以面部为重，并有红肿。经检查发现患者谷丙转氨酶为285IU/L，肝功能异常,诊断为:剥脱性皮炎。停用“别嘌醇片”，予“葡萄糖酸钙注射液”、“地塞米松磷酸钠注射液”、“复方倍他米松注射液”抗过敏，“多烯磷脂酰胆碱胶囊”护肝治疗。7天后症状明显改善， 14天后全身(特别面部)不再脱皮，红肿消退，皮肤仅有少许发红，体温恢复正常。 【典型病例2】 患者，男，57岁，10月20日因“痛风”口服“别嘌醇”0.1g日1次。11月9日面部出现红斑肿胀，疼痛明显，皮疹逐渐增多，渐累及躯干及四肢;11月11日开始皮疹迅速加剧，全身红肿，躯 5 2版 药物警戒 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 干部似烫伤样改变，自行停药;11月15日出现发热，最高体温38.5?。11月18日就诊，诊断“重症多形红斑型药疹”，予“地塞米松”10mg静滴;11月19日住院治疗。入院查体:面部、躯干及四肢见大小不等的红斑、肿胀;躯干部似烫伤样改变，丘疹，部分融合，未见水疱;口腔、外阴部粘膜糜烂、破溃。入院后予皮质激素静滴抗过敏，相应补钾补钙及保护胃黏膜等支持治疗。至12月12日，患者一般情况良好，体温正常，无不适主诉，四肢及面部皮疹已脱落，无痒感、痛感等不适，口腔外阴粘膜修复完整，予出院。 【典型病例3】 患者，男，45岁，4月20日患者因“尿酸高”就诊，给予口服“别嘌醇片”。4月29日患者出现乏力，畏寒，双眼不适等症状。自服退烧药及局部用滴眼剂，症状未见缓解，并于4月30日起前胸开始出现红斑，双手心出现红斑基础上的松弛性水疱，伴高热，体温最高达40?。5月3日尿常规:尿胆原3+，蛋白质微量;血生化:ALT 120 IU /L, AST 101 IU /L, ALB 32g/L;5月4日皮科查体:患者全身弥漫暗红色斑疹，红斑基础上可见樱桃至核桃大水疱，最大直径达7cm，疱壁薄，松弛，疱液呈黄色，部分水疱破溃，以躯干部为主的皮疹大面积融合，表皮松解。躯干、耳后、上肢可见散在糜烂面，口、眼、生殖器粘膜糜烂，双眼睑水肿，唇可见糜烂、结痂，双手肿胀，尼氏症(+)，诊断为:中毒性表皮坏死松解症。5月5日血生化:ALT 171 IU /L ，AST 80 IU /L ，ALP 98 U/L ，GGT 123umol/L，TBiL 20.7umol/L, DBiL 11.2 umol/L， TBA 7.2umol/L;停用别嘌醇片，给予甲强龙、美罗培南静滴，血浆1400ml分4天静滴，外用莫匹罗星软膏、炉甘石洗剂，红霉素眼膏、氯霉素眼水。5月19日病情好转，复查血生化:ALT 100 IU /L ，AST 26 IU /L ，ALP 84 IU /L ，GGT 62umol/L，TbiL 6.7umol/L，DBiL 3.3umol/L，TBA 4umol/L，各项指标均有好转。 二、不合理用药问题 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库病例报告分析显示，该产品存在临床不合理使用现象，而不合理用药增加了用药风险。不合理用药主要表现为: 1、禁忌症用药 部分说明书中指出“对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。”数据分析显示，有“对本品过敏、严重肝肾功能不全的患者”使用别嘌醇片的病例。 【典型病例】 患者，女性，75岁，有青霉素类、头孢类、磺胺类药物、抗痛风药过敏史。因“右肱骨外科颈骨折、高血压病、痛风性肾病” 入院。入院后患者应用舒血宁注射液、参附注射液、依那普利片、 6 2版 药物警戒 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 仙灵骨葆胶囊等对症治疗。患者于10月17日开始口服别嘌醇片0.2g ，日3次。10月18日开始出现红色斑疹，有痒感;予左西替利嗪片2.5mg，口服，日1次;地塞米松10mg，肌注，日2次以及炉甘石洗剂外用对症治疗。至10月20日，患者皮肤呈大片紫红色斑，其上出现大小不等松弛型水疱，以颈部皮肤和大腿内侧皮肤为著，尼氏征(+)，伴颜面部浮肿。口腔粘膜糜烂及眼睑粘膜浅表糜烂，有黄白色分泌物。全身皮肤有触痛感，体温在38-39?之间，伴胸闷、气紧，诊断为“中毒性表皮坏死松解症”。立即停用所有可疑药品，予地塞米松10mg，静点，日1次;西米替丁0.2g，静推，日1次;左西替利嗪片5mg，口服，日1次;莫匹罗星软膏外涂以及生理盐水洗眼等。至10月22日患者诉皮肤痛感减轻。 2、存在药物相互作用 老年人的基础疾病相对较多，从而联合用药、合并用药比率较高，发生药物相互作用的情况也较常见。从别嘌醇片病例分析中可以看出，别嘌醇片合 并用药的现象较多。合并使用的药品主要有抗高血压 药、血脂调节药、利尿药、降糖药、抗感染药物等，具 体品种有秋水仙碱片、阿司匹林肠溶片、吡嗪酰胺片、 卡托普利片、辛伐他汀片等。其中还有一些病例使用了 说明书明确提示与别嘌醇片存在相互作用的药物:如氨 苄西林、华法林。 【典型病例】 患者，男，76岁，因“腹痛、发热1周”入院，入院 诊断“急性胆囊炎，深静脉血栓形成后(病史3年)”， ”病史术后一直服用华法林抗凝，既往“慢性肾功能不全 1年余。近期因尿酸高给予别嘌醇片0.2g，口服，日1 次;碳酸氢钠片0.5g，口服，日1次治疗。入院后因“急性胆囊炎”给予0.9%氯化钠注射液40ml+头孢地嗪钠针2.0g，静点，日2次;奥硝唑针0.5g， 静点，日2次抗感染治疗。入院2天后，查房时发现患者全身出现大片风团，躯干为主，无瘙痒，予停用可疑过敏药物头孢地嗪钠、别嘌醇片等，予氯雷他定片、10%葡萄糖酸钙针静推、氯苯那敏针肌注抗过敏治疗。入院治疗10天后患者全身有多发脱屑性红斑，颜面水肿，眼裂缩小，考虑为“剥脱性皮炎”，继续予抗过敏对症治疗。 3、不适当的用药时机和用药剂量 7 2版 药物警戒 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 (1)在别嘌醇片药品说明书和2010年版《临床用药须知》均提示:?别嘌醇片不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。?必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后(一般发作后两周左右)方开始应用。数据分析显示有部分病例报告中患者是在痛风性关节炎急性炎症发作期使用了别嘌醇片。 【典型病例】 患者，男，55岁，10月13日体检发现血尿酸507umol/L，伴时有膝关节疼痛，给予别嘌醇片0.1g，口服，日3次。10月20日开始出现头痛、无皮疹，10月24日开始出现头痛、双睑红肿，于眼科就诊后，给予口服阿莫西林，及滴眼药水(利巴韦林、氧氟沙星)。10月29日出现全身皮疹，双睑红肿加重，口腔粘膜糜烂、发炎，考虑阿莫西林过敏，予停服阿莫西林及别嘌醇片，给予激素治疗后症状于11月28日完全缓解。继续按医嘱服别嘌醇片，服用1片后出现双睑不适反应，自行服第二片，第三片后症状明显加重，并出现全身潮红、皮疹、双睑红肿。 (2)别嘌醇片说明书【注意事项】指出“有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。”从死亡病例和严重病例分析中显示有些老年人并未减量使用药物。 【典型病例】 患者，男，83岁。于2011年12月21日始规律服用别嘌醇片0.1g，日3次，于2012年1月7日始双下肢出现皮肤瘙痒，淡红色皮疹，并开始逐渐蔓延全身。于2012年1月15日始出现发烧，自服维C银翘片、阿莫西林等药物3天，以及门诊予“头孢泊肟酯、克感利咽口服液”等药物后，症状仍没改善。2012年1月19日予停服别嘌醇片，于2012年1月26日入院治疗，查体:T:39.7?，Bp:134/74mmHg，全身皮肤可见暗红色充血性皮疹，无水疱及脓疱，双侧呼吸音正常。实验室检查:白细胞:21.17×109/L，降钙素原检测4.33ng/ml，谷丙转氨酶:166IU/L，谷草转氨酶:74IU/L，血清总胆红素:21.7umol/L，直接胆红素测定:8.6umol/L，肌酐:152.8umol/L。体温呈弛张热或双峰热，偶咳嗽，痰少。经初始治疗后症状仍没有改善，于2012月1月29日，医嘱予地塞米松5mg 静推,体温能逐渐降至正常，皮疹颜色较前减退。于2012月2月3日始，医嘱予泼尼松片10mg，口服，日3次, 后体温一直维持正常，全身皮疹逐渐消退，于2012月2月10日出院。 三、相关建议 1、鉴于别嘌醇片的严重不良反应较多，除与药品本身特性有关外，还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不当配伍用药、给药时机等有关，建议临床医生在使用别嘌醇片时，需注意剂量、特殊人群，避免超适应症用药，严禁禁忌证用药;过敏体质患者、高敏状态患者慎用;注意合 8 2版 药物警戒 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 并用药，防止发生药物相互作用;服用后，如果出现任何皮肤反应或其他超敏反应体征应当立即停药，及时到皮肤科诊治。 2、药品生产企业应修改完善药品说明书相关内容，加强药品上市后不良反应监测并积极开展质量和工艺方面的研究，同时做好别嘌醇片安全用药和培训，指导临床合理用药,保障公众用药安全。 -------摘自《药品不良反应资讯通报(第57期)》 青霉素类药物溶媒的选择 青霉素类在干燥状态下相对稳定，遇湿即加速分解。青霉素类在水溶 液中甚不稳定。放置时间越长分解越多，不仅药效消失，而且产生的致敏物质也增多。所以，青霉素类药物，宜在临用前进行溶解配制，以保证疗效和减少不良反应发生。 青霉素类在近中性(pH 6,7)溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解。应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液来溶解。溶于葡萄糖液中可有一定程度的分解。青霉素类在碱性溶液中分解极快。因此，严禁将碱性药液(碳酸氢钠、氨茶碱等)与其配伍。选择溶媒时主要考虑以下几点: 一、根据患者的原发病及其并发症而定 1、如果患者有高血压、冠心病、及心功能不全，应减少生理盐水的摄入，以减轻心脏负担。 2、如果患者有糖尿病但心肾功能尚可，可以用生理盐水，但使用葡萄糖水时可加胰岛素兑调。 3、如患者肾功能不全，要减少钠的摄入量，以此减轻患者的水钠潴留情况。 二、根据患者的化验结果 1、电解质结果:看是否有低钠血症，如果有低钠血症则给予生理盐水，反之使用葡萄糖水。 2、根据心肌酶等评测心功能来决定生理盐水和葡萄糖水的选择。 三、溶液的稳定性 《中国药典》规定:5,葡萄糖、10,葡糖糖注射液pH为3.2,5.5(临床上所用的葡萄糖注射 9 2版 药物警戒 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 液为防变色，其pH常调在3.8,4.0)，5%葡萄糖注射液pH为3.5,5.0，0.9,氯化钠注射液的pH为4.5,7.0，复方氯化钠注射液pH为4.5,7.5。 青霉素及其酶抑制剂中除苯唑西林等异恶唑青霉素有耐酸性，在葡萄糖溶液中稳定外，其余药物不耐酸，在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。青霉素类在偏酸性的葡萄糖溶液中，不仅被葡萄糖催化水解，还能产生聚合产物，导致药物失效甚至增加过敏反应。必要时葡萄糖虽可用作青霉素类的溶媒，但注意配药后应立即应用，不可停留，且滴注时间不可过长，防止长时间静滴过程中会发生分解。 【通用名称】 注射用阿莫西林钠氟氯西林钠 【用法用量】 静脉滴注，使用时应采用0.9%氯化钠注射液稀释，并在4小时内用完。 【注意事项】用药时，可用10ml静脉注射用水作为本药的稀释液。在粉末溶解时，含药溶液会显示出一过性粉红色，但在5分钟内溶液会变成淡黄色，此种情况为正常现象。 【通用名称】注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 【用法用量】静脉滴注，本品注射剂可用注射用水或生理盐水(0.9% w/v)配制。 【注意事项】配制好的输注液应在4小时以内，用30-40分钟的时间完成点滴。 参考资料: 1、《新编药物学》第17版 2、《中国国家处方集》(儿童版) 、《临床药理学》 3 药剂科 10 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 探究喜炎平注射液雾化吸入合理性 喜炎平是爵床科草本植物穿心莲提取物，即水溶性穿心莲总内酯，药理研究表明喜炎平具有清热泻火、解毒消肿的功效，能灭活流感病毒、呼吸道合胞病毒，对葡萄球菌、链球菌感染也有较好的治疗效果，能抑制炎症反应，增强细胞吞噬能力，提高机体的免疫力，有明显的疗效。按照药物说明书,喜炎平注射液应静脉滴注给药。但目前发现,我院存在大量喜炎平注射液雾化吸入给药的情况,不同患者使用喜炎平的剂量相差不大,一般用2ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，加入25mg或50mg喜炎平雾化吸入，一天两次。为探究喜炎平注射液雾化吸入给药的疗效和安全性,临床药学对喜炎平注射液雾化吸入合理性的相关文献进行了统计归纳，主要内容详见表格(第十二页) 。 表中共引用20篇文献，从2007年至今，通过对2308例患儿的不同病情对照研究，分别对时间，出处，用法用量，频次，疗程，随访情况，作者，作者单位和个人情况，论文结论等进行了归纳。 总结如下: 一、文献研究方向:共有8篇文献研究该药对治疗小儿疱疹性咽峡炎的影响，5篇文献研究该药对治疗上呼吸道感染的影响，3篇文献研究其对治疗毛细支气管炎的影响，2篇文献研究其对治疗喘憋性肺炎的影响，1篇文献研究其对治疗小儿急性喉炎的影响，1篇文献研究其对治疗急性化脓性扁桃体炎的影响。 二、剂量:喜炎平注射液雾化吸入固定剂量(25~50mg不等)相关文献共4篇，按体质量确定剂量的相关文献(1~10mg/kg不等)相关文献共16篇。 三、疗程:已知最短1日，最长7日。 四、随访:所有研究性文献，均未注明随访。 五、雾化方式:大多以空气压缩驱动或氧气驱动雾化。其中表中第14篇和第16篇文献中用超声雾化的方式。 六、结果结论:表中第1篇文献认为总有效率无明显差异，但治愈率有明显差异。表中第11 11 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 篇文献和第17篇文献认为显效率有明显差异，且症状减轻和消失时间较对照组明显缩短。附表中其他文献总有效率，显效率有明显差异。 总体来说，喜炎平多数的研究报告中显示，使用喜炎平雾化吸入可以将药物直接送入呼吸道，提高局部的药物浓度，有利于药效的发挥，控制病情，改善临床症状和体征，同时吸入湿化的空气，可以减少呼吸道黏膜水分丢失，有利于呼吸道分泌物的排出。而静脉注射给小儿带来痛苦，增加患儿家长的经济负担，副反应多于雾化吸入，并且雾化吸入简单易行，尤其适用于小年龄组儿童，喜炎平雾化吸入能很好地减轻症状，其临床效果明显优于静脉注射给药。 但由于这些文献影响因子不高，在试验如随机盲法分配隐藏等方面均存在问题，属于低质量研究。有研究显示，不隐藏分配方案将直接导致选择性偏倚，由于文献质量普遍低下，存在选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的高度可能性，直接影响了分析结果的可靠性。用喜炎平注射液直接代替雾化吸入剂型进行雾化治疗，最适疗程与剂量以及它们之间是否存在相互作用都需要进一步研究。雾化吸入疗法将药物经雾化后吸入呼吸系统，在局部聚集成较高浓度，并直接作用于气道表面的感受器或靶受体而发挥作用，且可从气道表面和肺部直接吸收，迅速发挥药理作用。正是因为雾化吸入疗法作用直接迅速，尤其应该注意雾化吸入药物的安全性。 ——药剂科 12 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 表:喜炎平雾化吸入相关文献资料总结 样本数 用法用量 是 序相关文出疗否时间 作者 论文结论 号 献 处 程 随实验组 对照组 实验组 对照组 访 喜炎平常规的对症处理。+常规的对症处雾化吸临对照组30潘艳辉 治疗组31喜炎平注射液雾化理。+病毒唑注射喜炎平雾化吸入应用于小入治疗床例，年龄辽宁省例，年龄吸入治疗， 5mg/液雾化吸入治儿疱疹性咽峡炎，可加速退小儿疱经2007年141.5,91 铁岭市1.5,9岁，(kg?次)+生理盐疗，剂量10mg/3天 否 热过程，减轻患儿临床症疹性咽验期 岁，治疗前中心医治疗前病程水20 mL，用压缩雾(kg?次)+生理状，缩短病程，方便、安全、峡炎临荟病程均在院儿科 均在3d内。 化吸入机雾化吸入盐水20mL，2次有效，值得临床推广应用。 床疗效萃 3d内。 治疗，2次/d。 /d，疗程3 d。 观察 中静脉注射给小儿带来痛苦,喜炎平国增加患儿家长的经济负担, 雾化吸中谭春迎 对照组43副反应多于雾化吸入,雾化入治疗西观察组48喜炎平0. 2-0. 4mL/ 喜炎平0. 2-0. 2009年12辽宁省例，年龄吸入简单易行, 尤其适用小儿上医例，年龄kg/d,+生理盐水4mL/ kg/d, +5%2 月第1卷妇幼保1-3岁,病3天 否 于小年龄组儿童, 本组资呼吸道结1-3岁,病3mL, 用百瑞雾化机的葡萄糖水第6期 健院儿程小于料结果显示喜炎平雾化吸感染91合程小于7d 经口雾化吸入 100mL, 静滴 科 7d。 入能很好地减轻症状,其临例疗效儿床效果明显优于对照组, 观察 科值得临床推广。 学 13 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 喜炎平注射液雾化吸入治齐疗小儿疱疹性咽峡炎疗效喜炎平齐常规补液及对症优于应用利巴韦林注射液, 雾化吸哈常规补液及对症治治疗。应用病毒蒋宇 治疗组平均退热时间、疱疹入治疗尔2009年第疗。应用喜炎平注射唑注射液雾化吸林志 3-5消失时间均明显短于对照3 小儿疱医30卷第2070人 48人 液雾化吸入治疗, 入治疗, 剂量否 福建省天 组。两组均未观察到明显不疹性咽学期 剂量5mg/kg/次+生10mg/kg/次+生立医院 良反应。说明应用喜炎平注峡炎70院理盐水10ml,2次/ d 理盐水10ml,2次射液雾化吸入治疗小儿疱例 学/d 疹性咽峡炎安全、有效,值报 得临床推广应用。 利巴韦林(病毒使用喜炎平注射液治疗组实喜炎平唑)按患儿，其临床症状，体征及用喜炎平注射液1-2ml雾化吸10-15mg/kg/d加临床疗效与使用病毒唑注中加入生理盐水2ml，入治疗廖细生 治疗组66对照组56入生理盐水2ml，射液对照组相比，差异有统西2010年1高压泵雾化吸入，每婴幼儿江西省例，年龄为例，年龄为高压泵雾化吸计学意义，提示喜炎平注射4 医月第10卷日2次，每次7天 否 喘憋性儿童医2个月-32个月-3入，每日2次，液雾化吸入治疗喘憋性肺结第1期 5-10min，两组均不肺炎的院 岁。 岁。 每次5-10min，两炎具有疗效好安全性高的合用抗生素，其它对症临床观组均不用抗生特点，用药途径简单方便，临治疗相同。 察 素，其它对症治患儿用药依从性好，值得临床 疗相同. 床推广应用。 14 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 给予抗病毒，肺炎支给予抗病毒，肺原体等感染治疗，吸喜炎平炎支原体等感染中氧保持呼吸道通畅，喜炎平氧雾化吸入治疗毛氧雾化治疗，吸氧保持国肖伟红 补液，纠正酸中毒，细支气管炎在临床上不仅吸入治2011年3治疗组60对照组60呼吸道通畅，补医万安县镇静，合并心力衰竭可以加速退热并缩短病程，5 疗毛细月第19卷例，年龄例，年龄液，纠正酸中毒，5天 否 学人民医给予强心利尿，应用从而减轻患儿痛苦及其症支气管第3期 1-24个月 1-24个月 镇静，合并心力工院 扩血管药物+喜炎平状，而且方便安全，疗效确炎疗效衰竭给予强心利程 0.2-0.4ml/kg/d，雾切，值得临床推广应用。 观察 尿，应用扩血管化吸入，1次/d，连药物。 用5d。 喜炎平注射液起效迅速，能喜炎平常规口服VB2，对照组年常规口服VB2，VC，快速减轻或缓解症状，减轻注射液VC，健儿清解液福6个月-3岁龄6个月健儿清解液等对症患儿痛苦，缩短病程，且减雾化吸蔡彩玲等对症处理。病建2011年6者27例，-3岁者24处理。喜炎平注射液少了全身给药的不良反应。入治疗福州市毒唑注射液氧驱3-56 中月第42卷4-7岁者22例，4-7岁氧驱雾化吸入治疗，否 并且在使用过程中发现喜小儿疱第八医雾化吸入治疗,天 医第3期 例，8-12岁者23例，剂量5mg/kg/次,加炎平性质稳定，安全性高，疹性咽院 剂量10mg/kg/药 者17例。 8-12岁者生理盐水10ml,2次未见不良反应，方便、安全、峡炎66次,加生理盐水17例。 /d。 有效，值得临床上推广应例 10ml,2次/d。 用。 喜炎平超声雾化吸入有利于药效抗感染，平喘，止咳抗感染，平喘，雾化吸萨日娜 的发挥，控制病情，改善临42例，平均43例，平等药物治疗，加用喜止咳等药物治入治疗医内蒙古床症状和体征，同时吸入湿年龄7.6个均年龄8炎平注射液疗,用5%的葡萄小儿毛学2011年7鄂尔多3-7化的空气 ，可以减少呼吸7 月，年龄3个月，年龄0.2-0.4ml/kg/d，一糖水100-150ml否 细支气信月 斯市中天 道黏膜水分丢失，有利于呼月-1岁3个3月-1岁3天2次，用百瑞雾化加喜炎平注射液管炎的息 心医院吸道分泌物的排出 ，缩短月。 个月。 机经口雾化吸入，时0.2-0.4ml/kg/d疗效观儿科 了病程，无毒副作用使用方间每次约10min。 ,静滴每日1次。 察 便患儿易接受经济等优点。 15 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 彭曙辉，实验组1喜炎平注 现周雄飞，射液0.1-0.2ml/kg/喜炎平雾化吸入较静脉滴喜炎平代孙艳萍，次+生理盐水10ml，用利巴韦林注射实验组1喜注治疗方法简单，不良反应吸入治中邹天军，雾化吸入2次/d，连液10-15mg/kg/炎平雾化组少，减少小儿输液痛苦，是疗小儿西陈俊咸用3-5d 次，溶于5%葡萄2012年231例， 3-5治疗小儿急性上呼吸道感8 上呼吸医宁学院30例 实验组2喜炎平注糖液中静脉滴否 月 实验组2喜天 染较理想的药物和最好的道感染结临床医射液0.2-0.4ml/kg/注，滴注时间不炎平注射组给药途径，尤其适用于年龄疗效分合学院 次，溶于5%葡萄糖少于1h，连用34例。 小静脉穿刺困难的儿童，临析 杂湖北省液中静脉滴注，滴注3-5d。 床上值得推广使用。 志 崇阳县时间不少于1h，连 医院 用3-5d。 氧泵雾喜炎平注射液雾化吸入的化吸入利巴韦林10mg/kg/d治疗应用，可减少其静脉应喜炎平观察组63杨捷 治疗组84静脉滴注及喜炎平对照组单予利巴用引起过敏的可能，也能祛注射液吉例，年龄2012年2山西省例，年龄注射液50mg加生理韦林 10mg/kg/d除小儿疼痛的恐惧，是家长治疗婴林1-10岁，9 月第33卷临县妇1-12岁，平盐水2ml,氧泵雾化静脉滴注.考虑 否 和儿童喜欢的一种治疗方幼儿疱医平均3.93第4期 幼保健均4.26?吸入，2次/d.考虑合并细菌感染者法.加用喜炎平注射液氧泵疹性咽学 ?2.66院儿科 2.7岁。 合并细菌感染者加加用抗生素。 雾化吸入治疗疱疹性咽峡峡炎91岁。 用抗生素。 炎取得了较好的疗效，使用例疗效方便，值得临床推广使用。 观察 喜炎平中梁道琼 喜炎平注射液观察组63对照组63喜炎平注射液喜炎平雾化吸入治疗小儿雾化吸国2012年4四川省0.2-0.4ml/kg/d+生例,年龄例，年龄0.2-0.4ml/kg/d上呼吸道感染效果显著，且入治疗医月 第攀枝花理盐水3ml采用压1-310 1-4岁，平1-4岁，平+生理盐水100ml否 具有操作简单、方便、不良小儿上疗7卷 第市第二缩雾化吸入机雾化天 均年龄2.5均年龄静脉滴注，3d为反应少的优点，无须穿刺，呼吸道前8期 人民医吸入治疗，3d为1岁 2.3岁 1疗程。 适合小儿使用。 感染的沿 院儿科 疗程。 16 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 临床疗 效分析 氧化雾化可以同时给氧湿喜炎平+化，充分的湿化可以利于痰地塞米刘彩霞 喜炎平5mg/kg/次+液的排出并减轻喉部水肿，松氧化药许正宏地塞米松地塞米松以缓解呼吸困难。此法可以雾化吸50例 物2012年5甘肃省70例 年0.3-0.5mg/kg/d生0.3-0.5mg/kg/d抗炎，抗病毒，抗水肿，氧11 入治疗年龄3天 否 研月 平凉市龄0.6-3岁 理盐水20ml，氧化静脉滴注，2次化湿化同时进行可以有效小儿急0.6-3岁 究 第一人雾化吸入治疗，2次/d。 解除喉梗阻，避免气管切开性喉炎民医院 /d，每次20min。 病例是治疗小儿急性喉炎，疗效观最快速有效的方法，值得推察 广应用。 实验组1给予喜炎齐喜炎平平0.4ml/kg/d加入齐联合利实验组生理盐水10ml中氧哈高晓燕 巴韦林1:80例，年气驱动雾化吸入,1给予利巴韦林喜炎平，利巴韦林雾化吸入尔广西壮雾化吸龄6个月-680例，年次/d 实验组2:15mg/kg/d加入均是治疗小儿疱疹性咽峡大2012年6族自治12 入治疗岁，实验组龄6个月分别给予喜炎平生理盐水10ml中5天 否 炎的有效方法，两者联合雾学月 区妇幼小儿疱2:80例，-6岁 0.4ml/kg/d,利巴韦氧气驱动雾化吸化吸入治疗效果更佳，值得药保健院疹性咽年龄6个月林15mg/kg/d,各加入,1次/d 临床推广。 学儿科 峡炎疗-6岁 入生理盐水10ml中杂效观察 氧气驱动雾化吸入,志 各1次/d 17 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 喜炎平 雾化吸常规抗感染吸氧解常规抗感染吸氧临耿红 入后拍痉止咳化痰等对症解痉止咳化痰等喜炎平雾化后拍背吸痰佐床吴明杰 50例，月龄50例，月背吸痰治疗+喜炎平注射液对症治疗+利巴治小儿毛细支气管炎具有合2012年6石家庄2-9个月，龄2-9个13 佐治小25mg加入生理盐水韦林0.1g加入生7天 否 较好的临床效果，并且安全理月 市中心病程月，病程儿毛细5ml中氧化雾化吸理盐水5ml中氧操作简单，值得临床推广应用医院儿7-10d。 7-10d。 支气管入，同时予以拍背吸化雾化吸入，每用。 药 科 炎的临痰，每天2次。 天2次。 床观察 喜炎平喜炎平雾化吸入不但避免喜炎平注射液病毒唑5mg/kg加雾化吸王青敏 试验组64对照组60了小儿输液和口腔疼痛引现0.2ml/kg，加入生理入生理盐水入治疗浙江路例，平均年例，平均年起的口服药物困难，而且也代2012年7盐水20ml，用超声20ml.雾化吸入14 儿童疱桥第二龄2.5岁，龄2.6岁，3天 否 解决了用药时间长而难以医月 雾化器进行雾化吸每日2次，每次疹性口人民医平均病情平均病情接受的问题，因此临床效果院 入，每次20min，每20分钟，连用3腔炎疗院 1.5天。 1.6天。 明显优于对照组，得临床推日2次，连用3天。 天。 效观察 广应用。 喜炎平雾化吸入治病毒唑注射液进 疗，剂量为5mg/kg行治疗喜炎平研究组50对照组50加生理盐水10ml,210-15mg/kg,加雾化吸亚例，年龄5例，年龄6次/d,雾化吸入时尽入生理盐水喜炎平雾化吸入治疗疗效入治疗太李荣梅 个月至12个月至112012年7可能改善患儿的配100-250ml,静脉确切能有效克服小儿配合小儿上传曲靖市岁，平均5岁，平均615 月第八卷合度。患者如有咳脓滴注,1次/d。患3天 否 度差的缺点，达到了较好的呼吸道统妇幼医?3岁，病?2岁，病第七期 痰,流脓鼻涕等细菌者如有咳脓痰,临床疗效，值得临床广泛推感染50医院 程1-3天，程1-4天，感染征象加用青霉流脓鼻涕等细菌广应用。 例疗效药 平均1.6?平均1.9素进行抗感染治疗,感染征象加用青分析 0.8天。 ?0.8天。 对其他症状进行支霉素进行抗感染 持治疗 治疗,对其他症 18 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 状进行支持治疗 喜炎平给予退热、抗炎、宁喜炎平组在退热时间和总雾化吸喜炎平组给予退热、抗炎、抗抗病毒、维生素夏对照组(82有效率方面明显优于对照入治疗(83 例)，病毒、维生素,等药,等药物治疗。医刘红霞 例)，年龄 组。喜炎平雾化吸入治疗儿儿童上年龄 4 个 物治疗。喜炎平利巴韦林科2012年8宁夏海4 个 月- 童上呼吸道感染安全、有16 呼吸道月- 11 0.2-0.4ml/kg/d加0.05ml/kg/d，庆 否 大月 原县人11 岁 ，平效，可明显改善患者临床症感染岁 ，平均生理盐水3ml，进行大 霉 素2万U，学民医院 均(4.5 ? 状，缩短病程，可作为儿童165例(4.5 ? 雾化吸入。15min/生理盐水5ml,超学3.6 )岁。 上呼吸道感染治疗的首选临床观3.6 )岁。 次，每日2次。 声雾化仪，经口报 药物之一。 察 雾化吸入。 雾化吸雾化吸入使药物直接作用入喜炎现于病灶，能迅速有效的缓解 胡丽平注射代5mg/kg的喜炎平配10mg/kg的利巴症状，从而减少全身用药带丽 液治疗诊28例 28例 合生理盐水10ml雾韦林配合10ml生来的副作用。雾化吸入喜炎2013年 2温州市17 婴幼儿断年龄年龄化吸入治疗，每天吸理盐水雾化吸入3天 否 平治疗婴幼儿疱疹性咽峡月 瓯海区疱疹性与0.5-6.5岁 0.5-7岁 入两次，早晚各一 治疗每天吸入两炎的临床效果较理想，能有人民医咽峡炎治次。 次，早晚各一次。 效缓解患儿的临床症状，缩院 的效果疗 短患儿住院时间，值得临床观察 推广应用。 喜炎平治疗组42对照组42两组患儿均给予注两组患儿均给予 雾化吸临例，年龄,1例，年龄,射用青霉素钠2.5注射用青霉素钠柴国勇 喜炎平雾化吸入治疗小儿入治疗床岁5例、1-31岁5例、万U/kg，2次/d，肌2.5万U/kg，2浙江省急性化脓性扁桃体炎疗效小儿急经2013年4岁34例、1-3岁34内注射;体温,39?次/d，肌内注射;18 慈溪市7天 否 显著，给药方便，且患儿易性化脓验月 4-7岁45例、4-7岁者，给予退热剂口服体温,39?者，桥头镇于接受，未见明显不良反性扁桃荟例。治疗前45例。治治疗。在上述治疗基给予退热剂口服卫生院 应，值得临床推广应用。 体炎疗萃 均未使用其疗前均未础上，给予喜炎平治疗。在上述治 效观察 他抗生素。 使用其他1~2 mg/kg，雾化吸疗基础上，给予 19 3版 药物与临床 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 抗生素，无入，2次/d 双黄连颗粒口 其他并发服，2.5~5 g/次， 症。 3次/d。 喜炎平对照组患者采用雾化吸观察组24对照组24观察组患者采用剂采用雾化吸入喜炎平注射陈海波 浓度为10mg/kg入治疗吉例，年龄例，年龄量为5mg/kg的喜炎液治疗婴幼儿疱疹性咽峡广东省的利巴韦林配合疱疹性林2013年80.5,6.50.5,7 平配合生理盐水炎的临床效果较理想，能有19 罗定市10ml生理盐水行3天 否 咽峡炎医月 岁，平均岁，平均10ml雾化吸入治疗，效缓解患儿临床症状，缩短华石镇雾化吸入治疗，2的临床学 (5.5?(5.5?2 次/d，早晚各1患者住院时间，值得在临床卫生院 次/d，早晚各1疗效观2.5)岁。 3.5)岁。 次。 上推广应用。 次。 察 喜炎平注射液雾化吸入的 治疗应用,可减少其静脉应喜炎平李晓黎 在常规抗感染、补中用引起过敏的可能,也能祛氧泵雾黄邦锋 液、支持、对症治疗医除小儿疼痛的恐惧,是家长化治疗2013年第山东省治疗组68对照组60等基础上,治疗组给常规抗感染、补临和儿童喜欢的一种治疗方20 憋喘性5卷第14枣庄市例，患儿病例，患儿病予喜炎平l-2ml加液、支持、对症5天 否 床法。我科加用喜炎平注射液肺炎68期 市中区程l-3d。 程l-3d。 入生理盐水2-3ml治疗 研氧泵雾化吸入治疗憋喘性例疗效人民医中氧泵雾化吸入,2究 肺炎取得了较好的疗效,使观察 院 次/d 用方便,值得临床推广使 用。 20 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 罗氏芬(注射用头孢曲松钠)发函通知说明书更新 上海罗氏制药有限公司发函通知罗氏芬(注射用头孢曲松钠)说明书更新。更新后的说明书于2013年1月22日在药监部门获得备案批准生效，本次说明书更新主要涉及:【用法用量】、【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【儿童用药】、【药物相互作用】及【药理毒理】，但本次说明书更新不涉及任何产品质量方面的变更。具体内容如下表。 项目 更新后说明书中新增描述内容 【用法用量】 新生儿(出生体重小于2?者)的用药安全尚未确定。有黄疸的(说明书第2页) 新生儿或有黄疸严重倾向的新生儿应慎用或避免使用本品。 【用法用量】 除非老年患者虚弱、营养不良或有重度肾功能损害时，老年人应(说明书第2页) 用头孢曲松一般不需调整剂量。 【用法用量】 由于头孢菌素类毒性低，所以有慢性肝病患者应用本品时不需调(说明书第3页) 整剂量。病人有严重肝肾损害或者肝硬化者应调整剂量。 血液透析清除本品的量不多，透析后无需增补剂量。 【用法用量】 新配置的溶液能在室温下保持其物理及化学稳定性达6小时或在(说明书第3页) 2-8?环境下保持24小时。 【不良反应】 不良反应与治疗的剂量、疗程有关。 (说明书第4页) 【不良反应】 消化道反应(3.45%):腹痛、结肠炎、黄疸、胀气、味觉障碍、(说明书第4页) 消化不良、口腔炎。 实验室检查异常约19%，其中血液学检查异常(14%):血小板增 多或减少等。 肝肾功能异常者为5%和1.4%。 21 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 【不良反应】 头痛或头晕(0.27%)，静脉炎(1.86%)，寒战以及过敏性或过(说明书第4页) 敏样反应(支气管痉挛和血清病等过敏反应)(2.77%)。 【注意事项】 (1)给药前需进行过敏试验。 (说明书第5-6页) (2)交叉过敏反应:对一种头孢菌素或头霉素(cephamycin)过 敏者对其他头孢菌素或头霉素也可能过敏。对青霉素类、青霉素 衍生物或青霉胺过敏者也可能对头孢菌素或头霉素过敏。对青霉 素过敏病人应用头孢菌素发生过敏反应者达5%,10%;如作免疫反 应测定时，则对青霉素过敏病人对头孢菌素过敏者达20%。 (3)对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊 后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌 素类。 (6)有胃肠道疾病史者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗 生素相关性结肠炎(头孢菌素类很少产生伪膜性结肠炎)者应慎 用。 (7)由于头孢菌素类毒性低，所以有慢性肝病患者应用本品时不 需调整剂量。病人有严重肝肾损害或者肝硬化者应调整剂量。 (8)肾功能不全的患者肌酐清除大于5ml/分钟，每日应用本品剂 量少于2克时，不需作剂量调整。血液透析清除本品的量不多， 透析后无需增补剂量 (13)对诊断的干扰:应用本品的患者以硫酸铜法测尿糖时可获 得假阳性反应，以葡萄糖酶法则不受影响;血尿素氮和血清肌酐 可有暂时性升高;血清胆红质、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)和门冬氨酸转移酶(AST)皆可升高。 【注意事项】 驾驶和使用机器的能力 (说明书第7页) 无数据显示本品对人驾驶和使用机器的能力有任何影响。 【儿童用药】 新生儿(出生体重小于2?者)的用药安全尚未确定。有黄疸的(说明书第7页) 新生儿或有黄疸严重倾向的新生儿应慎用或避免使用本品。 22 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 【药物相互作用】 应用本品期间饮酒或服含酒精药物时在个别病人可出现双硫伦样 (说明书第8页) 反应，故应用本品期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的 药物。 头孢菌素类静脉输液中加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活 性药(间羟胺、去甲肾上腺素等)、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪、 维生素B族、维生素C等将出现浑浊。由于本品的配伍禁忌药物 甚多，所以应单独给药。 【药理毒理】 内容不变，仅格式修改 (说明书第8-10页) 鲍曼不动杆菌感染诊治与防控 鲍曼不动杆菌已成为 21 世纪临床重要致病菌。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由《中华医学杂志》组织，32 位国内知名专家共同发起，12 位专家执笔，邀请全国 326 位专家参与，历时 7个多月，召开了 12 场专题讨论会，最终达成了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。其主要内容如下: 一、 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则: 应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有: (1)根据药敏试验结果选用抗菌药物:鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达 50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物。 (2)联合用药，特别是对于广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB) 或全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)感染常需联合用药。 23 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 (3)通常需用较大剂量。 (4)疗程常需较长。 (5)根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据 PK/PD 理论制定合适的给药方案。 (6)肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整。 (7)混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌。 (8)常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。 二、 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物: 1. 舒巴坦及含舒巴坦的 β-内酰胺类抗生素的复合制剂: 因 β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过 4.0g/d，对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)、 XDRAB、PDRAB 感染国外推荐可增加至 6.0g/d， 甚至 8.0g/d，分 3,4 次给药。肾功能减退患者， 需调整给药剂量。?头孢哌酮/舒巴坦:常用剂量 为 3.0g(头孢哌酮 2.0g，舒巴坦 1.0g)q8h 或 q6h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果 与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。?氨苄西 林/舒巴坦:给药剂量为 3.0g q6h，静脉滴注。严 重感染患者与其他抗菌药物联合。?舒巴坦:可与 其他类别药物联合用于治疗 XDRAB、PDRAB 引 起的感染。 2. 碳青霉烯类抗生素: 临床应用的品种有:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗 XDRAB 或 PDRAB 感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需 1.0g q8h 或 1.0g q6h，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至 2.0g q8h。 PK/PD 研究显示，对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4,16mg/L)，通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至 2,3h，可使血药浓度高于 MIC 的时间(T>MIC)延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。 24 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 3. 多黏菌素类抗生素: 分为多黏菌素 B 及多黏菌素 E(colistin，黏菌素)，临床应用的多为多黏菌素 E。可用于 XDRAB、PDRAB 感染的治疗。国际上推荐的多黏菌素 E 的剂量为每天 2.5mg/kg,5mg/kg 或每天 200,400 万 U (100万 U 相当于多黏菌素 E 甲磺酸盐 80mg)，分 2,4 次静脉滴注。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多黏菌素 E 存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。国内该类药物的临床应用经验少。 4. 替加环素(tigecycline): 为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB 有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC90 为 2mg/L。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用。美国 FDA 批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂 100mg，之后 50mg q12h 静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。 5. 四环素类抗菌药物: 美国 FDA 批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素 100mg q12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂(100mg q12h)与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。 6. 氨基糖苷类抗生素: 这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15,20mg/kg，国内常用 0.6g/d 每天一次静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至 0.8g/d给药。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。 7. 其他: 对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有:喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他 β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率高，达 64.1,,68.3,，故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。 三、 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择: 25 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 1. 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染: 可根据药敏结果选用 β-内酰胺类抗生素等抗菌药物; 2( MDRAB 感染: 根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等; 3. XDRAB 感染: 常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有:?以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种:米诺环素(或多西环素)、多黏菌素 E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等;?以多黏菌素 E 为基础的联合，联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素;?以替加环素为基础的联合，联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素 E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)，多西环素，碳青霉烯类抗生素、亚胺培南，利福平，多黏菌素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦，多西环素(静滴)/米诺环素(口服)，临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究;另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。 4. PDRAB 感染: 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多黏菌素联合 β-内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物 PK/PD 参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。 四、 主要感染类型与诊治 1. 院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎: 鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在 ICU 病房有机械通气的患者，MDRAB 感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人;感染 MDRAB 后住院时间和住 ICU 时间延长。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现(如发热，白细胞及/或中性分类、C-反应蛋白增高)以外，应当参考以下几点:(1)与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变;(2)宿主 26 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等;(3)正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合;(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义;(5)2 次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。 目前对于鲍曼不动杆菌 HAP 或 VAP 治疗疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于 2 周。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌肺炎迄今仅有非对照的小样本的临床病例研究或个案报道，缺少随机对照临床试验，尤其是大样本的随机对照临床试验。尽管如此，治疗 XDRAB、PDRAB 仍需进行适当联合。抗菌治疗具体参考抗菌药物治疗部分。 2. 血流感染(包括留置管相关血流感染): 鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后 10,14 天。若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程:感染性心内膜炎 4,6 周，骨髓炎 6,8 周，感染性血栓性静脉炎 4,6 周。 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节。所有血流感染患者，均应排查可能的来源。导管相关性感染，应尽可能拔除导管，特别是短期留置导管及分离菌株为耐药菌时。一定要保留导管的，若出现严重全身性感染、迁徙性感染或敏感药物治疗 72 小时以上仍存在感染表现的，应立即拔除。对革兰阴性杆菌所致的导管相关性感染尚无抗菌药物封管治疗的推荐。对装有起搏器或植入性除颤器、人工心脏瓣膜的患者以及敏感抗菌药物治疗并拔除导管后仍表现为持续性菌血症和(或)发热的，应查找感染迁徙灶，建议行心脏超声检查，有条件可行经食道超声检查，以除外感染性心内膜炎。 另外，外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗。 3. 术后和外伤后颅内感染: 鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管，其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用等。鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染治疗时应警惕混合感染。鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物。如为MDRAB、XDRAB、PDRAB 感染，推荐 27 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 联合治疗，疗程往往需要 4,6 周。合并颅内压增高、呼吸衰竭者，在综合治疗基础上加用脱水剂治疗效果仍不满意者，可采用脑脊液引流，但应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染。 4. 腹腔感染: 鲍曼不动杆菌可以通过血流或淋巴管途径导致腹腔感染，但绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出现鲍曼不动杆菌腹腔感染。 鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等。常见的症状为畏寒发热、腹痛、恶心呕吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可仅出现腹水白细胞的升高，而无明显感染毒血症表现。 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌。患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔。鲍曼不动杆菌腹腔感染抗菌治疗参考药物治疗部分。 5(泌尿系感染(主要指导尿管相关泌尿系感染): 鲍曼不动杆菌的泌尿系统感染可通过血流或淋巴管途径，但绝大多数由尿道口的上行性感染引起。其发病高危因素包括:医疗相关因素，如手术治疗、留置导尿管、局部用药;尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄;全身长期使用抗菌药物;放疗与化疗;机体免疫功能受损;长期卧床等。 鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等，并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染，在临床上与其他细菌所致感染无明显区别，诊断需依据病原学检查。 尿液培养鲍曼不动杆菌生长:首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前儿童，以及拟行泌尿外科手术者外，一般不推荐抗菌药物治疗。如考虑留置管相关泌尿道感染，且留置管已留置一周甚至更长时间，在使用抗菌药物之前应先更换或去除留置管，留取尿培养及药敏，保持引流通畅。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物疗程应区分对治疗的反应及是否有导尿管植入:如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用 7d;对于导尿管相关泌尿道感染，如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐 10,14d，甚至需要 21d;如临床治疗效果不佳，除反复留取尿培养指导抗菌药物调整外，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物的选择参考共识抗菌药物部分。 28 4版 合理用药 YI YAO TONG XUN 2013年第4期 6(皮肤软组织感染: 皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、艾滋病、长期住院的重症患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌引起的皮肤软组织感染并非常见，其中又以肠杆菌科细菌为主，鲍曼不动杆菌较少见。鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为:金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。 分级诊断主要通过临床表现及严重程度进行分级，目前分为 4 级。1 级只有局部症状体征;2 级伴有发热等全身症状，但无并发症;3 级合并中毒症状，如心动过速、呼吸异常等;4 级为脓毒症或威胁生命的感染，如坏死性筋膜炎。按复杂程度可分为单纯性和复杂性，前者包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝组织炎等;后者指存在明显的基础疾病或由创伤并发的感染，常引起严重深部软组织感染，应提高警惕，早期识别。 治疗原则:根据分级、分类，采取局部治疗与全身用药相结合，抗菌治疗与辅助治疗措施(如换药、清创、手术等)相结合。通常 3 级及以上患者需住院，单纯性感染(如单个疖或毛囊炎)简单外科处理即可，复杂性感染应选择敏感并且局部浓度高的药物(如敏感的 β-内酰胺类抗生素)，具体抗菌治疗方案见抗菌药物治疗部分，必要时外科手术。疗程因病情而异，复杂性感染可能需要较长的疗程。 7(其他感染: 鲍曼不动杆菌除引起上述各个系统和部位的感染外，尚可引起其他部位感染，但相对比较少见，缺乏系统的流行病学资料，仅见个例报道。(1)坏死性筋膜炎，见于糖尿病、慢性肾病等基础疾病的患者，常需外科清创联合抗菌药物治疗;(2)化脓性关节炎:继发于外伤或医源性操作，需外科清创、引流联合抗菌药物治疗，有遗留功能障碍报道;(3)纵隔炎:常有胸部手术或外伤史、糖尿病等基础疾病，需外科清创联合抗菌药物治疗;(4)骨髓炎:见于有外伤史患者;(5)颈部深部脓肿:可见于糖尿病患者，需外科引流联合抗菌药物治疗;(6)怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎:仅见个例报道，导致新生儿早产，分别给予产妇及新生儿抗感染治疗后好转。 —— 摘自《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 29