心因性疾病及心因性消化病—李建生[技巧]

心因性疾病及心因性消化病—李建生[技巧] 心因性疾病及心因性消化病 山西省太原市中心医院消化科 李建生 李永胜 一、心因性疾病提出的背景 在消化系统疾病中，有一种疾病其患者数约占消化科日常门诊量的60%左右，这就是“功能性消化不良”(Functional Dyspepsia ，FD)。FD经过国内外学者20余年的研究，在[1]理论上虽然也有不少进展，在临床个体化治疗中给予促进动力、抑酸等治疗，但总体病因不明、机理不清，进而导致疗效较差，尤其是对一些病情较重的患者更是束手无策。我们在治疗FD的过程中发现部分患者同时合并有失眠和神经衰弱等现象，于是就加用了一种治疗神经衰弱有效的药物“氟哌噻吨美利曲辛”辅助治疗，结果发现其不仅对神经衰弱有效，而且能很好的改善和消除FD的症状;此后，我们对伴有心烦、易怒等情感异常的FD患者也给予治疗，同样有十分高的疗效;最后，我们对不伴有失眠和情感异常的FD患者也给予治疗，疗效也能达到80%左右。由于上述的经验，我们把“氟哌噻吨美利曲辛”的使用范围扩展至胃食管反流病和功能性腹痛等功能性疾病，以及消化性溃疡和以间接胆红素增高为主的黄疸等器质性疾病，使用疗效同样神奇。 那么“氟哌噻吨美利曲辛”是如何起作用的呢,这的确引发了我们的很多思考。该药物从药理学角度讲是用于治疗轻中度焦虑、抑郁的;而焦虑、抑郁多数为心理现象，心理现象的本质又源于心理活动，因此，我们认为该药物的治疗机理是通过调节神经递质来改变心理活动的。那么该药能够改善消化系统症状其机理就有两种解释:其一，消化系统症状是焦虑、抑郁引发的。这是难以让人理解的，因为精神症状不是病因，它不可能引起其它症状，另外很多没有焦虑、抑郁的FD患者使用该药物后症状也得以改善，说明它是通过神经递质来改善心理活动，进而达到临床效果的;其二，消化系统症状其实也和精神症状一样也是一种心理现象，这也就能够解释为什么该药物能够治疗不伴有精神症状的FD患者了。 综上所述，如果多数FD的症状是心理现象，那么就必须诞生一种崭新的理论体系，该体系就是“广义医学心理学”(General Medical Psychology)体系。“医学心理学”是通过情绪、认知和行为等心理现象来研究心理活动的科学，其主要由精神心理学家来研究。而“广义医学心理学”认为身体各系统的部分临床症状及现象也为心理现象，如:腹泻、便意感、胸憋、气短、高血压和高血糖等，其主要由非精神心理学家来研究。“广义医学心理学”体 [2]系建立后，“心理”再也不是“精神”的同义语了。“心理”是大脑与意识有关的机能，心理活动始于心理因素的推动，心理因素必然成为部分精神疾病和身体疾病的一类重要的病因，这就必然导致心因性相关学科疾病体系的建立，如:心因性消化病(The Digestive Disorder Caused By Psychological Factors)。 自1818年德国精神病学家 Heinroth 在关于失眠的中提出了“心身概念”之后，到1948年美国精神病学家 Dunbar 在《心身诊断和治疗纲要》一书中，对心身概念进行了系统的论述，并随着心身关系的深入研究和不断实践，美国心身医学研究所于1980年将这[3]类疾病正式命名为心身疾病(Psychosomatic Diseases)，其至今仍为医学界的主流概念。但是，我们认为“心身疾病”应当成为历史了，为什么这么说呢,首先，我们要看“心身疾病”的概念:心身疾病是指心理、社会因素在疾病的发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性 [4]疾病和躯体功能性障碍。那么由心理因素引起的精神疾病又该如何命名呢,显然其不够全面。不过我们认为心身疾病的提出表明心理为一类病因，其揭示了心身疾病存在的普遍性和认识的重要性是有历史意义的。但是，它也存在着很多问题，如在原有心理学指导下，精神科医生将“精神”与“心理”混为一谈，非精神科医生认为心理是精神科的事，致使医学模式的转变成为一个不能让人理解的口号。因此，必须建立“广义医学心理学”体系，以推进医学模式的转变，进而使其成为一次医学革命。 二、心因性疾病 心因性疾病(The Disorder Caused By Psychological Factors)是指心理因素在疾病的发生、发展过程中起重要作用的一类身体或精神疾病，它不仅包含了心理因素导致的身体功能性疾病和器质性疾病，也包含了心理因素导致的精神功能性疾病和精神器质性疾病。其实，人们很早就发现心理因素与身体健康之间有着千丝万屡的联系。 心理与精神的关系是否明确是认识心因性疾病的基础，即心理是大脑与意识有关的机能，部分精神症状是心理的一部分反映，而且比较容易鉴别。心理活动的物质基础是大脑，心理失衡可以主要以精神或身体不适表现出来，但大多数情况是兼而有之。 “心因性疾病”概念的提出是医学模式转变的里程碑。传统的“生物”医学模式对医学的发展起了很大的促进作用，但它也存在着很多的误导，直接影响人类的健康和生存质量。因此，只有建立“生物—心理”医学模式才能将医学的发展引向更加成熟而完善的境界。 医学模式的转变仍然存在着理论瓶颈。1977年，美国纽约州罗彻斯特大学精神病学和内科学教授恩格尔(O(L(Engel)在《科学》杂志上发表的题为《需要新的医学模式—— [5]对生物医学的挑战》一文中提出“生物-心理-社会”医学模式至今已有35年了，仍有许多的医生还不知道何谓“医学模式”，更谈不上医学模式的转变了。这是什么原因呢,首先是学术界，“心理”与“精神”的概念认识不清，把二者混为一谈;其次是理论界，“广义医学心理学”体系难以建立。人们怎么也不会将腹胀、胸憋、高血压和高血糖理解为心理现象，其实这仅仅是观念问题，理解起来十分容易，只要理论联系实践、关注患者病痛、明确存在问题、学习相关书籍(如:精神病学、医学心理学等)，便可得出结论;最后是客观检查的误导和传统生物医学思维方式(即证据结合推理)的束缚。 心因性疾病是建立在“生物—心理”医学模式基础上的。传统的“生物”医学模式下的病因主要有生物因素、物理因素、化学因素和遗传因素;而“生物—心理”医学模式下的病因除上述四种因素外，还包括心理因素(如生活事件、天气变化等)。 “心因性疾病”概念的提出明确了心理因素为“生物—心理”医学模式下的重要病因;揭示了许多精神疾病也为心因性疾病，便于心因性疾病发病机理的研究;改变了现有“抗焦虑、抑郁及精神分裂症”药品的说明书，最终推进了医学模式的转变。 对于心因性疾病大部分可以找到相应的心理因素(或称为心理应激源)作为病因或诱因;可以有或无明确的病理生理过程;可以有或无异常的检查结果，而异常的检查结果却不一定 有临床意义，或者说它不是引起临床症状的原因;可以具有某种人性特征作为易感因素;可以伴有或无情绪、认知和行为异常;发病可以是单系统也可以是多系统;可以发生于运动系统，也可以发生于感觉系统，但多见于植物神经支配的系统和器官。 “心因性疾病”的存在形式可以归纳为:1、心理因素引发的身体功能性疾病;2、心理因素引发的身体器质性疾病;3、心因性疾病伴发器质性疾病;4、心因性疾病加重器质性疾病;5、心因性疾病由器质性疾病而引发。各种形式之间又可以相互影响和转化。但是，临 床医生必须有推断心理因素为因或果的能力。 人们在现实生活中需要承受的压力越来越大，人们在面对形形色色的压力的同时会作出各种各样的反应，人们作出的这些反应其本质归根结蒂就是心理因素的产物。一部分心理因素将演变为心理失衡，这种心理失衡最终将导致疾病的发生。其发病机制大体上可归纳为:各种心理因素作为应激源作用于“心因性疾病”易感者或已患者，刺激机体产生一系列心理反应，各种心理反应又分别作用于“边缘系统”和“下丘脑—垂体—肾上腺轴”。影响到“边缘系统”则引起精神现象;影响到“下丘脑-垂体-肾上腺素轴”等则引发很多身体现象，而后者像精神现象一样也为心理现象。上述各环节又通过5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质为中介物形成完整的中介程序来相互影响。精神现象主要表现为:焦虑(阳性情感)和抑郁(阴性情感);身体现象则主要表现为:头痛、胸憋、气短、腹胀、腹痛、高血压和高血糖等。在植物神经系统，则主要表现为兴奋与抑制。以胃肠为例:交感神经兴奋时，胃的紧张性下降，出现动力障碍和感觉过敏症状(如上腹饱胀、嗳气等)，最终导致功能性消化不良;而在肠道恰恰相反，交感神经兴奋时，肠道肌肉紧张性上升，出现动力增强症状(如排便感等)，最终引起肠易激综合征。同时，交感神经兴奋也可引起“升糖激素”分泌增加，最终导致“糖尿病”、“甲状腺功能亢进症”和“高血压”的出现与加重。 三、心因性消化病 面对疾病谱的变化，特别是“心因性疾病”的迅猛增加，必须加强对“心因性疾病”的重视和研究，尽快适应医学模式的转变。目前，在消化领域由于“心因性疾病”的概念在大多数消化科医师中尚未建立，对于属于“心因性疾病”范畴的绝大多数功能性胃肠病和部分器质性消化病，由于“动力性疾病和功能性疾病”思维模式的禁锢，以及单纯“生物”医学模式的束缚，为临床诊治工作带来了许多困难。同时，为数不多的具备了“心因性疾病”观念的消化科医师，在对上述疾病的诊治工作中合理应用“神经递质调节药物”，取得了“神奇”的疗效，进而推动了消化系统疾病治疗观念的改变，并为“心因性消化病”这一崭新理论的提出奠定了实践基础。 “心因性消化病”除包括绝大多数功能性消化病外还应该包括部分器质性消化病，如:功能性消化不良、胃食管反流病、功能性腹痛、消化性溃疡和黄疸(主要指间接胆红素增高)等。 近30年来，我们对“胃功能性心因性疾病”的认识大致可以分为“胃神经官能症、非溃疡性消化不良(NUD)和功能性消化不良(FD)”三个阶段。FD是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质 [6]性疾病的一组临床综合征。就其表面症状而言大致同动力障碍和敏感性增高有关，如果深究其本质就会发现导致绝大多数FD发病的真实病因是心理因素，但由于医患的观念还受传统的的“生物”医学模式的影响，常常将其忽略。如果医生仅仅着眼于表面症状，一味片面使用促进胃动力药物和抑制胃酸药物，疗效极其有限，而且容易陷入人云亦云的地步;有些少数认真、负责的消化科医师可能也会发现其病因同心理因素有关，必要时也会使用“抗焦虑、抑郁药物”，但由于“本位主义”的存在或者仍缺乏对“心因性疾病”的必要了解，没有意识到心理因素为消化系统疾病的病因，加之药品说明书明确注明该类药品为抗焦虑、抑 郁以及抗精神分裂症药物的局限，故很少坚持使用或不敢坚持使用这类药物，其实这些消化系统疾病不是精神问题的后果，而是心理因素的后果。他们常常按照传统的“生物”医学模式，对疾病的诊断仍然片面追求“一定的临床表现、一定的客观证据、一定的病理基础和一定的治疗效果”四方面的依据，可是我们在实际临床工作中却发现:有许多用“生物”医学模式难以解释的症状和体征、难以找到令人满意的客观证据、到目前为止还尚未找到其病理基础者，使用神经递质调整药物后往往可以取得意想不到的疗效。另外，对一些“器质性”症状和体征，以及有明确病理学证据者，如果对其针对性治疗仍无效，也可以使用“神经递质调整药物”，有时会取得“神奇”的疗效。 因此，在诊治疾病时，既要分辨有无身体疾病，也要充分考虑有无心理因素的影响，这就要求我们摈弃传统的“生物”医学模式，接受现代的“生物—心理”医学模式理论。如同其他新生事物在开始阶段会受到怀疑和责难一样，由于受传统“生物”医学模式的教育、微生物等致病作用的认识及治疗的有效性、循证医学在临床中的误导、医疗市场化的驱使、病人对循证医学的认可、以及心理治疗效果有限”等诸多因素的影响，目前国内医学界对“心因性疾病以及心因性消化病”还不能完全理解，这就要求我们继续加强认识和研究力度。 四、 “心因性疾病”是以各专业学科为载体，并且广泛存在的，各科医师必须关注心理因素的致病作用;消化系统大多受植物神经支配，故“心因性疾病”更多，但在临床实践中很少得到重视，作为一个消化科医师，是“神经递质调节药物”的有效性改变了我们对疾病本质的认识。它反证了“心因性疾病”存在的普遍性，同时也引发了我们新的思维;“心因性疾病”广泛存在于各非精神专业学科，但由于“精神”与“心理”的概念不清，以及各专业学科误导性客观检查的广泛应用，使得“心因性疾病”的诊治难度加大，从而导致对“心因性疾病”的深层次认识得不到发展;在医学模式改变的今天，作为精神科和非精神科学者必须在肯定自身专业业绩的基础上，敢于否定理论和实践中的不足，才能使医学得以创新，最终为患者解除病痛。 参 考 文 献 [1] 陆再英，钟南山。内科学。第7版。北京:人民卫生出版社，2008，第425页。 [2] 姚树桥，孙学礼。医学心理学。第5版。北京:人民卫生出版社，2008，第37页。 [3] 姚树桥，孙学礼。医学心理学。第5版。北京:人民卫生出版社，2008，第163页。 [4] 姚树桥，孙学礼。医学心理学。第5版。北京:人民卫生出版社，2008，第163页。 [5]《科学》，1977年第196期，第130页。 [6] 叶任高，陆再英。内科学。第6版。北京:人民卫生出版社，2004，第420页。